pleural effusion
Introduktion
Introduktion Vi siger ofte, at pleural effusion faktisk er pleural effusion. Normale mennesker har 3 til 15 ml væske i pleuralhulen, der fungerer som et smøremiddel under luftvejsbevægelse, men væskemængden i pleuralhulen er ikke fast. Selv hos normale mennesker dannes og absorberes 500 til 1000 ml væske hver 24. time. Pleuralvæsken reabsorberes fra den venøse ende af kapillærerne, og resten af væsken udvindes fra lymfesystemet til blodet, og filtreringen og absorptionen er i dynamisk ligevægt. Hvis denne dynamiske balance ødelægges af systemiske eller lokale læsioner, dannes væsken i pleuralhulen for hurtigt eller absorberes for langsomt, og pleural effusion (benævnt pleural effusion) produceres klinisk.
Patogen
Årsag til sygdom
Årsager til pleural effusion
1. Forøget hydrostatisk tryk i pleural kapillærerne.
2. Forøget pleural kapillær permeabilitet.
3. Det osmotiske tryk fra pleural kapillærerne reduceres.
4. Parietal pleural lymfatisk dræningsforstyrrelse kræft.
5. Intrathoracic blødning forårsaget af skade.
Undersøge
Inspektion
Relateret inspektion
B-kardiopulmonal træningstest (CPET) Lungebiopsi pleural effusionundersøgelse M-mode ekkokardiografi (ME)
1. Udseende
Lækvæsken er klar og klar, og den størkner ikke efter henstand, og den specifikke tyngdekraft er <1.016 ~ 1.018. Ekssudatet er for det meste strågult og let grumset med en egenvægt på> 1,018. Purulent pleuralvæske er ofte ildelugtende, hvis den er inficeret med E. coli eller anaerobe bakterier. Blodig pleural effusion med forskellige grader af vaskevand eller venøs blodprøver; mælkeagtig pleural effusion er chylothorax; hvis pleuralvæsken er chokolade, kan den amebiske leverabcesser betragtes som at bryde ind i brystet, sort pleuralvæske kan være aspergillose .
2. Celle
Der er et lille antal mesothelceller eller lymfocytter i normal pleural effusion.Når pleural inflammation optræder, kan forskellige inflammatoriske celler og hyperplastiske og degenererede mesothelceller ses i pleuravæsken. Antallet af lækkende celler er ofte mindre end 100 × 106 / L, hovedsageligt lymfocytter og mesothelceller. Leukocytterne i ekssudatet overstiger ofte 500 × 106 / L. På tidspunktet for empyem er de hvide blodlegemer op til 1000 × 106 / l eller mere. Neutrofiler antyder akut betændelse; lymfocytter er for det meste tuberkuløse eller ondartede; eosinofiler øges ofte i parasitære infektioner eller bindevævssygdomme. Når de røde blodlegemer i pleurevæsken overstiger 5 × 109 / L, kan det være lys rød, hovedsageligt forårsaget af ondartede tumorer eller tuberkulose. Thoracisk punkteringsskade på blodkar kan også forårsage blodig pleuravæske, som skal identificeres omhyggeligt. Traume, tumor eller lungeinfarkt bør overvejes, når røde blodlegemer overstiger 100 × 109 / L. Cirka 60% af ondartet pleuralvæske kan findes i ondartede tumorceller, og gentagne undersøgelser kan øge detektionshastigheden. Ondartede tumorceller i pleuravæske har ofte nukleær udvidelse og forskellige størrelser, nukleære aberrationer, dyb nukleær farvning, unormal nukleoplasmatisk forhold og unormal mitotisk opdeling, som skal identificeres. Mellemcellerne i pleuravæske deformeres ofte og fejlagtigt diagnosticeres som tumorceller. Mellemceller, der ikke er tuberkuløs pleuralvæske, er mere end 5%, og tuberkuløs pleuravæske er ofte mindre end 1%. Når systemisk lupus erythematosus kompliceres af pleural effusion, kan det anti-nukleare antistof titer i pleuravæsken nå over 1: 160, og det er let at finde lupusceller.
3.pH
Tuberkuløs pleuralvæske pH <7,30; pH <7,00 findes kun i empyem og pleural effusion forårsaget af spiserørsbrud. PH i pleurevæsken forårsaget af akut pancreatitis er <7,30; hvis pH er <7,40, bør ondartet pleuravæske overvejes.
4. Patogener
Brystudstryk til bakterier og kultur hjælper patogendiagnose. Tuberkuløs pleurisy efter pleurevæskedeponering for tuberkulosekultur, den positive rate er kun 20%, chokolade pus bør være mikroskopisk undersøgelse af amøber trophozoites.
5. Protein
Proteinindholdet i ekssudat, pleuralvæske / serumforhold større end 0,5. Når proteinindholdet er 30 g / l, er pleuralvæskens specifikke tyngde ca. 1,018 (1 g pr. Protein tilsat og subtraheret, så det øges eller formindskes med 0,003). Lækageproteinindholdet er lavt (<30 g / L), hovedsageligt albumin, og mucin-testen (Rivalta-test) er negativ.
6. Carcinoembryonic antigen (CEA)
Forhøjede CEA-niveauer i ondartet pleuravæske optrådte tidligere og mere udtalt end serum. Hvis CEA-værdien af pleuralvæsken er> 15 ~ 15μg / L eller pleuralvæsken / serum CEA> 1, foreslås det ofte som ondartet pleural effusion. Forøget ferritinindhold i ondartet pleural effusion kan være en reference til differentiel diagnose. Kombineret detektion af flere markører kan øge den positive detektionshastighed.
7. Lipid
Indholdet af neutralt fedt og triglycerid i pleurevæsken er højere (> 4,52 mmol / l), som er mælkeagtigt og grumset. Sudan III er farvet rødt, men kolesterolindholdet er ikke højt, hvilket kan ses, når thoraxkanalen sprækkes. "Cigarlignende" eller kolesterol pleural effusion (kolesterol> 2,59 mmol / L), der er forbundet med ophobningen af gammelt effusionskolesterol, kan ses ved gammel tuberkuløs pleurisy, ondartet pleural effusion eller skrumpelever, reumatoid arthritis. Kolesterol pleuralvæske indeholder høje niveauer af kolesterol, men triglycerider er normale, svagt gule eller mørkebrune, indeholdende kolesterolkrystaller, fedtpartikler og et stort antal degenerative celler (lymfocytter, røde blodlegemer).
8. Glukose
Glukoseindholdet i pleurevæsken hos normale mennesker svarer til glukoseindholdet i blodet og ændrer sig med stigningen og faldet af blodsukkeret. Bestemmelse af glukokortikolindhold hjælper med at identificere årsagen til pleural effusion. Glukoseindholdet i lækagevæsken og de fleste ekssudater er normalt, og glukoseindholdet i tuberkuløs, ondartet, reumatoid arthritis og suppurativ pleural effusion kan være <3,35 mmol / L. Hvis pleurale læsioner er vidt distribueret, er det vanskeligt for glukose og sure metabolitter at trænge igennem pleura, hvilket kan resultere i lavere glukoseindhold, hvilket antyder, at tumoren i vid udstrækning infiltreres, og antallet af maligne tumorceller i pleuravæsken er også høj.
9. Enzym
Indholdet af pleuravæske-lactatdehydrogenase (LDH) steg, større end 200U / L, og pleuravæske LDH / serum LDH-forhold større end 0,6, hvilket antyder, at exudat, pleuravæske-LDH-aktivitet kan afspejle graden af pleural inflammation, jo højere værdi, Det viser, at betændelsen er mere åbenlyst. Det antydes ofte, at en ondartet tumor eller pleuralvæske er blevet kompliceret af en bakterieinfektion.
Forhøjet pleuralvæskeamylase kan findes i akut pancreatitis, ondartede tumorer og lignende. Ved akut pancreatitis med pleural effusion får amylaselækage enzymet til at være højere i serum end i serum. Nogle patienter har alvorlige brystsmerter og åndedrætsbesvær, hvilket kan maskere deres abdominale symptomer. På dette tidspunkt er pleuravæskens amylase steget, og klinisk diagnose skal bemærkes.
Adenosindeaminase (ADA) er meget lymfocytter. Ved tuberkuløs pleurisy stimuleres cytotoksicitet, og lymfocytter øges markant, så ADA i pleuralvæske kan være højere end 100 U / L (generelt højst 45 U / L). Dets følsomhed i diagnosen tuberkuløs pleurisy er højere.
10. Immunologisk undersøgelse
Med udviklingen af cellebiologi og molekylærbiologi har immunologisk undersøgelse af pleuralvæske tiltrukket opmærksomhed.Det spiller en rolle i identificeringen af godartede og ondartede pleuravæsker, studiet af patogenesen af pleural effusion og den fremtidige udvikling af pleural effusion. I tuberkuløs og ondartet pleurale effusioner steg T-lymfocytter, især i tuberkuløs pleurisy, som var op til 90%, og hovedsageligt T4 (CD + 4). T-cellefunktionen ved ondartet pleural effusion hæmmes, og dens cytotoksiske aktivitet mod autologe tumorceller er signifikant lavere end for perifere blodlymfocytter, hvilket antyder, at den lokale immunfunktion af thoraxlaget hæmmes hos patienter med malign pleural effusion. Hos patienter med systemisk lupus erythematosus og reumatoid arthritis faldt indholdet af komplement C3 og C4 ved pleural effusion, og indholdet af immunkomplekser steg.
11. pleural biopsi
Perkutan pleuralbiopsi kan hjælpe med at identificere tilstedeværelsen eller fraværet af tumorer og til at bestemme pleurale granulomatøse læsioner. Når tuberkulosen skal diagnosticeres, kan biopsiprøven bruges til tuberkulosekultur ud over patologisk undersøgelse. Patienter med empyem eller blødningstendens bør ikke bruges til pleuralbiopsi. En biopsi kan om nødvendigt udføres via et thoracoskop.
12. Ultralydundersøgelse
Kan identificere pleural effusion, pleural fortykning, flydende pneumothorax og så videre. Den cystiske effusion kan give en mere nøjagtig positioneringsdiagnose, som er nyttigt til thorax punktering dræning.
13. Tumormarkører
Carcinoembryonic antigen (CEA) kan forhøjes tidligt ved ondartet pleural effusion og er mere udtalt end serum. Hvis pleuralvæske CEA> 20ug / L eller pleuralvæske / serum CEA> 1, foreslås det ofte som ondartet pleural effusion med en følsomhed på 40% -60% og specificitet 70% -88%. Sammenlignet med CEA har pleural telomerase assay større følsomhed og specificitet end 90%. I de senere år er der udviklet mange tumormarkørforsøg, såsom sukkerkæde-tumorassocieret antigen, cytokeratin 19-fragment og neuronspecifik enolase som reference til differentiel diagnose. Kombineret detektion af flere markører kan øge den positive detektionshastighed.
14. pleural biopsi
Perkutan lukket pleuralbiopsi er vigtig for diagnosen pleural effusion, og tumorer, tuberkulose og andre pleurale granulomatøse læsioner kan findes. Når tuberkulosen skal diagnosticeres, skal biopsiprøven anvendes til tuberkulosekultur ud over patologisk undersøgelse. Pleural akupunkturbiopsi har fordelene ved enkel, let og mindre invasiv, og den positive diagnoserate er 40% -75%. Biopsi styret af CT eller B-ultralyd kan forbedre succesraten. Patienter med empyem eller blødningstendens bør ikke bruges til pleuralbiopsi. Hvis det bekræftes, at biopsien er malign pleural mesotheliom, skal strålebehandling udføres inden for biopsiområdet inden for en måned.
15. Thorakoskopisk eller open brystbiopsi
For dem, der ikke kan diagnosticeres ved ovennævnte undersøgelse, kan biopsi udføres under thorakoskopi eller thorakoskopisk kirurgi om nødvendigt. Da 87% af pleurale metastatiske tumorer er i det viscerale lag og 47% er i det parietale lag, har denne test en positiv betydning. Thoracoscopy har den højeste diagnostiske frekvens for malign pleural effusion og når 70% -100%, hvilket danner grundlag for den foreslåede behandlingsplan. Thorakoskopi kan omfattende undersøge pleurahulen, observere de morfologiske træk, fordelingsområde og involvering af tilstødende organer og kan biopsieres under direkte syn. Derfor er diagnoseraten højere, og den kliniske fase af tumoren er mere nøjagtig. Selvom etiologien af et lille antal pleurale effusioner i klinisk praksis stadig er vanskelig at bestemme gennem ovennævnte forskellige undersøgelser, kan der ikke være nogen speciel kontraindikation, hvis der ikke er nogen særlig kontraindikation, som kan overvejes.
16. Bronchoscopy
Denne test er mulig for dem, der har hæmoptyse eller mistanke om luftvejsobstruktion.
Diagnose
Differentialdiagnose
1. Når billeddannelsesdiagnosen af pleural effusionsvolumen er 0,3-0,5 L, ser røntgenstrålen kun ribbenvinklen blive kedelig; mere effusion viser effusionsskyggen af den øverste kant af den ydre og opadgående bue. Effusionen spreder sig når man ligger, hvilket reducerer lysstyrken i hele lungefeltet. Den flydende pleurale effusion har et flydende niveau. Når effusionen er stor, er hele den påvirkede side mørk, og mediastinum skubbes til den sunde side. Effusionen har ofte en glat og fuld kant, der er begrænset mellem bladene eller mellem lungerne og anklen. Ultralyd er nyttigt til diagnose.
2, B-ultralyd kan undersøge de klumper, der er dækket af pleuravæsken, for at hjælpe med placeringen af thoraxpunktering. CT-undersøgelse kan bedømmes som ekssudat, blod eller pus i henhold til den forskellige tæthed af pleuravæske.Det kan også vise mediastinum, paratracheale lymfeknuder, intrapulmonale masser, pleural mesotheliom og intrathoraciske metastatiske tumorer. CT-undersøgelse af pleurale læsioner har en højere følsomhed og densitetsopløsning. Det er lettere at opdage en lille mængde effusion, der er vanskelig at få vist på røntgenfilmen.
