Pædiatrisk diabetisk nefropati
Introduktion
Introduktion til pædiatrisk diabetisk nefropati DN henviser til glomerulær sklerose forårsaget af mikrovaskulær sygdom forårsaget af diabetes, og er en af komplikationerne og hovedårsagerne til død af diabetes (DM). Diabetes er en almindelig sygdom, der ikke kun viser forhøjet blodsukker, men også er forbundet med fedt-, protein-, vand- og elektrolytmetabolismeforstyrrelser. Da symptomer på øje, hjerte, nyre og nervesystemet hovedsagelig er sene komplikationer af diabetes, ses de sjældent i det pædiatriske stadie. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,001% Modtagelige mennesker: børn Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: nefrotisk syndrom ødemer hypertension uræmi
Patogen
Pædiatrisk diabetisk nefropati
(1) Årsager til sygdommen
I de senere år er der gennemført et stort antal undersøgelser af DN's etiologi, og der er gjort store resultater. Det antages, at genetisk modtagelighed og hyperglykæmi (miljøfaktorer) er de udløsende faktorer (dvs. etiologi) af DN, og samspillet mellem dem fører til forekomsten af DN. Med udvikling er naturligvis miljøfaktorer såvel som højt blodlipider, højt blodtryk og andre faktorer, men højt blodsukker er meget vigtigere end dem.
1. Genetisk modtagelighed: Nylige undersøgelser har fundet, at DN har et familieaggregationsfænomen. I 2-DM er der flere rapporter i litteraturen, hvad enten det er hos 1-DM- eller 2-DM-patienter, hvis proband-sagen er kompliceret af DN, hans brødre og søstre Forekomsten af DN er signifikant forøget efter DM, selvom blodsukkerkontrollen er meget dårlig, kun 35% af 1-DM-patienter til sidst udvikler sig til terminal DN, selvom streng kontrol med blodsukker er tæt på det normale (inklusive DCCT-undersøgelser) har vist sig at være signifikant forbedret eller Forebyggelse af DN, men kan ikke helt forhindre forekomst og udvikling af DN, så der er allerede spor, der antyder, at DN har genetisk modtagelighed.
(1) Modtagelighedstilstand: På nuværende tidspunkt er der tre typer følsomhedsmønstre for DN.
1 Major geneffekt: henviser til forekomsten af DN på grund af interaktionen mellem en større genpolymorfisme (eller mutation) og dårlig glykæmisk kontrol.
2 Moderat genvirkning: henviser til forekomsten af DN på grund af interaktionen mellem flere genpolymorfismer (eller mutationer) og dårlig glykæmisk kontrol. Disse sygdomsalleler fungerer uafhængigt og vises Tilføjelse, afhængigt af den samlede virkning af virkningen af disse alleler, afhænger af deres hyppighed af forekomst i populationen, hvis hyppigheden af forekomst i populationen er den samme, giver hver af dem en mere gennemsnitlig virkning; hvis et gen Hyppigheden af forekomst er højere, denne allel giver store genvirkninger, mens adskillige andre alleler producerer mikrogene effekter.
3 polygeniske effekter eller mindre geneffekter: refererer til forekomsten af DN på grund af samspillet mellem mange genpolymorfismer (eller mutationer) og dårlig glykæmisk kontrol. Hver allel arves mod DN. Modtagelighed spiller kun en mindre rolle.
(2) Modtagelige gener: Mange forfattere har søgt efter følsomhedsgener af DN, og flere mulige kandidatgener er blevet opdaget, men der er ikke trukket nogen konsistente konklusioner. På udkig efter DN-følsomhedsgener i 1-DM-studier De fleste undersøgelser har vist, at hyppigheden af genpolymorfismer (eller mutationer) af angiotensin II type 1-receptor (AT1R) er signifikant højere hos patienter med DN end hos patienter uden DN, hvilket antyder, at den kan spille et hovedgen. Effekt, som for forholdet mellem angiotensinogen (AGT) -gen og angiotensin-konverterende enzym (ACE) -genpolymorfisme (eller mutation) og DN har ikke været konsistent, de vigtigste gener undersøges. Med hensyn til effekter og mikrogene effekter er transmissionsdifferencestesten (TDT) yderst specifik for case-kontrolundersøgelser.Nogle mennesker bruger TDT-metoden til at studere forholdet mellem AGT og ACE-genpolymorfismer (eller mutationer) og DN. Det viste sig, at de var relateret til DN og troede, at de kunne have en mindre genetisk virkning.I 2-DM fandt en stor Pima-indisk familieundersøgelse, at AT1R-genpolymorfismen (eller mutationen) hyppigheden Patienter med DN var signifikant højere end patienter uden DN og troede, at det kunne have en stor genetisk effekt, men der blev ikke fundet nogen konsistente resultater i andre populationsundersøgelser. Derudover blev AGT, ACE, kinin og atrial natriuretisk peptid aldosereduktase Undersøgelsen af forholdet mellem frekvensen af isogene polymorfismer (eller mutationer) og DN har ikke nået en ensartet konklusion. Fordi mange forældre til 2-DM komplicerede DN-patienter ikke længere er i live, er det vanskeligt at bruge TDT til familieforskning, så det kan ikke Bestem, om disse gener spiller en mindre genetisk effekt.
2. Hyperglykæmi: Forekomsten af DN ud over genetik spiller hyperglykæmi også en meget vigtig rolle. Et stort antal undersøgelser har vist, at streng kontrol med blodsukker kan reducere risikoen for DN betydeligt, hvor højt blodsukker fører til DN, Dette er ikke blevet belyst fuldstændigt, men mange undersøgelser har vist, at hyperglykæmi kan aktivere mange lokale endokrine hormoner (eller cytokiner) i nyrerne. Aktuelle studier har fundet, at disse stoffer er tæt forbundet med udviklingen af DN. Naturligvis inkluderer DN's mekanisme også blodgennemstrømning. Unormalitet i læring, erytrocyt aerob dysfunktion, sorbitol bypass hyperaktivitet osv., Men disse faktorer er mere eller mindre relateret til lokale endokrine hormoner (eller cytokiner).
(1) Renin angiotensinsystem (RAS): Niveauet af angiotensin II (ATII) i DM-rotter blev signifikant forøget, og ekspressionen af AT1R i nyrevæv blev også markant forøget, og både kliniske og eksperimentelle studier viste sig. Brug af ACE-hæmmere kan effektivt forhindre forekomst og udvikling af DN.
(2) Lokal nyre vækstfaktor: Det har vist sig, at en række lokale renale vækstfaktorer er tæt knyttet til forekomsten og udviklingen af DN, såsom insulinlignende vækstfaktor, blodplader-afledt vækstfaktor og transformerende vækstfaktor-ß (TGF-). β) osv., de kan stimulere spredning af mesangialcelle, deposition af ekstracellulær matrix øges, TGF-β1-forskning er mere, nogle studier har vist, at DM-rotte-nyrevæv TGF-β1-ekspression steg markant, det er vigtigt at anvende ACE-hæmning Efter at midlet kan reduceres væsentligt antages det, at det kan spille en nøglerolle i patogenesen af DN.
(3) Endothelin (ET): ET har en stærk kontraktil vaskulatur, hvoraf ET1 har den stærkeste virkning. Det er kendt for at stimulere spredning af mesangiale celler. Eksperimentelle undersøgelser har fundet, at ET1 i DM rotte nyre væv Receptorekspression blev signifikant forøget, og ET1-receptorantagonister kunne anvendes til at forhindre og behandle DN. Desuden viste in vitro-studier, at TGF-ß1 øgede ET1-ekspression i renale tubulære celler.
(4) Nitrogenoxid (NO): NO har en stærk vasodilaterende virkning. Det syntetiseres af L-arginin som donor under virkningen af NO synthase (NOS). Der er 2 slags NOS. , Strukturel NOS og inducerbar NOS (iN-OS), øget iNOS-ekspression og NO-indhold i tidlige nyrevæv af DM-rotter, antages at være relateret til stigning i tidlig renal blodstrøm, renalvæv i det sene stadium af DM-rotter Der var ingen signifikant stigning i iNOS-ekspression, og ekspressionen af NOS og NO blev signifikant reduceret L-argininbehandling af DM-rotter kunne forhindre forekomsten af DN, mens langvarig brug af NOS-hæmmere kunne fremskynde den lille nyre af DM-rotter. Boldlesioner antyder, at NO kan forhindre forekomst og udvikling af DN. Ovenstående undersøgelser antyder, at NO kan beskytte glomerulære læsioner i det sene stadium af DM-rotter, og mange undersøgelser har vist, at nyrevæv NO og ATII og TGF-ß1 kan reguleres gensidigt.
(to) patogenese
Diabetisk nefropati er en skade forårsaget af mange faktorer. Indtil videre er den ikke fuldt ud belyst. Ud over højt blodsukker, hormonubalance, nyre hemodynamisk lidelse og andre faktorer forårsager nyremikrovaskulær sygdom glomerulær kældermembranændring og glomerulær skade. Forøget permeabilitet fører til den væsentligste årsag til proteinuri. Derudover er højrisikofaktorer, herunder genetiske defekter, etnisk indflydelse, tilstedeværelse af hypertension og glykæmisk kontrol, og proteinindtagelse i kosten alle relateret til forekomst og udvikling af diabetisk nefropati. I rollen som glomerulær skade er der stadig ingen stærke bevis, sygdommen har følgende patologiske ændringer:
1. Glomerulosklerose: Der er to typer nodulær sklerose og diffus sklerose.Den førstnævnte er en typisk Kimmelstiel-Wilson (KW) læsion, som findes i cirka halvdelen af patienterne. Denne læsion forekommer i den perifere del af glomerulus. Det er specifikt for diagnosen diabetisk nefropati, sidstnævnte er mere almindelig, men unik for ikke-diabetisk nefropati.
2. Karskade: manifesteret som arteriosklerose, glasagtig degeneration i kuglevæggen og den lille arterie i kuglen, hvilket er forskellig fra dem fra ikke-diabetisk hypertensive patienter.
3. Nyretubulus-interstitiel skade: inkl. Degeneration af renale tubulære epitelceller, tubulusatrofi, interstitielt ødem, fibrose og celleinfiltration.
Forebyggelse
Pædiatrisk diabetisk nefropati-forebyggelse
Tidlig kontrol af blodsukker hos diabetespatienter kan forhindre diabetisk nefropati.
Aktiv forebyggelse og behandling af diabetes hos børn er en grundlæggende foranstaltning for at forhindre denne sygdom.
Forudsigelsesindikator
Forebyggelse af diabetes type 1 begyndte i 1970'erne. Metoden til måling af ICA blev kalibreret med JDF-enheder. I 1989 rapporterede den svenske 405 nyligt diagnosticerede type 1-diabetespatienter med alders- og kønsmatchet 32-l normal blodprøve-ICA. Den positive rate af patienterne var 96% (389/405), kontrollen var 2,8% (9/321), og opfølgningen var 2 år. To af de 9 patienter i kontrolgruppen udviklede diabetes, og de øvrige 7 patienter havde ICA <40JDF-enheder. Negativt begyndte Joslin-Sacramento at teste ICA og / eller IAA hos 8.000 førstegradsfamilier af diabetikere af type 1 fra 1983, og pårørende var 16/1723 (0,9%) positive. To års opfølgning fandt sted i to år. ICA- og / eller IAA-positive mennesker gennemgår en standardiseret intravenøs glukosetoleransetest (IVGTT), der måler insulin 1 minut og 3 minutter efter glukoseinjektion. Hvis insulinværdien er mindre end 5% af den normale værdi, forudses det, at diabetes vil forekomme inden for 3 år. I de senere år er måling af GAD blevet en indikator på forudsigelse.
2. Forebyggende behandling
ICA og / eller GAD-positive mennesker i højrisikopopulationer (pårørende i slægtninge) er begyndt i stor skala at bruge niacinamid eller insulin til forebyggende behandling i Europa og USA. Tyskland har en international undersøgelse med tobak. Amideforebyggelse Forebyggelsesundersøgelsen af type 1-diabetes hos børn <12 år sagde, at DENIS-programmet er i gang. Da dyreforsøg har fundet, at insulin kan forsinke indtræden af diabetes, har USA udført en undersøgelse kaldet DPI-I for at identificere den høje risiko for type 1-diabetes. Efter mennesker blev de opdelt i to grupper henholdsvis med oral eller insulininjektion til forebyggelse. Resultaterne er stadig nødt til at vente. Kort sagt, på grund af de fremskridt, der er gjort inden for forskning i patogenesen af type 1-diabetes, kan metoden til at forudsige og forebygge type 1-diabetes være Der er flere fremskridt, og jeg håber at opnå gode resultater.
Komplikation
Pædiatriske diabetiske nefropati-komplikationer Komplikationer nefrotisk syndrom ødem hypertensiv uræmi
Diabetes kompliceret med nefrotisk syndrom, kan forårsage hypoproteinæmi på grund af et stort antal proteinuri, hvilket kan forårsage betydelig ødemer, hypercholesterolæmi, lav kropsresistens, ofte kompliceret infektion, højt blodtryk, nyrefunktion, sen nyre Utilstrækkelig funktion, udviklet til sidst til uræmi.
Symptom
Pædiatrisk diabetisk nefropati-symptomer almindelige symptomer hypertension ødem urinprotein ketoacidose proteinuri diabetes glomerulær filtreringshastighed faldt
1. Vigtigste kliniske manifestationer
(1) Proteinuri: Det er den første kliniske manifestation af diabetisk nefropati. Det er oprindeligt intermitterende og derefter konverteret til persistens. Bestemmelsen af albumin eller mikroalbumin i urin ved hjælp af radioimmunoassay kan diagnosticere proteinuri tidligere og kontrollere sygdommen. nyttig.
(2) ødem: ødem forårsaget af diabetisk nefropati er forårsaget af en stor mængde proteinuri. Dette trin indikerer, at det er gået videre til det senere stadium af diabetisk nefropati, og er ledsaget af kliniske manifestationer af nedsat nyrefunktion, såsom nedsat GFR, hvilket antyder en dårlig prognose.
(3) Hypertension: Sent udseende, blodtrykket steget på stadiet af diabetisk nefropati, hvilket kan være tæt relateret til ændringerne i strukturen og funktionen af diabetisk nyremodstandskibe. Derudover er natriumretention også en af faktorerne for hypertension. Blodtryk kan forværre udviklingen af nyresygdom og forringelse af nyrefunktionen, så det er vigtigt at kontrollere hypertension.
2. Fem stadier fra diabetes til nyresygdom kan generelt opdeles i fem stadier:
(1) Funktionel ændringsperiode: tidlig nyrehypertrofi og høj filtrering, høj perfusionshastighed, fokus for denne periode er at kontrollere blodsukkeret.
(2) Strukturændringsperiode: Når sygdommen er 2 til 5 år gammel, begynder nyrerne at gennemgå strukturelle ændringer, og proteinuria opstår under anstrengende træning.
(3) Tidlig nyresygdom: Når sygdomsforløbet er 5 til 15 år, skrider 30 til 40% frem til dette stadie, forværres proteinuri, og nyrefunktionen begynder at falde.
(4) Diabetisk nefropati: En stor mængde proteinuri forekommer i 10 til 30 års sygdom, ledsaget af ødemer og hypertension, og nyrefunktionen forringes også.
(5) Uræmi: sluttrins-renalstadiet (ESRD), som kræver dialyse eller nyretransplantation for at opretholde livet.
Undersøge
Pædiatrisk diabetisk nefropati
For at stille en tidlig diagnose af DN skal kreatininclearance og mikroalbuminuri måles for hver DM-patient, og nyrebiopsipatologi skal udføres om nødvendigt.
1. Bestemmelse af urinmikroalbumin: Også kendt som urinalbuminudskillelse (UAE), radioimmunoassay og enzymbundet immunosorbent assay anvendes. I en rolig hviletilstand skal normale mennesker være <20μg / min (30 mg / minut) d) ved 20 ~ 200μg / min kaldet mikroalbuminuri kan betragtes som DNIII-fase, standarden til diagnose af tidlig diabetisk nefropati er tre gange inden for 6 måneder, hvert interval på mere end 1 måned, hvoraf 2 gange urinhvid Proteinudskillelsesgraden er 20 ~ 200 μg / min. Nogle mennesker tror, at det at tage morgenurin til bestemmelse af mikroalbumin, baseret på gram kreatinin pr. Gram, 30 ~ 300 mg / g er fase III DN, derudover mener forfatteren, at urin β2-mikroglobulin I den tidlige fase af DN (før urinprotein-rutinepositiv positiv) er blevet markant forøget, kan det også bruges som en af de hjælpediagnostiske metoder, men de fleste forskere mener, at dens korrekthed ikke er så god som UAE.
2. Urintransferrin: molekylvægten af transferrin og albumin er ens, og den mekaniske barriere for glomerulær filtreringsmembran har ingen virkning på dem. I det tidlige stadium af diabetisk nefropati kan urinhvid vises på grund af defekter i den elektrostatiske barriere i den filtrerede membran. Proteinudskillelse øges, men den negative ladning af urintransferrin er markant mindre end albumin, så det er lettere at passere den negativt ladede glomerulære filtreringsmembran. Derfor mener nogle forskere, at urintransferrin kan bruges som en diagnose af tidlig diabetisk nefropati. Standard og overlegen i forhold til urinalbumin.
3. Retinolbindende protein: Det er et lavmolekylært protein (molekylvægt 21.000). Det frie retinolbindende protein filtreres hurtigt af glomerulus og reabsorberes og nedbrydes i den nyreproximale viklede tubuli. Normal human urin Det anses for at være en følsom indikator for nyretubulær skade og kan afspejle skaden på tidlige nyretuber. Nogle forskere har observeret, at hos patienter med diabetes, når udskillelsesgraden af urinalbumin er normal, udskilles urinretinolbindende protein. Det er mere almindeligt end normale mennesker og kan bruges som et diagnostisk indeks til tidlig diabetisk nefropati B-ultralyd, elektrokardiogram, røntgenundersøgelse og fundusundersøgelse udføres rutinemæssigt DM retinopati og nefropati er begge mikrovaskulære læsioner, der ofte forekommer på samme tid.Derfor har patienten DM. Retinopati skal tage hensyn til DN.
Diagnose
Diagnose og diagnose af diabetisk nefropati hos børn
Diagnose
1. Klinisk diabetisk nefropati: Urinprotein er det vigtigste grundlag for klinisk diagnose af diabetisk nefropati. Det har en lang historie med diabetes. Urinrutineundersøgelsen finder proteinpositive og udelukker andre årsager, såsom urinvejsinfektion, glomerulonephritis, ketoacidose. Hjertesvigt osv. Kan dybest set diagnosticeres som diabetisk nefropati; hvis kombineret med diabetisk retinopati, kan diagnose fastlægges Diabetisk nefropati, der diagnosticeres i henhold til denne standard, er klinisk fase diabetisk nefropati. I udviklingen af diabetisk nefropati er dette en sammenligning. I det avancerede trin, på dette trin, falder den glomerulære filtreringshastighed med en relativt konstant hastighed og vil udvikle sig til nyreinsufficiens på kort tid, og denne proces er ofte irreversibel, så den understreges igen her. Diagnose og behandling af tidlig diabetisk nefropati.
2. Tidlig diabetisk nefropati: Urinalbuminudskillelseshastighed er blevet accepteret af de fleste mennesker som en standard til diagnose af tidlig diabetisk nefropati. Når den konventionelle urinproteintest er normal, øges urinalbuminudskillelseshastigheden for tidlig diabetisk nefropati, og patienter med tidlig diabetisk nefropati Cirka 80% af sygdommen kan udvikle sig til klinisk fase diabetisk nefropati på 10 år. Derfor er mange forskere stadig på udkig efter mere følsomme indikatorer for urinalbuminudskillelse, for at diagnosticere tidligere diabetisk nefropati, øget urintransferrin og retinolbinding. Protein, der anses for at være en følsom indikator for renal tubulær skade, kan afspejle tidlig tubulær skade.Nogle forskere har observeret, at hos patienter med diabetes, når urinalbuminudskillelse er normal, udskilles urintransferrin og urinretinolbindende protein. Det er mere almindeligt end normale mennesker og kan bruges som en diagnostisk indikator for tidlig diabetisk nefropati.
Diagnosen diabetisk nefropati er hovedsageligt baseret på patientens historie med diabetes og stigningen i urinprotein. Derfor bør diagnosen først udelukke proteinuri forårsaget af andre årsager, såsom urinvejsinfektion, glomerulonephritis, ketoacidose, hjertesvigt osv. For patienter uden diabeteshistorie skal andre kriterier for diabetes søges med henblik på identifikation, såsom diabetisk retinopati, neuropati osv. For diabetespatienter med kort forløb og ingen diabetisk retinopati, såsom nefrotisk syndrom, bør nyrebiopsi overvejes. Ekskluder glomerulære sygdomme forårsaget af andre årsager, for at undgå forsinkelse i behandlingen, fordi diabetespatienter generelt er ældre, bør omhyggeligt beskæftiges med nyrebiopsi og andre undersøgelser, såsom intravenøs pyelografi og angiografi, for at undgå komplikationer .
Differentialdiagnose
1, primær glomerulær sygdom, de vigtigste symptomer på sygdommen er forskellige grader af ødemer, proteinuri, hæmaturi og så videre. Nyrefunktion er normal eller nedsat, men ingen historie med diabetes, blodsukker er normalt.
2, essentiel hypertension.
3, urinvejsinfektioner.
4, hjerteinsufficiens og så videre.
5, når hæmaturien er indlysende, skal den differentieres fra ekstern nyre papillær nekrose, nyretumor, beregning, pyelonephritis, cystitis eller nefritis.
6, sekundær glomerulær sygdom.
7, renal glukosuri, sygdommen forårsaget af reduktion af glukose-reabsorptionsfunktion, mindre almindelig, dets kliniske træk er ofte vedvarende diabetes, ofte familiehistorie. Imidlertid var fastende blodsukker- og glukosetoleranceforsøg normale.
