dialyse slidgigt
Introduktion
Introduktion til dialyse osteoarthrosis Dialyserelateret arthropati er en af de vigtige komplikationer hos kronisk dialysepatienter. Efter introduktionen af klinisk medicin i dialyseterapi i begyndelsen af 1960'erne blev komplikationer af gigt hurtigt genkendt. I 1964 rapporterede Caner og Decker akut arthritis og periarthritis, som senere blev fundet at være forbundet med apatitkrystallisation. Hvis hyperphosphatemia behandles tilstrækkeligt, reduceres begyndelsen. Omkring 1975 fandt Assenat amyloidaflejringer i karpaltunnellevævet hos langtidsdialysepatienter. I 1985 bekræftede Gejyo et al., At hovedkomponenten i denne amyloidaflejring var ß2-mikroglobulin (β2M), så det blev kaldt β2-mikroglobulinamyloidose. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,001% - 0,005% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: hjertesvigt amyloidose
Patogen
Årsager til osteoarthrose i dialyse
(1) Årsager til sygdommen
De vigtigste årsager til amyloidose hos dialysepatienter er:
1. β2-mikroglobulinretention β2-mikroglobulin har en molekylvægt på 11.800, som kan filtreres ved glomerulus og metaboliseres i nyretubulierne. De langvarige hæmodialysepatienter går tabt på grund af glomerulær og tubulær funktion. Hæmodialyse kan kun fjerne stoffer med en molekylvægt under 500, så serum β2-mikroglobulinindholdet hos patienter øges med cirka 60 gange det normale antal mennesker. Kronisk aggregering af dette molekyle er den vigtigste årsag til dialyse-osteoarthrosis.
2. Strukturen af β2-mikroglobulinændringer og aminogruppen af biologisk virkende proteiner modificeres ved avanceret glycosylerings-slutprodukt (AGE) ved ikke-enzymatisk glycosyleringsreaktion til dannelse af et nyt. Uremisk toksin, der fremmer dialyserelateret amyloidose, fremskynder vaskulær sklerose og ældning af væv og forværrer komplikationer af diabetes (insulinresistens, neuropati, retinopati, nefropati osv.) Og deltager i de patologiske processer af visse senile sygdomme Proteinet, der er modificeret af det avancerede glyceringsendeprodukt, har patofysiologisk aktivitet, og det er blevet bekræftet, at hovedkomponenten i amyloidaflejringen af dialyse-osteoarthrosis er β2-mikroglobulin modificeret af det avancerede glycations-slutprodukt. De stimulerer kemotaksen fra humane monocytmakrofager, stimulerer produktionen af de inflammatoriske cytokiner interleukin-1 (IL-1) og tumor nekrose faktor (TNF-α) og forsinker apoptosen af monocytter. Fremme dens differentiering til inflammatoriske makrofager; hæmm fibroblast kollagensyntese, øg kollagenasesekretion, stimuler knogleresorption af osteoclaster og inducer inflammation omkring amyloid follikel , Spille en vigtig rolle i knogle- og leddestruktion og knoglelæsioner, sukker beta] 2-mikroglobulin af de mere sure grupper, let polymeriserer i amyloid.
(to) patogenese
Biokompatibilitet med dialysemembran Biokompatibilitet refererer til reaktionen af biologiske materialer med blodvæv og organer I hæmodialyse på grund af membranoverfladens ikke-inertitet og hæmodialyse er en iterativ proces. Den mindste respons ved hver interaktion mellem blodmembranerne fører i sidste ende til vigtige kliniske konsekvenser.
Disse følger inkluderer:
1. Bioinkompatibilitet kan føre til aktivering af den komplementære alternative vej, der producerer C5a, C3a og C5b, hvorved aktiveres makrofager, producerer og frigør inflammatoriske cytokiner og reaktive iltarter, interleukin-1 og leukocytmedieret Interleukin-6 og TNF øger hastigheden af knogleromsætning, hvilket forårsager ødelæggelse af matrixproteiner for at forårsage knoglecystiske ændringer.
2. Bioinkompatibilitet medfører, at kroppens immunfunktion er lav, gentagne inflammatoriske reaktioner, dannelse af AGE-ß2m in situ, makrofagoptagelse af amyloidforløber β2-mikroglobulin og AGE-β2-mikroglobulin, matrix Proteinet ødelægges samtidig for at forårsage amyloidose.Dertil kommer, at endotoksinet, der findes i dialysatet, er en inducer af cytokinproduktion, som fremmer frigivelsen af cytokiner (IL-1, IL-6, TNF) og ødelægger matrixproteiner. Accelereret amyloidose.
Forebyggelse
Forebyggelse af osteoarthrose af dialyse
1. Forøg clearance af β2-mikroglobulin med dialysemembran med høj gennemstrømning (polyfluoridmembran F60, F80, AN69), hæmofiltrering og hæmodiafiltreringsteknologi samt peritoneal dialyse kan reducere og Forsink udviklingen af β2-mikroglobulinamyloidose.
2. Undgå frigivelse af β2-mikroglobulin. Brug en biokompatibel membran for at sikre renheden af dialysatet og fjerne endotoksin fra dialysatet.
Komplikation
Komplikationer ved osteoarthrosis i dialyse Komplikationer hjertesvigt amyloidose
1. Kronisk finger flexor senesynovitis kan forårsage progressivt tab af funktionen af ekstensormuskelen til den syge finger, ledsaget af triggerfinger symptomer, hævelse i led, ledudstrømning og tilbagevendende ledkapselblødning, destruktiv spondyloarthropathy Det involverer hovedsageligt cervikale hvirvler og ofte flere, cystiske knogleskader, cystiske knogleskader, der forekommer i lårbenshovedet eller acetabulum, vil sandsynligvis føre til patologiske brud.
2. Systemisk amyloidose kan forårsage myokardielle læsioner og hjertesvigt, gastrointestinal blødning, perforering, hud-β2-mikroglobulin amyloidaflejring osv. Risikofaktorer for amyloidose forbundet med β2-mikroglobulin inkluderer:
(1) Alder: Jo ældre dialysen er, jo højere er hyppigheden af osteoarthrose af dialyse.
(2) Jo længere varigheden af kronisk nyresvigt er, jo større er hyppigheden af dialyse-osteoarthrose.
(3) Sammensætningen og renheden af dialysat (såsom aluminiumindhold, endotoksin osv.) Betragtes som vigtige faktorer til reduktion af amyloidose.
(4) Membran (materiale og porestørrelse): Anvendelsen af syntetiske membraner og behandlinger med høj strømning har en lavere forekomst af dialyse-osteoarthrosis end komplement-aktiverede membraner med lav gennemstrømning (kobberlignende membraner).
Symptom
Symptomer på dialyse osteoarthrosis Almindelige symptomer Led hævelse Led smerter Forkalkning Fælles effusion Ben ødelæggelse Kalciumaflejring Subkutan afsætning vises ... Synovial fortykning
1. Dialyserelateret amyloidose dialyserelateret amyloidose er en almindelig systemisk deaktiverende komplikation af langtidsdialysepatienter (hæmodialyse eller peritoneal dialyse). Læsionen invaderer hovedsageligt væv omkring led og led, hvilket resulterer i knogler og led. Restlæsioner, obduktion bekræftede, at amyloidaflejringen i vævet ofte er tidligere end de kliniske symptomer og radiografiske fund af sygdommen.
(1) Karpaltunnelsyndrom: De fleste af de tidlige kliniske manifestationer af dialyserelateret amyloidose, hovedsageligt forårsaget af β2-mikroglobulinamyloidaflejring i karpalt kanalskede, synovial membran, flexor sen eller flexion Muskelbånd, hvilket resulterer i relativt snævert karpaltunnelhulrum, karpaltunnels indre trykstigning, median nervekomprimering, kliniske manifestationer af håndsmerter, følelsesløshed, sensation, fiskemuskel atrofi og dysfunktion, smække håndledsmedian nerv kan ikke kun forårsage Lokal smerte og kan forårsage smerter og fornemmelse i median nervefordelingsområdet væk fra snigskyttestedet (positivt tegn), hvilket gør det muligt for patientens håndled at bøje sig, og den modsatte hånd kan forårsage pegefinger, langfingre og ringfingerfølelse (Phalens tegn) positiv).
(2) Osteoarthrosis: Osteoarthrosis forekommer ofte hos patienter med langtidsdialyse. Ledsmerter er en fremtrædende klinisk manifestation, hovedsageligt involverer skulderleddene, for det meste bilaterale, forværres under dialyse, og seneskeden og synovialmembranen øges. Tykkelse kan føre til nedsat ledmobilitet, især påvirker skulderleddet, håndleddet, fingerleddet, kronisk finger flexor senesynovitis kan forårsage progressivt tab af funktionen af ekstensormuskelen i læsionen, ledsaget af trigger finger symptomer, led kan også forekomme Hævelse, ledudstrømning og tilbagevendende ledkapselblødning.
(3) Destruktiv leddsygdom: De fleste patienter med langvarig dialyse, destruktiv spondyloarthropati, hovedsageligt involverende cervikale rygvirvler og ofte flere, karakteriseret ved indsnævring af det intervertebrale rum, erosion af tilstødende lamina, knogledød, ingen Osteophytedannelse, læsioner kan være hurtigt progressive, læsioner involverer de spinøse procesled, hvilket resulterer i alvorlig rygmarvsfremdrift og nervekompressionssymptomer, radiografiske ændringer vises tidligere, men ofte klinisk asymptomatiske eller kun milde smerter Selv kan forårsage alvorlige neurologiske komplikationer.
(4) cystisk knogleskade og patologisk brud: cystisk knogleskade er flere subkondrale osteolytiske ændringer, antallet og størrelsen stiger med tiden, forekommer i nærheden af det synoviale led, mere almindeligt i håndleddet, håndleddet, Skulderled, humerus, femur, femoralhoved, hofte, fod og cervikale hvirvler (fig. 1), cystiske knoglæsioner, der forekommer i lårbenhovedet eller acetabulum, er tilbøjelige til patologiske brud.
(5) Systemisk amyloidose: dialyse-amyloidose er en systemisk sygdom, der involverer β2-mikroglobulinamyloidaflejringer, der involverer mange væv, såsom hjerte, lever, milt, lunge, blodkar osv., Som kan forårsage myokardielle læsioner og Hjertesvigt, gastrointestinal blødning, perforering, β2-mikroglobulinamyloidaflejring af huden osv.
2. Krystallinsk associeret arthritis Almindelig gigt sygdom hos patienter med nyresvigt, som ikke har gennemgået dialyse, er sjældne hos patienter med hæmodialyse, fordi hæmodialyse effektivt kan fjerne urinsyre fra plasma, krystaldeposition sygdom af calciumpyrophosfatdihydroxyforbindelse. Det er også sjældent, at calciumoxalataflejring kan forårsage brusk calciumaflejring og synoviale membraner, forkalkning omkring hud og led, kumuleret flexor i sene kan producere fingerflektion og akut betændelse eller kronisk betændelse, men der er få celler i ledningseffusionen, Hos patienter med kronisk nyresvigt forekommer oxalataflejring, når hæmodialyse ikke effektivt fjerner oxalat, og det er mere sandsynligt, når overdreven oxalatforstadier som vitamin C indtages.
Calciumphosphat er hovedkomponenten i apatitkrystallisationen, og det er også hovedkomponenten i afsætningen af calciumholdige stoffer omkring leddene hos dialysepatienter Størrelsen på sedimentet varierer meget. Lille kan være forkalkning af leddene, og de store pseudotumormasser kan påvirke. Fælles bevægelse, selvom de fleste af disse ledforkalkninger er asymptomatiske, kan også forårsage akut gigt (figur 2), med den fulde behandling af hyperphosphatemia reduceres forekomsten af leddysygdom.
Undersøge
Undersøgelse af dialyse osteoarthrosis
Blodrutineundersøgelse, komplement C5a, C3a og C5b, β2-mikroglobulinundersøgelse er nødvendig.
1. Histologisk undersøgelse (guldstandard til diagnose) Aflejring af amyloid i ledvæv var positiv for kaliumpermanganat-Congo-rødfarvning, positiv for anti-β2-mikroglobulinfarvning og uregelmæssig justering blev observeret under elektronmikroskop, diameter 8 ~ 10 nm amyloidfibriller, knoglebiopsi viste cystiske læsioner indeholdende β2-mikroglobulinamyloid.
2. Elektromyografi indikerer ofte neurogen skader, der er i overensstemmelse med perifer neuropati, og den median nerveledningshastighed bremses.
3. Billeddannelsesundersøgelse
(1) Røntgenundersøgelse af knogler: almindelig subkondral knoglerosion er cystisk knogleskade, hvilket er et værdifuldt diagnostisk tegn på β2-mikroglobulinamyloidose. Serie X-tabletter viser, at størrelsen og antallet af cystiske læsioner stiger med tiden. Forøget, hovedsageligt involverende hofte-, håndleds- og skulderled, scaphoid eller lårbenshals amyloidcyster kan have spontane frakturer, cervikale led er ødelæggende ledlæsioner, ofte tandlignende erosionsproces, knogledød er ofte flere og Det er nogenlunde symmetrisk, men røntgenstrålingen er svært at finde.
(2) Ultralydundersøgelse: Ultralydundersøgelse, synovial sæk og ligament, blødt vævsfortykning af skulderleddet, stærkt ekko af amyloidaflejring i leddkapsel, diagnostisk specificitet 100%, følsomhed 75% ～ 79%.
(3) CT- og MR-undersøgelse: det er nyttigt at finde læsioner, der ikke let vises på almindelige røntgenstråler, såsom knogledestruktion af det occipitale ringled og nakkeleddet, cystiske ændringer i skinnebenet og lårbenet og gennemskinnelig af den bageste bue i rygsøjlen. Området kan ses tydeligt under CT. T1- og T2-billederne af MR viser, at den påvirkede intervertebrale skive er lavt signal; det er meget følsomt over for synovialbåndet og blødt vævsfortykning og giver en pålidelig kvantitativ metode til bestemmelse af omfanget af cystisk knogleskade.
(4) Blinkende fotografering:
1123I-SAP scintillation: SAP er en serumamyloid P-komponent syntetiseret af leveren.Den kan være ikke-kovalent bundet til alle amyloidfibre. Det er kendetegnet ved manglende evne til at skelne årsagen til amyloidose, falsk positiv i milten og falsk i hoften og skulderen. Negativ ydelse,
2131I-ß2-mikroglobulinscintigrafi: følsomhed er overlegen radiologisk diagnose, men ikke for patienter med bedre resterende nyrefunktion.
Diagnose
Diagnose og differentiel diagnose af dialyse-osteoarthrose
I henhold til de kliniske manifestationer kombineret med knoglebiopsi for at vise cystiske læsioner, der indeholder ß2-mikroglobulinamyloid, kan det diagnosticeres.
Differentialdiagnose
1. Hyppigheden af septisk arthropati, der forekommer hos dialysepatienter, er meget større end hos almindelige mennesker, ofte involverende flere led, oftest forårsaget af ualmindelige mikroorganismer, især hos patienter, der behandles med deferoxamin. Diagnosen kræver aspiration af fælles effusion. Antal hvide blodlegemer og bakteriologisk undersøgelse, lavt antal i amyloid effusion, højt antal hvide blodlegemer antyder apatit-induceret arthritis eller septisk arthritis, og infektiøs discitis er også nødvendig for at forekomme i dialyse Patientens destruktive rygmarvssygdom er differentieret.
2. Renal osteopati Renal osteopati er en af de mest almindelige årsager til ledssmerter Alvorlig sekundær hyperparathyreoidisme kan forårsage knoglesmerter, knogledød og smerter ved sene fastgørelsespunkt. Sidstnævnte kan forårsage senebrudd, aluminium Overbelastning forårsager akral neuralgi og forveksles let med amyloidledssygdom.
Reumatiske sygdomme og reumatoid arthritis kan forekomme hos patienter med hæmodialyse, fordi hæmodialysepatienter og patienter med rheumatoid arthritis kan udvikle amyloidose (20% til 60% af rheumatoid arthritis kan også forekomme amyloid Det er vanskeligt at diagnosticere reumatiske sygdomme hos hæmodialysepatienter ved at øge frekvensen af ikke-specifik ESR.
