Schwellung der Gliedmaßen
Einführung
Einleitung Die klinischen Manifestationen eines Extremitätenlymphödems sind anhaltende, fortschreitende Schwellungen von unilateralen oder bilateralen Extremitäten. Das Ödem wird nach dem frühen Drücken der Haut, auch als depressives Ödem bekannt, depressiv. Zu diesem Zeitpunkt kann das Ödem gelindert oder abgeklungen sein, wenn das Glied kontinuierlich angehoben wird. Wenn es nicht rechtzeitig behandelt wird, wird der Zustand allmählich fortschreiten, und die Haut kann rau und hart und klumpig werden, und die Elastizität wird nachlassen, um zu verschwinden. Die Vertiefungen waren ebenfalls weniger ausgeprägt, da sie sich abschwächten.
Erreger
Ursache
Lymphödem ist ein allgemeiner Begriff für eine Gruppe von klinischen Anzeichen oder Symptomen systemischer Krankheitsmanifestationen. Die Ursachenvielfalt der Ätiologie und die Komplexität der Pathogenese machen es schwierig, sie in einfache Kategorien einzuteilen: In den inländischen Fachbüchern ist ein Lymphödem keine gute Lösung für das Einstufungsproblem und sogar für ein angeborenes oder erworbenes Lymphödem. Verwechselt mit infektiösem Lymphödem usw., was zu einem unklaren Lymphödem der Extremitäten führt, kann in zwei Hauptkategorien von primären Lymphödemen und sekundären Lymphödemen unterteilt werden. Dann weitere Einteilung nach der konkreten Ursache. Es ist erwähnenswert, dass bei vielen Patienten mit Lymphödem in der Klinik angeborene lymphatische Entwicklungsstörungen mit erworbenen Traumata oder Infektionsfaktoren kombiniert werden können, um das Lymphödem zu fördern.
Primäres Lymphödem
(1) Angeborenes Lymphödem: Eine Familienanamnese eines angeborenen Lymphödems, bekannt als Nonne-Milroy-Krankheit, ist bei der Geburt durch ein Lymphödem gekennzeichnet. Diese Patienten machen 10% bis 25% aller Fälle von primären Lymphödemen aus, und häufiger sind weibliche Fälle mehr als doppelt so häufig wie männliche, die unteren Extremitäten sind mehr als die oberen Extremitäten und das Inzidenzverhältnis von oberen und unteren Extremitäten beträgt 1: 3. Mit Ausnahme der Extremitäten können das äußere Genital, der Dünndarm und die Lunge betroffen sein, und die molekularbiologische Grundlage von Entwicklungsstörungen im Zusammenhang mit angeborenen Fehlbildungen in anderen Teilen ist unbekannt, und der Mechanismus der Lymphstase ist nicht eingehend erörtert.
(2) Angeborene lymphatische Hyperplasie: Diese Art von Lymphödem wird normalerweise diagnostiziert, wenn das Kind 5 bis 10 Jahre alt ist. Die Krankheitsgeschichte zeigt jedoch häufig ein leichtes Ödem nach der Geburt. Die Ursache der lymphatischen Reflux-Stase kann eine Obstruktion des Chyle-Pools sein, es gibt jedoch noch keine objektive Grundlage. Die klinischen Manifestationen sind Schwellungen der gesamten unteren Extremität oder der bilateralen unteren Extremitäten, aber nur wenige gleichzeitige Infektionen. Es unterscheidet sich von anderen Arten von Lymphödemen dadurch, dass die subkutanen Lymphgefäße verdickt und vermehrt sind. Diese Lymphgefäße sind verzerrt und haben eine Klappeninsuffizienz. Ruminal Reflux ist häufig. Die histologische Untersuchung ergab eine Verdickung der vergrößerten lymphatischen Muskelschicht.
(3) Früh einsetzendes und verzögertes Lymphödem: Diese Fälle machen 80% aller primären Lymphödeme aus. Früh einsetzende Lymphödeme treten bei Frauen mit einem Alter von 20 bis 30 Jahren häufiger auf, verzögerte Lymphödeme treten nach dem 35. Lebensjahr auf. Ödeme treten anfänglich um den Spann und die Knöchelgelenke auf, und ungefähr 70% der Patienten haben Ödeme in den einseitigen unteren Extremitäten. Das Lymphödem entwickelt sich über mehrere Monate oder Jahre im ganzen Kalb, und das Ödem steigt bis zum Oberschenkel an, ist jedoch selten. Normalerweise neigt ein solches Lymphödem nach einigen Jahren zum langsamen Fortschreiten. Etwa 30% der kontralateralen Extremitäten sind nach mehrjährigem Ödem in der primären Extremität betroffen. Solche Patienten sind selten mit akuten Episoden von Dermatitis und Lymphangitis assoziiert. Die histologische Untersuchung ergab, dass eine Verdickung der Intima der Lymphgefäße und ein Austrocknen der Lymphknoten, eine Kollagenablagerung unter der Intima und eine Degeneration der Muskelfasern auf entzündliche pathologische Veränderungen hindeuten. Es gibt keinen Unterschied in der Art des früh einsetzenden Lymphödems und des verzögerten Lymphödems mit Ausnahme der einsetzenden Zeit.
2. Die Ursachen eines sekundären Lymphödems, das durch ein sekundäres Lymphödem verursacht wird, lassen sich wie folgt zusammenfassen:
(1) Traumatisch oder schädlich: Die Ursache ist eine iatrogene Lymphknotenbiopsie und eine Blockade des Lymphdrainagepfades nach Resektion. Klinisch häufiges Lymphödem der Extremität, verursacht durch Lenden- und Achsellymphknotendissektion. Jede Art von traumatischen Faktoren, einschließlich Verbrennungen, insbesondere im bilateralen Bereich der Achselhöhle und der Leistengegend, sowie eine starke Narbenbildung können zu Lymphdrainageerkrankungen der Extremitäten führen und ein Lymphödem auslösen.
(2) Infektion oder Entzündung: Infektion und Entzündung sind wichtige Faktoren, die zu lymphatischer Morphologie und Funktionsstörung führen. Langfristig auftretende chronische Thoraxekzeme, Fußpilz und die damit verbundene bakterielle Infektion können leicht zu Hautverletzungen führen. Streptokokken und Staphylokokken dringen durch den Riss in die Extremitäten ein. Bei unsachgemäßer Behandlung können Lymphangitis, hohes Fieber und Schwellungen der Extremitäten auftreten. Schließlich wird die Lymphdrainage dekompensiert, um ein Extremitätenlymphödem zu verursachen.
(3) Infektiosität von Filarien: Filariasis ist eine Nematodeninfektion Vor den 1950er Jahren war das epidemische Lymphsystem in China, insbesondere im Süden des Jangtse, eine der wichtigsten invasiven Infektionsstellen für Filarien. Obwohl Filariose in China beseitigt wurde, gibt es immer noch viele Patienten mit Lymphödemen, die durch eine filamentöse Infektion verursacht wurden.
(4) Maligner Tumor und Lymphödem nach Strahlentherapie: Radikale Mastektomie kann Lymphödeme der oberen Extremitäten verursachen, Becken- tumoren, Peniskrebs und andere chirurgische Resektionen, lokale Lymphknotendissektionen oder postoperative Strahlentherapien können leicht mit Lymphödemen der unteren Extremitäten einhergehen. Die Hodgkin-Krankheit kann auch zu Lymphödemen in den Gliedmaßen führen, da Lymphomzellen in die Lymphgefäße und Lymphknoten eindringen und den Lymphweg blockieren oder zerstören.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass Lymphosarkom und AIDS aufgrund ihrer starken Invasion des Lymphsystems ein Lymphödem entwickeln. Das tumorinduzierte Lymphödem ist durch ein Ödem gekennzeichnet, das am proximalen Ende der Extremität beginnt und sich dann distal ausbreitet. Die lymphatische Bildgebung kann die Obstruktionsstelle darstellen, wodurch die klinische Diagnose eines durch einen Tumor verursachten Lymphödems häufig eine eindeutige Vorgeschichte aufweist, z. B. eine Operation oder eine Strahlentherapie. Sie sollte jedoch das frühe Lymphödem einiger Tumoren nicht ignorieren und die Krebsbehandlung verzögern Gute zeit Das Institut für Rehabilitationschirurgie des Neunten Volkskrankenhauses der Shanghai Second Medical University hat folgende Ursachen für die Früherkennung und Behandlung von 1043 Fällen eines Extremitätenlymphödems: 112 Fälle eines primären Lymphödems (10,74%); 931 Fälle eines sekundären Lymphödems (89,26%). %), davon waren 487 Fälle (46,69%) 287 Fälle (27,52%), 78 Fälle (7,48%) traumatisch, 53 Fälle (5,08%) nach der Operation und 26 Fälle (2,49%).
Pathogenese des Extremitätenlymphödems
Der grundlegende Faktor des Lymphödems besteht darin, dass die ursprüngliche Ursache der Lymphretention aufgrund der Lymphretention die Verstopfung des lymphatischen Rückflusskanals ist. Einige Wissenschaftler bezeichnen Lymphödeme als "Low-Output-Versagen", um Gewebeödeme zu unterscheiden, die durch Ansammlung von Lymphflüssigkeit und erhöhte Lymphbelastung verursacht werden, wie Hypoproteinämie, venöse Embolie und arteriovenöse Fistel der unteren Extremitäten. Letzteres wird auch als "Hochleistungsversagen" bezeichnet, da die ursprüngliche Ursache für ein solches Ödem außerhalb des Lymphsystems liegt und der relative Mangel an Lymphleistung auf einen erhöhten Venendruck und eine übermäßige Ausscheidung von Wasser und Protein zurückzuführen ist. Das Ödem gehört nicht zum Lymphödem.
Aus anatomischer Sicht können Störungen der Lymphdrainage auf allen Ebenen der Lymphbahnen auftreten, z. B. in den anfänglichen Lymphgefäßen, dem dermalen Lymphgefäßnetz, den sammelnden Lymphgefäßen, den Lymphknoten, den Chyle-Pools und den Ductus thoracicus. Aufgrund der unterschiedlichen Orte der Lymphobstruktion sind die pathophysiologischen Veränderungen des Lymphödems, die durch verschiedene Lymphaspasmen hervorgerufen werden, unterschiedlich, beispielsweise unterscheiden sich die pathophysiologischen Veränderungen der großen Beckenlymphgefäße vollständig von den ursprünglichen lymphatischen Gefäßverschlüssen. Die Pathogenese von Lymphgefäßen, die durch eine Infektion mit Strahlung usw. verursacht werden, ist ebenfalls unterschiedlich. Die Ursache für ein primäres Lymphödem wie die Nonne-Milroy-Krankheit ist unklar.
Der pathologische Prozess des chronischen Lymphödems ist in drei Stadien unterteilt: das Ödemstadium der Fetthyperplasie und das Stadium der Fibrose. Im Frühstadium der Erkrankung wird der Lymphrückfluss blockiert und der Druck in den Lymphgefäßen erhöht, wodurch sich die Lymphgefäße ausdehnen und verzerren. Der allmähliche Verlust der Klappenfunktion, der lymphatische Rückfluss, beeinträchtigt die Fähigkeit der Kapillarlymphgefäße, interstitielle Flüssigkeit und makromolekulare Substanzen zu absorbieren, was zur Ansammlung von Körperflüssigkeiten und Proteinen im interstitiellen Raum führt. Die Schwellung des Lymphödems der unteren Extremitäten beginnt zunächst am unteren Teil des Sprunggelenks und dehnt sich allmählich von unten nach oben aus. Die Gliedmaßen sind gleichmäßig verdickt, und der untere Teil des Sprunggelenks und des Unterschenkels beträgt 1/3. Zu diesem Zeitpunkt ist die Haut glatt und weich, und es gibt ein Depressionsödem während der Akupressur. Nach dem Anheben der betroffenen Extremität und dem Ruhen im Bett kann die Schwellung offensichtlich abgeklungen sein, und dieses Stadium gehört zum Stadium des Lymphödems.
Das Ödem besteht unter der Stimulation von Lipidkomponenten fort. Makrophagen und Fettzellen bilden Lipidkomponenten in der Lymphe, das subkutane Fettgewebe vermehrt sich, die Zähigkeit der Gliedmaßen nimmt zu, die Verhornung der Haut ist nicht offensichtlich, die Ödeme gehen in nicht depressive, lymphatische Zustände über Das Ödem tritt in das Stadium der Fettproliferation ein, und die Schwellung des Gewebes in diesem Stadium umfasst hauptsächlich stagnierendes Lymph- und hyperplastisches Fettgewebe.
Unter der Langzeitstimulation von proteinreichen Bestandteilen produzieren die Haut und das Unterhautgewebe eine große Menge an fibrösem Gewebe, und die Lymphwand wird allmählich verdickt und fibrotisch, so dass die Gewebeflüssigkeit schwieriger in die Lymphgefäße eindringen kann und das proteinreiche Ödem weiter verschlimmert wird. Die proteinreiche Ödemflüssigkeit stellt ein gutes Medium für Bakterien und andere Mikroorganismen dar. Sie kann leicht eine Infektion in lokalen Gebieten auslösen. Eine wiederkehrende Erysipelinfektion erhöht die lokale Gewebefibrose, verschlimmert die lymphatische Obstruktion und bildet einen Teufelskreis, der als fibroproliferative Phase bezeichnet wird. Klinisch ist die Haut allmählich verdickt, die Oberfläche übermäßig keratinisiert, rau und hart wie die Haut, und selbst die Gliedmaßen der sakralen Hyperplasie, der Lymphgefäße oder der Geschwüre sind extrem verdickt, um eine typische Elefantiasis zu bilden.
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Klinisch wird das Lymphödem im Allgemeinen nach dem Grad des Extremitätenödems und der sekundären Läsionen in vier Stadien eingeteilt.
Gesundheitssuche bei Lymphödemen im Stadium I: Die Gliedmaßen sind leicht geschwollen, haben keine Gliedmaßenfibrose oder nur eine leichte Fibrose.
Stadium-II-Lymphödem: Lokales Ödem und Fibrose sind offensichtlich verdickt, aber der Umfang des Schröpfenetzwerks auf beiden Seiten beträgt weniger als 5 cm.
Stadium-III-Lymphödem: Lokales Ödem und Fibrose waren offensichtlich, die betroffenen Extremitäten waren signifikant verdickt und der Umfang beider Extremitäten betrug mehr als 5 cm.
Stadium-IV-Lymphödem: Schweres fortgeschrittenes Ödem Hautgewebe ist extrem fibrotisch, oft begleitet von schwerer Gliedmaßenkeratose und Wirbelsäulenbildung. Das gesamte Glied ist abnormal verdickt und hat die Form von Elefantenbeinen, auch bekannt als Elephantiasis.
Die Diagnose eines Lymphödems ist nach Anamnese und klinischen Manifestationen in der Regel nicht schwierig. Unterschiedliche Ursachen und klinische Manifestationen können geringfügig variieren, haben jedoch auch Folgendes gemeinsam:
1 leicht depressives Ödem, das vom Knöchel an zuzunehmen beginnt und mehrere Monate ohne weitere Symptome anhält.
2 Die Zunahme des Glieddurchmessers erhöht das Gewicht der Gliedmaßen und der Patient klagt häufig über Ermüdung der Gliedmaßen.
3 Mit fortschreitender subkutaner Fibrose werden die Gliedmaßen hart und entwickeln sich zu nicht vertieften Ödemen, und die Haut wird hart und keratinisiert.
Laboruntersuchung:
Beinhaltet eine unterschiedliche Anzahl weißer Blutkörperchen. Bei der Suche nach Eosinophilen bei der Filariose kann der periphere Blutausstrich in Wu Ceban gefunden werden. Plasmaproteine, Gesamtproteinelektrolyte, Nierenfunktionstests, Leberfunktionstests, Urinuntersuchungen usw. können dazu beitragen, andere Ursachen für Extremitätenödeme auszuschließen.
Sonstige Hilfskontrollen:
1. Diagnostische Punktion: Eine diagnostische Punktion kann helfen, ein tiefes Hämangiom und ein venöses Ödem zu identifizieren. Die Untersuchung erfordert nur eine Spritze und eine Punktionsnadel.Die Methode ist einfach, aber die Läsion und Funktion des Lymphgefäßes kann nicht verstanden werden. Der Proteingehalt von Lymphödemflüssigkeit ist gewöhnlich sehr hoch und liegt im Allgemeinen im Bereich von 10 ~ 55 g / l (1,0 ~ 5,5 g / dl) und venöser Stase, kardiogenem Ödem und Hypoproteinämie. Ödemgewebsproteingehalt von 1 ~ 9 g / l (0,1 g / l) ~ 0,9 g / dl).
2. Lymphangiographie: Die Lymphangiographie ist eine Methode, mit der Kontrastmittel direkt oder indirekt in die Lymphgefäße injiziert wird, um ein Röntgenbild zu erstellen und die Morphologie und Rückflussfunktion der Lymphgefäße zu beobachten. Lymphangiographie Da das Kontrastmittel in den Lymphgefäßen verbleibt und die Lymphdrainage gestört ist, führt das Kontrastmittel zu einer sekundären Schädigung der Lymphgefäße, weshalb die meisten Menschen die Lymphangiographie nicht befürworten.
(1) Direkte Lymphangiographie: Verwenden Sie zuerst Reaktivfarbstoffe wie 4% Methylenblau, 2,5% -11% Säureblau, 0,5% bis 3% Evansblau, um sie unter den Nagel zu injizieren, und dann in die Führungsinjektion Die Haut wurde 5 cm nahe der Stelle geschnitten und die blau gefärbten Lymphgefäße unter der Dermis gefunden.Unter dem Operationsmikroskop oder der Lupe wurde eine Ligationsnadel mit einem Durchmesser von 0,3 bis 0,35 mm verwendet, um die Lymphgefäße zu punktieren, und das Iodmittel wurde langsam injiziert. Das Überlaufen von Kontrastmitteln oder die Stimulation von Lymphgefäßen kann zu Entzündungsreaktionen und zur routinemäßigen Anwendung von Antibiotika führen. Heben Sie die betroffene Extremität an und achten Sie auf Ruhe.
(2) Indirekte Lymphangiographie: Eine bildgebende Methode, bei der ein Kontrastmittel in den Körper injiziert und von den Lymphgefäßen absorbiert wird. Das im Frühstadium entwickelte Kontrastmittel ist stark reizend, die Arzneimittelabsorption ist instabil, die Entwicklung ist unregelmäßig und es ist verwechselt mit dem in der klinischen Praxis wenig verbreiteten Gefäßbild. 1988 ermöglichte die Einführung einer neuen Generation von Kontrastmitteln, Isola, den klinischen Einsatz der indirekten Lymphangiographie.
Die Kontrastmethode besteht darin, das Kontrastmittel in den subokzipitalen Raum zu injizieren: Nach 2 bis 3 Minuten werden die Lymphgefäße gefüllt, das Kontrastmittel breitet sich auf das Herz aus und die Lymphgefäße entwickeln sich allmählich. Etwa 10 Minuten nach der Injektion wurden die inguinalen Lymphknoten entwickelt und beobachtet.
Normale lymphatische Angiographie kann ein Röhrchen von 0,5 bis 1 mm sehen, das Kaliber ist das gleiche, die Wellung ist glatt und die Spindelform ist 1 cm voneinander entfernt. Die Läsionen der Lymphventilposition können unabhängig von primären oder sekundären Lymphödemen dargestellt werden. Die folgende Leistung:
1 Die Anzahl der Lymphgefäße ist reduziert oder nicht entwickelt, oder es sind nur die distalen Lymphgefäße zu sehen, bei denen es sich möglicherweise um eine angeborene Lymphangiogenese oder einen sekundären Verschluss der Lymphgefäße handelt, die nicht entwickelt werden können.
2 Lymphatische Hyperplasie, Verzerrung, Dilatation, Klappenversagen, intradermales Aufstoßen oder Lymphgefäßunterbrechung. Hauptsächlich bei sekundären Lymphödemen, die durch eine proximale Lymphblockade verursacht werden und auch bei einer kleinen Anzahl primärer Lymphödeme auftreten.
3. Radionuklid-Lymphographie: Nachdem der radioaktive Tracer des Makromoleküls in den Zwischenraum injiziert wurde, gelangt er in das Lymphgefäß und wird vom Lymphsystem fast vollständig entfernt.Das bildgebende Gerät kann den Weg und die Verteilung des lymphatischen Rückflusses und des lymphatischen Rückflusses darstellen. Die Dynamik des Wandels. Eine Vielzahl von Nukliden wurde klinisch verwendet, und das am häufigsten verwendete ist 99mTc-Dextran. Nach dem Injizieren von Nuklid zwischen die Zehen (Finger) wurde eine statische Bildabtastung bei 1 / 2h, 1h, 2h bzw. 3h durchgeführt.
Die Radionuklid-Lymphographie kann die Lymphknoten und Lymphknoten der Gliedmaßen klar darstellen und einen lymphatischen Reflux zeigen. Sobald das Radionuklid in den Blutkreislauf gelangt, wird es schnell von Organen wie Leber, Milz und Lunge aufgenommen und beeinträchtigt die mediastinalen Lymphknoten des oberen Abdomens. Die Radionuklid-Lymphographie-Methode ist sicher, einfach, reproduzierbar und schmerzfrei und kann vor und nach der Behandlung zum Vergleich herangezogen werden.
Diagnose
Differentialdiagnose
Das Extremitätenlymphödem mit seinem charakteristischen nicht vertieften Ödem und der fortgeschrittenen Gewebefibrose, die durch haut- und subkutane gewebeartige Veränderungen verursacht wird, in Kombination mit der Suche nach Lymphographie und lymphatischer Bildgebung ist die klinische Diagnose im Allgemeinen nicht schwierig, das Ödem jedoch ein Symptom Und Anzeichen, eine Vielzahl von Krankheiten können verursacht werden, einschließlich einer Reihe von klinischen Abteilungen, bei der Diagnose von Lymphödemen sollte immer noch von einer Vielzahl von Krankheiten unterschieden werden.
1. Das bilaterale Gliedmaßenödem sollte zunächst durch Lymphödeme, die durch Ansammlung von Lymphflüssigkeit mit hohem Proteingehalt verursacht werden, oder durch Ansammlung von Körperflüssigkeit mit niedrigem Proteingehalt, wie Herz-Leber-, Nieren-, dystrophische und andere systemische Ödeme, unterschieden werden. Und lokalisierte venöse oder neurovaskuläre Ödeme. Dies kann in der Regel durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Labortests identifiziert werden.
2. Unilaterale Extremitätenödeme sollten von venösen Erkrankungen unterschieden werden. Durch venöse Erkrankungen verursachte Gliedmaßenödeme weisen normalerweise eine charakteristische Hautatrophie und eine tiefe Pigmentierung sowie eine langfristige venöse Stase auf. Die Unterscheidung zwischen Lymphödemen ist einfacher, und Angiographie ist auch ein wirksames Mittel zur Unterscheidung zwischen venösen und Lymphödemen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass der größte Teil der durch eine spätvenöse Obstruktion oder einen schlechten Reflux verursachten Schwellung der Extremitäten eine Lymphdrainage-Störung aufweist und das Auftreten einer Lymphdrainage-Störung die venöse Reflux-Störung verschlimmert. Es sollte beim Umgang ernst genommen werden.
3. Weibliche Patienten sollten auf die Differenzierung von Fettödemen achten, wenn Gliedmaßenödeme auftreten. Fettödem ist eine seltene Krankheit, die Frauen betrifft. Diese Fettstoffwechselstörung ist durch diffuses, symmetrisches, nicht vertieftes subkutanes Gewebe der Extremität gekennzeichnet, aber ihre lymphatische Bildgebung zeigt keine Anomalien bei der Lymphdrainage und der Lymphdrainage.
4. Einige Patienten mit Lymphödemen haben eine kurze Vorgeschichte und eine offensichtliche Schwellung der Extremitäten tritt in kurzer Zeit auf. Die Möglichkeit einer Metastasierung des Beckentumors sollte geschützt werden. B. Gebärmutterhalskrebs, Prostatakrebs-Metastasen an der axillären Lymphknotenobstruktion der Extremitäten-Lymphgefäße oder Kompression der Iliakalvene, die durch ein schwerwiegenderes Lymphödem der unteren Extremitäten verursacht werden, sollten in der Diagnose vermerkt werden.
