neuropatía óptica isquémica
Introducción
Introducción a la neuropatía óptica isquémica. La neuropatía óptica isquémica (isquemicoptico-neuropatía) se refiere a una enfermedad distrófica aguda del trastorno circulatorio vascular del nervio óptico. En el pasado, esta enfermedad a menudo se diagnosticaba erróneamente como un tumor intracraneal o discitis óptica, generalmente con la arteria central de la retina detrás de la bola. 9 ~ 11 mm en el nervio óptico es el límite, clínicamente dividido en dos tipos de segmento anterior y neuropatía óptica isquémica posterior. Es la causa más común de edema del disco óptico en personas mayores de 50 años. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: más comunes en los ancianos. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: edema de la cabeza del nervio óptico y edema del disco óptico.
Patógeno
Causas de la neuropatía óptica isquémica.
Más común en los ancianos, mayores de 60 años, la edad de inicio doméstico es anterior a la de los países extranjeros, las mujeres son más comunes que los hombres, los ojos solos o ambos han estado enfermos, cualquier enfermedad sistémica o enfermedad ocular que pueda hacer que el suministro de sangre del disco óptico sea insuficiente puede causar esta enfermedad, enfermedad sistémica Como la hipertensión, la arteriosclerosis, la arteritis temporal, la oclusión de la arteria carótida, la diabetes, la leucemia y la policitemia, etc., la presión intraocular baja o demasiado alta puede causar un desequilibrio entre la presión de perfusión del vaso pequeño del disco óptico y la presión intraocular, debido a la sangre. El cambio del componente medio y el aumento de la viscosidad de la sangre aumentan, de modo que la circulación sanguínea es lenta y la capacidad de transporte de oxígeno se reduce, lo que resulta en la falta de oxígeno en el disco óptico.
(1) Causas de la enfermedad
La neuropatía óptica isquémica se divide en neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (AION arterítica) y neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (AION no arterítica): la primera está compuesta de vasos sanguíneos de células gigantes. Causada por la inflamación, la edad del paciente es demasiado grande, a menudo acompañada de inflamación de los vasos sanguíneos grandes, como la arteritis temporal, principalmente en los ojos de ambos ojos, la discapacidad visual es más grave; los pacientes no arteríticos son más jóvenes que los primeros, aproximadamente la mitad de los pacientes con Con presión arterial alta, el 25% de los pacientes tienen diabetes; aproximadamente el 25% de los pacientes tienen ojos bilaterales.
Hay muchas causas de neuropatía óptica isquémica, y las posibles causas son:
1. Choque hemorrágico causado por hemorragia aguda: la presión sanguínea es demasiado baja, por lo que el suministro de sangre a los pequeños vasos sanguíneos en el disco óptico es insuficiente, se produce un trastorno de la circulación sanguínea y se produce un infarto, y el tejido local es hipóxico.
2. Hipertensión, arteriosclerosis, diabetes, arteritis ilíaca y otras enfermedades vasculares: cambios en la pared de los vasos sanguíneos, estenosis u oclusión de los vasos sanguíneos, los pequeños vasos sanguíneos del disco óptico también cambian, causando isquemia.
3. Anemia severa: reduzca la oxigenación de la sangre, aumente la viscosidad de la sangre, como policitemia, leucemia, etc. debido a la circulación sanguínea lenta, lo que resulta en hipoxia del disco óptico.
4. Aumento de la presión intraocular en el glaucoma: los pequeños vasos sanguíneos del disco óptico están comprimidos, lo que provoca un flujo sanguíneo deficiente y un suministro sanguíneo insuficiente.
5. Vasculitis: arteritis de células gigantes, poliarteritis nodular, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Buergers, vasculitis alérgica, vasculitis post-viral, vacunación, sífilis, necrosis por radiación.
6. Enfermedad vascular sistémica: hipertensión, aterosclerosis, diabetes, migraña, arteritis, enfermedad obstructiva de la arteria carótida.
7. Enfermedades de la sangre: policitemia vera, enfermedad de células falciformes, hipotensión aguda (shock), deficiencia de G-6-PD.
Además, hay algunos párpados e inflamación local del globo ocular, que también pueden causar la enfermedad.
(dos) patogénesis
Según estudios recientes, la patogénesis de esta enfermedad se debe a las lesiones isquémicas en los pequeños vasos sanguíneos que irrigan el disco óptico, lo que resulta en un infarto causado por un suministro sanguíneo local insuficiente al disco óptico. De acuerdo con la anatomía patológica y los datos de angiografía con fluoresceína, el extremo frontal del disco óptico es La fuente de sangre en la región anterior de la placa del tamiz y la región de la placa del tamiz es suministrada por pequeñas ramas de los vasos sanguíneos ciliares posteriores, cada uno de los cuales suministra una pequeña porción del disco óptico, y si una o varias de las lesiones isquémicas están presentes, la rama suministra Las fibras del nervio óptico producen una serie de cambios patológicos como el infarto debido al suministro insuficiente de sangre, lo que resulta en neuropatía óptica isquémica, que eventualmente puede convertirse en atrofia óptica. Algunos estudios han encontrado que el diámetro de la arteria central de la retina en la neuropatía óptica isquémica con atrofia óptica es mayor que otros La causa de la atrofia óptica es del 17% al 24%.
En términos generales, la estructura anatómica y la disposición de los vasos sanguíneos de cada ojo son generalmente consistentes. Por lo tanto, los dos ojos a menudo tienen antecedentes de enfermedad y las lesiones son a menudo muy similares. Por lo tanto, los defectos del campo visual de ambos ojos son más simétricos.
Prevención
Prevención de neuropatía óptica isquémica
1. La enfermedad ocurre rápidamente, afectando la agudeza visual, y el tratamiento temprano es importante para prevenir ojos sanos.
2. Para tratar esta enfermedad, debe tener suficiente conocimiento para integrar la enfermedad sistémica y ajustar el plan de tratamiento adecuadamente.
3. El campo visual necesita ser revisado regularmente.
Complicación
Complicaciones de la neuropatía óptica isquémica Complicaciones edema de la cabeza del nervio óptico y edema del disco óptico
A menudo combinado con enfermedad vascular sanguínea sistémica, papiledema visible.
Síntoma
Síntomas de neuropatía óptica isquémica Síntomas comunes Hemianopsia de punto ciego Presión arterial baja Hipertensión Dolor ocular Cambios en los reflejos de la córnea atrofia óptica secundaria Aparece un ojo de repente ... Deterioro visual
Las características clínicas de la neuropatía óptica isquémica son:
1. Edad de inicio: generalmente más después de la mediana edad.
2. La incidencia de ambos ojos: generalmente ojos múltiples o inicio simultáneo, los dos ojos se pueden separar por semanas o años, incluso si hay más de 10 años de diferencia, hay poca recurrencia.
3. Inicio repentino: la incidencia general es repentina, y el paciente a menudo puede indicar claramente la fecha de inicio.
4. Síntomas principales: disfunción visual que es repentina en uno o ambos ojos y empeora gradualmente en los próximos días o semanas.
5. Síntomas raros: los pacientes rara vez tienen dolor en el globo ocular o dolor cuando gira el globo ocular.
6. Examen del fondo de ojo: el disco óptico es en su mayoría pequeño, la depresión fisiológica no es obvia y la copa / disco es relativamente pequeño.
7. El área de la mácula: generalmente no está dañada, por lo que la discapacidad visual central a veces no es muy pesada.
8. Manifestaciones del fondo de ojo del edema leve del disco óptico: el borde está más borroso, el disco óptico puede tener áreas localizadas de color desvanecido, puede haber alguna hemorragia inflamada localizada alrededor del disco óptico, los cambios vasculares retinianos no son muy obvios, algunas arterias retinianas son ligeramente delgadas, en Algunos pacientes con convulsiones monoculares también pueden observar que el ojo contralateral tiene una función visual normal, pero también puede manifestarse como un edema de disco óptico, que puede empeorar el edema y el deterioro de la función visual pronto.
9. Después de que desaparece el edema del disco óptico: el límite aún es muy claro, pero un área determinada del disco óptico puede ser ligeramente más clara o pálida, a veces manifestada como edema del disco óptico y la otra atrofia del nervio óptico, que a menudo se diagnostica erróneamente como síndrome de Foster-Kennedy .
10. Defecto del campo visual: es especial. Si examina cuidadosamente los campos visuales periféricos y centrales, a menudo puede encontrar sus cambios típicos en el campo visual.
11. Enfermedades concomitantes: muchos pacientes están asociados con presión arterial alta, diabetes, arteriosclerosis, migraña o arteritis del esputo.
12. Medición de la presión arterial ocular: no hay anormalidades obvias, lo que indica que la arteria oftálmica y la arteria central de la retina no son isquémicas.
13. El AION inflamatorio arterítico a menudo tiene inflamación de la aorta o arterias medias en otras partes del cuerpo, como riñón, hígado, vasos mesentéricos, arterias coronarias, etc., la arteria ilíaca está engrosada debajo de la piel del tobillo, y la arteria ilíaca a menudo tiene sensibilidad. La pulsación arterial se debilita o desaparece.
14. Los pacientes con AION inflamatoria arterial tienen un aumento significativo de la velocidad de sedimentación globular y una disminución del hematocrito, y pueden estar asociados con una anemia significativa.
Aunque los cambios en el fondo de ojo de la neuropatía óptica isquémica tienen ciertas características, como el disco óptico, aunque hay un edema obvio, pero no muy congestionado, los vasos sanguíneos de la retina no tienen anormalidades obvias y otras características, pero es difícil determinar claramente si es por el examen del oftalmoscopio solo. La discitis óptica también es edema de disco óptico o neuropatía óptica isquémica.
Examinar
Examen de neuropatía óptica isquémica
1. Análisis de sangre: velocidad de sedimentación globular y examen de rutina de sangre, para excluir las pruebas de laboratorio necesarias para otras enfermedades sistémicas.
2. Biopsia de la arteria radial: sospecha de arteritis AION, si es necesario, debe realizarse para una biopsia de la arteria radial, cambios histológicos típicos para la inflamación granulomatosa de la pared del vaso, las tres capas de la pared arterial están involucradas, la capa íntima y media son más Obviamente, se infiltran macrófagos de tipo epitelial, linfocitos y células gigantes multinucleadas.
3. Perimetría plana: es común ver que el punto ciego fisiológico está conectado al defecto del campo visual circundante a través de un área de defecto en forma de arco. Esto también es diferente del daño del camino visual, lo que indica que la enfermedad es de hecho un haz de fibras nerviosas que comienza desde el disco óptico. Dañado
4. Debido a que la lesión rara vez afecta la fibra del haz macular del pezón, la mancha oscura central generalmente no se encuentra en el medidor de campo visual plano, y el defecto del campo visual generalmente pasa por alto el área central de la mirada. El centro visual del centro de la enfermedad generalmente no tiene obstáculos importantes. La neuritis óptica general es diferente.
Además, el diagnóstico de neuropatía óptica isquémica también debe combinarse con los antecedentes de hipertensión, arteriosclerosis, diabetes, migraña y otras enfermedades relacionadas y síntomas y signos relacionados.
5. Angiografía con fluoresceína del fondo de ojo: tiene cierto valor diagnóstico para la neuropatía óptica isquémica. En la etapa inicial de la angiografía, algunas partes del disco óptico muestran fluorescencia débil, mientras que otras partes del disco óptico muestran fluorescencia normal. En la angiografía tardía, esta área de fluorescencia débil tiene fluorescencia obvia. Gotea y muestra una fuerte fluorescencia. Esta área corresponde a la parte del defecto del campo visual. Algunos pacientes pueden tener fluorescencia local fuerte incluso en la etapa temprana de la angiografía, y la fluorescencia en la etapa tardía es más fuerte. Sin embargo, el rendimiento temprano es débil. La fluorescencia o fluorescencia fuerte, la fluorescencia de la zona de obstrucción y la zona sin obstrucciones del disco óptico es fuerte y débil, y todavía hay una asimetría obvia. Esta asimetría combinada con el defecto del campo visual sigue siendo útil para el diagnóstico de esta enfermedad, isquemia avanzada. En casos de neuropatía óptica sexual, el disco óptico aparece área atrófica, que ha sido débilmente fluorescente durante el proceso de imagen, lo que indica que el nervio óptico tiene atrofia.
6. Examen sistémico: tomografía computarizada de la cabeza, análisis de sangre.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de neuropatía óptica isquémica.
Diagnóstico:
El medio más importante para diagnosticar la neuropatía óptica isquémica es el examen del campo visual. Los cambios en el campo visual de este paciente a menudo tienen algunas características comunes, y el campo visual circundante y el campo visual del plano central deben examinarse con mucho cuidado.
1. Defecto del campo visual periférico de la neuropatía óptica isquémica
A diferencia del daño de la trayectoria visual, la hemianopsia o ceguera del cuadrante extremadamente insignificante está limitada por la línea media. El defecto del campo visual a menudo es lo suficientemente grande como para ocupar un cuadrante o incluso más de la mitad del campo de visión, pero la hemianopsia horizontal y la hemianopsia vertical. Sin embargo, el área del defecto nunca está limitada por la línea media.
2. Inspección perimetral del plano
Es común ver que el punto ciego fisiológico está conectado al defecto del campo visual circundante a través de un área de defecto en forma de arco, que también es diferente del daño del camino visual, lo que indica que la enfermedad está realmente dañada por el haz de fibras nerviosas del disco óptico.
Cuando la edad es mayor de 40 años, la agudeza visual disminuye repentinamente y el defecto del campo visual no es tangente, debe considerarse la posibilidad de neuropatía óptica isquémica, pero deben excluirse la neuropatía óptica, la enfermedad desmielinizante y las enfermedades hereditarias.
El diagnóstico de neuropatía óptica isquémica anterior se puede basar en: 1 caída repentina de la agudeza visual, defecto típico del campo visual; 2 dolor de cabeza, marcas en los ojos, especialmente debido a la arteritis ilíaca; 3 edema de disco óptico; 4 angiografía con fluoresceína en fondo de ojo que muestra baja fluorescencia o fluorescencia del disco óptico Llenado lento o no llenado; fenómeno de 5 Raynaud en manos y pies; la prueba de compresión del globo ocular 6 tiene una tasa significativa de recuperación de la presión intraocular
El diagnóstico de neuropatía óptica isquémica posterior se puede basar en: 1 disminución repentina de la agudeza visual y defecto del campo visual; 2 sin dolor de cabeza, dolor ocular; 3 fondo de ojo normal o lado nasal leve del disco óptico, borde claro; 4 años mayores de 40 años, a menudo con hipertensión , hipotensión, arteriosclerosis o cambios en la composición de la sangre; el fenómeno de Raynaud tiene menos de 40 años o antecedentes de trauma o pánico.
Cabe señalar que el diagnóstico clínico de neuropatía óptica isquémica posterior a menudo es difícil, y se presume que la mayoría de ellos son difíciles de distinguir de la neuritis óptica posterior. Hay referencias operativas como patrones anormales de flujo ocular o infarto cerebral confirmado en la TC de cabeza. En general, la agudeza visual no es pesada. Por ejemplo, las causadas por la arteritis ilíaca son más pesadas o incluso no tienen sensación de luz. La incidencia es repentina. El disco óptico temprano está ligeramente enrojecido por la luz, que es causada por la expansión de los capilares en la superficie del disco. Limitado a un cierto cuadrante del disco óptico, consistente con defectos del campo visual, poco frecuente en ambos lados, una pequeña cantidad de capa de fibra nerviosa sangrando alrededor del disco óptico, auto-resuelto dentro de 1 a 2 semanas, el exudado floculante también es visible, 1 a 2 meses Después de la atrofia óptica, puede tener forma de copa, como la atrofia óptica del glaucoma, secundaria a arteritis o arteriosclerosis de células gigantes, los vasos sanguíneos retinianos son generalmente normales, y aquellos con hipertensión o arteriosclerosis pueden tener cambios en la arteriosclerosis retiniana, si ambos ojos La enfermedad se produjo sucesivamente, es decir, la atrofia del nervio óptico causada por el edema del disco óptico y el edema del disco óptico se produjo en el otro ojo. Toda la película completa de Föster-Kennedy se obtuvo por inmunización. Debido al tumor interno, debido a que la rama de la arteria ciliar posterior suministra el disco óptico de manera zonal, el defecto del campo visual de la enfermedad a menudo tiene un pequeño conjunto de puntos oscuros conectados con el punto ciego fisiológico, lo que significa que el nervio óptico dañado comienza desde el disco óptico y la ruta visual general La lesión es ciega o contundente, y no está conectada con el punto ciego fisiológico. Los puntos oscuros anteriores se pueden estirar para aparecer junto a un gran pedazo del defecto de Dios, que ocurre principalmente debajo o debajo del campo visual de la nariz, generalmente ocupando un "cuadrante", secuencial o simultáneamente. Ocurre en varios cuadrantes, horizontal y vertical, semi-ciego y cuadrante ciego, pero su cambio no está limitado por horizontal y vertical. Por lo tanto, es diferente del cuadrante superior del campo visual. El cuadrante es ciego o hemiano, y el defecto del campo visual de esta enfermedad En general, el área de la mirada macular se desvía, por lo que no hay una mancha oscura central.La angiografía con fluoresceína del fondo tiene las características comunes en la etapa inicial, es decir, la asimetría de la intensidad de fluorescencia del área de obstrucción y el área pequeña sin obstrucciones en el mismo disco óptico, vea el defecto de retardo del llenado fluorescente, esto La asimetría es más o menos equivalente al defecto del campo visual. La proximidad del disco óptico con defecto del campo visual tiene baja fluorescencia localizada, y la coroides en este sitio también presenta carga fluorescente. Lento.
Diagnóstico diferencial:
La neuropatía óptica isquémica, a menudo confundida con discitis óptica aguda, edema de disco óptico de lesiones intracraneales que ocupan espacio, y síndrome de Foster-Kennedy, deben estar bien identificados.
Discitis óptica aguda
La incidencia es muy urgente, la discapacidad visual es grave. Muchos pacientes solo pueden ver la percepción de luz manual o incluso no. El examen del campo visual tiene una gran mancha oscura central y el campo visual circundante se estrecha. El grado de edema del disco óptico no es alto, pero al mismo tiempo hay una congestión obvia. El nervio óptico tardío mostró un cambio secundario de atrofia.
Neuropatía óptica isquémica, la agudeza visual no es grave, aunque el disco óptico tiene edema, pero la congestión no es obvia, hay un cambio típico en el campo visual, el nervio óptico tardío es una atrofia primaria.
2. Edema ocular de lesiones intracraneales que ocupan espacio
Ocurren múltiples ojos y ojos al mismo tiempo, el grado de edema del disco óptico es alto, el disco óptico está obviamente congestionado, la vena es gruesa, la curvatura es mayor, la hemorragia es mayor, la agudeza visual es normal, el campo visual solo expande el punto ciego fisiológico, hay dolor de cabeza evidente, historial de vómitos y otros signos de daño en el sistema nervioso.
3. Síndrome de Foster-Kennedy
Se caracteriza por una atrofia primaria del nervio óptico y otro edema del disco óptico. El significado clínico es que hay una lesión debajo del lóbulo frontal cerca de la fosa craneal en el lado de la atrofia óptica, que oprime directamente el nervio óptico lateral y la atrofia. Al mismo tiempo, debido a intracraneal El aumento de la presión causa edema del disco óptico en el lado contralateral. La diferencia entre este y la neuropatía óptica isquémica es que el primero tiene muchos síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal, como dolor de cabeza, vómitos y otros signos de daño en el sistema nervioso, y el grado de edema del disco óptico es mayor. Claramente congestionadas, las várices de la retina, el examen del campo visual, el aumento del punto ciego fisiológico del lado del edema, el lado atrófico con el punto oscuro central y la neuropatía óptica isquémica, los cambios en el campo visual son diferentes y no hay aumento en la presión intracraneal y los signos del sistema nervioso, análisis cuidadoso No es difícil de distinguir.
4. Papilitis del nervio óptico
5. Vasculitis de disco óptico
