Hysteroskopisk myomektomi

Også kendt som transcervikal resektion af myoma (TCRM). I 1976 udførte Neuwirth og Amin først uterus myomektomi i det forreste resektoskop, der blev brugt i urologi. I dag har TCRM udviklet sig til en moden ny teknologi til gynækologi. Sammenlignet med traditionel hysterektomi og transabdominal fjernelse af fibroider eliminerer TCRM den besværlige laparotomi, mindre smerter for patienter og hurtigere bedring efter operationen; normalt i klinikken, mere praktisk for patienter og medicinsk personale; ingen livmodersnit, ekstrem Jorden reducerer chancen for kejsersnit i fremtiden. Behandling af sygdomme: livmoder leiomyoma livmoderfibroider Indikationer Enhver patient med symptomatiske submukosale fibroider, intercostale fibroider og cervikale fibroider, fibroider ≤ 5 cm i diameter; submucosal fibroider og intercostale fibroider begravet dybt i muskellaget skal udføres to gange . Kontraindikationer Akut bækkenbetændelsessygdom eller akut hjerte- og lungesvigt og andre patienter, der ikke er kvalificerede til operation; cervikale ar, ufuldstændig ekspansion og livmoderhalsskrævning eller afslapning, stor mængde lækage af perfusionsvæske; Tumor og subserosal fibroider. Preoperativ forberedelse En omfattende undersøgelse bør udføres inden operation for at bestemme tilstedeværelse, antal, størrelse, placering og tilstedeværelse eller fravær af submukosale fibroider og / eller interstitielle fibroider og cervikale fibroider. Muligheden for hysteroskopisk kirurgi bør vurderes. Preoperativ forberedelse: Kirurgi bør arrangeres i den proliferative fase af menstruationscyklussen. For patienter med fibroider ≥ 3 cm skal hormoninhibitorer gives inden operation for at reducere mængden af ​​livmoderfibroider, hæmme endometrial hyperplasi og angiogenese, så intraoperativ Nedsat blødning, klart syn, reduceret rygoptagelse af perfusat. Tilgængelige lægemidler er: GnRHa: præoperativ anvendelse i 2 måneder, den specifikke dosis afhænger af forskellige typer GnRHa; danazol: 400 ~ 600 mg / d, i alt 6 uger, kan erstatte GnRHa; mifepriston: 25 mg / dag d, i alt 3 måneder, amenoré under medicin, kan reducere anæmi, forbedre systemiske tilstande er et lovende forbehandlingsmiddel for TCRM. Korrekt anæmi inden operationen. Hvis patienten er en mindreårig eller en lille livmoderhals, skal du indsætte en tangpind eller andet absorberende materiale i livmoderhalskanalen inden operationen. Kirurgisk procedure Submucosal fibroids: lille størrelse kan skæres med en ringelektrode, forgasningselektrode eller Nd: YAG-laser, og derefter klippes tumoren. Patienter med 3 cm diameter skal først fjerne fibroidvævet, så volumenet reduceres, derefter afskæres tumorpediklen, og B-ultralyd og / eller laparoskopisk kontrol er påkrævet. Der er submukosale fibroider: fibroider har en bred base mellem muskelvæggene, og fjernelse af pediclede submucosal fibroider kræver B-ultralyd og / eller laparoskopisk overvågning. Teknikken til at udskære en del af fibroiderne i hulrummet er den samme som for submucosal fibroiderne.Når den indre del af muskelvæggen fjernes, skal grænsefladen mellem fibroiderne og kapslen identificeres. Fibroiderne er hvide knuder, og kuvertvævet er gråt og glat. Fibroiderne skal resekteres fuldstændigt fra kapslen eller fjernes til den tilstødende livmodermuskelvæg. Det fibroidvæv, der er tilbage i det muskulære lag, kan være nekrotisk og ablateret i fremtiden eller udledes i livmoderhulen på grund af sammentrækninger. Det andet snit. Ovenstående teknik er kun anvendelig for dem, der er begravet i muskelaget <50%. Hvis> 50% skal beskæres med oxytocin, presses fibroiderne ind i livmorhulen og derefter resektion og kræver ofte flere operationer. Endoluminal fibroids: submucosal fibroids, der ligner pedicles, men hvis indre overflade er dækket med et tyndt lag muskelvægsvæv. Kirurgi skal ofte udføres i trin. Det første trin er at åbne vinduet. Nålvævet bruges til at åbne muskelvævet på overfladen af ​​de dækkede fibroider for at danne et vindue. Hvis fibroid stikker ud i livmorhulen, er det andet trin: skæring og / eller forgasning, teknikken er den samme som submucosal fibroid; hvis fibroid forbliver på plads, stoppes operationen, og GnRH- bruges efter operationen. a eller danazol, den anden resektion efter 2 til 3 måneder. Det er rapporteret i udlandet, at 4 tilfælde af kirurgi vil blive brugt til at skære fibroider, selvom der er en lille mængde resterende fibroider, kan nogle af dem naturligt fjernes efter brug af GnRH-a eller danazol. Flere submukosale og interstitielle fibroider: For ufruktbare kvinder med flere submukosale og interstitielle fibroider er det muligt at fjerne hysteroskopisk myomektomi, resektion og forgasning som før og fjerne fibroider så meget som muligt på én gang. Den intrauterine enhed blev placeret efter operationen og taget ud 2 måneder senere. Cervikale submukosale fibroider: tumorpediklen skæres med en ringelektrode, og fibroiden skrues helt af ved helt at fjerne eller skære kapslen. Hvis de fibroider, der er indlejret i det cervikale væv, er afklaret, bruges ringelektroden til at føre kniven fra den tyndeste del af det indlejrede væv, og efter at fibroiderne er skåret, forlænges snittet passende, og fibroiderne eksfolieres fuldstændigt fra kapslen. Når fibroiderne er fjernet, bløder tumorfossa generelt ikke, såsom en stor tumorfossa eller en uregelmæssig form på livmoderhalsen. Det kan sutureres med en absorptionsdarm. komplikation Livmoderperforation: den mest almindelige og mest alvorlige komplikation af hysteroskopisk kirurgi, forekomsten på 0,25% til 25%, et gennemsnit på 1,3%, 2,25% kombineret med tarmskader. Kirurgen har ingen erfaring, forkert brug af arbejdselektroden, resektion af den tynde isthmus, livmoderhorn, livmoderhalscentral intrauterin adhæsionsresektion (TCRA), transcervikal uterus septal resektion (TCRS), livmoder med kirurgisk traumhistorie osv. Er livmoder Høje risikofaktorer for perforering. Derfor bør B-ultralyd eller laparoskopi anvendes til intensiv overvågning under operationen. Under overvågning af B-ultralyd forårsager den høje temperatur på den elektriske skærering, at bunden af ​​skæreoverfladen opvarmes og dehydreres, og der vises et stærkt ekkobånd på ultralydsbilledet B. Dette specielle billede kan indikere skæreområdet og dybden. Når det stærke ekkolysbånd er tæt på serosa-laget, antydes det, at hvis skæringen fortsættes i denne retning, er der en mulighed for at trænge ind i livmodervæggen, så B-ultralydovervågningen har en ledende virkning på placeringen og skæringen af ​​de store fibroider. Når perforering forekommer, ser B-ultralyd fri væske omkring livmoren, hysteroskopi ser mavehulen, tarmen eller omentum, laparoskopisk ser en hurtig stigning i væske i mavehulen, uterus serosa blødning, hæmatom eller sår antyder uterusperforering. B-ultralyd og / eller laparoskopisk monitorering kan hjælpe med at forhindre uterusperforering, men det kan ikke undgås fuldstændigt. Livmoren efter hysteroskopisk operation er i fare for brud i livmoderen. Det laparoskopiske rør kan åbnes under laparoskopisk overvågning for at undgå skader på tilstødende organer. Når væggen i den elektriske eller elektrokoagulering er dyb, tæt på serosa-laget, det lokale væv opvarmes, serosalens overflade kan blæres, eller lyset fra hysteroskopet kan ses fra laparoskopet, hvilket antyder, at livmoderen er ved at blive perforeret, og livmoren kan findes med det samme. Perforering, laparoskopisk sutur kan også udføres, men laparoskopi kan ikke overvåge livmoderens bagvæg. Når TCRM-livmoderen er stor, eller TCRM-fibroiderne er store, eller når der forbliver en stor mængde vævsrester i livmoderhulen, forstyrres det intrauterine ekko af B-ultralydet, og ultralydsonden er vanskelig at spore lyden og skyggen af ​​den elektriske skærering, og livmorperforering kan stadig forekomme. Begrænsningen af ​​laparoskopisk overvågning er, at kun den forreste væg og bunden af ​​livmoderen kan observeres. Den bageste væg i livmoderen kan ikke overvåges. Livmorperforeringen uden advarsel kan ikke forudsiges, men livmoderperforeringen kan umiddelbart findes ved laparoskopi, hvilket således forhindrer yderligere skader på tilstødende organer. Derudover kan laparoskopisk elektrokoagulation udføres for at stoppe blødning og sutur. Disse fordele er uden for rækkevidde af B-ultralyd. Derfor er det nødvendigt at udføre laparoskopisk overvågning for nogle hysteroskopiske operationer med høje risikofaktorer for livmoderperforering, hvis perforeringen forårsager skade på tilstødende organer som tarmen, blæren eller urinlederen, skal det omgående udforskes laparotomi og behandles efter behov. Syndromet ved transurethal resektion af prostata (TURP): på grund af absorptionen af ​​en stor mængde perfusat i blodcirkulationen, hvilket resulterer i overdreven blodvolumen og en række symptomer forårsaget af hyponatræmi, kan alvorlige tilfælde forårsage død. De forebyggende foranstaltninger inkluderer: streng overvågning af højrisikopatienter, især store fibroider, forbehandling uden medikamentforbehandling og livmoderperforering, den nøjagtige forskel mellem perfusionsvæskevolumen og output. Når forskellen når 1000 ml, kan der være mild hyponatræmi, og operationen skal afsluttes så hurtigt som muligt;> 2000 ml, der er mange hyponatræmi, endda alvorlig hyponatræmi og acidose; prøv at tage lavtryksperfusion. Bennett et al påpegede, at indstillingen af ​​perfusionsvæsketrykket skulle være lavere end det gennemsnitlige arterielle tryk; Baskett foreslog, at udløbet fra uterusperfusionssystemet skulle forbindes til det negative tryk, hvilket kan reducere risikoen for perfusionopløsningsabsorption; prøv at forkorte driftstiden, fortrinsvis inden for en time. . Når TURP opstår, skal kirurgien stoppes øjeblikkeligt og behandles i overensstemmelse hermed, inklusive diurese, natriumtilskud, korrektion af syre-base-balance og elektrolyt-ubalance. Luftemboli: Gas kan stammer fra luftbobler frembragt ved indløbsrøret og vævsforgasning. Derfor bør overvågningen styrkes under operationen, inklusive kontinuerlig pre-cardiac Doppler-overvågning, slut-ekspiratorisk CO2-trykovervågning (værdien reduceres til de vigtigste tidlige tegn på luftemboli) og måling af iltmætning i blodet osv. Trykventilation, undgå hovedets lave hoftehøjde, dilatér cervikalkanalen forsigtigt, kan ikke udsætte livmoderhalsen og skeden for luften, vær opmærksom på at tømme gassen i vandrøret. Genoplivning er at forhindre, at gassen indtræder øjeblikkeligt, drejer patienten i venstre sideposition, ekstraherer gassen så meget som muligt, injicerer en stor mængde fysiologisk saltvand og fremmer blodcirkulationen. Bekkeninfektion: rapporter om bækken abscess, papillær kirtel abscess, lever abscess og æggeleder i æggeleder efter hysteroskopisk operation, men sjældent. Antibiotika skal rutinemæssigt anvendes efter operationen. Når der er fundet en infektion, skal anti-infektionsbehandling gives i tide, og en abscess punktering eller dræning skal udføres om nødvendigt. Periodisk abdominal smerte: uterusadhæsioner, resterende endometrial spredning af fundus forårsager intrauterin blødning; endometrialt basallag er dækket af ar, der fører til iatrogen adenomyose og progressiv dysmenorrhea; intrauterint tryk under operation vil være aktiv endometrium Cellerne klemmes ind i muskellaget og forårsager adenomyose; livmorens intima ødelægges ikke fuldstændigt. Når periodiske mavesmerter opstår, kan en smertestillende behandling anvendes. For et par alvorlige symptomer er en hysterektomi mulig. Ondartede læsioner i livmoderen: Hvis den patologiske undersøgelse af de fjernede livmoderfibroider er livmodersarkom, skal hele livmoderen plus dobbeltbindingsresektion udføres, og fortsat behandling bør gives i henhold til det kirurgiske patologiske trin; efter operationen, hvis der er en lille mængde fibroidvæv tilbage, forekommer det. Risikoen for livmodersarkom er uændret og bør følges op. Derfor bør vævet, der understreger hysteroskopisk resektion, sendes til histopatologisk undersøgelse.