cervikal intraepitelial neoplasi
Introduktion
Introduktion til cervikal intraepitelial neoplasi Cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) er en samlebetegnelse for prækancerøse læsioner, der er tæt forbundet med cervikalt invasivt carcinom. Inkluderet cervikal dysplasi og cervikal karcinom in situ, hvilket afspejler den kontinuerlige udviklingsproces for livmoderhalskræft, det vil sige en række patologiske ændringer fra cervikal atypisk hyperplasi (let → medium → tung) → karcinom in situ → tidligt invasivt karcinom → invasivt karcinom ændre sig. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,03% Modtagelige mennesker: godt for voksne kvinder Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: cervikal invasiv kræft
Patogen
Cervikal intraepitelial neoplasi
(1) Årsager til sygdommen
Humant papillomavirusinfektion
I de senere år, med uddybningen af forskningen om forholdet mellem human papillomavirus (HPV) -infektion og den nedre kønsorgan, er HPV-infektion blevet forbundet med forekomsten af cervikale precancerøse læsioner. HPV-infektion er en særlig type seksuelt overførbar sygdom. Det er årsagen til cervikal intraepitelial neoplasi Molekylærbiologi og epidemiologiske undersøgelser har vist, at humant papillomavirus er kræftfremkaldende. HPV kan opdeles i forskellige typer i henhold til dets kræftfremkaldende virkning: HPV16, 18, 45, 56 Højrisikotype, HPV31, 33, 35 og andre 11 slags er mellemrisikotype, HPV6, 11, 26 og andre 8 typer er lavrisikotype, CINI og subklinisk HPV-infektion er ofte HPV6, 11 type, CINIII 80% er HPV16 type infektion.
Alvorlig dysplasi af livmoderhalsen De intracellulære kromosomer er ofte forbundet med integrationen af HPV-genet og udløser derved E1, E2-genet, hvilket fører til ekspression af virale gener i det cervikale epitel, hvorefter E6, E7-generne koder for syntetiske multifunktionelle proteiner, der interfererer med cellevækst. Højrisiko-HPV E6-protein kan binde til tumorundertrykkende gen p53 og forårsage p53-nedbrydning. E7-genproduktet er et nukleart phosphoprotein og tumorundertrykkende gen-retinoblastom. Binding af genproduktet (PRb) resulterer i dets funktionelle inaktivering og påvirker derved dets rolle i inhibering af cellevækst.
2. Andre faktorer
(1) Rygning: rygning har et bestemt forhold til forekomsten af cervikal intraepitelial neoplasi. Den nedbrydende nikotin og cervikalirriterende, der ligner lungekræft, spiller en vigtig rolle i forekomsten af cervikal intraepitelial neoplasi.
(2) Mikrobiel infektion: Neisseria gonorrhoeae, herpes simplex virus (HSV), trichomoniasis-infektion kan øge følsomheden for HPV og dermed relateret til forekomsten af cervikal intraepitelial neoplasi.
(3) Endogen og eksogen immundefekt: Infektion med immundefektvirus kan øge forekomsten af CIN, såsom Hodgkin-sygdom, leukæmi, kollagen vaskulær sygdom og HPV-infektionssygdomme.
(to) patogenese
Cervikal dysplasi
De pladeagtige epiteliale dysplasi-celler har både atypisk og differentieret evne. Egenskaber under mikroskopet er: 1 cellekerneforstørrelse, dyb farvning, forskellig størrelse og form; 2 kromatinforøgelse, grov; 3 nukleoplasmaforhold øget; 4 Øget mitose; 5 cellepolaritetsforstyrrelse, der forsvinder, i henhold til graden af celle abnormalitet og epitelial involvering, cervikal atypisk hyperplasi er opdelt i let, medium og tung tre (eller tre).
(1) mild dysplasi (eller grad I): cellen er atypisk, de unormalt prolifererende celler er begrænset til den nederste tredjedel af epitellaget, og overfladecellerne er normale.
(2) Moderat dysplasi (eller grad II): Cellen er heterogen, og de unormalt prolifererende celler er begrænset til det nederste 2/3 af epitellaget og involverer ikke overfladelaget.
(3) Alvorlig dysplasi (eller grad III): Cellular atypia er signifikant, og unormalt spredende celler optager mere end 2/3 af epithelet eller når det fulde lag.
2. Cervikale kønsvorter: histologisk opdelt i 3 kategorier: 1 eksogen, mikroskopisk vækst under mikroskopet; 2 endogen, epitelial til interstitiel vækst; 3 flade, mest almindelige, manglende egenskaber ved de to ovennævnte typer, Celler har imidlertid atypiske ændringer og forveksles let med CIN.
De vigtigste mikroskopiske træk, som Meisels et al. Først beskrev, var:
(1) Knockout-celler optræder i epitelets epitel, cellerne forstørres, kernen er heterotypisk, og der er binuclear eller multinuclear, uregelmæssig opacitet i den perinuclear cytoplasma og tæt cytoplasma i periferien.
(2) proliferation af rygsøjler.
(3) Overfladelaget kan være over-keratiniseret eller ufuldstændigt keratiniseret.
(4) Interstitiel papillær hyperplasi stikker ud til overfladen, og de udhulede celler er det mest typiske udtryk for HPVI. I 1981 påpegede forfatteren også, at de udhulede celler er de vigtigste identifikationspunkter for våd sputum og dysplasi og beskriver detaljeret de udhulede celler. Histologisk præstation.
3. Cervical carcinoma in situ
(1) De grundlæggende egenskaber ved cervikal pladecellecarcinom: Kræftecellerne er begrænset til epitelet, kældermembranen er intakt, og der er ingen interstitiel infiltration. De patologiske træk er: 1 celler er forstyrrede og ikke-polære; 2 cellekerner er store, og andelen af nukleoplasma øges; 3 nukleære atypier er store, farvningsdybden er anderledes; 4 unormale mitotiske figurer er mere almindelige, kan findes i alle lag af epitelet.
(2) I henhold til forekomststedet dannes der tre forskellige celletyper: 1 keratiniseringstype af stor celle, 2 ikke-keratiniseret type af store celler; 3 små celletyper, in situ kræft involverende kirtel er meget almindelig, har stadig en kældermembran intakt uden Egenskaberne ved interstitiel infiltration, in situ kræft, der involverer kirtler, henviser til dysplasi af pladeagtige epitelceller, der strækker sig til basaldelen, involverer kirtelhalsens slimhinde i slimhinden, tumorgrænsen er klar, og der er ingen inflammatorisk reaktion i det omgivende interstitium. Det resterende højt søjleformede kirtelepitel kan ses. Hvis de berørte kirtler åbenbart forstørres, deformeres eller fusioneres med hinanden, kan cellerne infiltreres, når cellerne er dårligt differentierede. Det skal være opmærksom på og skal identificeres ved mikroskopisk infiltration.
(3) De patologiske træk ved adenocarcinom in situ beskrevet af Friedll og Mckay er:
1 forekommer ofte nær overgangszonen i nedre hals.
2 kan også være begrænset til en cervikal kanalslimhinde polyp.
3 kan involvere en gruppe af kirtelstrukturer eller en enkelt kirtel, der vokser ind i interstitiet i en knoppeform, hvilket får kirtlen til at ændre sig i en sigteform. Brystvorten sammensat af epitelceller kan også trænge ind i kirtlen eller stikke ud fra overfladen af halsrøret. Men det er ikke infiltration.
4 Adenocarcinom in situ er sammensat af pseudostratificeret kolumnarepitel (Shu Yijing et al., 1995).
4. CIN-vurdering
(1) CIN er også opdelt i tre niveauer i henhold til graden af celletype:
1CINI-kvalitet: svarer til ekstremt mild og mild dysplasi.
2CINII-niveau: svarer til moderat dysplasi.
3CINIII: svarer til svær dysplasi og carcinom in situ.
(2) For nylig har nogle forfattere foreslået at opdele i tre undertyper afhængigt af modenheden af CIN-celler: 1 keratiniseret; 2 ikke-keratiniseret; 3 små celletyper, der anses for at give en mere komplet histopatologi. Det morfologiske grundlag forbundet med cytopatologi og forbundet med patogenesen af carcinogenese af livmoderhalskræft (Tabel 1).
CINI: epitelmodning, mindre nukleare abnormiteter, mindre mitose, se figur 1, udifferentierede celler er begrænset til det dybe epitel (nedre 1/3), mitose er synlig, men ikke meget, de patologiske ændringer af HPV-infektion kan observeres i hele laget af epitel. .
CINII: Celleændringerne ved atypisk hyperplasi er hovedsageligt 1/2 eller 1/3 af underepitelet. De nukleare abnormaliteter er mere tydelige end CINI. Figur 2 viser det mitotiske billede i den nedre 1/2 af epitelet.
CINIII: Epitel-differentiering og stratificering kan være fraværende eller kun til stede i 1/4 af epiteloverfladen med mange mitotiske figurer (fig. 3, 4). Nukleare abnormiteter kan findes i hele epitel-plexus, og mange mitotiske figurer er unormale.
Kommunikationen mellem cytologer, patologer og colposcopy-lærde kan forbedre rapporteringsniveauet for tre niveauer af CIN, især for at identificere mild CIN.
Forebyggelse
Cervikal intraepitelial neoplasi-forebyggelse
Nogle forskere mener, at der ikke er behov for nogen speciel behandling og opfølgningsobservation, fordi de milde læsioner, der ses under colposcopy forårsaget af lav HPV-infektion, har mindre chance for ondartet transformation, og nogle mener, at behandling bør udføres, fordi en lille del af CINI er af høj risiko. HPV-infektion har en dobbelt tendens.
Komplikation
Cervikal intraepitelial neoplasi Komplikationer Cervikal invasivt karcinom
Atypisk hyperplasi af karcinom in situ eksisterer ofte sammen med invasiv kræft.
Symptom
Cervikal intraepitelial neoplasiasymptomer almindelige symptomer vaginal afladning øget cervikal hypertrofi cervikal erosion polyp medullær cancerøs purulent vaginal udflod
CIN har generelt ingen åbenlyse symptomer og tegn, nogle har øget leukæmi, vaginal udflod med blod, kontaktblødning og cervikal hypertrofi, overbelastning, erosion, polypper og anden kronisk cervicitis, den normale livmoderhalshud tegner sig også for en betydelig andel (10% til 50%), Derfor er det umuligt at diagnosticere CIN ved visuel observation. De fleste af litteraturerne rapporterer, at omkring halvdelen af patienter med karcinom in situ ikke har kliniske symptomer. Shu Yijing (1995) tæller 172 tilfælde af karcinom in situ, kun 5,2% har kontaktblødning, og 12,2% har en lille mængde uregelmæssighed. Blødning, resten af den asymptomatiske, Li Nan et al (2001) -statistik over 150 tilfælde af CIN, leukocé steg, og kontaktblødning tegnede sig for henholdsvis 26,0% og 20,7%, asymptomatisk tegnede sig for 38,0%.
Undersøge
Undersøgelse af cervikal intraepitelial neoplasi
Cytologisk undersøgelse
Siden etableringen af vaginal eksfoliativ cytologi i Papanicloaou og Traut i 1941 har langtids klinisk praksis vist, at denne metode er enkel, økonomisk og gentagen og er blevet en vigtig del af rutinemæssig gynækologisk undersøgelse og cervikal kræftscreening. Det første screeningsværktøj, der vælges, fra klinisk synspunkt, fortjener følgende punkter opmærksomhed:
(1) Den korrekte frekvens af diagnose: Selvom den cytologiske positive diagnoserate er 95,4%, er nøjagtighedsgraden rapporteret af forskellige forfattere meget forskellig (67% ~ 92,6%), og der er visse falske negativer og falske positiver, og CIN registreres. Falske negativer varierer fra 10% til 35%, selv så høje som 50% (Coppleson, 1992) Nøjagtigheden af cytologisk diagnose afhænger hovedsageligt af følgende faktorer:
1 ekstraktionssted: er nøglen til at påvirke kvaliteten af udtværing, der rutinemæssigt tages ved krydset af hovedbunden uden for livmoderhalsen, men fordi en vis andel af livmoderhalskræft stammer fra livmoderhalskanalen, især adenocarcinom og premenopausal, post-menopausal eller delvis cervikal Efter behandling bevæger sig skalskolespidsen op, så man bør være opmærksom på materialet i livmoderhalskanalen.I øjeblikket bruges dobbeltudstrygningsmetoden (dvs. samtidig livmoderhalsen og nakkesmud) og gentagen udtværning til at forbedre udtværkskvaliteten og den positive hastighed. Nogle forskere rapporterede tilfældig brug af cervikal "dobbelttagning" og små fødder. Sammenligningen mellem de to viste, at den unormale celledetektionshastighed var signifikant forskellig, henholdsvis 85,7% og 42,8%. "Dobbeltekstraktoren" er let at bruge og afsluttes en gang. Fordelene ved dobbeltudstrygning, men halsrøret er vanskeligt at få, når livmoderhalsen er atrofi. Shanghai har en lille sugefisk, der anses for at være velegnet til ældre patienter. Nogle undersøgelser har fundet, at mere end 80% af cellerne i den konventionelle udtværing tages med maskinen. Kasserede, synlige cytologiverktøjer skal forbedres.
2 Styrk kvalitetskontrol, forbedring af produktion, farvningsteknologi og diagnostisk niveau: dårlig smørekvalitet påvirker diagnosens korrekthed, tegner sig for 40%, væskebaseret cytologi beholder næsten alle prøver på materialeekstraktoren og lavet tyndt udstryg Forbedre kvaliteten af udstrygningen, let at læse og observere.
(2) Unificerede diagnostiske kriterier, der anvender nye rapporteringsmetoder (TBS): I lang tid er de fleste af de traditionelle Pap's klassificeringsmetode på fem niveauer blevet indført i ind-og udland. Med fremskridt inden for cytopatologi føles det gradvist inden for rammerne af åben vaginal cytologidiagnose. Klassificeringsmetoden har ikke været i stand til at tilpasse sig diagnosen og de kliniske krav til sygdommen. I 1988 foreslog WHO en beskrivende rapport og et rapporteringssystem, der var i overensstemmelse med CIN. Samme år foreslog National Cancer Institute i USA Bethesda-systemet TBS-rapporteringsmetode, som gradvist forbedres i klinisk praksis. system.
(3) Diagnose af cervikale kønsvorter: Meisels (1981) blev gradvist anerkendt i slutningen af 1970'erne foreslog, at atypiske våde vorter er forstadier, og den positive cytologihastighed til at påvise våde vorter er lav. Detektionshastigheden af våde vorter i tællingen er 3%. 4%, Meisels (1992) rapporterede, at den våde sputum tegnede sig for 3,23% i folketællingen, atypisk våd sputum tegnede sig for 0,57%, den cytologiske morfologi af våd sputum svarer til CIN, og dens kavitationceller forveksles let med kræftceller, og atypiske kønsvorter diagnosticeres ofte som invasive horn. Kemoterapi bør være opmærksom på, opmærksom på genkendelse, de cytologiske egenskaber ved våde vorter er:
1 nukleære ugehulsceller eller hule celler.
2 keratiniserede celler.
3 våde bundlagsceller.
(4) Vær opmærksom på den cytologiske diagnose af cervikalt adenocarcinom: De fleste mener, at cervikalt adenocarcinom ikke er let at finde tidligt, og tidlig diagnose opdages for det meste ved cytologi, der forudsiger histologisk undersøgelse efter CIN. Den positive cytologiske diagnose af adenocarcinom er lav. For cirka 48% er den positive forudsigelige værdi af cytologi i de senere år 71% til 79% (Laverty, 1988). Konventionel skrabe af den ydre livmoderhals og udtværet i livmoderhalsen kan øge detektionshastigheden af adenocarcinom.
2. Påfør eddikesyre på det blotte øje (VIA)
VIA henviser til graden af cervicalt epitheliums reaktion på eddikesyre direkte efter visuel anvendelse af 3% til 5% eddikesyreopløsning på overfladen af livmoderhalsen. I henhold til tykkelsen på det eddike hvide epitel, grænsekonturen og forsvindens hastighed, det 20. århundrede 90 Efter at alderen er blevet brugt til screening af livmoderhalskræft i udviklingslande og økonomisk tilbagestående områder rapporterede Belinson et al (2001), at følsomheden og specificiteten af VIA ved screening af livmoderhalskræft var henholdsvis 70,9% og 74,3%, denne metode er enkel og let, Økonomisk effektiv.
3. Jodopløsningstest
Også kendt som Schiller-testen påføres jodopløsningen på livmoderhalsen for at observere farvningsstedet. Det normale cervikale pladepitel indeholder glykogen. Glykogen og jod blandes for at frembringe en dyb rødbrun eller mørkebrun farve, som ikke er farvet positiv, cervicitis. Det pladepitel ved cervikale precancerøse læsioner og livmoderhalskræft mangler glykogen eller glycogenfrit og pletter ikke efter jodpåføring, hvilket hjælper med at lokalisere abnormt epitel og identificere farlige læsioner for at bestemme stedet for vævsundersøgelsen.
Efter at den unormale del af livmoderhalsen er bestemt, skal de perifere og distale grænser bestemmes.Gennem påføringen af ovennævnte opløsning kan den nedre pol af læsionen normalt genkendes under colposcopy, men lejligheden kan lejlighedsvis strække sig til den vaginale kuppel. Den øverste kant af læsionen kan observeres ved colposcopy. Dets skala kolonne kryds.
4. Vejledende biopsi ved colposcopy og colposcopy
(1) Colposcopy: Colposcopy er en enkel og effektiv metode til at diagnosticere tilstedeværelsen eller fraværet af læsioner i livmoderhalsen. Unormalt epitel og unormale kapillærer, som ikke kan ses med det blotte øje, kan tydeligt ses ved colposcopy. Egenskaberne ved det underliggende epitel inkluderer:
1 Celle- og nukleartæthed øges.
2 pladeagtige epitelkonturer er uregelmæssige, ledsaget af specielle vaskulære ændringer, manifesteret som punktning eller mosaik, førstnævnte skyldes forvrængning eller bøjning af kapillærerne i epitelet, sidstnævnte skyldes blodkarene Udvidet, arrangeret i en bikageform, og de indre epiteløer adskilles.
3 Hvidt epitel er det første træk ved CIN med et tykt lag keratiniseret protein på epiteloverfladen.
Colposcopy kan yderligere hjælpe med at finde læsionerne og således lede den rigtige biopsi af livmoderhalsen, men kan ikke skelne mellem karcinom in situ og dysplasi. Korrekvensen af colposcopy-resultaterne hænger sammen med, om overgangszonen overholdes fuldt ud.
(2) Colposcopy-guidet cervikal biopsi: Cervikal biopsi er den mest pålidelige metode til diagnosticering af CIN. Flerpunktsbiopsi af mistænkelige steder under colposcopy er den bedste måde at diagnosticere CIN. Biopsivævet skal være tilstrækkeligt. Dybde, inklusive skivepitel og en tilstrækkelig mængde interstitielt væv, opnås bedst ved omgivende væv.
2. Cervikal biopsi og skraber i naktrøret
Diagnosen af CIN og livmoderhalskræft skal baseres på den patologiske undersøgelse af livmoderhalscervikal.
Bemærk følgende punkter under livmoderhalsbiopsi:
1 Det tilrådes at udføre flerpunktsbiopsi under jodfarvning, VIA eller colposcopy og henholdsvis sende sygdomstesten;
2 Materialet inkluderer læsionen og dets omgivende væv;
3 bid det cervikale epitel og nok interstitielt væv;
4 Når det kliniske eller cytologiske er mistænkeligt, skal biopsien gentages, eller biopsien skal tages.
Cervical tube scraping (ECC): skrabning af endometrialvæv i halsrøret til patologisk undersøgelse, hvilket hjælper med at bestemme, om der er nogen læsion i halsrøret, og om CIN eller kræft påvirker halsrøret, men der er ingen enighed om rutinemæssig halsundersøgelse. Indikationen for skrabning er:
1 cytologiske abnormiteter eller klinisk mistænkelige kvinder før og efter overgangsalderen, især når der er mistanke om adenocarcinom;
2 colposcopy-læsioner, der involverer nakken;
3 Cytologi var positiv eller mistænksom flere gange, negativ eller utilfredsstillende colposcopy eller negativ biopsi under colposcopy.
5. Cervikal konisering
Det er en traditionel og pålidelig diagnosemetode for livmoderhalskræft. På grund af den omfattende udvikling af colposcopy reduceres den diagnostiske keglehastighed markant. I 1990'erne rapporterede flere grupper i udlandet at sammenligne colposcopy-biopsi og keglebiopsi i diagnosen CIN og invasivt karcinom. Effekten er ret sammenlignelig (Coppleson, 1992), og de diagnostiske keglesnit er:
(1) Cytologi var positiv flere gange, colposcopy var normal, eller der blev ikke observeret nogen konverteringsområde eller colposcopy-biopsi og ECC-negativ.
(2) Cytologirapporten svarede ikke til resultaterne af colposcopy-biopsi eller skraber i naktrøret.
(3) VIA eller colposcopy-biopsi, der mistænkes for tidlig infiltration.
(4) CIN-læsionen i højere grad strækker sig ind i nakken.
(5) Mistænkt adenocarcinom, klinisk eller colposcopy for mistænkt invasiv kræft er en kontraindikation for operation.
6. Cervical ring electrotomy (LEEP) og stor ringformet cervikal transformation (LLETZ) har været vidt brugt i diagnosticering og behandling af CIN siden 1990'erne, så det har også den dobbelte rolle af diagnose og behandling.
Diagnose
Diagnose og diagnose af cervikal intraepitelial neoplasi
Fordi CIN ofte mangler typiske kliniske manifestationer, er det vanskeligt at diagnosticere CIN efter klinisk undersøgelse.I øjeblikket har det en tendens til at bruge en kombination af flere hjælpediagnostiske metoder, men den endelige diagnose afhænger af patologisk undersøgelse, cervikal cytologiudtværing + cervikal multi-point biopsi (jodfarvning). , visuel observation af VIA eller colposcopy) + skraber i nakkens rør er blevet en omfattende tidlig diagnosemetode, der almindeligvis anvendes i CIN og tidlig livmoderhalskræft.
Cervikal intraepitelial neoplasi skal differentieres fra normal metaplasi og subklinisk vådhed.
CIN kan identificeres under mikroskopet ved Pap cytologi-udstrygningsfarvning. Individuelle celleændringer kan observeres i cytologi til CIN-diagnose og klassificering. Histologisk diagnose kan også observere andre egenskaber ved hele vævet, cytologisk vurdering. CIN er ofte vanskeligt at bedømme baseret på ændringer i kernen og cytoplasma (figur 5).
Det erkendes, at alle dysplasi-kerner forøges i størrelse og er morfologisk forskellige.Et andet vigtigt træk er dyb nuklear farvning, ujævn fordeling af nukleare kromosomer, mitotiske og nukleoli er sjældne og abnormiteter i overfladeceller eller mellemceller. Nukleolusen er for det meste lav CIN, og de basale og basale nukleoli-abnormiteter er høje CIN. Forholdet mellem cytoplasma og nuklear størrelse (nuklear masseforhold) er et af de vigtigste kriterier for evaluering af CIN-niveau, og andelen af nukleoplasma øges. Jo højere CIN-niveau er, desto hyppigere varierer celler i den samme cytologinsprængning, inklusive celler med diagnostiske kontroverser, som skal identificeres af erfarne cytologer.
