Glomerulopatía lipoproteica
Introducción
Introducción a la glomerulopatía lipoproteica La glomerulopatía por lipoproteína (glomerulopatía por lipoproteína) es una nueva enfermedad renal reconocida en los últimos años, cuyas características patológicas son la presencia de émbolos de lipoproteína en los capilares glomerulares y la embolia de lipoproteína extrarrenal. Las manifestaciones clínicas fueron similares a la hiperlipidemia tipo III con apolipoproteína E en plasma elevada (apoE). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hiperlipidemia, insuficiencia renal.
Patógeno
La causa de la glomerulopatía por lipoproteínas
(1) Causas de la enfermedad
Los estudios genéticos han demostrado que la enfermedad es autosómica recesiva.
(dos) patogénesis
La patogénesis de la glomerulopatía por lipoproteína no se ha aclarado por completo. Se cree que la mayoría de ellos están asociados con un metabolismo lipídico anormal. Se sabe que el metabolismo lipídico anormal puede causar daño glomerular; las lesiones glomerulares también afectan el metabolismo lipídico. Muchas enfermedades sistémicas (como la enfermedad de Fabry rara, la enfermedad de Nieman Pick y la enfermedad de Gaucher) aumentan el depósito de lípidos intrarrenales. Es bastante común que el depósito de lípidos intrarrenales sea secundario al síndrome nefrótico, y la hiperlipidemia es característica. Desempeño sexual, porque el síndrome nefrótico se trata eficazmente para normalizar los lípidos plasmáticos, en cuyo caso la hiperlipidemia es una consecuencia de la enfermedad renal.
La vía principal del metabolismo de las lipoproteínas es la vía metabólica de su receptor. La apolipoproteína es la señal y el marcador de la lipoproteína de reconocimiento del receptor. La Apo E es uno de los componentes más importantes de la apolipoproteína. La Apo E puede unirse al quilo. Los receptores de residuos de micropartículas también pueden unirse a los receptores de lipoproteínas de baja densidad, por lo que la apo E es un factor importante que afecta los niveles de lípidos en la sangre. Los estudios actuales han encontrado que diferentes fenotipos genéticos de apoE tienen diferentes actividades de unión al receptor, por lo que estos tienen El isómero apo E activo puede afectar el metabolismo de los lípidos en la sangre. Por ejemplo, el cuerpo del fenotipo del gen E4 / 4, la actividad de unión al receptor apo E aumenta significativamente, la velocidad de eliminación de los residuos de quilomicrones se acelera y el nivel de lípidos en la sangre disminuye; El fenotipo del gen apo E de la hiperlipoproteinemia familiar tipo III es la apoE2 / 2 homocigótica, un defecto en la capacidad de esta isoforma apo E de unirse a los receptores de lipoproteínas.
Por lo tanto, el trastorno del metabolismo de las lipoproteínas, los niveles de lípidos en plasma están elevados y el fenotipo del gen apo E heterocigoto apoE2 / 2 es dominante en esta enfermedad. Por lo tanto, se cree que esta isoforma también tiene defectos en la capacidad de unión a los receptores de lipoproteínas y causa plasma. El aumento de los niveles de lipoproteínas, esta enfermedad y la hiperlipidemia familiar tipo III tienen muchas similitudes: el colesterol total en plasma, los triglicéridos y el agua apo E aumentaron, la electroforesis mostró que la banda de lipoproteínas pre-beta se amplió, con enfermedad renal El funcionamiento del síndrome, etc., pero este último tiene una tendencia a desarrollar aterosclerosis temprana, a menudo con tumores amarillos, propensos a claudicación intermitente, hiperuricemia, etc. Estas manifestaciones clínicas no aparecen en la glomerulopatía por lipoproteína. , lo que indica que hay diferencias, al especular sobre el fenotipo del gen apo E, se especula que E2 heterocigoto puede tener una tendencia a producir glomerulopatía por lipoproteína.
Otros investigadores han encontrado que la estructura primaria de estos isómeros es diferente del análisis de aminoácidos de los isómeros apo E, y se especula si es fácil estar en el glomérulo debido a la sustitución de aminoácidos, afectando la estructura de las apolipoproteínas y afectando la estructura de las lipoproteínas. La deposición interna daña directamente el glomérulo, por ejemplo, se ha descubierto que apo E3 contiene una cisteína, apo E4 no contiene cisteína y apo E2 contiene dos cisteínas, pero una menos que apo E3. La arginina, precisamente debido al intercambio de cisteína / arginina, refleja la diferencia de carga entre ellas, y la membrana basal glomerular siempre tiene una carga positiva, presumiblemente apo E2 y membrana basal. La combinación no es fácil de eliminar de los capilares y se produce la enfermedad.
Oikawa et al también descubrieron que las isoformas de apo E de tres pacientes con glomerulopatía por lipoproteína eran especiales. La arginina 145 fue reemplazada por valina. El nombre extranjero lleva el nombre del lugar (Sendai), llamado apo E. Sendai es apo E. Sendai. Debido a que el átomo de nitrógeno en la estructura de la prolina está en un anillo rígido de cinco miembros, forma un enlace peptídico sin hidrógeno en el átomo de nitrógeno, por lo que es imposible formar un enlace de hidrógeno. Generalmente se cree que hay amoníaco presente en la cadena peptídica. En el sitio del residuo ácido, la cadena peptídica no puede formar una hélice , por lo que la prolina es el "asesino" de la hélice . En apo E Sendai, la prolina destruye la estructura helicoidal de la proteína apo E, lo que resulta en la totalidad O distorsión local, mayor deposición en el glomérulo, causando lesiones glomerulares.
De lo anterior se puede ver que el enfoque de investigación de la patogénesis de los glomérulos de lipoproteína se centra principalmente en la relación entre el fenotipo genético de la apo E y el metabolismo de las lipoproteínas y el cambio de la estructura primaria del aminoácido de la isoforma apo E El problema de la patogenicidad, mientras que Watanabe y cols. Propusieron la patogénesis in situ de la nefropatía por lipoproteínas. Saito y cols. También observaron por microscopía electrónica que la deposición de lipoproteínas se produce inicialmente en la membrana mesangial y que el exceso de lipoproteína puede sobresalir en los capilares glomerulares. La luz vascular forma un trombo de lipoproteína. Los componentes en el trombo de lipoproteína dependen de la composición y el contenido de varios lípidos en los pacientes. Un Hang Yang et al. Creen que el fenotipo del gen no está muy en la patogénesis de la glomerulopatía por lipoproteína. Importante, los cambios en el entorno local de los capilares pueden ser más importantes en la aparición de esta enfermedad, ya que utilizan el antioxidante Probucol (Probucol, probucol) para tratar la enfermedad es eficaz, se especula que la deposición de lipoproteínas puede estar asociada con el capilar local glomerular Las anormalidades ambientales y el estado de preoxidación están relacionados con la patogénesis exacta de la glomerulopatía por lipoproteína.
Prevención
Prevención de la glomerulopatía por lipoproteínas
La enfermedad es una enfermedad hereditaria. En la actualidad, no existen medidas preventivas efectivas para evitar que ocurra. Para los pacientes con diagnóstico definitivo, es necesario reducir activamente la grasa en la sangre y el tratamiento sintomático para controlar el desarrollo de la enfermedad y prevenir la aparición de insuficiencia renal.
Complicación
Complicaciones del glomérulo lipoproteico Complicaciones, hiperlipidemia, insuficiencia renal.
Complicada con diversos grados de hiperlipidemia y una insuficiencia renal que progresa lentamente, esta enfermedad también puede asociarse con nefropatía por IgA, nefritis lúpica y nefropatía membranosa.
Síntoma
Síntomas de la enfermedad glomerular de lipoproteínas Síntomas comunes Vasoespasmo capilar altamente expandido volumen glomerular aumento de proteinuria Insuficiencia renal Hematuria glomérulos cambios patológicos Hiperplasia glomerular renal
La glomerulopatía por lipoproteína afecta principalmente al riñón y es causada principalmente por daño glomerular. Todos los pacientes tienen proteinuria, y algunos progresan gradualmente a proteinuria en el rango de nefropatía. Algunos casos se acompañan de hematuria microscópica, a pesar de la enfermedad. Los pacientes con colesterol plasmático, triglicéridos y VLDL aumentaron, pero a menudo no presentan manifestaciones extrarrenales, las lipoproteínas no forman embolia fuera del riñón, la mayoría de los pacientes mostraron resistencia a la terapia hormonal, progresando lentamente a insuficiencia renal.
Examinar
Examen de la glomerulopatía lipoproteica
Control de orina
Todos los pacientes tenían diferentes grados de proteinuria, 1 g ~ 3 g / 24 h, con hematuria microscópica.
2. Examen de sangre
Los pacientes tienen diversos grados de hiperlipidemia. Saito et al. Compararon la hiperlipidemia en pacientes con glomerulopatía por lipoproteína y síndrome nefrótico primario y encontraron triacilemia plasmática en pacientes con glomerulopatía por lipoproteína. Los niveles de glicerol parecen ser significativamente más altos que sus niveles de colesterol total; además analizaron que su colesterol se caracteriza principalmente por lipoproteínas de muy baja densidad y lipoproteínas de densidad media, una característica de la hiperlipoproteinemia familiar tipo III. Muy similar, lo más característico del examen de laboratorio es que todos los casos mostraron un aumento significativo en los niveles plasmáticos de apolipoproteína E (103 ~ 388 mg / L), la detección del fenotipo del gen apo E encontró que el rendimiento del gen que contiene E2 El tipo domina.
3. espejo de luz
La lesión característica bajo el microscopio óptico es la alta expansión de la luz capilar glomerular. La cavidad está llena de muchas manchas claras, llenas de materiales reticulares, y los capilares son cambios en forma de globo. Algunas personas lo llaman expansión similar a la angiogénesis capilar. La tinción especial, incluida la tinción PAS, PASM, MASSON, la tinción negativa de Sudán 3 y rojo aceite 0 mostró que había muchas gotas de lípidos positivas en la luz capilar dilatada, y también se observaron pequeñas gotas de lípidos y glomérulos dispersos en las células tubulares renales circundantes. Las células y la matriz mesangiales a menudo muestran una hiperplasia leve, y también pueden presentar lisis mesangial, separación mesangial y de la membrana basal e inserción mesangial de manera orbital doble. La membrana basal glomerular generalmente no presenta engrosamiento ni formación de espigas. No hubo cambios significativos en el tubulointersticial, no hubo signos de deposición anormal de lípidos como células espumosas, no hubo anormalidades en los vasos sanguíneos renales y biopsias renales repetidas. A medida que la enfermedad progresó, se produjo la embolización de lipoproteínas capilares. El material de la muestra disminuyó gradualmente, las células mesangiales y la matriz mostraron hiperplasia obvia, con inserción mesangial segmentaria y esclerosis, y la sustancia tipo lipoproteína trombo reemplazó gradualmente la membrana mesangial hiperplásica. Ahora, la atrofia tubular respectivo, linfocítica intersticial y la infiltración de células mononucleares y la fibrosis y otras enfermedades.
4. Microscopía electrónica.
Se caracteriza por la evidente expansión de los capilares. La cavidad está llena de una gran cantidad de partículas de diferentes tamaños y densidades de electrones. Estas partículas se pueden organizar en franjas, similares a la estructura de la huella digital, y también hay cavidades en la cavidad llena de diferentes tamaños. Agrupados o en capas, los glóbulos rojos y las células endoteliales de la luz se comprimen entre el material similar a un trombo de lipoproteína y la pared capilar.
El área mesangial temprana solo mostró hiperplasia leve. Cuando la lesión progresó, el área mesangial se amplió significativamente. Las células mesangiales y la matriz mesangial proliferaron. Algunas veces inserción mesentérica, lisis mesangial, etc., membrana basal glomerular Ver engrosamiento, depósitos densos.
5. Inmunofluorescencia
La tinción de inmunofluorescencia convencional tal como la tinción de IgG, IgA, IgM, C1q, Fg no mostró cambios característicos. La tinción de -lipoproteína y apo E en la luz capilar glomerular se observó mediante anticuerpo monoclonal contra lipoproteína y apolipoproteína. Además, se observó una pequeña cantidad de depósitos de apolipoproteína de grano fino en el área mesangial, y la tinción de -lipoproteína fue negativa.
La enfermedad también se puede combinar con nefropatía por IgA, nefritis lúpica, nefropatía membranosa, etc. En este momento, la inmunofluorescencia, la microscopía óptica y la microscopía electrónica muestran sus cambios característicos, lo cual es de gran valor en el diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de la glomerulopatía lipoproteica
Criterios diagnósticos
En circunstancias normales, los riñones pueden contener una pequeña cantidad de lípidos. Cuando los riñones tienen una gran cantidad de depósitos de lípidos inusuales o involucran estructuras específicas, pueden considerarse como lipidosis renal, que puede clasificarse clínicamente en primaria. Y las dos categorías principales secundarias deben identificarse con la glomerulopatía por lipoproteína.
En resumen, para los cambios morfológicos patológicamente característicos: aumento del volumen glomerular, esputo capilar altamente inflamado, pacientes con enfermedad renal con cambios en capas en el "embólico", deben prestar atención a la existencia de Glomerulopatía por lipoproteína, si la tinción histoquímica de lipoproteína es negativa, la evidencia de embolización de lipoproteína y embolia de lipoproteína extrarrenal confirmada por microscopía electrónica, combinada con evidencia experimental de metabolismo anormal de lípidos, se puede establecer el diagnóstico de glomerulopatía por lipoproteína .
Diagnóstico diferencial
Enfermedad primaria por deposición de lípidos
(1) Enfermedad de Fabry: una enfermedad congénita de almacenamiento lisosómico causada por una deficiencia de la enzima lisosómica innata -galactosidasa A, que ocurre en los hombres, y la enfermedad puede afectar a casi todos los tejidos del cuerpo. Se manifiesta principalmente como parestesia, dolor en las extremidades, queratomatosis vascular de la piel, más común en el medio del tronco, que a menudo afecta el escroto, las nalgas, las raíces del muslo, la mucosa umbilical y oral, erupción roja con púrpura, la presión no se desvanece, lesiones de la pubertad especialmente Obviamente, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares pueden manifestarse como angina de pecho, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, otras enfermedades incluyen opacidad o atrofia corneal, distorsión retiniana o de membrana, cataratas, etc., los cambios renales se manifiestan como proteinuria leve, ocasionalmente complicada por hematuria , síndrome nefrótico raro, hipertensión leve, un pequeño número de pacientes con disfunción tubular renal más grave, como diabetes insípida renal o acidosis tubular renal distal, el examen patológico mostró que las células epiteliales viscerales glomerulares están muy hinchadas Y la vacuolización es un cambio típico de la enfermedad, a veces las lesiones pueden afectar las células epiteliales parietales, algunos casos en las células endoteliales glomerulares, las células mesangiales también pueden Similar a las vacuolas, la observación ultraestructural de la microscopía electrónica se refiere a las células vacuoladas vistas bajo microscopía óptica como "cuerpos de inclusión". Esta estructura especial se encuentra principalmente en el lisosoma, con una estructura de membrana circundante, también conocida como El cuerpo de cebra, los cambios similares a la mielina, etc., también se pueden ver en el proceso de fusión del proceso del pie, las células endoteliales y las células mesangiales en el "cuerpo de inclusión" son más pequeñas y menos, si la cantidad del "cuerpo de inclusión" puede ocupar toda la cavidad.
(2) Enfermedad de Niemann-Pick: debido a la falta de esfingosina fosfatasa en el cuerpo, la esfingomielina no puede hidrolizarse y depositarse en el sistema reticuloendotelial, hepatocitos, células epiteliales tubulares renales, células nerviosas y algunas otras células. Causa disfunción celular. Debido a que una gran cantidad de células espumosas se acumulan en el sistema reticuloendotelial, incluyendo la médula ósea, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos superficiales, pueden agrandarse. Esta enfermedad es una rara enfermedad hereditaria autosómica dominante con afectación renal. La característica principal es una gran cantidad de células espumosas en las células epiteliales de los túbulos renales (especialmente los túbulos distales y el tendón medular). A veces, todo el tubo pequeño se desnaturaliza con espuma. Bajo el microscopio electrónico, los túbulos renales distales y las células epiteliales medulares están cubiertos con una gran cantidad de lípidos. La ocupación del cuerpo, tamaño y forma inconsistentes, puede ser similar a una cebra o dispuesta concéntricamente, clínicamente, la linfadenopatía superficial con insuficiencia renal y / o proteinuria debe considerarse para descartar la enfermedad.
(3) Atrofia metacromática de la sustancia blanca: el cerebro es el principal órgano afectado de la enfermedad, y la deposición de lípidos renales se produce en los túbulos distales, el conducto colector, las células del saco medular y ocasionalmente en la luz, el riñón Las bolas pequeñas y los túbulos contorneados proximales rara vez se ven afectados, y la función renal a menudo no se ve afectada.
(4) Enfermedad de los lípidos de la mucosa: es una enfermedad congénita anormal de almacenamiento de sustancias. Esta sustancia contiene las características integrales de mucopolisacáridos y lípidos. La enfermedad afecta principalmente a los fibroblastos. El riñón se ve afectado principalmente por los fibroblastos renales y el riñón. Las células epiteliales glomerulares tienen forma de globo y contienen una gran cantidad de vacuolas transparentes, y los túbulos proximales rara vez se ven afectados.
(5) Enfermedad de Wolman: enfermedad anormal por deposición de lípidos causada por deficiencia congénita de esterasa del ácido lisosomal. Esta enfermedad afecta principalmente a los recién nacidos y a los niños. Se caracteriza por vómitos, diarrea y distensión abdominal. Se acumula una gran cantidad de colesterol esterificado y triacilglicerol en el hígado, el bazo y la glándula suprarrenal. El riñón no es el principal órgano afectado. Cuando el riñón está involucrado, se forman células vacuolares en el área mesangial y el pericardio, y los túbulos renales son básicamente normales.
(6) Enfermedad de Batten: un grupo de enfermedades congénitas, la clasificación de cada lesión es borrosa, sus manifestaciones comunes son trastornos mentales, diversos síntomas neurológicos, células neuronales y gliales con componentes desconocidos de almacenamiento complejo de lípidos En el riñón, el almacenamiento de lípidos ocurre en las células endoteliales glomerulares y las células epiteliales del túbulo contorneado distal.
(7) deficiencia familiar de lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT): la enfermedad se caracteriza principalmente por opacidad corneal, anemia, arteriosclerosis, etc., el daño renal también es una de sus principales manifestaciones, los pacientes pueden aparecer proteinuria, bajo el microscopio La hematuria, la insuficiencia renal en la etapa final a veces puede ocurrir en la etapa tardía. La manifestación patológica es la acumulación de células espumosas (células endoteliales significativamente alteradas) en el glomérulo y el área mesangial. Una gran cantidad de partículas densas e irregulares aparecen debajo del endotelio. Lípidos anormales), las siete enfermedades metabólicas lipídicas hereditarias anteriores no están llenas de una sustancia similar a un trombo de lipoproteína capilar glomerular, que es diferente de la glomerulopatía por lipoproteína.
(8) Hiperlipoproteinemia familiar: esta enfermedad es el tipo más común de anomalía del metabolismo de los lípidos. Según las características de la electroforesis de lipoproteínas, se puede dividir en I, IIa, IIb, III, IV, V seis, esto Ocasionalmente, los síntomas de afectación renal y la formación de trombosteroides similares a los lípidos en los capilares glomerulares pueden presentarse con síndrome nefrótico, proteinuria progresiva e insuficiencia renal en la etapa avanzada. El colesterol total en plasma, los triglicéridos y la lipoproteína pre- aumentaron significativamente, el examen de inmunofluorescencia de sustancias similares a trombos es la lipoproteína o pre-, la glomerulopatía por lipoproteína y la enfermedad tiene muchas similitudes, Sin embargo, la glomerulopatía por lipoproteína carece de arco corneal, los xantomas, es propensa a la aterosclerosis y claudicación intermitente y otras manifestaciones clínicas típicas y signos de hiperlipoproteinemia familiar, examen de laboratorio de la glomerulopatía por lipoproteína con plasma Los niveles de Apo E se caracterizaron por inmunofluorescencia, lo que indicaba que el trombo de apolipoproteína contenía el componente apo E. Además, se descubrió que la detección del fenotipo del gen apo E era significativamente diferente de la hiperlipoproteinemia familiar.
2. Enfermedad secundaria por deposición de lípidos
(1) Síndrome nefrótico: síndrome nefrótico causado por cualquier causa, se filtra una gran cantidad de sustancias lipídicas y, después de la reabsorción, provocará un depósito renal, que afecta principalmente a los túbulos proximales, mostrando un cambio de vacuolización. Además, también puede afectar la membrana basal del túbulo renal, causando engrosamiento, desgarro y deformación vacuolar de la membrana basal, lo que implica que las células intersticiales se conviertan en células espumosas, ocasionalmente podocitos glomerulares, células mesangiales y células endoteliales. También puede verse afectado, incluso formando granuloma de colesterol en el estroma.
(2) Síndrome de Alport: en esta enfermedad no existe un nivel anormal de lípidos plasmáticos, a menudo acompañado de pérdida auditiva y enfermedades oculares. Las lesiones renales se manifiestan principalmente como engrosamiento de la membrana basal, lagrimeo y adelgazamiento, etc. Microscópicamente, se encontró una gran cantidad de células espumosas en el intersticio renal, y aparecieron gotitas lipídicas obvias en los túbulos renales.
(3) Cirrosis hepática: las principales manifestaciones de la enfermedad hepática que afecta al riñón son el ensanchamiento del área mesangial, la proliferación de la matriz mesangial y la formación de partículas lipídicas irregulares densas en el área mesangial y debajo del endotelio.
(4) hígado graso en el embarazo idiopático: la enfermedad es relativamente rara, las principales lesiones en el hígado se caracterizan por una gran cantidad de acumulación de lípidos, las células tubulares renales también pueden aparecer gotas de lípidos.
(5) Otras enfermedades por deposición de lípidos: algunos venenos o medicamentos, lesiones isquémicas y otras causas pueden causar acumulación de lípidos en el riñón. Además, algunas enfermedades infecciosas crónicas como la pielonefritis granulomatosa amarilla también pueden tener células espumosas. La acumulación de todas estas enfermedades, las lesiones glomerulares y las pruebas de laboratorio son diferentes de la glomerulopatía por lipoproteína.
