Acidosis tubular renal distal
Introducción
Introducción a la acidosis tubular renal distal La acidosis tubular distal, también conocida como RTA clásica (DRTA, ITypeRTA), es una enfermedad causada por una disminución en el NH4 urinario y la excreción de ácido titulable debido a los túbulos distales. Sus características clínicas son acidosis metabólica alta en cloruros, hipocalemia, hipocalcemia, hiponatremia, acidificación urinaria (pH urinario> 6), etc. [RTA es un tratamiento integral Los signos son más comunes en la práctica clínica. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: deficiencia de vitamina C, cálculos renales, uremia, sordera neurológica
Patógeno
Causas de la acidosis tubular renal distal
(1) Causas de la enfermedad
La causa del RTA distal se puede dividir en primaria y secundaria.
Las personas primarias están relacionadas con la herencia y son autosómicas dominantes. Tienen antecedentes familiares, pero en su mayoría son esporádicos. Las enfermedades secundarias pueden ser causadas por muchas enfermedades. Las enfermedades radiculares más comunes son los túbulos renales crónicos y la nefritis intersticial. Entre ellos, la pielonefritis crónica es más común, además, otras enfermedades renales hereditarias congénitas como el riñón esponjoso, la enfermedad de Fabry, la hipercalciuria idiopática, etc. pueden ser causadas en China, secundarias al síndrome de Sjogren, sistémicas La incidencia de RTA distal en enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso tiene una alta incidencia, y también se ha informado de DRTA causado por envenenamiento por gosipol en áreas productoras de algodón debido al consumo de aceite de semilla de algodón crudo.
(dos) patogénesis
1. Acidificación tubular renal distal de orina El túbulo renal distal es diferente del túbulo renal proximal en que tiene diferentes efectos sobre la resorción de HCO3, y solo absorbe el HCO3 restante para formar 1/3 del ácido en el proceso de acidificación. Su forma principal es la secreción de H, que aumenta la formación de NH4, y finalmente excreta el ácido producido en el cuerpo.
La función y la morfología de las células tubulares renales distales se pueden dividir en dos categorías:
(1) Células principales: relacionadas con la secreción de K y la reabsorción de Na, no afectan directamente el proceso de acidificación.
(2) células (células intercaladas): relacionadas con la secreción de H, directamente involucradas en el proceso de acidificación, la secreción celular H depende de la H-ATPasa (es decir, la bomba de hidrógeno) y el Na no está directamente relacionado, hay una gran cantidad de células en el II El tipo CA combina OH- producido por la secreción de H con CO2 para formar HCO3-, y reabsorbe HCO3- a través del sistema de intercambio peri-C1-, HCO3-.
La mayoría de los túbulos renales distales secretan hidrógeno a través de la formación de NH4 con amoníaco, que se forma principalmente por la desaminación del glutamato en los túbulos renales proximales, y luego se combina con H para formar NH4 y se secreta en la pequeña luz. La reabsorción activa de NH4, los túbulos renales distales se dispersan principalmente de forma pasiva bombeando H hacia la secreción activa H y la diferencia de concentración transmembrana de NH3 en la luz, de modo que la concentración de NH3 aumenta, NH3 y H se combinan para formar NH4, y luego son fuertes en la luz. El Na intercambiado por la sal ácida (como NaCl, Na2SO4, etc.) se combina con NH4Cl, y (NH4) 2SO4 se descarga de la orina; el Na ingresa a la célula y se recupera en la sangre, logrando así la secreción de H, la acidificación de la orina y la formación de ácido carbónico. El hidrógeno de sodio reduce el pH de la orina a 4.5-5.5, que es de 2 a 3 unidades de pH más bajas que el pH de la sangre.
El tubo colector cortical es la parte donde el Na intercambia con H y K. La tasa de secreción de la bomba H se ve afectada por el potencial en la luz. Bajo la acción de la aldosterona, el Na se reabsorbe en el fluido del tubo pequeño, y se forma un potencial negativo en la cavidad para promover H, K a lo largo La diferencia de potencial se secreta en la luz y el tubo colector medular no se reabsorbe con Na. La secreción de H es un potencial positivo en la cavidad contra el gradiente eléctrico, y la tasa neta de resorción de HCO3 es 10 veces mayor que la del tubo colector cortical. Normalmente, el extremo distal Las células epiteliales tubulares están estrechamente conectadas, y la H secretada en la luz no es fácil de filtrar, por lo tanto, mantiene un gradiente de concentración de H entre el túbulo renal y la sangre, y baja el pH de la orina a menos de 6.0.
2. Disfunción de la secreción tubular renal distal H debido a varios factores internos, energía, metabolismo y otros factores, las células intersticiales del conducto colector medular de la nefrona distal y algunas partes corticales de la disfunción celular principal, que conducen al riñón. Un pequeño tubo de disfunción H, Joo et al encontraron a través de un examen histoquímico de 1 caso de síndrome de Sjogren y 1 caso de acidosis tubular renal distal idiopática, 2 casos de anti-H de células intersticiales de túbulos renales distales La tinción inmunohistoquímica de ATPasa fue significativamente más ligera que el control normal, lo que resultó ser un defecto de la bomba de ATPasa H en lugar de la pérdida selectiva de células intersticiales. Se cree que la patogénesis de la acidosis tubular renal distal es la siguiente:
(1) Falla de la bomba H ATPasa: cuando ciertas enfermedades destruyen la bomba H de la nefrona distal (como la enfermedad intersticial renal) o ciertas toxinas inhiben la función de la bomba H y el defecto genético de la bomba H (hereditaria d-RTA) puede hacer que la función de la bomba H falle y causar un trastorno de secreción H. El epitelio tubular no puede secretar H y el pH de la orina no puede reducirse adecuadamente. Esta es la causa más común de d-RTA. Este tipo es un defecto secretor. )
(2) Defectos de gradiente: algunos factores (como la anfotericina B) pueden causar una permeabilidad anormal de la "unión apretada" de las células epiteliales de la nefrona distal y aumentar la fuga de H (los defectos de la membrana celular aumentan la permeabilidad de H, H Flujo inverso hacia el tubo pequeño), el gradiente de concentración de H no puede mantenerse en la luz y la excreción neta de ácido se reduce, a este tipo también se le llama defecto de gradiente.
(3) Disminución de la tasa de secreción de la bomba H: disminución de la tasa de secreción de la bomba de protones, más común en pacientes tratados con litio, disminución de la tasa de secreción de H, puede ser el rendimiento temprano de DRTA, este tipo es defecto dependiente de la frecuencia (defecto dependiente de la frecuencia).
Prevención
Prevención de la acidosis tubular renal distal
No existe una medida preventiva efectiva para el RTA tipo I causado por causas hereditarias primarias, y la prevención de enfermedades secundarias debe comenzar desde el tratamiento de enfermedades básicas, controlar el desarrollo de acidosis tubular renal y tratar activamente a pacientes con enfermedades existentes. Para evitar que la enfermedad progrese y luchar por un buen pronóstico.
Complicación
Complicaciones de acidosis tubular renal distal Complicaciones, deficiencia de vitamina C, cálculos renales, uremia, sordera neurológica.
Trastornos nutricionales, deficiencia de vitamina C u osteomalacia, algunos cálculos renales o calcificación renal, desarrollo tardío en uremia, algunos tienen sordera neurológica.
Síntoma
Síntomas de acidosis tubular renal distal Síntomas comunes Área del riñón dolor sordo, fatiga, náuseas y vómitos estreñimiento, deshidratación, cálculos renales, calcificación renal
DRTA es el tipo clínico más común de acidosis tubular renal, que puede ocurrir a cualquier edad, más común en 20 a 40 años, especialmente en mujeres, la enfermedad puede ser asintomática, típica:
1. La acidosis perclórica debido al trastorno H, el ácido titulable en la orina y la emisión de NH4 disminuyeron, la orina no puede acidificarse, por lo que el pH de la orina a menudo es> 6, además, debido a que la función tubular renal proximal sigue siendo buena, puede reabsorber HCO3-, la orina HCO3- No hay mucho desplazamiento. Debido a la pérdida continua de Na, se contrae el volumen de líquido extracelular, aumenta la secreción de aldosterona, aumenta la absorción de cloro y se forma hipercloremia. Otra persona piensa que la hipercloremia y alguna causa inexplicable hacen que la nefrona "Derivación de cloruro real" causada por una mayor permeabilidad al cloruro.
2. Trastornos electrolíticos Debido a la disminución de la función de la bomba H-K de la bomba H y el tubo colector cortical de la nefrona distal, el riñón no puede mantener el potasio y concentrar la orina, por lo que se produce poliuria, hipocalemia y acidosis, bajo nivel de potasio. También causa poliuria, poliuria y agravamiento de la hipocalemia.Si se produce una carga adicional de enfermedad miscelánea, la acidosis y la hipocalemia pueden causar la muerte; la acidosis inhibe la reabsorción tubular renal de Ca2 y la actividad de la vitamina D. Causa hipercalciuria e hipocalcemia, forma trastornos electrolíticos "tres bajos y uno alto" con hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia y cloro sanguíneo alto. Además, la hipocalemia también puede causar debilidad muscular y parálisis muscular. Debido al intercambio reducido de H-Na en el líquido del túbulo, se puede perder una gran cantidad de sodio en la orina y el paciente puede tener sordera neurológica.
3. El hiperparatiroidismo osteopático causado por hipocalcemia, dolor óseo, descalcificación ósea, como fracturas, se convierten en raquitismo (adultos) o deficiencia de vitamina C (niños).
4. La calcificación renal y los cálculos renales debido a una gran cantidad de calcio, el citrato urinario disminuyó y la orina es alcalina, es fácil depositar sal de calcio para formar calcificación renal, cálculos renales, cólico renal adicional, hematuria e infección del tracto urinario.
5. En la etapa temprana de la disfunción renal, la poliuria puede ocurrir debido a la función de concentración tubular renal deteriorada, y la uremia puede ocurrir en la afectación glomerular avanzada. De acuerdo con la correlación de los síntomas clínicos, se resume.
La enfermedad se divide clínicamente en los siguientes 4 tipos:
1 tipo de miopatía: debilidad muscular, incluso parálisis muscular respiratoria, dificultad para respirar, disminución de potasio en sangre, aumento de potasio urinario, el electrocardiograma que muestra hipocalemia, puede estar asociado con bloqueo auriculoventricular, arritmia, etc., debido a una baja parálisis de potasio En el departamento de emergencias, debes estar atento;
2 tipos de hueso: principalmente para el dolor óseo y las fracturas patológicas, los pacientes pueden reducir la actividad debido al dolor óseo e incluso en cama, el examen de rayos X muestra osteoporosis, múltiples, simetría, pseudo-fractura, etc., mostrando los dientes Suelto y fácil de caer, el niño no tiene dientes;
3 tipo de cálculo urinario: arena urinaria, cálculos urinarios, hematuria, cólico renal, obstrucción del tracto urinario e infecciones repetidas del tracto urinario;
4 tipo incompleto: un pequeño número de pacientes no tiene acidosis sistémica, solo los túbulos renales no producen orina ácida, llamada acidosis tubular renal distal incompleta, prueba de carga de cloruro de amonio El pH de la orina no se reduce, distal incompleto La acidosis tubular renal puede progresar para completar la forma.
La deficiencia de vitamina D, el raquitismo, los cálculos de fosfato de calcio o la calcificación renal, proporcionan pistas diagnósticas, especialmente acidosis metabólica con cloro sanguíneo alto, y el pH de la orina no puede reducirse a <6.0, tiene un significado diagnóstico característico, Si se encuentra hipercloroemia e hipopotasemia, acidosis metabólica y se encuentra un pH urinario alto inapropiado (> 5.5), se puede diagnosticar acidosis tubular renal distal. Algunos pacientes leves pueden no tener acidosis metabólica sistémica. El rendimiento, pero la función de acidificación tubular renal de la orina está impedida, este es el llamado "RTA tipo 1 incompleto", por lo que la hipocalemia clínicamente inexplicada, cálculos renales o calcificación renal, debe pensar en "RTA tipo 1" "Tal vez, después de corregir la hipocalemia, se pueda usar como una prueba de carga de cloruro de amonio para ayudar al diagnóstico. Después de 2 días de discontinuar el medicamento básico, cloruro de amonio oral 1.9 mmol (0.1 g) / kg (peso corporal) por día, Después de 3 a 4 veces de servicio, incluso durante 3 días, después de la prueba, hay acidosis metabólica, pH <7.34, CO2CP 20 mmol / L (en ausencia de factores respiratorios, la capacidad de unión al dióxido de carbono se reduce, puede representar ácido metabólico Envenenamiento), y el pH de la orina no puede reducirse a 5.4, lo que sugiere que la función de orina acidificada del túbulo contorneado distal La obstrucción, ayuda a confirmar el diagnóstico, como la acidemia es leve, debe simplificarse la prueba de cloruro de amonio; es decir, cloruro de amonio 1.9 mmol (0.1 g) / kg (peso corporal) 30 ~ 40 minutos de servicio, esta cantidad generalmente El suero HCO3- disminuyó en 4-6 mmol / L (normal 18-20 mmol / L), las muestras de orina se recogieron 6-8 h después del servicio, y los resultados fueron los mismos que los anteriores. Los pacientes con infección bacteriana del tracto urinario con enzima degradante de la urea podrían producir orina alcalina. , puede hacer que esta prueba sea un falso negativo, debe prestar atención, hay acidosis severa de cloro alto en la sangre y la orina ha sido significativamente alcalina, no es necesario hacer esta prueba.
Examinar
Prueba remota de acidosis tubular renal
1. Medición del pH de la orina El pH de la orina refleja la cantidad de H en la orina. En DRTA, aunque el pH de la sangre es <7.35, el pH de la orina aún es 6.0, y también puede ser tan alto como 6.5,7.0 o más. El pH de la orina debe medirse con un medidor de pH. Existen ciertas limitaciones, el pH de la orina <5.5 no indica que la función del ácido úrico debe estar intacta, como en los pacientes con barrera de NH3, porque una pequeña cantidad de H no se puede combinar con NH3 en NH 4, el pH de la orina aún puede ser <5.5, por lo que el pH de la orina debe medirse simultáneamente Orina NH 4, juzgada por análisis exhaustivo.
2. Determinación de ácido titulable en orina y NH 4 en orina La mayor parte del H secretado por los túbulos distales se combina con NH3 para formar NH 4 y la otra parte se descarga como ácido titulable. Por lo tanto, la suma de ácido titulable en orina y NH 4 Representa la excreción neta de ácido del riñón. Cuando la acidez en el cuerpo aumenta, el pH normal de la orina humana puede ser <5.5, y el ácido titulable en orina y la tasa de excreción de NH 4 pueden alcanzar los 25 mol / min y 39 mol / min, respectivamente, en la acidosis tubular renal distal. Ambos se reducen significativamente.
3. Determinación de los electrolitos urinarios y la brecha aniónica urinaria El DRTA en su mayoría aumentó la excreción urinaria de sodio y aumentó el calcio urinario, la orina Ca / Cr> 0.21, el calcio urinario 24 h> 4 mg / (kg · d), la brecha aniónica urinaria = Na + K -Cl- Puede reflejar el nivel de NH 4 en la orina. Cuando es positivo, indica la disminución de la excreción urinaria de NH 4, pH de la orina> 6.0, fracción de excreción de HCO <5%, NH4 en la orina <500 mmol / d, 24 h de orina Na, K, Ca2, PO43- descarga Aumentar
4. Análisis de gases en sangre y determinación de electrolitos El cambio típico de DRTA es la acidosis metabólica normal con hipercloritemia anion gap. El DRTA incompleto puede caracterizarse por acidosis metabólica compensatoria o normal, anion gap (anion gap, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normal 8 ~ 16 mmol / L, el aumento indica la acumulación de productos ácidos como radicales de ácido inorgánico (como nitrato, sulfato) y (o) iones de ácidos orgánicos en el cuerpo, RTA Cuando Cl- compensa la disminución de HCO3-, el AG es normal, y la disminución de potasio en sangre también es una manifestación importante de DRTA, incluso la única manifestación de DRTA incompleta, sodio en sangre y calcio en sangre puede ser normal o disminuida.
5. Detección de la presión parcial de dióxido de carbono en la orina Después de que las personas normales administran bicarbonato de sodio o fosfato neutro, aumenta la cantidad de HCO3- o HPO2-4 que llega al túbulo distal. El primero se combina con H para formar H2CO3; el segundo se combina con H para formar H2PO4-, y luego H2CO3 se forma con HCO3-, y se forma CO2 para aumentar la presión parcial de CO2 urinario. En el caso de DRTA, el CO2 urinario no aumenta debido al trastorno de secreción de hidrógeno, y la diferencia entre la presión parcial de CO2 urinario y la presión parcial de CO2 en sangre es <20 mmHg, y la persona normal> 30 mmHg.
6.24h de ácido urinario DRTA a menudo se reduce.
7. Los análisis de sangre mostraron principalmente K, Ca2, Na, PO43 bajo, aumento de Cl en sangre, disminución de HCO3 en plasma y disminución de la unión de CO2.
1. El examen de imágenes puede comprender la enfermedad ósea y encontrar cálculos renales.
2. El examen de ultrasonido puede comprender si el riñón tiene calcificación y cálculos.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de acidosis tubular renal distal
La acidosis tubular renal distal a veces puede confundirse con la acidosis de uremia, pero la acidosis metabólica de la uremia tiene azotemia y fósforo sanguíneo elevado, y la identificación no es difícil.
La calcificación renal causada por hipercalciuria idiopática hereditaria puede causar acidosis tubular renal distal, y debe diferenciarse de la primaria. El cálculo en este momento puede ser cálculo de fosfato de calcio, pero no bajo contenido de potasio. La acidosis hemorrágica y metabólica, el RTA incompleto, la hipercalcemia más fácil e idiopática no se pueden distinguir, en este momento, se pueden usar para la prueba de carga de cloruro de amonio, enfermedad tubular renal distal secundaria causada por otras enfermedades La acidosis tiene sus propias características clínicas.
El DRTA también debe diferenciarse de la acidosis glomerular, diversas enfermedades por deficiencia de vitamina D y parálisis periódica familiar.
1. La acidosis glomerular tiene antecedentes de enfermedad renal, anormalidades urinarias obvias, a menudo acompañadas de anemia e hipertensión, cr-sangre normal y aumento de la consistencia del pH de la creatinina, sangre y orina.
2. La parálisis periódica familiar tiene antecedentes familiares, más común en hombres, análisis de orina normal, sin acidosis, a menudo llena de comidas antes del inicio, dieta alta en azúcar, ejercicio extenuante, trauma, infección y otros incentivos.
3. Hipofosfatemia familiar raquitismo anti-vitamina D Los síntomas y signos de raquitismo son prominentes, pero no hay acidosis y otras manifestaciones de dRTA.
