postižení kůže
Úvod
Úvod Při systémové skleróze je časté postižení kůže. Systémová skleróza je nevysvětlitelné onemocnění pojivové tkáně charakterizované lokalizovaným nebo difúzním zahuštěním kůže a fibrózou. Kromě postižení kůže může ovlivnit také vnitřní orgány (srdce, plíce a zažívací trakt). Toto onemocnění je častější u žen, incidence je asi čtyřikrát vyšší než u mužů a děti jsou relativně vzácné. Závažnost a vývoj onemocnění se značně liší, od difúzního zahušťování kůže (difuzní sklerodermie) s rychlým vývojem a často fatálním poškozením vnitřních orgánů, až po malou část kůže (obvykle omezenou na prsty). A obličej). Ten postupuje pomalu a může trvat desetiletí, než se plně odhalí typické léze vnitřních orgánů. Říká se tomu lokalizovaná sklerodermie nebo CREST (C, kalcinóza; R, raynaudův fenomén; E, ezofageální dysmotilita; S, sklerodakticky; T, telangiectasia) syndrom (kalcacalcifikace, Raynaudův fenomén, dysfunkce jícnu, ztuhnutí prstu a telangiectasie). Kromě toho existují překrývající se syndromy (jako je sklerodermie a dermatomyozitida se překrývají) a nediferencovaná onemocnění pojivové tkáně.
Patogen
Příčina
Systémová skleróza je nevysvětlitelné difúzní onemocnění pojivové tkáně, u kterého bylo prokázáno, že souvisí s:
(1) Genetické faktory:
1 Rodinná anamnéza: Průzkum ukázal, že podíl pacientů se systémovou sklerózou (nebo jiným onemocněním pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematosus, Sjogrenův syndrom, polymyositida), byl vyšší než u běžné populace. Genetická predispozice rodiny tedy souvisí s patogenezí tohoto onemocnění.
Korelace 2HLA: Některé studie naznačují, že HLA-II geny jsou spojeny s tímto onemocněním, včetně HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR8, HLA-DR52, mezi nimi HLA-DR1 Korelace je zvláště zřejmá.
(2) Pohlaví: Existuje více pacientek než mužů, zejména žen v plodném věku, a proto může mít estrogen určitý vliv na nástup této choroby.
(3) Environmentální faktory: Bylo objasněno, že některé chemikálie mohou způsobit sklerodermické změny, jako je křemík, polyvinylchlorid, organická rozpouštědla, bleomycin, epoxidová pryskyřice, L-tryptofan, pentazocin atd. Prevalence tohoto onemocnění je vyšší u lidí, kteří byli těmto látkám dlouhodobě vystaveni.
(4) Abnormální imunitní funkce: pacienti s tímto onemocněním mají širokou škálu imunitních dysfunkcí: toto onemocnění se často vyskytuje současně s autoimunitními onemocněními nebo s autoimunitními chorobami, jako je systémový lupus erythematosus, Sjogrenův syndrom a polymyozitida, někdy se může objevit v průběhu onemocnění Další autoimunitní onemocnění, jako je autoimunitní hemolytická anémie, Hashimotova tyreoiditida atd .; laboratorní testy, jako je funkce lymfocytů, patologická biopsie, sérové protilátky, cytokiny atd., Mohou naznačovat abnormální imunitní funkci.
(5) Infekční faktory: V posledních letech studie prokázaly, že jednotlivé složky určitých virů mají homologii s cílovými antigeny, na které se zaměřují charakteristické autoprotilátky systémové sklerózy, což naznačuje imunitu způsobenou zkřížením virových antigenů a vlastních antigenů pacientů. Reakce může přispět k onemocnění.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Rutinní krevní test počtu bílých krvinek (WBC)
Za prvé, klinické projevy
1. Rané příznaky: Nejběžnějšími počátečními projevy systémové sklerózy jsou Raynaudův fenomén a zákeřný otok končetin a obličeje a kůže prstů postupně zesiluje. Prvním příznakem asi 70% případů je Raynaudův jev, který může předcházet dalším příznakům sklerodermie (otoky prstů, artritida, viscerální postižení) po dobu 1 až 2 let nebo s jinými příznaky. Polyartikulární onemocnění je také vynikajícím časným příznakem. Gastrointestinální dysfunkce (pálení žaludku a potíže s polykáním) nebo respirační symptomy a příležitostně první projev nemoci. Pacienti mohou mít před začátkem nepravidelnou horečku, sníženou chuť k jídlu a hubnutí.
2. Kůže: Téměř ve všech případech začíná ztvrdnutí kůže rukou, prsty a záda jsou světlé a těsné, záhyby prstů zmizí, vlasy jsou řídké a je ovlivněna tvář a krk. Pacient má ztuhlý pocit na horní části hrudníku a na rameni. Před krkem se může objevit vodorovný tlustý pruh. Když je hlava zvednutá, cítí, že je kůže krku pevně utažená. Toto onemocnění je u jiných onemocnění vzácné. Zapletení obličeje může být vyjádřeno jako obličej podobný masce. Na ústech se objevila radiační drážka, rty byly tenčí a nos ostřil. Postižená kůže může mít pigmentaci nebo ztrátu pigmentu. Kožní léze mohou být omezeny na prsty (prsty na nohou) a na obličej nebo na prodloužení stehen, které zahrnují horní paže, ramena, hrudník, záda, břicho a nohy. Některé mohou postihovat kůži celého těla během několika měsíců, jiné postupně progredují za několik let, jiné mají intermitentní pokrok a rozsah a závažnost postižení kůže obvykle vrcholí během tří let. Klinicky lze kožní léze rozdělit na edémovou, vytvrzovací a atrofickou. Během období otoků je kůže neklouzavá a oteklá a má pevný pocit. Vytvrzená kůže má voskový lesk a je blízko k podkožní tkáni, která není snadno sevřitelná, povrchová derma se stává tenkou a křehkou a epiderma je uvolněná.
3, kosti a klouby: polyartikulární bolest a bolest svalů jsou často časné příznaky, ale také zřejmá artritida. Asi 29% může mít erozivní onemocnění kloubů. Jak kůže zhoustne a je v těsném kontaktu s dolními klouby, klouby se stahují a funkce jsou omezené. V důsledku fibrózy pláště šlachy, kdy se postižený kloub aktivně nebo pasivně pohybuje, zejména na zápěstí, kotníku a koleni, je vnímán pocit tření jako kůže. Při osteolýze prstu může dojít k dlouhodobé chronické ischémii prstu. Rentgen ukázal stenózu kloubního prostoru a sklerózu kloubního povrchu. Osteoporóza je často způsobena špatnou absorpcí, zneužíváním a sníženou perfuzí střeva.
4, zažívací systém: postižení zažívacího traktu je častým projevem sklerodermie, za druhé pouze po zasažení kůže a Raynaudův jev. Může být zasažena jakákoli část zažívacího traktu, s nejběžnějším postižením jícnu (90%), následuje konečník a konečník (50% až 70%) a tenké střevo a tlusté střevo (40% a 10% až 50%).
(1) Orální: Ústa je omezená, jazyková páska je zkrácena, periodontální prostor je rozšířen, dásně jsou zasunuty, zuby jsou odděleny a alveolární kost je atrofována.
(2) Jícen: zhoršená funkce svěrače v dolním jícnu může vést k pálení v zadní části hrudní kosti a kyselému refluxu. Dlouhodobé mohou způsobit komplikace, jako je erozivní ezofagitida, krvácení a nižší zúžení jícnu. Peristaltika jícnu 2/3 může způsobit potíže s polykáním a bolestí při polykání. Histopatologie prokázala atrofii hladkého svalstva jícnu, fibrózu submukózy a lamina propria a sliznice byla ztenčena a erodována v různé míře. Výživné cévy jícnu jsou fibrotické. Barrettova metaplasie se může objevit u jícnu u 1/3 pacientů se sklerodermií a tito pacienti mají zvýšené riziko komplikací, jako je stenóza a adenokarcinom. Funkci jícnu lze vyšetřit pomocí ezofágové manometrie, angiografie zředěného jídle na zádech, jícnu a dalších metod.
(3) Tenké střevo: často způsobuje mírnou bolest břicha, průjem, hubnutí a podvýživu. Podvýživa je způsobena pomalou peristaltikou a nadměrným růstem mikroorganismů ve střevní tekutině a často je účinná u širokospektrálních antibiotik, jako je tetracyklin. Občas může dojít k pseudo-intestinální obstrukci, která se projevuje bolestmi břicha, nadýmáním a zvracením. Podobně jako postižení jícnu jsou hlavní příčinou těchto příznaků fibróza a svalová atrofie. Svalová vrstva střevní stěny je degenerovaná a poté, co vzduch vstoupí do sliznice střevní stěny, může dojít k usazování cystického plynu střevní stěny.
(4) tlusté střevo: Barium klystýr lze nalézt u 10% až 50% pacientů s postižením tlustého střeva, ale klinické příznaky jsou často mírné. Po infekci může dojít ke zácpě, spodní břicho je plné a občas průjem. V důsledku atrofie střevního svalu může v příčném tlustém střevě dojít k velkému otevření charakteristické enteritidy (divertikulum) a může dojít k sestupnému tlustému střevu, jako je postižení análního svěrače, rektální prolaps a fekální inkontinence.
(5) CREST syndrom: u pacientů se může vyvinout biliární cirhóza.
5, plic: postižení plic je u sklerodermie běžné. Nejčastějšími příznaky na začátku onemocnění jsou dušnost během cvičení a pokles tolerance aktivity, suchý kašel se objevuje později. Jak nemoc postupuje, zvyšuje se pravděpodobnost postižení plic a jakmile je zapojena, postupuje progresivně a nereaguje na léčbu dobře. Plicní intersticiální fibróza a plicní vaskulární onemocnění často koexistují, často však převažuje jeden z patologických procesů. U pacientů s difuzní sklerodermou s anti-Scl-70 pozitivní je plicní intersticiální fibróza často závažnější, u CREST syndromu je plicní hypertenze často výraznější. Plicní intersticiální fibróze často předchází eozinofilní alveolitida. Ve fázi alveolitidy může CT s vysokým rozlišením vykazovat změnu plic podobnou drusenu a bronchoalveolární výplach může zvýšit počet buněk ve výplachové tekutině. Rentgen ukázal, že intersticiální struktura plic byla zesílena a v případě závažných retikulárních nodulárních změn byla nejvýznamnější u základny. Plicní funkční testy prokázaly restrikční ventilační poruchy, sníženou kapacitu plic, sníženou plicní poddajnost a sníženou difúzi plynu. Fyzikální vyšetření může cítit drobné praskající zvuky, zejména ve spodní části plic. Příčinou postižení plic jsou okluze, fibróza a zánětlivé změny. Plicní hypertenze je často trnitým problémem v důsledku dlouhodobé fibrózy kolem intersticiální a peribronchiální nebo intimální hyperplazie plicních arteriol. Plicní hypertenze často postupuje pomalu, pokud není v pozdějších stádiích ireverzibilní, což obvykle není klinicky detekovatelné. Neinvazivní echokardiografie může detekovat časnou plicní hypertenzi. Pitva ukázala, že přibližně 29 až 47% pacientů mělo malou intimní plicní intimální hyperplazii a změny podobné mezoteliomu. Srdeční katetrizace odhalila 33% pacientů s plicní hypertenzí.
6, srdce: patologické vyšetření 80% pacientů má šupinatou fibrózu myokardu. Klinické projevy dušnosti, zúžení hrudníku, bušení srdce, otoky. Klinické vyšetření může mít cévní cval, sinusovou tachykardii, městnavé srdeční selhání a příležitostné hlasové tření. Echokardiografie ukázala, že přibližně polovina případů měla perikardiální hypertrofii nebo výpotek, ale klinická myokarditida a perikardiální tamponáda byly vzácné.
7, ledvina: sklerodermální nefropatie s mezibuněčnou tepnou, obloukovou tepnou a malou tepnou je nejdůležitější, z nichž nejdůležitější je mezibulární tepna. Vnitřní cévy mají proliferaci fibroblastů, mukoidózu, depozici a otoky kyselých mukopolysacharidů. Buňky hladkého svalstva cév podléhají degeneraci hyalinu. Adventitia a okolní stroma jsou fibrotické. Glomerulární bazální membrána je nepravidelně zahuštěná a rozštěpená. Klinické projevy sklerodermální nefropatie se liší.Někteří pacienti mají klinické příznaky kůže a jiného viscerálního postižení bez poškození ledvin. V průběhu onemocnění se objevují některé ledvinové krize, tj. Náhlá těžká hypertenze, rychlé selhání ledvin, jako je Neošetřené včas, často zemřelo na srdeční selhání a urémii během několika týdnů. Přestože může být ledvinová krize na začátku asymptomatická, většina pacientů pociťuje únavu a zhoršení, jako je dušnost, silná bolest hlavy, rozmazané vidění, křeče a bezvědomí. Laboratorní testy prokázaly normální nebo zvýšenou hladinu kreatininu, proteinurie a / nebo mikroskopické hematurie a mohou mít mikrovaskulární hemolytickou anémii a trombocytopenii. Prediktory renální krize jsou následující: 1 systémová sklerodermie, 2 méně než 4 roky, 3 progresi onemocnění, 4 pozitivní na anti-RNA polymerázu III, 5 s velkým množstvím hormonu nebo malou dávkou cyklosporinu; Hladina reninu v séru se náhle zvýšila.
Za druhé, laboratorní inspekce
(1) Ve všeobecných testech neexistují žádné zvláštní odchylky. ESR může být normální nebo mírně zvýšený. Anémie může být způsobena peptickými vředy, malabsorpcí a postižením ledvin, které jsou obecně vzácné. Může dojít ke snížení mírného sérového albuminu a ke zvýšení globulinu.
(2) Imunologické testy ukázaly, že pozitivní poměr ANA v séru byl více než 90% a karyotyp byl skvrnitý typ a typ nukleolus. Při použití buněk HEP-2 jako negativního filmu bylo asi 50-90% pacientů se syndromem CREST pozitivních na protilátku proti vláknu a pouze 10% pacientů s difuzní sklerodermou bylo pozitivních. Pacienti s pozitivním účinkem na protilátky proti centromě mají tendenci mít kožní telekngiektázii a podkožní vápenatou depozici, což je méně restriktivní než u plicní nemoci negativní na protilátky a její titr se v čase a nemoci nemění, což pomáhá tvrdě Diagnostika a klasifikace kožních onemocnění. Přibližně 20 až 40% pacientů se systémovou sklerózou má pozitivní protilátky proti Scl ~ 70. Přibližně 30% případů je RF pozitivních a asi 50% případů má nízkou titry kryoglobulinémie.
(3) Vyšetření patologie a záhybů: Biopsie tvrdé kůže ukázala zvýšenou hustotu kolagenových vláken v retikulární dermis, ztenčení epidermis, zmizení epidermis a atrofii kožního přívěsu. Velká akumulace T lymfocytů může být pozorována v dermis a subkutánní tkáni (také v rozsáhlém místě fibrózy). Mikroskopické vyšetření záhybů ukázalo kapilární dilataci a vymizení normálních krevních cév.
Za třetí, diagnostická kritéria
Důležitou roli při zajišťování konzistence případů klinického výzkumu hrály klasifikační kritéria pro systémovou sklerózu (skleroderma) navržená American College of Rheumatology (ARA) v roce 1980. V současné době se tento klasifikační standard používá jako diagnostické kritérium. Je však třeba poznamenat, že ne všechna systémová skleróza splňuje toto kritérium, na druhé straně mohou mít i jiná onemocnění sklerózu proximální kůže.Tento standard nezahrnuje eozinofilní fasciitidu a různé typy pseudosklerodermie. Kritéria klasifikace pro systémovou sklerózu ARA (sklerodermie) jsou následující:
A. Hlavní podmínky:
Proximální skleróza kůže: zesílení, pevnost a otok proximální kůže prstů a metakarpofalangálních kloubů. Tato změna může ovlivnit celou končetinu, obličej, krk a trup (hrudník, břicho).
B. Sekundární podmínky:
(1) se týká ztvrdnutí: výše uvedené kožní změny jsou omezeny na prsty.
(2) Depresivní jizvy na koncích prstů nebo zmizení podložky na prst: depresivní jizvy na koncích prstů způsobené ischémií nebo opadnutí prstů zmizí.
(3) Fibróza bazální fibrózy plic: Na rentgenovém snímku hrudníku lze vidět pruhovaný nebo nodulární hustý stín, který je také umístěn na dně obou plic a může být také difúzní nebo voštinový. Tato změna způsobená primárním plicním onemocněním by měla být vyloučena.
Posuzování: U pacientů se závažnými nebo více než dvěma sekundárními stavy lze diagnostikovat jako systémovou sklerózu. K diagnostice jsou užitečné také Raynaudův jev, polyartritida nebo bolest kloubů, abnormální motilita jícnu, biopsie kůže vykazovala otoky a fibrózu kolagenových vláken, sérové ANA, protilátky proti Scl ~ 70 a protilátky proti centromere.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika postižení kůže:
(1) Dospělý sklerém: Kožní léze se většinou vyvíjejí od hlavy a krku po rameno a záda a hluboká derma je oteklá a tuhá. Místní nepigmentace, bez atrofie a vypadávání vlasů a tendence k samoléčení.
(2) smíšené onemocnění pojivové tkáně: pacienti se systémovým lupus erythematodes, sklerodermou, dermatomyozitidou nebo polymyozitidou a dalšími smíšenými projevy, včetně Raynaudova fenoménu, obličeje, otisků prstů ve tvaru ruky, klobásy ve tvaru prstu Otok, horečka, nedestruktivní polyartritida, svalová slabost nebo myalgie. Jak vyluhující jaderný antigen (ENA), tak protilátky RNP jsou vysoce titrově pozitivní.
(3) Systémový lupus erythematodes: Může se objevit také Raynaudův fenomén a poškození kůže a systémový lupus erythematodes je komplexní a variabilní, s časnými atypickými příznaky a vysokou mírou chybné diagnózy. Změny systémového lupus erythematosus na discoidní erytém nebo motýlí erytém Další kožní léze jsou složité a variabilní Kromě identifikace systémové sklerózy je lze identifikovat i laboratorními testy, jako je spektrum antinukleárních protilátek a biopsie. Systémový lupus erythematodes je pozitivní na ANA, anti-ds-DNA protilátku, anti-Sm protilátku, anti-u1RNP protilátku a vzácný v systémové skleróze. Pacienti se syndromem překrývání a časně atypičtí pacienti musí být ostražití.
