Laparoskopisk splenektomi

Traumatisk splenektomi blev først udført af militære kirurger, og splenektomi for ikke-traumatiske sygdomme blev initieret af Quittenbaum (1926). Efter 1970 blev splenektomi bredt udført over hele verden. Der er fire grunde til forøgelsen af ​​hyppigheden af ​​miltkirurgi: 1 rutinemæssig splenektomi i gastrisk kræftkirurgi er blevet anerkendt og populariseret; 2 selektive proksimale vagotomier og Nissen fundoplication og andre tilstødende miltområder Kirurgi, hvilket resulterer i øget iatrogen miltskade; 3 alvorlige bilulykker steg år for år; 4 miltkirurgiindikationer har udvidet tendenser, såsom udvikling af transplantationskirurgi, og brugen af ​​iscenesat laparotomi til behandling af Hodgkins sygdom involverer milten . Med den dybe forståelse af miltenes betydning i kroppens immunologi er miltkirurgisk teknik blevet forbedret. På trods af dette er splenektomi stadig den foretrukne procedure for nogle patienter, og korrekt præoperativ forberedelse og valg af den bedste kirurgiske tid kan hjælpe med at reducere forekomsten af ​​komplikationer efter splenektomi. I de sidste 10 år, med den kontinuerlige udvikling af endoskopiske kirurgiske teknikker, er laparoskopisk splenektomi blevet anvendt med succes. På grund af dens fordele ved mikrotraume, mindre smerter, hurtig bedring og kort ophold på hospitalet udvikler det sig hurtigt. Nu kan laparoskopisk miltresektion anvendes på de fleste sygdomme, der kræver kirurgisk fjernelse af milten, inklusive blodsygdomme og milt. Godartede og ondartede tumorer, miltcyster, fri milt og AIDS-splenektomi. På samme tid kan laparoskopisk splenektomi kombineres med andre operationer, såsom laparoskopisk milt og galdeblære kombineret resektion eller kombineret gynækologisk tilknytningskirurgi. På nuværende tidspunkt øges anvendelsen i pædiatrisk kirurgi gradvist, og fordelene ved laparoskopisk kirurgi er mere åbenlyse. Behandling af sygdomme: svømmende milt og miltcyste Indikationer 1. Idiopatisk eller HIV-relateret thrombocytopenisk purpura. 2. Hæmatologisk hæmolytisk anæmi. 3. Miltscyster. 4. Kør væk fra milten. 5. Traumatisk miltebrudt blodtryk er stabilt eller stabilt efter behandling. 6. Milttumorer. 7. Lymfom, leukæmi. 8. Yderligere kirurgi til laparoskopisk portalhypertension. Kontraindikationer 1. Det øvre del af maven er hårdt fastgjort. 2. Miltlængde> 30 cm milt. Preoperativ forberedelse 1. Forberedelse af enheden: 1 sæt laparoskopisk hovedmaskine, 1 30 ° laparoskop, 1 ultralydsblad med buet separatorhoved, 4 tilsvarende punkteringsbøsninger, 1 trækrog med fem kæber, separeringstænger, griber tang og anvendelse Én klipper, en sugeenhed og en snare og hæftemaskine fra side til side. 2. I andre kroniske tilfælde bør leverfunktionen forbedres inden operation for at korrigere blødningstendens og anæmi. 3. Preoperativ antibiotika skal påføres 1 til 2 dage før operationen, og dem med lav immunfunktion skal videreføres til 1 til 2 uger før operationen. Kirurgisk procedure 1. Punkter hullens position og funktion Observationshullet var placeret 1 cm til venstre for umbilicus, og et laparoskop blev anbragt ved 30 °. Hovedoperationshullet er placeret under den venstre anteriorlinie og den venstre midterste ribben og indsættes i en separationspincet eller en ultralydskalpel for at være ansvarlig for den kirurgiske hovedoperation. Hjælpeoperationshullet er placeret på venstre side af xiphoid-processen, og trækrogen med fem kæber indsættes for at udsætte det kirurgiske felt. 2. Opret et kirurgisk instrument til indsættelse af pneumoperitoneum Efter abdominal punktering blev der injiceret CO2-gas for at etablere pneumoperitoneum, og henholdsvis blev 10 punkter placeret i en 10 mm punkteringskanyle, og de tilsvarende kirurgiske instrumenter blev indsat. 3. Adskillelse af miltligament Milten og mavebåndet blev adskilt fra den midterste og øvre del af den store buede side af maven med en ultralydskalpel for at afsløre milten. Miltenarterien blev isoleret ved den nærmeste miltport, og silken blev ligeret. På dette tidspunkt blev milten krympet, og muligheden for større blødninger på grund af kapslen blev reduceret. Milten nedre milt, den bageste peritoneum og milten øvre pol blev adskilt langs milten af 4. Behandling af vaskulær milt Miltopedulens hovedkarret klippes af og afskæres af en automatisk hæftemaskine til blodkar.Den kan også klippes efter den midterste, og store titanklips er fastgjort. For at undgå automatisk hæftning eller titanklammer over det tykke væv, og blodkarene glider ud, skal fedtvævet uden for milten adskilles så meget som muligt inden klemme. Med forbedring af laparoskopiske teknikker kan miltpedikulaturen ligeres eller sys, og driftsmetoden adskiller sig ikke fra laparotomi. 5. Miltsfjernelse Efter afskæring af miltens pedikel udvides det venstre øverste del af abdomen, punkteringshullet til 18 ~ 20 cm, og hullet er indbygget i plastgenvindingsposen. Begge sider af posens mund bliver grebet af tang under xiphoid-processen og frontlinien i iliac crest, og derefter fastgøres tængerne. Læg milten i posen. Posemunden blev trukket ud af mavevæggen, og milten blev knust med en oval tang og derefter fjernet. Hvis milten er enorm, anbefales det at tage et lille snit i venstre underliv for at fjerne milten. 6. På udkig efter milten Efter afslutningen af ​​miltoperationen blev det kirurgiske felt gennemgået for at observere tilstedeværelsen eller fraværet af aktiv blødning og omgivende organskade og aktivt søge efter tilstedeværelsen eller fraværet af milten. 7. Efter anbringelse af drænrøret i miltkontakten udledes gassen, punkteringskanylen udtages, og punkteringshullet sømmes komplikation 1. infektion Forekomsten af ​​øjeblikkelig infektion efter operationen er 5% til 55%, inklusive lungebetændelse, sårinfektion, underarmabcess, urinvejsinfektion og sepsis, og dødeligheden er 3% til 4%. Patogenerne af sepsis og urinvejsinfektion er Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter og Pseudomonas. Profylaktisk anvendelse af bredspektret antibiotika før og efter operation kan forhindre forekomst af forskellige infektioner. Overvældende postpleced infektion (OPSI) er blevet anerkendt som et klinisk syndrom, som kan forekomme flere uger til flere år efter operationen og er mere almindelig inden for 2 til 3 år efter operationen. Dens kliniske træk er okkult sygelighed, som kan begynde med milde influenzalignende symptomer, efterfulgt af høj feber, hovedpine, opkast, kvalme, forvirring og endda koma, chok og ofte kan dræbes inden for timer til ti timer. Ofte kompliceret af diffus intravaskulær koagulation, bakteræmi. På trods af den rettidige anvendelse af store doser antibiotika efter starten, er dødeligheden fortsat høj. De patogene bakterier hos 50% af patienterne er pneumokokker, andre såsom Haemophilus influenzae, meningococcus, Escherichia coli og Streptococcus hemolyticus. I henhold til statistikker over store kliniske data er dødeligheden for patienter med sporadiske sygdomme på grund af infektionssygdomme meget højere end hos normale mennesker, især børn. På den anden side er denne øgede risiko også tæt knyttet til sygdommens type. Såsom globin-producerende anæmi, mononukleare fagocytiske systemsygdomme såsom Hodgkins sygdom, histiocytose-X og anden splenektomi, den højeste risiko for OPSI på grund af traumer, primær thrombocytopeni Patienter med splenektomi og arvelig sfærocytose har en lav risiko for at udvikle splenektomi. I betragtning af ovenstående kendsgerninger bør en resektion med fuld milt generelt, især hos børn under 4 til 5 år, være forsigtig. Da halvdelen af ​​OPSI's patogener er pneumokokker, kan det forhindres med penicillin (allergisk over for penicillin, erythromycin osv.) Eller ved inokulation af multivalent pneumokokvaccine. Det bruges hovedsageligt til børn, men vaccinationsmetoden bruges ikke under 2 år gammel. Når OPSI opstår, skal store doser antibiotika påføres aktivt til kontrol af infektion, infusion, blodtransfusion, anti-shock og korrektion af vand- og elektrolytforstyrrelser. Miltreparation, sutur, partiel splenektomi og milttransplantation for at bevare milten er utvivlsomt fordelagtig til at opretholde miltens immunfunktion, men spørgsmålet er, hvor meget miltvæv der skal konserveres, nok til at forhindre alvorlige infektionssygdomme efter miltomi, indtil videre klart. 2. Postoperativ blødning Cirka 2% af splenektomi. Mest på grund af den ufuldstændige hæmostase ved at forsømme det lille blødningspunkt eller ligaturlinjen falde ud. Det er sjældent at forårsage blødning på grund af koagulopati eller skade på bugspytkirtlen, hvilket fører til høj fibrinolyse. Hvis der er tegn på intern blødning inden for 12 timer efter operationen, skal kirurgisk undersøgelse straks udføres. 3. Trombose og emboli Hyppigheden er 5% til 10%. Det er forårsaget af en stigning i antallet af blodplader og en stigning i blodviskositet efter splenektomi. Det meste af tromben stammer fra den resterende del af miltenvenen og kan sprede sig til portalen. Hvis den øverste mesenteriske vene er blokeret, kan det medføre ugunstige konsekvenser. Dannelse af trombosedannelse i portalen viser ofte kliniske symptomer på toppen af ​​blodpladetællingen i den anden uge efter operationen, som er kendetegnet ved kedelig øverste mavesmerter, kvalme, opkast, blodige afføring, forhøjet kropstemperatur, forhøjet antal hvide blodlegemer og accelereret erytrocytsedimentationsrate. Men der er også mennesker uden kliniske symptomer. En B-ultralyd kan bekræfte diagnosen. Hvis der ikke er nogen kontraindikation, kan du prøve fibrinolyse. Efter den akutte fase med antikoagulation, faste, infusion og antibiotikabehandling kan portvenen rekanaliseres. Heparinbehandling kan bruges til at forhindre trombose efter splenektomi. 4. Pankreatitis Forekomsten er omkring 2,5%. Det er forbundet med skader på bugspytkirtlen under den frie miltbed under operationen. Ligering af splenisk arterie i bugteriets proximale ende er også en af ​​grundene til at påvirke blodtilførslen til bugspytkirtlen. Pankreatitis kan diagnosticeres, hvis serum pancreas amylase er forhøjet i mere end 3 dage med symptomer. Behandlet med somatostatin har en god effekt. 5. Gastrointestinale lidelser Almindelig gendannelse af gastrointestinal motilitet efter splenektomi er langsom, og dette skift til venstre for tyktarmen forårsager forvrængning af tyndtarmen og ændrer kinetikken i portalvenens blodstrøm forbundet med midlertidig overbelastning af tyndtarmen. Mildebedeksudat og kirurgisk traume kan også påvirke den funktionelle bedring af maven og øvre tyndtarmen. Hvis de ikke behandles i tide, kan symptomer på paralytisk ileus-tarmobstruktion hurtigt forekomme. Derfor skal det differentieres fra mekanisk tarmobstruktion og tarmparalyse forårsaget af metaboliske årsager for at tage effektiv behandling i tide. Milt feber Efter splenektomi er der ofte uforklarlig feber, og kropstemperaturen stiger til 39 ° C og varer i flere dage og vil gradvis falde uden behandling. For patienter med milt feber bør maveinfektionen først udelukkes, derefter kan indomethacin (indomethacin) 12,5 ~ 25 mg, 3 gange om dagen, gøre feberen midlertidigt lettet. Der er også dem, der går ind for, at der ikke er behov for behandling for deres naturlige remission. 7. Andre komplikationer Uforklarlig leukocytose kan forekomme efter splenektomi. Antallet af hvide blodlegemer kan være så højt som 40 × 109 / L og kan reduceres til det normale interval med blodplader uden behandling. Der er stadig overdreven anstrengelse af påføring af krogen i operationen, komprimering af pericardium, pericarditis, kliniske manifestationer af feber, hjerterytme acceleration og typiske EKG ændringer. Der er også rapporter om samtidig mekanisk obstruktion i tarmtarmene.