Pædiatrisk atrioventrikulær blokering
Introduktion
Introduktion til pædiatrisk atrioventrikulær blok Atrioventrikulær blok, også kendt som atrioventrikulær blok, henviser til ledningsforsinkelse i den normale ledningsvej mellem den atrioventrikulære, delvis eller total blok. Atrioventrikulær blok er opdelt i en-grad, anden og tredje grad (eller komplet) atrioventrikulær blok. I en engangs atrioventrikulær blok kan al omrøring transmitteres, men ledningshastigheden er unormalt forsinket.Den anden grad af atrioventrikulær blok er delvis omrørt og delvis excitatorisk kaste, og den tredje grad atrioventrikulære blok er fuldstændigt uden atrioventrikulær ledning. Hjerteblokering kan forekomme hvor som helst på ledningssystemet, inklusive bihuleknuden og atrierne, atrial muskel, atrioventrikulær knudepunkt, atrioventrikulær bundt og dens venstre og højre bundter, Purkinje fiberbanen og den ventrikulære muskel. Atrioventrikulær blok er mere almindelig i barndommen. Atrieforandring blokeres i det atrioventrikulære kryds, det atrioventrikulære bundt og dets grene og kan ikke overføres til hjertekammeret. Den atrioventrikulære blok kan opdeles i komplet og delvis. blok. Partialitet kan opdeles i første grad og anden grad Fuldstændighed kaldes også tredje grad atrioventrikulær blok, som er midlertidig, permanent eller intermitterende. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,004% Modtagelige mennesker: børn Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: synkope, angina pectoris, hjertesvigt, cerebral iskæmisk sygdom, pludselig død
Patogen
Pædiatrisk atrioventrikulær blokering
Komplet atrioventrikulær blok kan opdeles i medfødt og erhvervet:
Medfødt komplet atrioventrikulær blok:
Forekomsten af levende fødsler er 1/22000, 30% af børn med medfødt hjertesygdom, stor blodkar-dislokation, en enkelt ventrikel mere almindelig, 70% isoleret, ingen hjerte-kar-misdannelser, fordi:
Autoimmun sygdom (27%):
Mødre med autoimmun sygdom under graviditet, som regel systemisk lupus erythematosus, kan være i den asymptomatiske periode; reumatoid arthritis, dermatomyositis og Sjogren's syndrom er sjældne, serum har anti-SS-A eller anti-SS-B i sig selv Antistof, denne form for antistof er en IgG-komponent, der kan trænge ind i fosteret gennem placenta, hvilket forårsager fibrose, betændelse, nekrose eller forkalkning og andre patologiske immunreaktioner i det føtal atrioventrikulære kryds. Medfødt tredje grad atrioventrikulær blok er 60% til 70% på grund af Det er forårsaget af autoimmune sygdomme, og den isolerede type kan være så høj som 80%.
Embryonisk udviklingsmisdannelse (25%):
Mere medfødt medfødt hjertesygdom, afbrydelse af det atrioventrikulære ledningssystem, kan forekomme ved den tidligste drægtighedsalder på 16 uger, kan skyldes langsomt føtal hjerte, forveksles med intrauterin asfyksi og kejsersnit, og nogle har dødfødsel eller fødsel Ødem, hepatomegali, hjertesvigt, kliniske symptomer afhænger af hjertemformation og langsom hjerterytme, isoleret komplet atrioventrikulær hjerterytme 60-70 gange / min, kan være asymptomatisk, hjerterytme under 60 / min , mere søvnighed, afvisning af mælk, svaghed og endda A-S-syndrom eller hjertesvigt, A-S-syndrom ofte på grund af ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer, nogle få på grund af hjertestop kombineret med medfødt hjertesygdom Hos børn er atriefrekvensen under 150 slag / min., Ventrikelfrekvensen er under 55 slag / min. Hjertesvigt kan forekomme i den første uge efter fødslen, og dem med hjertemisdannelser er mere komplicerede end spædbarn på grund af A-S-syndrom. Død eller pludselig død, 597 tilfælde af medfødt komplet atrioventrikulær blokering af patienter med naturlig forløb, 599 tilfælde af isoleret type 418 tilfælde, 2/3 opfølgning op til 10 år gammel, 92% overlever stadig, yderligere 18l tilfælde af kardiovaskulære misdannelser Sagen om dødsfald er 28,7%, viser en anden rapport Der var 113 tilfælde af isoleret komplet medfødt atrioventrikulær blok, 56 mænd og 57 kvinder, alle uden vigtige hjertemisdannelser. Moderserumet var anti-SS-A og / eller anti-SS-B-antistof-positivt, og graviditetsregistret var komplet. Af de 87 patienter blev 71 (82%) diagnosticeret første gang inden 30 ugers drægtighed (median 23 uger), 22 (19%) døde i 113 tilfælde, forekom i 6 tilfælde i livmoderen og inden for 3 måneder efter fødslen 10 For eksempel var 6 tilfælde fra 3 måneder til 6 år gamle, dødeligheden af fødsler inden 34 ugers graviditet signifikant højere end den efter 34 uger (52% mod 9%), af de 107 tilfælde af levende fødsel, 61 tilfælde (62%) krævede placering af tempo. 35 tilfælde var inden for 9 dage efter fødslen, 15 tilfælde inden for 1 år gammel og 17 tilfælde efter 1 år. Hjertefrekvensen for den fysiske undersøgelse var langsom og regelmæssig, og de systoliske mumlinger i II ~ III / VI-niveau kunne høres på venstre brystgrænse og spids af brystbenet. Den første hjertelyd er forskellig. Hvis atrium og ventrikel sammentrækkes på samme tid, forbedres den første hjertelyd som "kanonlyd", det systoliske blodtryk øges, pulstrykket øges, det perifere blodkarstegn er positivt, og den ventrikulære diastoliske fyldning skyldes bradykardi. Stig, slagvolumen stiger, og hjertekompensationen øges.
Kirurgisk traume (15%)
Erhvervet komplet atrioventrikulær blok:
De fleste forekommer i intracardiac kirurgisk traume.
Infektion (20%):
Akut infektion, viral myocarditis, kardiomyopati og Kearns-Sayre-syndrom (ekstern oftalmoplegi, pigmenteret nethindegenerering og mitokondrial myopati).
Andre faktorer (10%):
Digitalisforgiftning, hypokalæmi osv. Kan også forekomme atrioventrikulær blokering, dets kliniske manifestationer ud over den primære sygdom, der er langsom hjerterytme, ofte træthed, tæthed i brystet, sløvhed osv., Alvorlige tilfælde af A-S-syndrom, hjertesvigt Eller drukning.
patogenese
1. Patogenese og klassificering
Spredningen af hjerteaktivering er processen med excitations- og handlingspotentiale for cardiomyocytter i forskellige dele af hjerteledningssystemet. I patologiske forhold kan de elektrofysiologiske egenskaber ved cardiomyocytes ændres, og Purkinje-fiber, atrial muskel og ventrikulær muskel reagerer hurtigt. Fiberens membranpotentiale reduceres, og den langsomme reaktionsvirkningspotentiale frembringes, så den ildfaste periode forlænges eller endda er exciterbar. I henhold til EKG-atrioventrikulær blok er det patofysiologiske grundlag den myokardielle del af det atrioventrikulære ledelsessystem. Cellernes ildfaste periode forlænges De tre typer af mekanismer er: når den atrioventrikulære blok er en gang, skyldes forlængelsen af den relative ildfaste periode af de myocardiale celler i læsionen i det atrioventrikulære ledelsessystem, og den effektive ildfaste periode er stadig normal, og den anden type I atrioventrikulær ledning Blokerende effektiv ildfast periode og relativ ildfast periode forlænges, faldende ledning forekommer, ledningshastighed bremses, anden grad type atrioventrikulær blok er hovedsageligt effektiv ildfast periode forlænges, og relativ ildfast periode er meget kort, således Læsionsområdet i det atrioventrikulære ledningsvæv er i en ustabil tilstand, og ophidselsen af atriet afspejles på "alt eller ingen" måde, dvs. Normal ledning eller hjerteslagsudslip; tredje grads atrioventrikulær blok effektiv ildfast periode indtager hele hjertecyklussen, al atrial induceret spænding kan ikke overføres, sekundær stimulering under blokken Ved at holde den ventrikulære pulsation vises elektrokardiogrammet atrioventrikulær adskillelse På elektrokardiogrammet er den effektive ildfaste periode i det atrioventrikulære krydsområde omtrent svarende til spidsen af P-bølgen til spidsen af T-bølgen. Den relative ildfaste periode svarer stort set til slutningen af T-bølgen til slutningen af U-bølgen. I den relative ildfaste periode er længden af PR-intervallet omvendt proportional med RP-intervallet for den forrige pulsation. Korrekt forståelse af dette punkt er gavnligt for observationen af PR-intervallet.
2. Første grad atrioventrikulær blokering
Den første grad af atrioventrikulær blokering er en almindelig atrioventrikulær blok, som er let at ignorere, fordi den ikke har kliniske manifestationer, men det kan være en vigtig ledetråd til at diagnosticere visse hjertesygdomme eller beslægtede sygdomme.
(1) Kliniske manifestationer: Den første grad af atrioventrikulær blok er mere almindelig hos børn, men som regel asymptomatisk. På auskultationstidspunktet er det ventrikulære rum overfyldt, og S1-intensiteten er svækket på grund af langvarig PR-interval.
(2) Karakteristika ved elektrokardiogram: Den første grad af atrioventrikulær blok er let at diagnosticere på elektrokardiogrammet, men P-bølgen skal vælges, når man måler PR-intervallet. Der er q-bølgeledninger. Egenskaberne er som følger: 1P-R-interval overstiger alder, Den højeste hjertefrekvens (tabel 1); selvom 2P-R-intervallet ikke overskred den normale høje grænse, var PR-intervallet længere end de oprindelige 0,04s, når hjerterytmen ikke ændrede sig eller steg; 3 QRS-bølger efter hver P-bølge .
3. Andregrad atrioventrikulær blok
Ved den anden grad af atrioventrikulær blok kan impulsen af sinusknuden ikke overføres til hjertekammeret, og der er forskellige grader af lækage. (1) Kliniske manifestationer: Kliniske manifestationer afhænger af basisk hjertesygdom og blodstrøm forårsaget af ledningsblok Læringsændringer, milde kan være asymptomatiske, når hastigheden af ventrikulære langsomt kan forårsage tæthed i brystet, svimmelhed, træthed, hjertebanken og lækker hjerteslag osv., Hvis der er en høj grad af atrioventrikulær blok eller en langsom 2: 1-blok, Der kan være symptomer som svimmelhed og endda synkope. I den anden grad af atrioventrikulær type I svækkes den første hjertelyd gradvist, og der er hjerteslag. I den anden grad af atrioventrikulær type II er den første hjertelydintensitet konstant. Interstitiel hjerteslag,
(2) Elektrokardiogramdiagnose:
1 Mohs type I (Mobitz type I): Den anden grad I type atrioventrikulær blok kaldes Mobitz type I, også kendt som Wencke type (Wenckebach), sværhedsgraden udtrykkes ved forholdet mellem P-bølgetal og QRS-bølgetal. For eksempel betyder 3: 2 2 ud af 3 P-bølger; 7: 6 betyder 6 ud af 7 P-bølger transmitteres til ventriklen. Det betragtes generelt, at denne EKG-ændring skyldes faldende ledning i den relative ildfaste periode. Forårsaket af EKG-karakteristika: AP-R-intervallet forlænges, indtil en QRS-bølge blokeres, BR-R-intervallet forkortes, indtil en QRS-bølge falder, C. RR-intervallet, der indeholder P-bølge, er kortere end 2 PP-intervaller Summen, men lig med 2 PP-intervaller minus den samlede værdi af PR, er D.QRS-bølgen generelt normal, hvilket antyder, at blokken er i den atrioventrikulære knude, og den anden type I atrioventrikulær blok skyldes sinusarytmi. , ledningsinstabilitet i det atrioventrikulære kryds, og virkningen af okkult ledning, EKG kan forekomme atypisk anden grad I-type atrioventrikulær blok, følgende almindelige typer: AP-R-interval og RR-intervalændringer er ikke indlysende Der er ingen typisk Venturi-periode, kun PR-intervallet forkortes efter den ventrikulære adskillelse, B. P-bølgen, der ikke er transmitteret, invaderer kammerforbindelsesområdet og forårsager en ny. I den forventede periode forkortes PR-intervallet ikke efter ventrikulær frigørelse, C. PR-intervallet er lig i Venturi-cyklussen, og det maksimale forøgelse af DP-R-intervallet forekommer ikke i det første og andet PR-interval efter ventrikulækage. .
2 Mohs type II (Mobitz II type): den anden grad II type atrioventrikulær blok, EKG-karakteristika: AP-R-interval er konstant, normal eller langvarig, BP-bølge vises regelmæssigt, og afbrydelsen er blokeret, undtagen i P Når bølgen er transmitteret, kan det første exciterede PR-interval forkortes lidt, og PR-intervallet holdes konstant Dette er vigtigt for diagnosticering af denne type blok. C.QRS-bølgen udvides ofte med ≥0.10s, hvilket indikerer blokeringen. Ofte ved eller under His bundt.
3 højde atrioventrikulær blok: i den anden grad af atrioventrikulær blok er forholdet mellem atrioventrikulær ledning 3: 1 eller mere, såsom 4: 1, 5: 1 osv., Og der kan være flugt, kaldet høj atrioventrikulær ledningsresistens stagnation.
4. Tredioventrikulær blokering af tredje grad
Den tredje grad af atrioventrikulær blok er komplet atrioventrikulær blok, hvilket er sjældent for atriefor depolarisationsbølgen passerer til ventriklen.
(1) Kliniske manifestationer: Symptomerne på tredje grad atrioventrikulær blok afhænger af hæmodynamiske ændringer, og hæmodynamiske ændringer afhænger af blokken, generelt i de mere proximale, Hæmodynamik og fysiologiske funktioner ændres ikke meget, og den parasympatiske stimulering elimineres. Den sympatiske excitation kan øge den ventrikulære hastighed med 10% til 30%. Når blokken er i den distale ende af det atrioventrikulære bundt, øges ventrikelfrekvensen. Ofte mindre end 10%.
Kliniske manifestationer varierer, nogle børn kan tolerere ventrikelfrekvens på 30 ~ 50 gange / min uden symptomer, men nogle kan have forskellige symptomer, inklusive træthed, svimmelhed, angina, hjertesvigt, ventrikelfrekvens er meget langsom kan forårsage cerebral iskæmi Således kan tab af bevidsthed, endda krampeanfald og andre Adams-Stokes syndromers ydeevne, alvorlige tilfælde forårsage pludselig død, hvis patienter kan kombineres med ventrikulær arytmi, kan føle hjertebanken.
Den fysiske undersøgelse har en langsom og regelmæssig pulsfrekvens. Efter træning er der kun en let stigning eller en moderat stigning. Pulsen er mere kraftfuld. Den jugulære vene kan have betydelig pulsering. Intensiteten af den første hjertelyd ændres ofte. Den anden hjertelyd kan være normal eller unormalt opdelt. Og atrial lyd og kanonlyd, sommetider kan høre den tredje hjertelyd eller den fjerde hjertelyd, i mangel af anden hjertesygdom, fandt ca. 60%, at hjertet er udvidet.
(2) Elektrokardiogramdiagnose: Den effektive ildfaste periode i den tredje grad atrioventrikulære blok er ekstremt langvarig og optager hele hjertecyklussen, så alle P-bølger falder i den effektive ildfaste periode, og ventriklen overhovedet ikke kan overføres. Ventriklen styres af det lave stimuleringspunkt. Egenskaberne ved EKG er: 1P-P-interval og RR-interval har deres egne faste love, P-bølge har intet at gøre med QRS-bølge; 2 atriefrekvens er større end ventrikulær hastighed, ventrikulær rytme er grænseregion eller ventrikulær rytme, grænseområdet frekvens er født Til 3 år 60 til 100 gange / min, 3 år og over 50 ~ 70 gange / min: ventrikelfrekvens født til 3 år 40 ~ 60 gange / min, 3 år gammel og over 30 ~ 40 gange / min; 3QRS bølgemorfologi: blok QRS-bølgen på stedet over His bundt er den samme som for den normale sinus. Den er for det meste medfødt, og QRS-bølgen i blokken under His bundt er deformeret i vid udstrækning, ofte forårsaget af kirurgi eller myokarditis; 4Q-T-intervallet kan være Langvarig, men let til samtidig ventrikulær takykardi, dårlig prognose.
Forebyggelse
Børneforebyggelse af atrioventrikulær blokering
Aktiv forebyggelse af medfødt hjertesygdom; forebyggelse og behandling af elektrolytubalance og syre-base-ubalance, aktiv behandling af primær sygdom, såsom akut infektion, viral myocarditis, kardiomyopati, digitalisforgiftning og anden arytmi, og bør fortsat forbedre operationen, reducere kirurgisk traume osv. Forårsaket af atrioventrikulær blok.
Komplikation
Pædiatriske atrioventrikulære blokeringskomplikationer Komplikationer synkope angina pectoris hjertesvigt cerebral iskæmisk sygdom pludselig død
Alvorlige tilfælde kan forårsage synkope, angina, hjertesvigt, cerebral iskæmi, kramper og endda pludselig død.
Symptom
Pædiatriske atrioventrikulære bloksymptomer Almindelige symptomer Træthed, svimmelhed, atrioventrikulær blokering, udvidelse af pulstrykket, forbigående besvimelse, bradykardi, kramper
Den første grad af atrioventrikulær blokering er kun forlænget atrioventrikulær ledningstid, EKG forlænges i PR-intervallet, og barnet har ingen symptomer. Auskultationen kan have den første hjertelydreduktion i spidsen, og den anden grad af atrioventrikulær blok er opdelt i 2 typer. : Type I er også kendt som Wens fænomen, det vil sige, at PR-intervallet gradvist forlænges, og til sidst blokeres atrial aktivering fuldstændigt. Der er ingen QRS-bølge efter P-bølge, der forårsager ventrikulelækage, og det første PR-interval efter ventrikulæk lækker, hvilket viser en periodisk ændring. Denne type blok er for det meste i det atrioventrikulære krydsområde, og prognosen er god. Type II betyder, at noget af atrieforstyringen overføres til ventriklen, mens den anden del af omrøringen er blokeret mellem de atrioventrikulære rum. Derfor forekommer ventrikulækage, og atrioventrikulære forhold er for det meste 3: 1 eller 2: 1, PR-intervallet er fast, denne type blok er for det meste i Hans bundt eller derunder, prognosen er dårlig, kan udvikle sig til komplet atrioventrikulær blok, barnet har måske ingen symptomer, og hjerterytmen er langsom. På det tidspunkt kan der være symptomer som svimmelhed, træthed, åndenød under fødsel og en pause efter et par hjerteslag under auskultation.
Undersøge
Pædiatrisk atrioventrikulær blokering
Kardiomyocytanalyse, blodelektrolyseværdi, pH-værdi og immunfunktionsserumantistof skal udføres rutinemæssigt, og elektrokardiogram, røntgenbillede af brystet og ekkokardiografi bør udføres rutinemæssigt.
1,24 t dynamisk elektrokardiogram: observer graden af langsom ventrikelfrekvens og hvorvidt kompliceret ventrikulær for tidlig sammentrækning, ventrikulær takykardi og andre alvorlige arytmier.
2. Trænings-EKG: Observer børnets træningsudholdenhed, øg frekvensen af ventrikulær hastighed efter træning, og om man skal inducere ventrikulær arytmi, såsom øget ventrikelfrekvens efter træning i mere end 10 gange / min, hvilket antyder, at blokken er over His bundt.
3. Hans strålediagram: Bestem blokeringen i det atrioventrikulære kryds, under Hans bundt eller Hans bundt.
4. Ekkokardiografi: Medfødt komplet atrioventrikulær blokering for føtal ekkokardiografi, observation af forholdet mellem atrioventrikulær kontraktion, kan diagnosticeres før fødslen.
Diagnose
Diagnostisk diagnose af ventrikulær blok hos børn
Diagnose
1. Historie:
Hjertefrekvensen eller hjerterytmen i den medfødte komplette atrioventrikulære blok er langsom.Morens serum er anti-SS-A eller anti-SS-B antistof positivt, og de erhvervede tilfælde har en primær sygdomshistorie.
2. EKG-undersøgelse:
Har følgende egenskaber:
(1) PP-intervallet og RR-intervallet har deres egne faste love, og P-bølgen har ikke et fast forhold til QRS-bølgen.
(2) Atriefrekvens er hurtigere end ventrikelfrekvens.
(3) ventrikulær rytme er borderline eller ventrikulær selvhjerterytme, grænsefrekvens er født ~ 3 år gammel 50 ~ 80 gange / min, 3 år gammel og over 40 ~ 60 gange / min; ventrikelfrekvens: nyfødt ~ 3 år gammel 40 ~ 50 gange / min, 30 til 40 gange / min over 3 år gammel.
(4) QRS-bølgebegrænsende hjerterytme er et normalt mønster, og den ventrikulære rytme udvides, viser en venstre eller højre bundtgrenbloketype.
(5) QT-intervallet kan forlænges, og ventrikulær takykardi er tilbøjelig til at forekomme, hvilket indikerer dårlig prognose.
Differentialdiagnose
Forstyrrende forlængelse af PR-intervallet, dette er funktionel atrioventrikulær blokering, det vil sige interferensfænomenet i det atrioventrikulære forbindelsesområde. Når atrial omrøring overføres, er det atrioventrikulære forbindelsesområde i en relativ ildfast periode, og ledningen er forsinket, så PR-intervallet forlænges. , almindelig ved præ-atrial sammentrækning, paroxysmal atrial takykardi og så videre.
1.2: 1 eller 3: 1 atrioventrikulær blok kan være en anden grad type I eller type II atrioventrikulær blok: det er ikke let at skelne, og et langt elektrokardiogram skal tilføjes. Hvis forholdet mellem atrioventrikulær ledning ændres, er PR-intervallet ikke Hvis den er konstant, kan det være type I; det betragtes generelt, at den anden grad 2: 1 atrioventrikulær blok forlænges i PR-interval og ikke ledsages af stråleblokerende QRS-bølge, det vil sige, en smal QRS-bølge er ofte type I, hvis PR Perioden er normal, med bundgrenstypen QRS-bølge er den type II.
2. Sinusledningsblok i anden grad: der er ingen QRS-bølge i intervallet, og der er ingen P-bølge, og P-bølgen vises regelmæssigt i den anden grad af atrioventrikulær blok, og der er ingen QRS-bølge efter P-bølgen.
3. Mislykket atrial for tidlig kontraktion dikotomi: skal differentieres fra den anden grad af 2: 1 atrioventrikulær blok, den førstnævnte kan ses i den ektopiske P 'bølge på forhånd, den ektopiske P' bølge forekommer i den førstnævnte For en dråbe T-bølge er det nødvendigt nøje at observere ændringen i T-bølgen, og sidstnævnte kan se den regelmæssige sinus P-bølge.
4. Sinus bradykardi: Den skal differentieres fra den anden grad 2: 1 atrioventrikulær blok. Nogle gange er P-bølgen og T-bølgen, der ikke transmitteres, tunge, eller P-bølgen er meget lille. P-bølgen skal kontrolleres omhyggeligt.
5. Atriefakykardi: Den anden hastighed på 2: 1 atrioventrikulær interferens kan forekomme, hvis værelsesprisen er for hurtig over 250 gange / min. Dette er en funktionel blok.
