Esofagektomie

Pro rakovinu jícnu existují různé chirurgické metody: chirurgický přístup, metoda anastomózy, volba místa řezu a pozice nejsou stejné, každá má své výhody a nevýhody. Reprezentativní postup kombinující endoskopické techniky s tradičním chirurgickým výkonem jícnu je resekce karcinomu jícnu. Tato operace byla provedena torakoskopickou operací k dokončení hrudní disekce bez jícnu a lymfatických uzlin, volného žaludku a ruptury jícnu laparoskopickým nebo abdominálním řezem a ezofageální a žaludeční anastomózy prostřednictvím řezu krku. Resekce rakoviny jícnu VATS má společnou výhodu torakoskopické chirurgie a resekce rakoviny jícnu VATS je proveditelná jako chirurgická metoda. VATS však nelze použít k nahrazení konvenční resekce otevřené hrudní rakoviny jícnu Indikace jsou omezeny zejména na některé pacienty s časnou rakovinou jícnu a kardiopulmonální dysfunkcí, kteří nemohou tolerovat torakotomii. Léčba nemocí: rakovina jícnu a rakovina srdce Indikace Po diagnostice časného karcinomu jícnu nebo srdce a části třetího stadia dolního karcinomu jícnu je léze dlouhá do 5 cm, celkový stav je stále dobrý, žádné vzdálené metastázy, žádné vážné poškození srdce, plic, jater a ledvin nebo jiné Pacienti s chirurgickými kontraindikacemi by měli aktivně hledat chirurgickou léčbu a pacienti starší 70 let by měli být přísně vybíráni. 1. Včasná rakovina jícnu je nejvhodnější pro torakoskopickou operaci. 2. Určitá střední rakovina jícnu (stadium IIA). 3. Některé kardiopulmonální funkce nemohou tolerovat pacienty s karcinomem jícnu IIB nebo III, kteří mají konvenční torakotomii. Předoperační příprava 1. V případě včasného karcinomu jícnu, není-li jícnové vyšetření rentgenového sputaum pozitivní nebo negativní, je třeba potvrdit diagnózu jícnu. 2. Pro vyšetření EKG a testy funkce srdce, plic, jater a ledvin. Pokud je přítomna srdeční, plicní, jaterní nebo ledvinová dysfunkce, je třeba zvážit prodlouženou operaci nebo jinou ranní operaci v závislosti na stavu a prognóze. 3. Hypertenzním pacientům by měly být podávány krátkodobé přípravky na antihypertenziva, aby byl krevní tlak co nejnormálnější. 4. Pokud existuje nerovnováha tekutin a elektrolytů, měla by být před operací opravena. 5. Významná anémie nebo podvýživa, malý počet vícenásobných krevních transfuzí, takže hemoglobin vzrostl na více než 109%. 6. U osob se závažnou obstrukcí jícnu by měla být žaludeční trubice vložena do jícnu každou noc po dobu 3 dnů před operací, opláchněte teplou vodou a překážka není těžká. Pijte 2 šálky teplé vody každou noc. 7. Podávejte antibiotika 1 až 2 dny před operací. Chirurgický postup (1) Vyříznutí ezofagogastrické anastomózy v hrudním aortálním oblouku rakovinou jícnu na levé straně hrudníku 1. Pozice, incize: pravá strana, levá zadní boční incize na hrudi, resekce šestého žebra, může současně proříznout pátý zadní segment žebra, přes lůžko žebra do hrudníku. 2. Prozkoumání nádoru: Plíce se přitáhnou dopředu a dovnitř a odhalí se zadní mediastinum, pečlivě se zkoumá velikost, aktivita, vztah k okolním orgánům a lokální metastáza lymfatických uzlin. Pokud nádor napadl hilar orgán nebo aortu nebo má širokou škálu metastáz lymfatických uzlin, není vhodný pro resekci. Pokud má nádor určitý stupeň aktivity a neexistuje-li takový příznak, podélná pohrudnice se podélně odřízne, oddělí se spodní vaz dolních plic a prst se vloží do mediastinálního řezu, aby se pokusil vyprovokovat; pokud se hrudka pohybuje prstem a může být v plicích Klouzání mezi dveřmi a aortou a páteří znamená, že nádor nebyl napaden a nádor může být odstraněn. Pokud aktivita není zřejmá, prst lze použít k detekci vztahu k okolním orgánům v mediastinu a pokud lze stále najít určité mezery, Je možné naznačit, že resekce je provedena. Předběžně se předpokládá, že po možnosti resekce je prst použit k prozkoumání jícnu pod místem nádoru a jícen je zahnutý a trubka z měkké gumy (s výhodou bez pásky) je použita pro trakci. Obvykle bude od diafragmy v budoucnosti separována a ligována jícnová větev aorty a poté odříznuta 1 nebo 2, takže nádor je částečně oddělen, což je vhodné pro průzkum a další vyjasnění. Toto oddělení by mělo být přiměřené. Pokud je nádor úplně izolován na začátku, může být zjištěno, že břišní dutina byla po incizi bránice široce metastázována, což naznačuje, že nádor nebyl použit, ale nádor byl zcela oddělen, krevní zásobení jícnu bylo přerušeno a musí být nuceno podstoupit neúčinnou resekci. 3. Otevřete bránici: zvedněte membránu mezi játra a slezinu dvěma kleštěmi na tkáň, prořízněte mezi oběma čelistmi a potom protáhněte v radiálním směru, přední konec k blízkému oblouku žebra, zadní konec ukazuje na hiát jícnu. Aby se snížilo krvácení a zabránilo se poškození orgánů v podpaží, použijte prsty k jejich vedení a zvedání během řezání a okraje zastavte, abyste krvácení zastavili. V proximální díře je větev infraorbitální tepny a tlustý drát by měl být použit pro 8-slotové šití jeden po druhém. Na obou stranách řezu je ponecháno několik stehů jako tah. Poté sahejte do břišní dutiny, abyste prozkoumali dno žaludku, zakřivení žaludku a malý ohyb, játra, slezinu, levou žaludeční tepnu a břišní aortu, omentum, mezentérii a metastázování mízních uzlin nebo transplantaci tumoru. Pokud lze odstranit transthorakální a břišní průzkum nebo paliativní chirurgický zákrok, lze zvětšit diafragmatický řez a snížit hiát jícnu. 4. Oddělený jícen (1) Separační rozsah: Jícen se postupně odděluje od dna k vrcholu nádoru. Veškerý jícen pod nádorem a alespoň 5 cm dlouhý jícen nad horním okrajem nádoru by měl být oddělen a vyříznut. Lymfatické uzliny viditelné v levém dolním vazu, hilarové a jícnové tkáni by měly být odstraněny společně s jícnem. (2) Oddělení nádorů: Větev jícnové tepny od sestupné aorty a bronchiální tepny by měla být odříznuta mezi dvěma hemostatickými kleštěmi nebo ligaturami na obou koncích. Následné oddělení vláknité tkáně obklopující jícnový nádor pokračuje v uvolňování místa nádoru úplně. (3) Vyhněte se poškození pravé pohrudnice: Při oddělení nádoru se vyhněte poškození pravé pohrudnice. Pokud náhodou roztrhnete správnou pohrudnici, měli byste ji včas přišit. Pokud však nádor napadl pravou pleuru nebo pravou plíci a je třeba ji částečně odstranit, nemusí být pravá pleura sešita a kontrola dýchání může být posílena v čase a gáza je dočasně vložena do díry, aby se zabránilo vdechnutí krve do kontralaterální hrudní dutiny. Pokud na pravé straně není nádor, ale pleurální ruptura je velká a obtížně sešije, může být také dočasně vyplněna gázou. Na konci operace je gáza vyjmuta a otevřena pro bilaterální drenáž hrudníku nebo drenáž pouze do levé hrudi. (4) Ošetření hrudního kanálu: Hrudní kanál je umístěn v levém zadním jícnu a pod aortálním obloukem mezi sestupnou aortou a azygózní žílou. Pokud ulpívá na nádoru, měl by být odstraněn spolu s jícnem a oba konce jícnu by měly být dvojitě ligovány silnými dráty. . Pokud je hrudník neúmyslně poškozen chirurgickým zákrokem, je také nutné být pevně připojen, aby se zabránilo úniku mléka z vyrážky a ohrožovalo život. (5) Separace jícnu za aortálním obloukem: Při separaci mohou být plíce atrofovány a taženy dopředu a dolů, aby se odhalila horní část hrudníku. Spodní část jícnu byla jemně stažena dolů a bylo vidět, jak se jícen v horní části aortálního oblouku pohybuje mimo pleuru v levé zadní subklaviánské tepně. Podél levého okraje levé subclaviánské tepny se odřízne mediastinální pleura odspodu k horní části hrudníku. Jícen nad aortálním obloukem byl potom oddělen prstem a ovinutý kolem měkké hadice. Nad aortálním obloukem prochází hrudní kanál laterálně přes jícen do krku a je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění. Poté, s pravým indikátorem směřujícím dolů z aortálního oblouku, je levý ukazováček zatažen dolů z aortálního oblouku a jícen je jemně a tupě oddělen ve směru aortálního oblouku. Při oddělení za aortálním obloukem musí být umístěn v blízkosti stěny jícnu, aby nedošlo k poškození hlubokého hrudního kanálu a opakujícímu se hrtanovému nervu. Pokud je nádor umístěn za aortálním obloukem, pokud je oddělení obtížné, může být naříznuta přední pleura aorty a může být ligováno a řezáno 1 až 2 intercostální cévy a aortální oblouk může být vytažen dopředu, aby se odhalil zadní jícen pro snadné oddělení. 5. Separace žaludku: Asistent zvedá žaludek rukou, ale nemůže být vytažen a stlačen silou Je ještě obtížnější použít hemostatické kleště k sevření stěny žaludku, aby nedošlo k poškození krve a může vést k nekróze a perforaci žaludeční tkáně. (1) Separace omentum: Žaludeční vaz je oddělen na straně vaskulárního oblouku žaludeční sítnice. Větve omentum a levá žaludeční tepna žaludeční sítnice byly proříznuty mezi dvěma kleštěmi a ligovány nebo šity jeden po druhém. Poté pokračujte v oddělení vazu žaludeční sleziny, řezu a ligace krátké žaludeční tepny. Někdy je vazelínový vaz sleziny krátký. Při oddělování je třeba dbát na to, aby nedošlo k roztržení cév nebo poškození sleziny, v případě poškození sleziny nebo sleziny by měla být hemostáza co nejvíce opravena. V případě potíží může být slezina odstraněna. Při oddělování nepoškozujte příď krevních cév žaludku, protože na dně žaludku není žádný další přísun krve. (2) Separace malého omentu: Následně se pravý palec používá k prodloužení od již izolovaného žaludku k zadní stěně žaludku a avaskulární oblast žaludečního vazu je tupě propíchnuta v distální straně levé žaludeční tepny a poté zlomena. Díra je sevřena, vyříznuta a ligována na žaludeční a jaterní vaz s hemostatickými kleštěmi podél malé zakřivené cévy žaludku. Ostatní části omentum jsou obecně tenké a nemají žádné důležité krevní cévy a lze je oddělit prsty. Při oddělování může být žaludek mírně nadzvednut a levá žaludeční tepna se může dotknout mezi malým zakřivením žaludku a horním okrajem slinivky břišní. Odstraňte co nejvíce lymfatické uzliny vedle krevních cév, ale buďte opatrní, abyste nepoškodili celiakii. Nakonec se žaludek a dolní konec jícnu zvednou současně a tkáně připojené k kardiu a reflexní pobřišnice připojené k kardiu se sevřou, oříznou a ligují v dávkách. (3) Řezání levé žaludeční tepny: Levá žaludeční tepna by měla být plně exponovaná a pečlivě provozována, aby se zabránilo nehodám. Asistent podá žaludek a zvedne kořen levé žaludeční tepny na horním okraji slinivky břišní. Po správném oddělení umístěte 3 páry spolehlivých hemostatů na proximální konec. Odřízněte krevní cévy mezi kleštěmi 2 a 3 a držte obě svorky na proximálním konci krevní cévy, aby nedošlo ke sklouznutí svorky krve. Kleště jsou ligovány a otevřeny pod první kleště, kleště jsou šité mezi ligaturou a druhým kleštěmi a druhé kleště jsou otevřeny, aby se zajistila hemostáza. Třetí kleště, které zbývají na straně žaludku, se také odstraní po stehu a jehla by neměla být příliš blízko ke stěně žaludku, aby se zabránilo přilepování vzestupné větve levé žaludeční tepny. Po odříznutí levé žaludeční tepny jsou kardie a žaludek v zásadě volné: Později, podle výšky anastomózy, lze velké a malé křivky žaludku oddělit na uspokojivou úroveň (obecně by měly být rozděleny na žaludeční antrum), ale musí být zachována pravá žaludeční tepna a žaludek. Pravá aorta omentum [Obrázek 5-5]. (4) Částečné oddělení duodena: Je-li nádor umístěn ve vysoké poloze, je někdy odstraněna peritoneum duodena a zadní stěna duodena je tupě oddělena, aby se žaludek mohl úplně oddělit. Dostatečná délka, aby se vešla do jícnu na horní část hrudníku nebo krku. 6. Odřízněte kardii: U rakoviny jícnu nad dolní rovinou plicní žíly, pokud není lymfatická uzlina blokována, je třeba co nejvíce zachovat žaludek. Obecně je možné řezat jícen na kardii, aniž by bylo nutné provést částečnou resekci žaludku. Poté byly do kardie umístěny dva zubaté hemostaty a proříznuty mezi obě čelisti. Konec jícnu může být uzavřen silnou nití, aby se jícen uzavřel, a poté nasadit gumový prst nebo kondom. Konec žaludku je vyroben ze 2 až 3 jehel úplného stehu a jemná linie svalové vrstvy je přerušena a převrácena a žaludek je uzavřen. Když je pozice tumoru vysoká, může být jícen také střihán asi na 2 cm na kardiu. Distální konec jícnu je ligován tlustým drátem pod kleštěmi, a poté je kabelka sešita na fundusu a pahýl je otočen do žaludku, aby se kabelka utáhla. Pařez se změní v žaludek, kabelka se napne a napne se svalová vrstva přerušované buničiny a žaludek se dočasně uchová v břiše. 7. Přeneste jícen do přední části aorty. Pruhování jícnového pařezu se zvedne z aortálního oblouku a vytáhne se nahoru. Současně se jícnový pařez tlačí zdola nahoru levým prstem. Jícen se vytáhne z klenutého řezu za aortálním obloukem a přesune se do aortálního oblouku. Vpředu. 8. Esofagogastrická anastomóza: Určete místo anastomózy podle umístění, velikosti a povahy resekce (radikální nebo paliativní). Při radikální resekci je většina jícnu odstraněna, a proto je často nutné na aortálním oblouku provést ezofagogastrickou anastomózu. Pokud však má nádor zjevnou vnější invazi nebo metastázování lymfatických uzlin, resekce je pouze pro zmírnění příznaků, měla by být založena na předpokladu bezpečného a hladkého provozu a rozsah separace a resekce jícnu by měl být přiměřený, ale ne příliš široký. Někdy je pozice nádoru nízká, ačkoli je možné pod aortálním obloukem anastomózu, ale kvůli obstrukci aortálního oblouku je často obtížné provést anastomózu v blízkosti spodního okraje aortálního oblouku. Je lepší mít anastomózu v oblouku. Krevní zásoba jícnu nad aortálním obloukem je téměř zcela zajištěna jícnovou větví dolní štítné žlázy. Když je na aortálním oblouku vyžadována anastomóza, musí být jícen řezán nad aortálním obloukem, aby se zabránilo nedostatečnému prokrvení jícnového pařezu. Snadno se přizpůsobí, ponechává jícen příliš dlouho a způsobuje nepříznivé důsledky. Zapíchnutí a kontrakční chirurgie zúžení jícnu na konci jícnu: zalití anastomotického místa žaludeční stěnou a redukce korpuskulárního těla, může účinně zabránit anastomotickému prosakování a refluxní ezofagitidě a snížit pooperační žaludeční objem v hrudníku a snížit pooperační Respirační kompresní příznaky a komplikace plic, navíc je snadno ovladatelný, snadno zvládnutelný a může zkrátit provozní dobu. (1) Resekce nádoru: neinvazivní kleště byly umístěny na vybrané resekované místo jícnu a ezofág léze byl odstraněn distálně od kleští a volný žaludek byl uveden nad rovinou aortálního oblouku hrudníku pro anastomózu. (2) Incize svalové vrstvy ve stěně žaludku: Vyberte anastomózu 2,5 cm pod nejvyšším bodem fundusu a neměla by být příliš blízko velké křivce žaludku, aby nedošlo k omezení krevního oběhu. Nejprve proveďte příčný řez odpovídající průměru jícnu na vybraném místě žaludeční anastomózy. Řezá se pouze svalová vrstva buničiny, okraj řezu je mírně oddělen a malé krevní cévy pod sliznicí jsou vidět.Krevní cévy jsou sešity vlákny na obou stranách řezu a poté je žaludek zvednut, aby se připravil na anastomózu jícnem. (3) šití zadní stěny: v zadní stěně pahýlu jícnu a přední části fundusu jsou první řady šicích stehů sešity 3 až 4 jehly, pokud možno do nejvyššího bodu, takže do žaludku je vložen delší jícen. Obecně může být vložen do 3 až 4 cm a má funkci ventilu, která zabraňuje zpětnému toku žaludeční šťávy. Protože je svalová vrstva jícnu křehká, lze ji snadno roztrhnout a snadno ji roztrhnout. Jehla by proto neměla být sešita přes svalovou vrstvu. Pravou jehlu je možné přišít na pravou subpleurální pojivovou tkáň připojenou k jícnu. Na přední fascii sousedící s jícnem se na zadní stranu mezi levou a pravou jehlou našije 1 až 2 jehly na vrstvu svalu jícnu a pojivová tkáň a mediastinální pohrudnice s ní spojené. Žaludeční šev by měl projít sarkolemem, ale neměl by pronikat do slizniční vrstvy. Šicí materiály nejsou nejprve ligovány a po dokončení všech šicích asistent zvedá žaludek a liguje jeden po druhém. Vazba by neměla být příliš těsná, aby nedošlo k roztržení stěny jícnu. (4) Otevřete žaludek a otevřete jícen: nejprve zakryjte ochrannou tkáň gázovým polštářkem, poté odřízněte žaludeční sliznici mezi stehy na obou stranách incize žaludeční sliznice, sejte obsah žaludku a poté jícen sevřete pomocí svorky jícnu Částečná resekce. Nakonec je otevření žaludečního septa anastomosováno do řezu žaludku. (5) šití vnitřní stěny zadní stěny: dva rohy mohou být přišity jako tah, takže řez na žaludek a konec jícnu jsou přesně vyrovnány a druhá vnitřní vrstva zadní stěny je přerušena nebo kontinuální celovrstvá šva. Jehla je 0,5 až 0,7 cm od okraje řezu, je třeba dbát na to, aby nedošlo ke stáhnutí svalové vrstvy a aby nedošlo k neúplnému šití. Vzdálenost stehů by neměla být příliš hustá a ligace by neměla být příliš těsná, aby se zabránilo řezání tkáně. Uzel je v jícnu jícnu. Tato vrstva stehu je nejasná kvůli špatné expozici nebo krvácení, takže je šití nepřesné, což usnadňuje anastomotický únik snadno po operaci. Proto, když každá jehla prochází žaludeční stěnou nebo stěnou jícnu, musí být jasně vidět, že sliznice byla sešitá a bilaterální sliznice byla těsně uzavřena, bez mezer nebo překrytí. (6) Vložení do žaludeční trubice: Po dokončení anastomózy tlačí anesteziolog žaludeční trubici a duodenální nutriční trubici směrem dolů. Chirurg vytáhne duodenální výživnou trubici z anastomózy a použije ji na konci. Vlákno zavěšuje cukrový míček o průměru asi 1 cm (vnější část je pokryta prstem z odpadní rukavice a jsou odříznuty 2 až 3 malé otvory, aby se usnadnilo roztavení cukrové koule, a cukrová koule se po anastomóze stlačí a trubice se živinami se zavede do dvanáctníku) Poté se umístí do žaludku odděleně od žaludeční trubice. (7) šití vnitřní stěny přední stěny: přední stěna anastomózy je šita tenkým drátem pro přerušovaný varus, uzel je zasažen v dutině, nebo není obměněn, uzel je zbit venku a sliznice jícnu a žaludku jsou uspokojeny. . (8) Vnější stěna přední stěny je sešitá: hedvábná nit prochází levou a pravou stěnou žaludku anastomózy a pohrudnice prochází horním rohem mediastinálního řezu, ale jícnová svalová vrstva není šita. Po ligaci je anastomóza pohřbena žaludeční stěnou. . Potom vytlačte cukrový míček ze žaludku a vložte živnou zkumavku do dvanáctníku. (9) Šití korpusu: Na konci je žaludek přeložen podél žaludku a jehla je složena do tvaru trubice. 9. Zavřete hrudník: Po dokončení anastomózy si chirurg a asistent umyjí rukavice, nasadí sací hlavu, odstraní gázovou podložku kolem anastomózy a absorbují krev a proplachovací tekutinu v dutině hrudníku. Podrobné vyšetření nepřítomnosti krvácení v jícnovém loži a nepřítomnosti ruptury hrudního kanálku a nepřítomnosti krvácení ve větším omentu a levé žaludeční tepně v hrudní dutině, sešíváme zadní segment bránice v řezu kolem žaludeční stěny, přičemž dbejte na zachování obvodu korpusu Způsobuje lokální zúžení žaludku. Zbývající membrány byly sešity 8-vodičovým stehem, aby se zabránilo pooperační paralýze. Uzavřená tlustá drenážní trubice byla umístěna do 8. nebo 9. pomocné místnosti linie Yushou a řez na hrudní stěně byl vrstven. (B) dolní resekce ezofageální a srdeční rakoviny hrudního aortálního oblouku pod ezofagogastrickou anastomózou 1. Poloha, řez: obecně pro levý řez na hrudi, odstraňte 7. žebro. Odhaduje se, že rozsah kardiálních karcinomů je široký a není jisté, že může být předem odstraněn. Nejprve laparotomie, pokud může být nádor odstraněn nebo pokud je potřeba chirurgický obchvat ezofagogastrického oblouku, dojde k odříznutí žeberního oblouku a řez se prodlouží na hrudník. Následující text se zaměřuje na chirurgické zákroky spojené s řezem na hrudi a břiše. 2. Průzkum: Nejprve se do břišní dutiny vstoupí incize levého rekta abdominis mezi xiphoidem a umbilicus (může být také použita jako střed horního břicha nebo laterální středový levý řez). Obecně nejprve zkontrolujte levý a pravý jaterní lalok a jaterní hilum s metastázou nebo bez metastázování, za druhé pozorujte velký a malý omentum a gastrointestinální povrch, poté zkontrolujte břicho a obě strany aorty a sáhněte do pánve, abyste zjistili, zda není uzlík, a pak zkontrolujte Velikost, rozsah a aktivita nádoru, jakož i přítomnost nebo nepřítomnost difúze na povrch serózy, dna žaludku a malé zakřivení žaludku a přítomnost nebo nepřítomnost metastatických a zvětšených lymfatických uzlin pod svaly a slezinou. Nakonec zkontrolujte žaludeční vaz, levou žaludeční tepnu a dvanáctník na metastázování a omentum ořízněte při velkém zakřivení žaludku, vstupte do malé břišní dutiny, zvedněte žaludek a dřepte podél horního okraje slinivky břišní k žaludku. Levá tepna je zakořeněna k detekci přítomnosti nebo nepřítomnosti zvětšených fixovaných lymfatických uzlin, ať už k invazi pankreatu a břišní aorty. Na základě šetření jsou učiněna následující rozhodnutí: (1) Nádor je omezenější, neměla by být zcela odstraněna žádná zřejmá invaze do sousedních orgánů nebo pouze malý počet lokálních lymfatických uzlin, což by měla být radikální resekce. (2) Nádor ovlivnil malé zakřivení žaludku a dna žaludku nebo částečně napadl slinivku břišní nebo sousední omentum. Místní lymfatické uzliny jsou zjevně zvětšeny. Naděje na radikální chirurgii je malá, ale pokud to stav pacienta dovolí, lze provést paliativní resekci. K úlevě od příznaků. (3) V játrech jsou metastatické uzliny, rozsáhlá peritoneální metastáza, fixace nádoru v zadní stěně břicha nebo rozsáhlá lymfadenopatie kolem celiakie. Nádor nelze odstranit, ale pokud to okolnosti dovolí, lze jej také považovat za jícen a žaludek. Zakřivená anastomóza obtoku. 3. Otevřete hrudník: Pokud se rozhodnete nádor odstranit, můžete prodloužit řez břicha směrem nahoru a dozadu, snížit oblouk žebra a jít rovně k úhlu žebra podél 7. nebo 8. mezikontálního prostoru a vstoupit do hrudníku. Radiálně odřízněte bránici od boku k hrtanu jícnu a odřízněte okraj, abyste zastavili krvácení. Šití krvácejících bodů a úplné rozšíření řezu učiní chirurgické pole uspokojivým. Rozsah chirurgické resekce je určen velikostí nádoru a rozsahem šíření lymfatických uzlin. Radikální resekce rakoviny srdce je obvykle vyžadována, aby zahrnovala horní část žaludku (více než 5 cm od okraje nádoru) a připojení většího omentum, dolního jícnu (pod dolní plicní žílou), jícnového hiatusu bránice, levého žaludeční tepny a plic. Všechny lymfatické uzliny v dolním vazu, pokud je to nutné, zahrnují slezinu a distální stranu pankreatu pro jednu resekci. 4. Izolace nádoru (1) Nejprve se oddělí spodní část jícnu, včetně subpulmonálního vazu a mízních uzlin, až do roviny dolní plicní žíly a měkká trubice se vytáhne ven kolem jícnu. (2) Řezejte omentum podél velkého zakřivení žaludku, stříhejte a ligujte sítnici a levou žaludeční tepnu a pokračujte v řezání vazu sleziny žaludku a krátké žaludeční tepny. (3) Poté se opotřebuje vaz žaludku, žaludek se zvedne kolem měkké gumové trubice a zvedne se trakční pás jícnu a bránice kolem kardiální rakoviny a reflexního pobřišnice se spolu s nádorem ořízne; Žaludek se zvedne a odhalí levou žaludeční tepnu a odstraní všechny oteklé lymfatické uzliny. Nakonec se spojí dvě linie levé žaludeční tepny a poté se umístí dvě cévní svorky a oba kleště se odříznou a zašijí. (4) Podle úrovně anastomózy je žaludek ohnutý a malý ohyb je oddělen od blízkosti pylorusu a lze dosáhnout stupně spokojenosti. 5. Resekce nádoru: Podle umístění a velikosti nádoru určete rozsah resekce žaludku. U pacientů s jednoduchým karcinomem jícnu a normální kardií a malými zakřivenými a nemetastatickými lymfatickými uzlinami může být žaludek odříznut nebo může být malá část žaludku odstraněna pod kardii. Pokud se jedná o kardii, korpus by měl být odstraněn ve vzdálenosti asi 5 cm od okraje rakoviny, přičemž by měla zůstat malá zakřivená strana a velká zakřivená strana menší části, obvykle mezi malým středem a středem velkého ohybu. Řádek je oříznut. Pokud je nádor velký a postihl více než polovinu žaludku, je nutné zvážit celkovou gastrektomii. Žaludek byl přerušen mezi dvěma střevními svorkami s tou výjimkou, že velká zakřivená strana zlomeniny žaludku byla ponechána asi 3 cm široká pro anastomózu s jícnem a zbývající části byly sešity ve dvou vrstvách nad střevní svorkou. Pokud je žaludek sevřen žaludečními kleštěmi, může být z malé zakřivené strany vytvořena řada přerušovaných švů nebo kontinuálních švů z malé zakřivené strany do asi 3 cm od velké zakřivené strany. Mezi přerušovanými stehy by se mělo mírně překrývat, aby se zabránilo krvácení z cév žaludeční stěny, aniž by došlo k ligaci. Kromě toho byly použity zubaté rovné hemostatické kleště k sevření 3cm strany velké zakřivené strany těla k přípravě anastomózy. Mezi žaludeční kleště a šicí linii byla vyříznuta žaludeční tkáň vymačkaná žaludečními kleštěmi. Po malé zakřivené straně se k zakrytí horního rohu použije stehový steh a další zlomené konce jsou vyrobeny z vrstvy sarkoplazmatické svalové vrstvy nebo kontinuálního zalévání stehů. V této době je tělo žaludku trubkovité. 6. Ezofagogastrická anastomóza: neinvazivní jícnové kleště se umístí asi 5 cm od rakoviny pod jícen a distální konec se připne pomocí ozubených kleští, rozřeže se mezi obě svorky a pařez se dezinfikuje jodem, aby se připravil tvar trubice. Horní část žaludku je anastomosována. Po odstranění ozubených kleští v horní části tubulárního žaludku se absorbuje obsah žaludku a pro ligaci a hemostázu se použije bod krvácení ze žaludečního kousku a sešívá se vnější vrstva zadní stěny, přičemž šicí linie je obvykle 3 jehly na levé, střední a pravé straně. Šev prochází pojivovou tkání a pohrudnice spojenou s jícnem, ale neprochází svalovou vrstvou jícnu, aby nedošlo k perforaci ligatury. 3-jehlový šev je kolmý k velké křivce na straně žaludku, prochází vrstvou sarkolemmy a stehy jsou ligovány jeden po druhém. Potom je vnitřní stěna zadní stěny přerušovaně sešita a do dutiny je zasažen uzel, takže sliznice jícnu a žaludku jsou úhledně zarovnány. Atraumatické kleště na jícnu jsou odstraněny a žaludeční dekompresní trubice a trubice pro výživu jsou příslušně dodány do žaludku a dvanáctníku. Přední stěna anastomózy byla sešita podle předchozí metody. Nakonec se do sarkoplazmatické vrstvy ezofageální mediastinální pleury zašívala jehla a žaludeční okraj stehu asi 4 cm od anastomózy a jehla se nevázala, levá ruka zvedla levou malou zakřivenou stěnu žaludku a pravý prst tlačil anastomózu. Anastomóza jícnu se umístí do žaludku a sešíva se napne a před a po sešití se sešívá jehla, aby se zabránilo vyjmutí zaváděcí části. Kromě ochrany anastomózy může mít také funkci ventilu, která zabraňuje refluxu žaludečního obsahu. 7. Zašijte bránici a řez na hrudníku a břiše: Po dokončení anastomózy zkontrolujte hemostázu a přítomnost nebo nepřítomnost gázové podložky. Trubice pro odvodnění hrudníku se umístí jako první a membránový řez se sešívá kolem stěny žaludku a poté se propláchne dutina hrudníku teplou vodou. Potom zadní plášť příčného břišního svalu a svalu břišního svalu zahrnuje peritoneum, intercostální sval a pleurální incizi se sešívají a koncové sešívání žeberního oblouku se sešívají tlustou linií a nakonec se sešívají hrudní a břišní svaly podle vrstvy.