proteinosis alveolar
Introducción
Introducción a la proteinosis alveolar. La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad rara de causa desconocida. Se caracteriza por la deposición de proteínas insolubles ricas en fosfolípidos en los alvéolos. Los síntomas clínicos son principalmente dificultad para respirar, tos y tos, y la radiografía de tórax muestra sombras difusas de infiltración pulmonar en ambos pulmones. Examen patológico caracterizado por una sustancia similar a la proteína en los alvéolos llenos de tinción de Schiff (PAS) teñida con ácido periódica, reportada por primera vez por Rosen en 1958. La proteinosis alveolar se puede clasificar en primaria, secundaria y congénita, según la causa. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.00001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia respiratoria
Patógeno
Causas de la proteinosis alveolar.
Disminución de la función inmune (20%):
La llamada función inmune baja es una característica patológica. En términos generales, la inmunidad humana es la capacidad de nuestro cuerpo para resistir la invasión frente a la invasión externa. Por ejemplo, cuando las bacterias ubicuas y los virus rebeldes lo atacan, la resistencia de su cuerpo determina directamente si se enfermará.
Abuso de alcohol (10%):
Beber excede el estándar de consumo moderado o consumo social general. El consumo excesivo de alcohol a menudo se determina al exceder una cierta cantidad de bebida diaria (por ejemplo, 3 tazas estándar por día) o por bebida (por ejemplo, 5 tazas estándar a la vez, al menos una vez por semana).
Genético (10%):
La genética generalmente se refiere al fenómeno de que los rasgos de los padres se expresan en la próxima generación, pero genéticamente se refiere al fenómeno de que el material genético se transmite de la generación superior a la descendencia.
Infección microbiana (20%):
La infección microbiana se refiere a la infección con bacterias, moho, tricomoniasis, micoplasma y similares.
Una gran cantidad de inhalación de polvo (20%):
Una gran cantidad de inhalación de polvo se refiere a la inhalación de polvo como aluminio o sílice.
(1) Causas de la enfermedad
Aunque el factor desencadenante aún no está claro, básicamente está de acuerdo en que la patogénesis es causada por el trastorno del metabolismo de los lípidos, es decir, el metabolismo del surfactante alveolar es anormal debido a la acción de factores externos en el cuerpo. Hasta ahora, se han estudiado más macrófagos alveolares. Viabilidad celular, los experimentos con animales muestran que la actividad de los macrófagos después de la fagocitosis del polvo se reduce significativamente, y las partículas de macrófagos en el líquido de lavado del paciente pueden reducir la viabilidad celular normal y la viabilidad de los macrófagos alveolares después del tratamiento de lavado broncoalveolar. Se puede aumentar, y el estudio no encontró un aumento en la proteína productora de células tipo II y ninguna anormalidad en el metabolismo de los lípidos sistémicos, por lo tanto, generalmente se cree que esta enfermedad está asociada con una disminución en la capacidad de eliminación.
(dos) patogénesis
1. La patogenia de la proteinosis alveolar no se comprende completamente, y existen varias hipótesis :
(1) Trastorno de aclaramiento del tensioactivo: se descubrió por microscopía electrónica que los depósitos de proteínas alveolares y el lavado pulmonar completo eran estructuralmente similares a los tensioactivos lamelares secretados por las células epiteliales alveolares tipo II, lo que sugiere un depósito de proteínas alveolares. Puede estar asociado con trastornos del metabolismo del agente tensioactivo alveolar, la mayoría de la evidencia actualmente sugiere que los depósitos de proteínas alveolares pueden deberse a trastornos del aclaramiento del agente tensioactivo alveolar, en lugar de la producción excesiva, la producción normal de agente tensioactivo alveolar (SP) Con la eliminación es un proceso dinámico complejo, las células epiteliales alveolares de tipo II no solo sintetizan y secretan tensioactivos alveolares, sino que también participan en la eliminación de los tensioactivos alveolares junto con los macrófagos alveolares, cuando ciertos factores como infecciones, medicamentos, etc. La función de las células alveolares tipo II se altera, lo que resulta en una disminución en el aclaramiento de los tensioactivos alveolares, lo que conduce a la deposición de tensioactivos en los alvéolos. Estudios recientes también han encontrado que la proteína tensioactiva A (SP-A) no solo puede Regulación de la secreción de surfactante y regulación de las células epiteliales alveolares tipo II Los macrófagos alveolares de la recaptación de surfactante pulmonar, su papel en la patogénesis de la PAP claro.
(2) Defectos en la función de los macrófagos alveolares: muchos estudiosos han descubierto que los macrófagos alveolares en pacientes con proteinosis alveolar tienen una baja actividad quimiotáctica, función fagocítica y disminución de la actividad de los fagolisosomas, y González et al. Reportan alvéolos humanos normales. Cuando los macrófagos se cultivan conjuntamente con líquido de lavado alveolar en pacientes con proteinosis alveolar, los macrófagos alveolares humanos normales pierden su capacidad fagocítica, lo que sugiere que los macrófagos alveolares están presentes en el líquido de lavado alveolar de pacientes con proteinosis alveolar. Factores, estudios recientes sugieren que la disfunción de los macrófagos alveolares puede estar asociada con deficiencia del factor estimulante de colonias de macrófagos de granulocitos (GM-CSF) o con defectos de la cadena beta del receptor GM-CSF / IL-3 / IL-5.
(3) secundaria a otras enfermedades: clínicamente algunas enfermedades, especialmente las neoplasias hematológicas, pueden ocurrir proteinosis alveolar, como leucemia mieloide, linfoma, anemia de Fanconi y enfermedad de inmunoglobulina de tipo IgG, aunque la literatura informa la malignidad del sistema sanguíneo La incidencia promedio de proteinosis alveolar pulmonar secundaria en tumores es de aproximadamente 5.3%, pero la incidencia de pacientes con leucemia mieloide secundaria puede ser tan alta como 10%, a diferencia de la proteinosis alveolar primaria, el depósito de proteína alveolar secundaria La enfermedad a menudo es focal y los síntomas son leves, generalmente sin lavado broncoalveolar.
(4) Lesiones anormales de sustancias inhaladas: la proteinosis alveolar puede estar relacionada con ciertos factores físicos y químicos y la inhalación de polvo mineral, como busulfano, clorambucilo, batidor y polvo de aluminio, etc. Animales inhalados partículas de polvo También puede causar proteinosis alveolar, lo que sugiere que la proteinosis alveolar puede estar asociada con ciertos factores físicos y químicos y la inhalación de polvo mineral, pero en humanos, no hay evidencia directa en estudios epidemiológicos de que la proteinosis alveolar esté asociada con estas sustancias.
(5) Mutación genética: se ha confirmado que la mutación del gen de la proteína B asociada a surfactante alveolar (SP-B) está asociada con la proteinosis alveolar congénita (CPAP), y se ha confirmado que hay al menos dos sitios de mutación en el gen SP-B. Una es que la 121ª base C se reemplaza por la GAA de 3 bases, y la otra es la 1ª base T eliminada en la posición 122. Ambas mutaciones genéticas pueden causar la deleción de SP-B en el tensioactivo alveolar. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de la proteinosis alveolar congénita varían ampliamente, lo que sugiere que puede haber otros sitios o nuevas mutaciones del gen SP involucradas.
(6) Anormalidades del GM-CSF y sus receptores: en 1994, Dranoff et al descubrieron que había una deposición similar a proteínas en los alvéolos de los ratones que habían eliminado el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), que fue seguido por muchos estudiosos. Los estudios han demostrado que los pacientes con proteinosis alveolar tienen un trastorno de la regulación de las citocinas, es decir, una expresión elevada de IL-10 y una expresión disminuida de GM-CSF y pérdida de la cadena beta del receptor GM-CSF / IL-3 / IL-5. Situación
En conclusión, la patogénesis de la proteinosis alveolar no se comprende completamente, y ninguna de las causas mencionadas anteriormente puede explicar completamente todos los casos y se necesita más investigación en el futuro.
2. Manifestaciones patológicas.
(1) Observación visual: la mayoría de los pulmones son nódulos sólidos, difusos de color amarillo o gris-amarillo o se pueden ver pequeñas placas debajo de la pleura. El diámetro de los nódulos varía de unos pocos milímetros a 2 cm. La superficie de corte muestra un líquido amarillo espeso que fluye. Infección combinada, la superficie pleural es lisa.
(2) Microscopía óptica: las luces alveolar y bronquial están llenas de una sustancia no morfológica, rica en ácido periódica que es positiva para la tinción ácida periódica (PAS). El tabique alveolar es normal o el número de septos alveolares aumenta, pero no hay fibrosis obvia en el intervalo. No hay inflamación en la cavidad alveolar, excepto por el descubrimiento ocasional de macrófagos.
(3) Microscopía electrónica: hay una gran cantidad de estructuras en capas en los desechos en la cavidad alveolar, compuestas de tres capas de fosfolípidos en espiral, que son similares en estructura a los tensioactivos alveolares.
Prevención
Prevención de la proteinosis alveolar
1, para evitar la infección con la enfermedad micobacteriana, la neumonía del quiste pulmonar del karst, el citomegalovirus, etc. 2, presta atención al ejercicio, mejora la inmunidad.
Complicación
Complicaciones de la proteinosis alveolar pulmonar Complicaciones, insuficiencia respiratoria.
A menudo se complica por infecciones bacterianas como Nocardia, género fúngico, histoplasma, micobacterias y citomegalovirus, pero también se complica por infección pulmonar e insuficiencia respiratoria.
Síntoma
Síntomas de proteinosis alveolar Síntomas comunes Alveolitis inflamación Dolor en el pecho fatiga líquido de lavado alveolar visible ... Fiebre con tos, levemente ... Dificultad para respirar cianosis tos seca
Más hombres que mujeres, la relación hombre / mujer de aproximadamente 2.5: 1, la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, desde bebés hasta los 70 años, pero las personas de mediana edad de 30 a 50 años son comunes, lo que representa aproximadamente el 80% del número total de casos.
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad varían ampliamente, y algunas pueden no tener síntomas clínicos. Solo en el examen físico, este tipo representa aproximadamente 1/3; aproximadamente 1/5 de los pacientes tienen los síntomas de infección pulmonar secundaria como primera actuación. Hay tos, fiebre, molestias en el pecho, etc., aproximadamente la mitad de los pacientes tienen inicio insidioso, manifestado como tos, dificultad para respirar, fatiga, algunos casos pueden tener hipotermia y hemoptisis, síntomas respiratorios y lesiones pulmonares tienen un cierto rango de afectación La relación, el examen físico generalmente no presenta hallazgos positivos especiales, a veces se puede escuchar una pequeña pronunciación del esputo en la parte inferior de los pulmones, aunque los síntomas respiratorios están relacionados con la extensión de las lesiones pulmonares, los signos clínicos y el desequilibrio de las radiografías de tórax son una de las características de esta enfermedad. Los pacientes pueden tener cianosis, discotecas y hemorragia manchada en la retina, y en muy pocos casos pueden estar asociados con enfermedad cardíaca pulmonar.
Pacientes con proteinosis alveolar pulmonar con una mayor probabilidad de infección oportunista, alrededor del 15%, además de bacterias patógenas comunes, algunos patógenos especiales como Nocardia, género fúngico, histoplasma, micobacterias y gigantes. Virus de células, etc.
Examinar
Examen de la proteinosis alveolar.
1. Rutina de sangre: la mayoría de los pacientes tienen hemoglobina normal, solo unos pocos glóbulos blancos levemente elevados, generalmente son normales, y la velocidad de sedimentación globular es normal.
2. Examen bioquímico en sangre: la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) está significativamente elevada en la mayoría de los pacientes y su isoenzima específica no tiene ninguna anormalidad obvia. En general, se considera que la LDH sérica elevada está relacionada con el grado de enfermedad y actividad, y su elevación es alta. El mecanismo puede estar relacionado con el aumento de los macrófagos alveolares y la muerte de células epiteliales alveolares tipo II. Algunos pacientes también pueden tener globulina sérica elevada, pero ninguna especificidad. En los últimos años, algunos estudiosos han encontrado actividad tensioactiva alveolar en el suero de pacientes con proteinosis alveolar. La proteína A asociada a sustancias (SP-A) y la proteína D asociada a surfactante alveolar (SP-D) fueron significativamente más altas de lo normal, pero SP-A estaba en fibrosis intersticial pulmonar idiopática (FPI), neumonía, tuberculosis y Los pacientes con panbronquiolitis también tienen diferentes grados de elevación, y la SP-D solo se eleva en pacientes con fibrosis intersticial pulmonar complicada por IPF, PAP y tejido conectivo, por lo que la SP sérica se realiza en pacientes que no pueden someterse a broncoscopia. -Los exámenes A y SP-D pueden tener ciertas implicaciones diagnósticas y diagnósticas diferenciales.
3. Examen de esputo: aunque ya en la década de 1960, algunos académicos descubrieron que la tinción de PAS era positiva en pacientes con PAP, pero también pueden aparecer otras enfermedades de esputo como bronquitis crónica, bronquiectasia, neumonía y pacientes con cáncer de pulmón. Los pacientes positivos, además de PAP, tienen muy poca tos, por lo que el uso de esputo en pacientes con PAP es muy limitado. En los últimos años, algunos estudiosos han informado que las concentraciones de SP-A en pacientes con PAP son aproximadamente 400 veces más altas que el grupo de control. El grupo de control incluyó pacientes con bronquitis crónica, asma bronquial, enfisema, IPF, neumonía y cáncer de pulmón, lo que sugiere que el examen SP-A tiene cierta importancia en el diagnóstico diferencial del pulmón, pero se necesita más investigación.
4. Análisis de gases en sangre arterial: la presión parcial de oxígeno arterial y la saturación de oxígeno se reducen, y el dióxido de carbono arterial también se reduce por hiperventilación compensatoria.Martin et al informaron que la derivación intrapulmonar medida por pacientes con PAP cuando se inhala oxígeno puro puede ser tan alta como 20%. 8.9% más que otros pacientes con fibrosis pulmonar intersticial difusa.
5. Rendimiento de los rayos X: la película convencional de rayos X de tórax muestra infiltrados difusos finos o plumosos difusos en ambos pulmones, bordes borrosos y aireación bronquial visible. Estas lesiones tienden a tener una mayor densidad en la región hiliar. La densidad periférica es baja, similar al edema pulmonar cardiogénico, las lesiones generalmente no presentan calcificación y no hay lesiones pleurales o linfadenopatía hiliar y mediastínica.
6. Examen de TC de tórax: especialmente la TC de alta resolución (TCAR) puede ser vidrio esmerilado y / o sombras reticulares y parcheadas, puede ser simétrica o asimétrica, a veces visible aireación bronquial, lesiones y tejido pulmonar circundante a menudo Hay límites obvios y límites irregulares, que dan como resultado un cambio más característico "similar a un mapa", y los tabiques interlobulares y septos interlobulares de la lesión a menudo se engrosan.
7. Prueba de función pulmonar: disfunción ventilatoria restrictiva leve, que muestra una disminución de la capacidad vital y la capacidad residual funcional, pero la disminución más significativa en la función de difusión pulmonar puede deberse al llenado de sustancias similares a proteínas en el espacio alveolar.
8. Biopsia pulmonar con fibrobroncoscopia y biopsia pulmonar abierta: el examen patológico reveló una gran cantidad de depósitos eosinófilos amorfos y granulares en la cavidad alveolar, tinción PAS positiva, tinción azul Austar y tinción roja con mucina negativa. Se observó un engrosamiento reactivo leve e hiperplasia reactiva de las células epiteliales alveolares tipo II en el tabique alveolar, pero la patología negativa no descartó por completo la enfermedad debido al pequeño tejido de la biopsia pulmonar.
9. Examen del líquido de lavado broncoalveolar: el líquido de lavado broncoalveolar típico es lechoso o similar al lodo. La solubilidad de los depósitos de proteínas alveolares es muy baja. En general, puede precipitarse durante unos 20 minutos, y la clasificación celular del líquido de lavado broncoalveolar No es útil para el diagnóstico de PAP. BALF puede ser principalmente macrófagos o linfocitos. La relación CD4 / CD8 se puede aumentar o disminuir. El examen bioquímico de BALF como SP-A y SP-D se puede aumentar significativamente. Después de agregar la solución BAL a formalina para centrifugación, se incluyó en parafina y se examinó mediante examen patológico.Se observaron cambios histológicos únicos: en el fondo de eosinófilos difusos, se observaron células eosinofílicas grandes libres de células. Cuerpo; tinción PAS positiva, mientras que la tinción azul Alcian y la tarjeta mucina tinción roja negativa.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de proteinosis alveolar.
El diagnóstico requiere manifestaciones clínicas sinérgicas, se pueden diagnosticar signos radiológicos e histopatología y / o citología del líquido de lavado alveolar, el diagnóstico se basa en: 1 manifestaciones clínicas de actividad después de falta de aliento, tos ocasional, síntomas progresivos progresivos, sin infección Y la base de las enfermedades de la sangre: 2 radiografías de tórax se pueden expresar como nódulos difusos, sombras irregulares o sombras sólidas grandes, HRCT se puede ver cambios característicos en "mapas" o "adoquines"; 3 bronquios de fibra El examen patológico de la biopsia mostró que la cavidad alveolar estaba llena de material granular grueso positivo para PAS, y se observó una gran cantidad de fragmentos amorfos en el líquido de lavado alveolar, a menudo acompañado de macrófagos positivos para PAS.
Diagnóstico diferencial: 1 fibrosis intersticial pulmonar idiopática; 2 carcinoma alveolar; 3 tuberculosis miliar; 4 enfermedades pulmonares como neumonía viral, neumonía por micoplasma y neumonía por clamidia.
Los hallazgos de la radiografía de tórax de la PAP deben diferenciarse del edema pulmonar, neumonía, micosis pulmonar, sarcoidosis, enfermedad pulmonar del tejido conectivo, silicosis, neumonía por Pneumocystis carinii e IPF.
