Total proktokolektomi permanent ileostomi

Tykktarmen er ca. 1,5 m lang, ca. 1/4 af tyndtarmen. Der er 4 træk ved udseendet af tyktarmen, som er lette at skelne fra tyndtarmen: 1 Kolonbånd: 3 langsgående bånd af den langsgående væg af tyktarmsvæggen, fra cecumenden til sigmoid colon colon; 2 Colonic taske: på grund af det kortere colonic band Tykktarmen er længere, hvilket får tarmvæggen til at krympe til en hellig form; 3 fedtindgreb (tarmlipidsag): er ophobningen af ​​det viscerale subperitoneale fedtvæv i tyktarmen, som er mest fordelt langs kolonzonen og fladere ved den proksimale kolon. Den sigmoide kolon er for det meste pedicled; 4 tarmens lumen er større, og tarmvæggen er tyndere. Tykktarmen er opdelt i blindtarmen, stigende kolon, tværgående colon og sigmoid colon. Kolonens funktion er hovedsageligt at absorbere vand og opbevare fæces. Absorptionen er hovedsageligt i det højre kolon, da indholdet er flydende, halvflydende og blødt, absorberer det hovedsageligt vand, uorganiske salte, gasser, små mængder sukker og andre vandopløselige stoffer, men kan ikke absorbere protein og fedt. Hvis peristaltikken i det højre kolon reduceres, forbedres absorptionskapaciteten; hvis der er en hård afføring i det tværgående kolon, forårsages ofte forstoppelse. Indholdet af venstre kolon er blødt, halvblødt eller fast, så kun en lille mængde vand, salt og sukker kan absorberes. Hvis tarmperistaltis i venstre kolon forbedres, reduceres absorptionskapaciteten, ofte med diarré eller løs afføring. Kolonslimhinden kan kun udskille slim, så slimhinden smøres for at gøre det lettere at feces passerer. Efter fjernelse af tyktarmen erstattes funktionen af ​​at absorbere vand gradvist af ileum, så det ikke forårsager permanente metaboliske forstyrrelser i nogen del eller endda hele tyktarmen. Cecum er placeret i højre aksilla, begyndelsen på den stigende kolon, og er forbundet til enden af ​​ileum med et blindt rørformet appendiks i den bageste ende. Det ileum, der stikker ud i blindtarmen, foldes ind i en læbe-formet ileocecal ventil, som har funktionen som en sfinkter for at forhindre tilbagesvaling af tarmindhold. Cecum er dækket af bughinden, så det har en vis mobilitet. Hvis bevægelsesområdet er for stort, kan der dannes en mobil cecum, som kan vendes eller ind i sækken. Stigende kolon er en fortsættelse af blindtarmen, der falder ned til leverens nedre højre lob og bøjes til venstre for at danne en kolon leverkurve, der migrerer til den tværgående kolon. Der er peritoneal dækning foran og på begge sider af den stigende kolon, og positionen er relativt fast. Dog er honningkamevævet og den bageste væg i maven adskilt fra højre nyre og urinleder. Der er en duodenal, der falder lidt over den mediale side af den kolon leverflektion. Når det højre kolon fjernes, må du ikke beskadige tolvfingertarmen, især når der er adhæsion. Den tværgående kolon begynder med den kolonale leverkrumning og drejer skarpt til venstre under milten, danner en milt i tyktarmen og forbinder det faldende kolon nedad. Den tværgående kolon er fuldstændigt dækket af bukhulen og danner den tværgående mesenteriske membran, og mesenteriet er fastgjort til den bageste væg af maven. Placeringen af ​​milten i tyktarmen er højere, og den øverste del er tæt på bugspytkirtlen og milten. Beskyttelsen af ​​bugspytkirtlen og milten skal være opmærksom på, når tyktarmen resekteres. Tilsvarende, i tilfælde af brud på milten og massiv splenektomi, bør beskadigelsen af ​​milten i tyktarmen også forhindres på ethvert tidspunkt. Det faldende kolon begynder med milten i tyktarmen og forbindes til sigmoide kolon ned til venstre ankel. Det faldende kolon er omtrent det samme som den stigende tyktarmen og er kun bukhule foran og sider. Da de bageste og faldende kolon er alle uden for bughinden, når der er et hæmatom i retroperitoneum, bør den ekstraperitoneale del af tyktarmen undersøges for at undgå alvorlige konsekvenser. Den sigmoide kolon starter fra den venstre iliac-kam, og den øverste kant af den tredje iliac-crest er forbundet med endetarmen. Mesmoidons tyktarms mesenteri er relativt lang, så det er mere aktivt og kan være en af ​​årsagerne til tarmens torsion. Blodforsyningen til højre kolon er fra højre gren af ​​den midterste kolon i den overordnede mesenteriske arterie, højre kolon og ilealarterien. Cirka 25% af patienterne har ingen midterste kolonarterier, men erstattes af en af ​​de højre kolonarterier, og nogle patienter har to midterste kolonarterier. Blodforsyningen til den tværgående kolon er fra den midterste kolon i den overordnede mesenteriske arterie. Blodet i venstre kolon er fra venstre kolon og sigmoide arterier i den mindste mesenteriske arterie. Venen ledsages af en arterie og indsprøjtes til sidst i portalen. Der er ingen anastomose mellem den venstre kolonarterie og den midterste kolonarterie, og der er få marginale arterier. Her skal Roilan-punktet bemærkes. Lymfekarrene er også forbundet med blodkar, gennem lymfekarrene ved basen af ​​de overordnede og dårligere mesenteriske arterier til de para-aorta lymfeknuder og endelig ind i thoraxkanalen. Derfor skal behandlingen af ​​tyktarmskræft fjernes hele tarmen og dens mesenteri leveret af kolonarterien. Total gastrointestinal resektion til permanent ileostomi er egnet til multiple polyposis i tyktarmen Kronisk ulcerøs colitis er ineffektiv eller kombineret med endetarmskræft, og nogle få bruges til multiple tyktarmscancer og omfattende colonic diverticulum. Behandling af sygdomme: rektal kræft, rektal polypper, kronisk ulcerøs colitis Indikationer Total kolektomi for permanent ileostomi gælder for: 1. Multippel polypose i tyktarmen, endetarmen har været ondartet; den er også velegnet til rektal polypper uden næsten ingen normal slimhinde og fjernelse af elektrokauteri af alle polypper kan forårsage alvorlige ar og obstruktion. 2. Kronisk ulcerøs colitis er ineffektiv eller kombineret med endetarmskræft. 3. Et lille antal til multiple tyktarmskræft og omfattende colonic diverticulum. Kontraindikationer For patienter med høj risiko for ulcerøs colitis, især med komplikationer som fri perforering, bør der foretages en anden fase kirurgi. Preoperativ forberedelse 1. Før dietten, 3 til 5 dage ind i den semi-flydende diæt, 1 til 2 dage før operationen i den klare strøm. 2. Tag oralt 25% magnesiumsulfat 30 ml eller ricinusolie 30 ml hver nat i 3 dage før oral administration. 3. 3 dage før mekanisk tarmskylning, salt lavender 1 gang pr. Nat, ren klyster inden operation. 4. Orale antibiotika Følgende muligheder kan vælges: 1 neomycin 1g, erythromycin 0,5 g, 1d 8th, 14h, 18h, 22 kl før operationen, 2 kanamycin 1g , metronidazol 0,4 g, 3d før operation, 3 gange / d. 5. Andre lægemidler vitamin K4 ~ 8 mg, 4 gange om dagen. Bemærk, at vand og elektrolyt er i balance. Indtast om nødvendigt en passende mængde vand og elektrolytopløsning intravenøst ​​1 dag før operationen. For at undgå utilstrækkelig tilførsel af næringsstoffer under tilberedning af tyktarmen kan elementærdiet bruges til at erstatte halvflydende og hel-flow mad. Selve den elementære diæt kan forårsage mild diarré, så afføringsmidler bør reduceres eller ikke gives. Hvis faktordiet er omkring 1 uge, kan orale afføringsmidler og tarmskylning undlades, men der er stadig behov for antibiotika og vitamin K. 6. Metode til fuld gastrointestinal skylning Før operationen blev den kinesiske mad givet til den flydende mad, og hele gastrointestinal skylning blev startet 3 timer efter frokosten. Skylvæsken er en isotonisk elektrolytopløsning eller en opløsning, der er fremstillet ved at tilsætte 1000 ml varmt vand med 6 g natriumchlorid, 2,5 g natriumhydrogencarbonat og 0,75 g kaliumchlorid og injicere eller oralt gennem et gastrisk rør og injicere 2000 til 3000 ml i timen. Indtil væsken, der udledes fra anus, er ren og fri for svamp. Fordelen ved denne metode er, at den er hurtig, effektiv og fri for sult. Ulempen er, at det er let at forårsage maveforstyrrelse, hvilket kan forårsage natrium- og vandretention, så hjerte-, lever- og nyredysfunktion bør ikke anvendes. 7. Kronisk ulcer colitis-patienter, på grund af elektrolyttab før og efter operationen, bør derfor foretage en række forskellige biokemiske blodprøver før operation, såsom kalium, klor, natrium osv. For at give korrekt korrektion. Da patientens tilstand ofte er dårlig, skal du give passende mængde med højt proteinindhold, højt kalorieindhold, lavt slaggsfoder, om nødvendigt give intravenøs ernæring eller faktordiæt. I henhold til patientens behandling skal du vælge den korrekte operationstid. 8. Indsæt om nødvendigt et bilateralt ureteralt kateter inden operationen for at undgå intraoperativ skade på urinlederen. 9. Patienter med ileostomi skal have specielle psykologiske præparater. Det er bedst at besøge patienter, der er kommet sig efter denne operation og se deres demonstrationer. Patienterne skal få en permanent ileostomienhed og opfordres til at læse information om dette og deltage i nogle af aktiviteterne i banden. Kirurgisk procedure 1. Et median snit eller et median snit i venstre side, der starter fra 3 cm eller mere over umbilicus, og frigør pubis. 2. Efter laparotomi skal du først dreje omentumet op, tæt på den tværgående kolon og afskære de blodkar, der er forbundet til det, prøv at bevare omentum; hvis det er et tilfælde af kræft, bør omentum fjernes sammen med den tværgående kolon i stedet for Plus reservation. 3. Gratis højre kolon. 10-15 cm væk fra ileocecal-ventilen, skar enden af ​​ileum og dens mesenteri, skær cecum, stigende kolon og ydersiden af ​​leverfleksoren, skub kolon til midtlinjen, skær mesenteriet så tæt på tarmvæggen som muligt for at dække den bageste abdominalvæg Ansigtet afsløres, og andre trin ses i højre hemicolektomi. 4. Gratis tværgående kolon og venstre kolon. Den tværgående kolon adskilles også fra den tværgående mesenteriske membran, miltkolonbåndet adskilles, og blodkarene ligeres for at frigøre miltensækken. Bughinden afskæres efter den faldende kolon og ydersiden af ​​sigmoid kolon, og tyktarmen frigøres til midtlinjen som venstre hemicolektomi. 5. Fjern alle kolon. Afhængig af situationen kan venstre og højre urinleder frigøres og beskyttes med en gummiplade for at forhindre skader, når vævet fjernes i de retroperitoneale og bækkenrum. Hvis der ikke er nogen ondartet læsion, skæres den venstre mesenteriske membran nær tarmvæggen, og blodkarene ligeres. Hvis der er en ondartet læsion i endetarmen eller venstre kolon, skal den inderior mesenteriske arterie adskilles og ligeres tæt på abdominal aorta, og alle mesenteriske membraner i venstre kolon skal fjernes. En lang højre vinkeltang anbringes i den nedre del af endetarmen, og en lang retvinkeltang placeres i den proksimale ende for at forhindre kontaminering, når tarmen skæres. Endelig fjernes hele tyktarmen. Rektalstubben lukkes med en tyk tråd. Skarp og stump dissektion af den resterende rektum, jo ​​lavere separering, desto bedre, så efter perineal resektion af endetarmen for at reducere blødning. 6. Ileum permanent stomi (1) Mesenteriet skæres fra nærheden af ​​tarmvæggen ved enden af ​​ileum til den mesenteriske rod i ca. 8 til 10 cm og adskilles fra tarmvæggen med flere centimeter. Hvis Crohns sygdom, skal der foretages en biopsi. Brug to tandede vaskulære klemmer til at klemme den ileum, hvorfra mesenteriet er fjernet, og fjern et ileum mellem de to klemmer til patologisk undersøgelse. Hvis der er en læsion i kanten af ​​ilealundersøgelsen, skal sektionen skæres igen. (2) I højre nedre del af maven, ca. 6 cm under det vandrette plan for umbilicus, og ca. 3 cm fra midtlinjen, skæres et stykke rund hud, hvis diameter er ca. 2/3 af ileums diameter. (3) Gennem det cirkulære hul skæres rektusskeden, rectus abdominis-musklerne og bukhinnen, så den proximale ende af ileum kan trækkes ud. Træk ileum ca. 8 ~ 10 cm, brug lobene til at klemme tarmvæggen i tarmhulen for at fikse lidt, og træk derefter slimhinden udad for at dække den nedre halvdel af ileum. Kanten af ​​slimhinden, der vil blive vendt, sutureres til huden med intermitterende suturer, hvoraf den ene skal passere gennem huden, slimhinder og mesenteri og derefter ligeres, så valgus-slimhinden er tilstrækkelig fastgjort. For at forhindre forekomst af sputum i membranen og tilbagetrækning af ileum, bør mesenteriet nær det proximale ileum sutureres til det laterale bughule. Endelig kan en transparent stomipose (et stykke eller to stykker) placeres ved ileostomien. 7. Bughinden efter suturering. Efter kolonresektion skal den retroperitoneale eksponeringsoverflade dækkes så meget som muligt, men det omgivende væv bør ikke trækkes for stramt. Hvis indsnittet af den bageste peritoneale kant ikke er fuldstændigt sutureret, kan den eksponerede overflade være delvist dækket og fastgjort til den bageste abdominalvæg med suturer. Nogle mennesker går ikke ind for at sutur bukhulen for at afsløre ansigtet. 8. Luk maven. Endelig dækkes omentumet af tyndtarmen, hvis den omental blodcirkulation er beskadiget, skal delen af ​​omentum fjernes. Abdominalvægs incisionen blev sutureret lag for lag, og dobbeltkateterdrenering blev udført på begge sider af peritonealhulen, og dræningsrøret blev henholdsvis trukket ud på begge sider af den nedre abdominalvæg. komplikation 1. Abdominal abscess og intestinal obstruktion er almindelige komplikationer efter operationen og skal observeres gentagne gange i lang tid. 2. Komplikationerne af ileostomi er som kolostomi, komplikationer som stomiprolaps, stenose, iskæmisk nekrose og tilbagetrækning, hvorfor disse komplikationer bør beskyttes under og efter operationen. 3. Efter urinretention af Miles havde alle patienter varierende grader af urinretention, især efter posterior visceral resektion i bækkenet eller omfattende resektion af bækken laterale iliac lymfeknuder. Årsagerne er: 1 skade på blære nervetilførslen: manifesteret som detrusorafslapning, blærekraftsammentrækning og blærehevelse følelse forsvandt. Målingen af ​​blæretrykket fandt, at når man fyldte blæren, steg trykket, blærekapaciteten steg, og der var ofte ingen hævelse i blæren og følelsen af ​​varmt og koldt. I de fleste tilfælde, når kateteret er indbygget, blæren ikke er oppustet, og urinvejsinfektionen er strengt kontrolleret, kan detrusor-muskelspændingen delvist gendannes. Efter 2 til 3 uger, hvis urinen vandrer, kan mavevægsmusklerne sammentrækkes og skades. Under hånden under tryk kan blæren tømmes tilfredsstillende og danne en såkaldt autonom neurogen blære: den endelige resterende urin falder gradvist til inden for 60 ml. 2 posterior skift af blæren: efter rektal resektion efterlades et stort hulrum foran humerus i den bageste del af bækkenet. I rygsøjlen vippes blæren bagud og mod den forreste humerus på grund af manglende støtte, så blæren og urinrøret Vinklen er mere udtalt end normalt. Når patienten forlader sengen, kan dysuri undertiden forbedre sig, så patienten bør opmuntres til at urinere i forslaget eller stå op. 3 Bunden af ​​blæren og dens nerveforsyningsskade: Dette kan forårsage, at urinmusklen midlertidigt mister den kontraktile kraft. Hvis det er en mild skade, såsom at indkvartere kateteret i 7 til 14 dage efter operationen, vil blærekontraktionskraften ofte vende tilbage til normal. 4. Komplikationer af perineale sår (1) Perineale sår: Tidlig blødning er forårsaget af ufuldstændig hæmostase eller ligaturafvikling under operationen. Det er mere sandsynligt, at der opstår tilfælde af anterio venøs plexusskade. Hvis der er mere blødning, kan blodtransfusionen ikke korrigeres, og kirurgi bør stoppe blødningen. Under generel anæstesi, tag den lave blære-litotomiposition, fjern alle suturer, skyl såret med varmt saltvand (50 ° C) for at fjerne blodpropperne, og kontroller blødningspunktet ved hjælp af elektrokoagulering eller suturmetode, og tilføj dræning. Hvis det stadig er vanskeligt at kontrollere blødning, kan du bruge en lang gasbind eller en iodformet gasbind til at fylde det forreste kammer for at stoppe blødningen. Fjernet gradvist 5 til 7 dage efter operationen. (2) forsinket heling af det perineale sår: almindelige årsager er sårinfektion, rester af fremmedlegemer, såsom ligatur, og den udvendige port i dræningen er for lille. Derfor bør perineaalkirurgien bruge en elektrisk kniv til at stoppe blødningen så meget som muligt for at reducere tilbageholdelsen af ​​fremmedlegemer. Hvis der stadig er en dyb perineale bihule i den første måned efter operationen, skal den ydre åbning udvides til detaljeret undersøgelse for at fjerne fremmedlegemer, såsom nekrotisk væv og ligatur, og det uklare sår skal skrabes. 5. Akut tarmobstruktion er ofte forårsaget af: 1 uforseglet stomi og mellemrummet dannet af abdominalvæggen, hvilket forårsager indre hæmorroider. Denne komplikation kan undgås, hvis der bruges en ekstraperitoneal kolostomi. 2 Tyndtarmen klæber til stomien eller bækkenhinden i stomien. Hvis tyndtarmen er ordnet godt under operationen, og omentumet er dækket godt, kan denne komplikation ofte reduceres. 3 Den peritoneale sutur i bækkenbunden blev delt, og tyndtarmen blev prolapseret. Denne komplikation er sjælden, og denne komplikation kan undgås, hvis bækkenbundens peritoneum omhyggeligt sutureres.