Poranění hrudní nebo bederní míchy
Úvod
Úvod Poranění míchy hrudní nebo bederní je klinickým projevem poranění míchy. Počet pacientů s poraněním páteře se zvyšuje v závislosti na mechanismu poškození a klasifikace je také odlišná, takže je také obtížné diagnostikovat. Ve skutečnosti, pokud je však možné pochopit místní patologické anatomické rysy, lze komplexní diagnózu a úsudek provést za předpokladu komplexního souboru traumatických dějin, symptomů a příznaků a pro většinu případů není obtížné získat správnou diagnózu. Na tomto základě lze problém s léčbou také snadno vyřešit. U některých pacientů s klinickými obtížemi lze použít CT, MRI, CT plus myelografii, CTM a další zobrazovací metody.
Patogen
Příčina
Příčiny poranění hrudní nebo bederní míchy
(1) Příčiny onemocnění
Kvůli různým zlomeninám páteře, dislokaci a zranění.
(dvě) patogeneze
1. Místo predilekce poranění páteře: Fraktura páteře a dislokace se mohou objevit v kterémkoli obratli, ale 60% až 70% případů se vyskytuje v hrudníku 10 v pasu 2. Mezi nimi je hrudník 12 k pasu 1 segment vyšší, což představuje asi 80%; krční páteře 4 až 6 a krk 1 až 2 jsou sekundární více oblastí, což představuje asi 20% až 25%; zbývající případy jsou rozptýleny v jiných obratlech .
2. Výskyt poranění míchy: Poranění míchy (SCI) představovalo asi 17% zlomeniny a dislokace míchy, z nichž byl výskyt cervikálního segmentu nejvyšší, následovaný segmentem hrudníku a beder. Zranění krku 1–2 a týlního krku jsou snadno způsobitelné smrtí a většinu času v místě poranění. Z pohledu způsobu násilí je podíl přímého násilí nejvyšší, zejména střelné zbraně zraněné, téměř 100%, po nichž následuje nadměrné rozšíření. Jako je typ zlomeniny, je běžnější u zlomenin obratlů. Výskyt fraktur spojených s dislokací a poraněním míchy je samozřejmě vyšší. Klinicky se mohou vyskytnout případy takzvaných „zlomenin páteře“ s těžkým poraněním obratlů, ale žádné zjevné příznaky poranění míchy se neobjeví, zejména kvůli širšímu míchu.
3. Patologické anatomické rysy různých typů zlomenin
(1) Stretch zlomenina: projevuje se hlavně jako kolaps kloubního procesu nebo laminární zlomeniny ve směru páteřního kanálu, což vytváří stlačení durálního vaku. Lehčí lidé mají smyslové poruchy a těžké mohou způsobit paraplegii. Je vzácné mít kloub izolovaný zepředu nebo zlomek uprostřed těla obratlů. Přední podélný vaz může být úplně zlomen, ale v klinické praxi je vzácný. V některých případech je fraktura spinálního procesu nalezena a zhroutena vpředu a mnoho z nich je způsobeno násilím přímo na spinálním procesu, v tomto okamžiku je často doprovázena pohmívání měkkých tkání. Kloubní proces je běžný v krční páteři, následuje hrudní obratle, což je v bederních segmentech vzácné.
(2) vertebrální kompresní zlomenina: vertebrální kompresní zlomenina je nejčastější u zlomenin páteře. Když je přední hrana obratlového těla stlačena o více než 1/2 svislého průměru, objeví se v segmentu úhlová deformace asi 18 °, když je přední okraj obratlového těla stlačen o 2/3, úhel může dosáhnout asi 25 °; Když je přední okraj těla plně stlačen, může být úhel až 40 °. Čím větší je tedy počet stlačených obratlovců, tím vyšší je stupeň, tím větší je úhel a následující důsledky:
1 Sagitální průměr míchy je snížen: stupeň redukce je úměrný úhlu deformity a je snadné způsobit zapojení míchy do tkáně míchy a doprovodné krevní cévy v míše, zejména uvolnění zadního malého kloubu. Existuje vážná nestabilita obratlů.
2 rozšíření páteřního kanálu: v důsledku úhlové deformity je zadní stěna zadního meziobratlového fasetového kloubu prodloužena v důsledku expanze kloubní tobolky, což má za následek tkáň páteřního kanálu, zejména zadní ligamentum flavum, duralovou stěnu a Krevní cévy jsou ve stavu napětí, které snadno způsobuje poškození a ovlivňuje míchu, zejména pokud délka segmentu přesahuje 10%.
3 způsobují nestabilitu obratlů: čím více komprese vertebrálního těla, tím horší stabilita vertebrálního kloubu. Kromě malých kloubů ve stavu subluxace a uvolnění přední podélné vazy ztratilo původní brzdicí účinek, zkrácení a úhlová deformita těla obratlovců sama změnila normální zatěžovací linii páteře, což snadno způsobuje nestabilitu obratlů.
(3) zlomenina obratlů: Tento typ zlomenin zlomenin zadního okraje těla vertebrálního těla se nejpravděpodobněji dostane do páteřního kanálu a na rentgenových filmech se snadno nenachází. Následující důsledky jsou často:
1 Komprese míchy: Fragmenty kosti za zlomeným obratlovým tělem nebo fragmenty kosti zlomeniny se nedají snadno posunout vpřed, zejména proto, že přední podélný vaz je silný a je ovlivněn polohou flexe. Zád je náhodou nízkotlaký míchový kanál, takže část kostní části těla obratle snadno vyčnívá do míchy a stává se klinicky běžným induktorem čelní míchy a představuje patologický anatomický základ pro bránění dalšímu obnovení funkce míchy.
2 snadno vynechat diagnózu: kostní blok (plátek) vyčnívající ve směru míchy není na rentgenovém filmu snadno nalezen kvůli okluzi různých tkání, zejména v segmentu hrudních obratlů, takže je snadné vynechat diagnózu a ztratit příležitost včasné chirurgické léčby. Proto, pokud to stav umožňuje, by se mělo na zraněné osobě co nejdříve provést vyšetření CT nebo tomografie.
3 obtížné splácet: když je poškozen zadní podélný vaz, pokud neztratil podélné spojení, zlomený kus kosti (plátek) stále ulpívá na přední straně zadního podélného vazu, pak může být kost stažena tahem, ale v případě zranění, pokud Když je zadní podélný vaz zcela zlomen, je kost za obratlovcem většinou volná a ztrácí kontakt. I když se zlomenina obratle obnoví trakcí, je obtížné vrátit se do původní polohy.
(4) Pitva obratlů: Kromě krčních obratlů může být dislokace obratlů provedena samostatně. Dislokace obratlů v hrudních a bederních segmentech je většinou doprovázena různými typy zlomenin, zejména v typu flexe. Protože spodní okraj horního segmentu obratlového těla klouže dopředu na horním okraji spodního obratle, vytváří se v míšním kanálu krokový tlak, který může způsobit stimulaci nebo stlačení míchy nebo koňovitých koní, což představuje časné poškození míchy. Hlavním důvodem. Zároveň je to jeden z důležitých faktorů, které brání úplnému obnovení funkce míchy.
(5) Poškození laterální flexe: jeho patologické změny jsou podobné těm patologickým změnám, které se projevují hlavně laterální kompresí jednoho obratlového těla, což je častější v segmentech hrudníku a beder. Stupeň poškození míchy při postranním poškození flexe je lehčí než přední flexe při stejném násilí.
(6) Jiné typy: včetně častěji se vyskytující akutní herniace disku (zvláště pozorované v krční páteři), jednoduché zlomeniny spinálního procesu a zlomeniny příčného procesu atd., Většina lézí je omezenější a stupeň poškození je také lehký. V posledních letech nebylo klinicky běžné procházet horizontální zlomeninou obratlového těla do zadní laminy.
4. Patologické změny poranění míchy: Vzhledem k tomu, že tkáň míchy je velmi citlivá, může jakýkoli dopad, tah, stlačení a další vnější síly způsobit vážnější poškození, než je představováno. Existují tři stavy parenchymálního poranění míchy a komprese míchy, ale v klinické praxi jsou často rozděleny do následujících šesti typů.
(1) Oscilace: Jedná se o nejlehčí typ poranění míchy, podobný otřesu. Přenáší se hlavně přes hřbet páteře do míchy a dochází k přechodné sexuální ztrátě několika minut až desítek hodin. Uvidíme se. Tento typ poranění míchy obvykle začíná dolním koncem, když je uzdraven. Protože neexistuje žádná viditelná patologická změna v morfologii míchy, lze její fyziologickou dysfunkci obnovit a je reverzibilní.
(2) Krvácení nebo hematom míchy: vztahuje se na intraparenchymální krvácení, které je pravděpodobnější při vaskulárních malformacích. Stupeň se může pohybovat od jemného krvácení do vzniku hematomu. Malé množství krvácení po absorpci hematomu může být částečně nebo z velké části obnoveno jeho funkce míchy, těžký hematom je náchylný ke špatné prognóze v důsledku tvorby jizev.
(3) Pohmoždění míchy: Stupeň pohmoždění míchy se velmi liší, od velmi mírného otoku míchy, punktátu nebo šupinatého krvácení až po rozsáhlou pohmoždění míchy (změkčení a nekróza) a v průběhu času kvůli nervům Změny hyperplázie gliových a vláknitých tkání, které zase vedou k tvorbě jizev a atrofii míchy, což vede k nevratným důsledkům.
(4) Komprese míchy: extramedulární tkáň, včetně zlomenin zlomeniny, jádrového pulposu, invaginovaných vazů, hematomu a pozdějších osteofytů, kostních ostruh, adhezivních pruhů, jizev atd. A cizích těles in vitro (šrap, vnitřní fixace) Předměty a kostní štěpy atd.) Mohou způsobit přímou kompresi tkáně míchy. Tato komprese může způsobit lokální ischémii, hypoxii, otoky a kongesci, která může změnit a zhoršit stupeň poškození míchy.
(5) Zlomenina: Kromě poranění střelné zbraně, kdy dislokace páteře překročí určitou mez, může být mícha také částečně nebo úplně zlomena, což má za následek ztrátu většiny nebo všech funkcí vedení míchy. Vzhled, duralový vak zůstává většinou neporušený; Závažný typ dislokace zlomenin je velmi zřejmý a duralový vak může být také zlomen současně.
(6) Míšní šok: Na rozdíl od otřesu míchy není mícha způsobena násilím, které by přímo ovlivnilo míchu. Klinické projevy spočívají v tom, že svalové napětí pod poraněnými stavci je sníženo, končetiny jsou ochablé ochrnutí, zmizení senzorických a kosterních svalů a není vyvolán patologický reflex, fekální inkontinence a retence moči. Tento výkon je v podstatě výsledkem ztráty pokročilé centrální kontroly míchy pod poraněnou sekcí, obvykle trvající 2 až 4 týdny, a doba trvání kombinované infekce je prodloužena. Když sakrální šok zmizí, regenerace míchy se liší v závislosti na stupni zranění. Pohybová, senzační a mělká reflexní funkce u pacientů s příčným poraněním míchy se nezotavuje, dochází k hyperreflexi a patologickým reflexům, funkce míchy u neúplně zraněných pacientů lze obnovit většinou, částečně nebo mírně.
Výše je typ poranění míchy, ale patologické změny v míše se liší v závislosti na délce doby po poranění. Podstatné poškození míchy lze rozdělit do tří fází: časné, střední a pozdní. Během 2 týdnů po časném poranění prstu byl hlavním projevem proces autolýzy míchy a vrchol dosáhl během 48 hodin po poranění. Ve střednědobém horizontu, 2 týdny až 2 roky po poranění, je hlavním projevem proces regrese a opravy akutního procesu, protože rychlost růstu fibroblastů je rychlejší než rychlost tkáně míchy, zlomená mícha se obtížně rekanalizuje. V pozdějším stádiu je hlavním projevem degenerace tkáně míchy, která má dlouhou dobu změny, obvykle začíná od 2 do 4 let po poranění a trvá déle než 10 let, v nichž hrají mikrocirkulační změny důležitou roli.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
Spinální MRI vyšetření kostní a kloubní měkké tkáně CT vyšetření hrudníku CT vyšetření cremaster reflexu
Vyšetření poranění hrudní nebo bederní míchy
1. Klinické znaky poranění míchy Podle místa, rozsahu, rozsahu, času a individuální specifičnosti poranění míchy jsou klinické příznaky a příznaky zcela odlišné. Nyní vysvětlete její běžné příznaky.
(1) Obecné vlastnosti:
1 Bolest: Má silnou bolest jedinečnou pro pacienty se zlomeninami. Kromě případů kómatu nebo těžkého šoku se vyskytuje téměř každý případ, zejména při pohybu kmene. Často je nesnesitelný. Proto pacienti zaujímají pasivnější pozice než jakékoli jiné činnosti. Pokuste se zmírnit tento příznak během inspekce a pohybu.
2 citlivost, křeče a vodivost: lokalizované zlomeniny mají zřejmou citlivost a křeče (ty se obvykle nekontrolují, aby se nezvýšila bolest pacienta), a jsou v souladu s místem zlomeniny. U pacientů s jednoduchými vertebrálními zlomeninami je citlivost hlubší, hlavně prostřednictvím spinálního procesu. Jemnost zlomenin laminy a spinu je mělká. Kromě jednoduchých spinálních procesů a fraktur příčných procesů existují obecně nepřímé bolesti kotníku a místo bolesti je konzistentní s místem poranění.
3 Omezená aktivita: bez ohledu na typ zlomeniny má páteř zjevné omezení aktivity. Během vyšetření je zakázáno nechat pacienta sedět nebo kroužit tělo, aby se zabránilo deformaci páteřního kanálu nebo poškození kořenů míchy a kořenů míchy, ani by nemělo být pacientovi dovoleno provádět činnosti ve všech směrech (aktivních i pasivních), aby nedošlo k přitěžení. Dislokace zlomeniny a způsobení sekundárního poškození, dokonce i paraplegie.
(2) Neurologické příznaky: Neurologické příznaky se zde vztahují k příznakům postižení míchy, cauda equina nebo nervového kořene.
1 vysoké poškození krční míchy: vysoké poškození krční míchy se týká poranění krční míchy způsobeného zlomeninou krku 1–2 nebo týlím krku a dislokací krku. Pokud je životní centrum tohoto místa přímo stlačeno a překročí jeho kompenzační limit, pacient okamžitě zemře. Naštěstí je sagitální průměr páteřního kanálu velký a stále existuje určitý počet přeživších. Může však také způsobit kvadriplegii a nehody v důsledku komplikací.
2 dolní poranění krční míchy: spodní poranění krční míchy se vztahuje k poranění krční míchy pod krkem 3. Ve vážných případech jsou postiženy nejen quadriplegie, ale také dýchací svaly na hrudi, pouze dýchání břicha. Kompletní sputum, sputum je pod poškozenou rovinou.
3 Poranění míchy hrudní nebo bederní: Poranění hrudní nebo bederní míchy je častější při úplném poranění, zejména v oblasti hrudníku. Pod rovinou zranění jsou překážky pro pocit, pohyb a funkci močového měchýře a konečníku.
4 poranění přesličky: rozsah poškození zraku je odlišný, příznaky poranění přesliček jsou zcela odlišné, kromě pohybu dolních končetin a pociťování různých stupňů překážek může být ovlivněna také funkce rekta a močového měchýře.
5 Poškození kořene: Poškození kořene a příznaky míchy se vyskytují současně, často způsobené intenzivní kompresí nervových kořenů, zejména u pacientů s úplným poškozením míchy, a často se stávají jedním z hlavních důvodů tohoto typu operace.
(3) Klinické posouzení roviny poranění míchy: Rovina poranění míchy je obecně konzistentní s rovinou zlomeniny, ale pořadové číslo se liší od rovinné sekvence poranění míchy v důsledku anatomických rysů dospělé míchy končící na spodním konci prvních bederních obratlů. Při poranění míchy by rovina obratle měla být: krční páteř +1, horní hrudní obratle +2, dolní hrudní obratle +3 a kužel je umístěn mezi hrudníkem 12 a pasem 1. Kromě toho je klinicky možné odvodit poškozenou rovinu kořene míšního nervu na základě umístění postiženého svalu.
(4) Jiné příznaky: Podle místa zlomeniny, stupně poranění, postižení míchy a dalších různých faktorů se u pacientů s poraněním míchy mohou objevit některé další příznaky a příznaky, včetně:
1 Svalová křeč: odkazuje na obrannou kontrakturu paravertebrálních svalů poškozených obratlů. V podstatě opravuje a brzdí zlomené obratle.
2 břišní svalové křeče nebo pseudoakutní břicho: běžné u zlomenin hrudníku a beder. Hlavním důvodem je to, že retroperitoneální hematom způsobený vertebrálními frakturami stimuluje lokální nervový plexus, což způsobuje reflexní napětí břicha nebo křeče. Jednotlivé případy se mohou dokonce projevit jako příznaky a příznaky, jako je akutní břicho, takže jsou chirurgicky diagnostikovány, protože jsou nesprávně diagnostikovány a nakonec se během operace objeví retroperitoneální hematom.
3 horečka reakce: častější při vysokém poranění míchy. Hlavně kvůli nerovnováze rozptylu tepla v celém těle souvisí také s centrálním reflexem, stimulací metabolitů a zánětlivou reakcí.
4 akutní retence moči: Kromě poranění míchy se u pacientů s jednoduchými zlomeninami hrudníku a bederní kosti může vyvinout také akutní retence moči. Ten je způsoben hlavně reflexní reakcí způsobenou retroperitoneálním krvácením.
5 systémové reakce: Kromě systémových traumatických reakcí by měly být plně pozorovány další šoky, traumatická zánětlivá odpověď a další různé komplikace.
2. Stanovení stupně poškození míchy
(1) Standardy pro obecný úsudek: Existují různé názory na obecná kritéria pro stupeň poškození míchy. V zemi se podle pohybové, citové a močové funkce poškozeného dělí stupeň poranění míchy do 6 stupňů podle toho, zda se jedná o částečnou poruchu nebo úplnou poruchu. I když je tato metoda jednoduchá a snadno proveditelná, je obtížné přesně odrážet stupeň zranění pacienta, který vyžaduje další zlepšení a zlepšení. Cizí země používají Frankův klasifikační standard, který je rozdělen do pěti úrovní, konkrétně:
Třída A: Žádná smyslová nebo motorická funkce pod poškozenou rovinou.
Třída B: Pod poškozenou rovinou je pocit, ale není zde žádná funkce motoru.
Stupeň C: Je zde pohyb svalů, ale žádná funkce.
Třída D: Existují užitečné motorické funkce, ale ne odpor.
Třída E: Cvičení a pocit jsou v podstatě normální.
Bylo také navrženo rozdělení do čtyř kategorií: kompletní poranění míchy, syndrom Brown-Séguard, akutní poranění míchy a akutní syndrom míchy děložního.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Příznaky zmatení při poranění hrudní nebo bederní míchy
1. Identifikace úplného a neúplného poškození míchy: Identifikace úplného a neúplného poškození míchy je obecně obtížnější.
2. Identifikace těžkého neúplného poranění míchy a poranění míchy: Tato identifikace je závažným klinickým problémem a je obtížné ji rozlišit pomocí speciálních vyšetření, jako je MRI a myelografie. Autoři se domnívají, že následující body mohou být užitečné při identifikaci obou během klinického vyšetření.
(1) Autonomní hyperaktivita v prstech ukazuje na neúplné poškození míchy.
(2) V oblasti sedla dochází k neúplnému poranění míchy.
(3) Přítomnost análního reflexu je většinou neúplné poranění míchy v akutní fázi.
(4) Osoby s reflexem močového měchýře jsou většinou neúplné poranění míchy.
(5) Zbytková poloha špičky je neúplné poranění míchy.
(6) Stimulace chodidel a chodidel s vícenásobnou flexí a prodloužením míchy.
3. Identifikace sputa způsobeného horními motorickými neurony a dolními motorickými neurony: Každý lékař by měl mít jasnou představu o různých charakteristikách spúta poškození horních a dolních neuronů pro snadnou identifikaci.
