Síndrome de reflujo vesicoureteral pediátrico
Introducción
Introducción al síndrome de reflujo vesical-ureteral pediátrico El síndrome de reflujo ureteral de la vejiga (síndrome de reflujo Vsipoueteral, RVU), también conocido como síndrome de Iones Williams, es un síndrome causado por muchas causas de flujo de orina desde la vejiga al uréter o incluso a la pelvis renal, y provoca una infección ascendente del tracto urinario. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infecciones del tracto urinario
Patógeno
Etiología del síndrome de reflujo ureteral vesical pediátrico
(1) Causas de la enfermedad
Los factores que causan el reflujo incluyen los factores de reflujo congénito y los factores de reflujo adquiridos. Son primarios y secundarios. Los principales son la fragilidad congénita del músculo deltoides de la vejiga y la anatomía del uréter. Anormal; secundario es causado por obstrucción intravesical, trauma, tuberculosis e inflamación no específica, la inflamación puede conducir a RVU, pero está relacionada con el desarrollo inmaduro del músculo deltoides de la vejiga, el 45% tiene infección del tracto urinario antes, el 25% tiene reflujo Y la niña grande solo tiene un 20% de reflujo, el reflujo puede causar riñón, agua estancada ureteral y el desarrollo se detiene, la infección se repite y es persistente, puede causar atrofia de cicatriz renal e incluso se ha demostrado la insuficiencia renal, hipertensión renal. En el RVU sin infección bacteriana, puede causar atrofia de la cicatriz renal solo debido a la presión de reflujo de la orina. El reflujo intrarrenal, es decir, la orina desde la pelvis renal a través del pezón renal, puede ocurrir en pacientes con RVU del 5% al 15%. Los túbulos renales están dispersos a lo largo del orificio colector, causando inflamación intrarrenal y daño renal, también conocida como "nefropatía por reflujo".
(dos) patogénesis
1. Reflujo intrarrenal (IRR): puede causar daño del parénquima renal. En 1965, Brodeur et al informaron que entre los 18 pacientes con RVU, hubo 5 casos de reflujo intrarrenal, y cuando el RVU, la orina fluyó de regreso a la pelvis renal y la pelvis renal. La pelvis renal también es contracorriente al tubo papilar y al túbulo colector, por lo que también se denomina regurgitación tubular renal, que es el camino de la pielonefritis no obstructiva que causa lesiones parenquimatosas renales. Desde entonces, Hodson (1972) en experimentos con animales. Confirmado por IRR, Rolleston et al (1974) informaron que el 6,7% de la IRR se encontró en niños menores de 5 años, y se demostró en animales experimentales que la ubicación de la orina desde la pelvis renal hacia el tubo papilar coincidió con la ubicación de la formación de la cicatriz. Al igual que la cicatriz formada por pielonefritis obstructiva, los dos polos del riñón son los más. Bourne et al. (1976) observaron 119 casos de RVU en detalle y descubrieron que había 8 casos de TIR (6,7%), y se observó atrofia cortical en el área de contracorriente intrarrenal. Dilatación renal, estos datos sugieren que la TIR puede causar daño del parénquima renal.
2. El pezón renal compuesto es un pezón contracorriente: ¿por qué la enfermedad renal contracorriente es más común en los dos polos del riñón? Estudios recientes han demostrado que los pezones de los polos renales son en su mayoría pezones compuestos, que se forman por la fusión de varias hojas del riñón o el tubo del pezón. La abertura es grande y recta, y está abierta a la superficie mucosa plana o cóncava. Cuando la orina en la pelvis renal aumenta, la abertura se invagina y es probable que la orina regrese al tubo colector del tubo del pezón. Los pezones renales de otras partes son en su mayoría pezones individuales, pequeños. En forma de cono, el tubo del pezón está oblicuamente abierto a la superficie de la mucosa convexa. Cuando aumenta la presión interna de la pelvis renal, el orificio está cerrado. Por lo tanto, se dice que el pezón renal compuesto es un pezón contracorriente, y el pezón renal único es un pezón sin reflujo. .
3. La pelvis renal se filtra al parénquima renal: Moffat propone otro tipo de mecanismo de daño renal de IRR, que se cree que causa la ruptura del asta pélvica renal para hacer que la pelvis renal se filtre en el parénquima renal, que es la causa del daño renal, porque el tejido papilar en la cresta ilíaca Cubriendo solo una capa delgada de epitelio, el epitelio se rompe fácilmente cuando aumenta la presión interna de la pelvis renal. Este domo frágil solo se ve en niños menores de 6 años.
4. El mecanismo del daño renal propuesto por Cotran: El mecanismo del daño renal causado por el reflujo urinario se resume en 5 puntos: 1 bacteriuria; 2 cambios urodinámicos; 3 fuga de orina hacia el tejido renal; 4 estenosis vascular intrarrenal; 5 esclerosis glomerular.
(1) bacteriuria: Ransley observó el estado de la cicatriz renal en RVU e IRR en el modelo porcino, y descubrió que en el caso de esterilidad aséptica a alta presión y baja presión, no se produjo cicatriz renal; el tracto urinario hipobárico podría producir cicatriz renal y bacterias de alta presión La orina produce más cicatrices en el riñón. Por lo tanto, se sugiere que debe haber bacteriuria en el RVU y la TIR para producir cicatrices renales. El reflujo de orina solo lleva las bacterias al riñón. El daño del tejido renal es una consecuencia directa de la invasión bacteriana.
(2) cambios urodinámicos: la IRR no existe necesariamente en el RVU, la IRR ocurre solo en el RVU grave, porque el factor de presión en la pelvis renal es muy importante, la presión hidráulica normal de la pelonea y la pelvis renal es 1.33 ~ 2.00kPa ( 10 ~ 15 mmHg), la IRR puede ocurrir más allá de este rango.Cuando la vejiga está extremadamente llena o al orinar, debido a la presencia de RVU grave, la pelvis renal, la pelvis renal, la presión ureteral y la vejiga pueden alcanzar 5,32 kPa (40 mmHg) o más. Se produce la TIR y la vejiga se contrae de forma intermitente, lo que provoca que la orina en contracorriente impacte continuamente y cause daño renal.
(3) fuga de orina hacia el tejido renal: la orina de la vejiga fluye hacia la pelvis renal, goteando hacia el intersticio renal a través de la ruptura del tubo pequeño o el ángulo humeral, que puede estimular directamente o causar inflamación y fibrosis a través de una reacción autoinmune. La orina (no la orina primaria) es un promotor de fibrosis fuera de la ruta urinaria, por lo que se producen inflamación y lesiones fibróticas en el sitio de fuga de orina. La proteína Tamm-Horsfall (THP) es el segmento grueso de la pulpa Una proteína secretada por los túbulos contorneados distales se excreta en la orina. El depósito de THP en el intersticial renal se puede utilizar como un marcador de fuga de orina hacia el intersticial renal, en la nefritis tubulointersticial, la enfermedad del quiste medular, la obstrucción. La deposición intersticial renal de THP en la nefropatía renal y la nefropatía por reflujo, lo que indica que la inflamación intersticial renal y la fibrosis de estas enfermedades son el resultado de la estimulación directa de la orina. La respuesta inmune causada por el THP en los tejidos renales es cada vez más valorada por las personas. Los ratones fueron inmunizados con THP para producir autoanticuerpos THP y nefritis tubulointersticial con depósito granular. El epitelio de la rama ascendente medular se depositó con IgG, C3 y THP. Había linfocitos, células plasmáticas y monocitos alrededor de los túbulos. Neutrófilos Infiltración, y considerando que estos complejos inmunes se forman in situ, Mayrer et al informaron que la inyección de la misma orina de conejo o THP, lo que resulta en nefritis intersticial en conejos, mientras que demuestra mediadores de células T específicas de THP y citotoxicidad dependiente de anticuerpos indujo esto Daño renal
(4) Estenosis vascular intrarrenal: debido a la fuga de orina hacia el intersticial y los capilares y los vasos sanguíneos rectos fuera de los túbulos renales, lo que provoca inflamación y fibrosis, lo que lleva a la oclusión y estenosis vasculares renales, lo que provoca lesiones isquémicas intrarrenales y En la hipertensión secundaria, se puede medir un aumento en la concentración de renina en la sangre venosa renal.
(5) esclerosis glomerular: en los últimos años, las personas han prestado atención al problema de la glomeruloesclerosis segmentaria focal causada por RVU. Kincaid-Smith cree que esta esclerosis glomerular y lesiones focales en el síndrome nefrótico Similar a la glomeruloesclerosis segmentaria, Cotran resumió la patogénesis de la esclerosis glomerular en esta enfermedad de la siguiente manera: 1 daño inmune: se cree que este daño glomerular es causado por bacterias y sus metabolitos o complejos autoinmunes. El autoantígeno puede ser un antígeno asociado al borde en cepillo o THP. Zimmerman et al. Y Nicastri informaron que IgM y C3 son depósitos granulares en el mesenterio glomerular y subendotelial más allá del área de la cicatriz, y la insuficiencia de 2 células mesangiales: sustancia macromolecular Después de tomarlo, conduce a una función incompleta de las células mesangiales.3 Enfermedad vascular intrarrenal: la mayoría de los pacientes tienen hiperplasia intimal de arterias interlobulares, hipertrofia de la capa media, que puede ser la causa principal de la esclerosis glomerular.4 hiperfiltración glomerular Papel: el tejido glomerular en el área de la lesión disminuyó, la cinética glomerular intacta y el endurecimiento, los experimentos con animales mostraron que la esclerosis glomerular se desarrolló progresivamente cuando la nefrona se redujo en un 75%.
Prevención
Prevención del síndrome de reflujo ureteral vesical pediátrico
La infección del tracto urinario juega un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad, por lo tanto, es importante prevenir activamente las infecciones del tracto urinario, prevenir el reflujo urinario, prevenir la aparición y progresión del daño renal, y la cirugía antirreflujo se ha utilizado en la práctica clínica durante más de 30 años, debido a PVUR. A medida que la edad aumenta y desaparece gradualmente o se alivia, las indicaciones quirúrgicas deben ser estrictamente limitadas. Willscher et al creen que solo se aplica a:
1VUR persiste y todavía se reinfecta con antibióticos.
2 RVU grave con infección, en los últimos años usando inyección endoscópica de tratamiento de teflón, lograron buenos resultados, Normand y Smellie que la implantación ureteral no puede mejorar su pronóstico, Torres et al observaron los resultados de la cirugía y los pacientes no quirúrgicos, piensan No hay diferencia en el tiempo desde el diagnóstico hasta la insuficiencia renal. En los últimos años, la mayoría de los estudiosos han abogado por un control estricto de la infección, esperando que el RVU desaparezca o se reduzca. Controle estrictamente la infección en niños con RVU. Después de 10 años de observación, es raro encontrar formación de cicatrices y progreso en el riñón. Disfunción renal
Complicación
Complicaciones del síndrome de reflujo ureteral vesical pediátrico Complicaciones, infección del tracto urinario, hipertensión.
La infección urinaria repetida, la hipertensión avanzada y la insuficiencia renal, el reflujo puede causar riñón, agua estancada ureteral y el desarrollo se detiene, la infección persiste de forma persistente, puede causar atrofia de la cicatriz renal e incluso insuficiencia renal, hipertensión renal, etc. .
Síntoma
Síntomas del síndrome de reflujo vesical-ureteral pediátrico síntomas comunes daño renal infección del tracto urinario insuficiencia renal crónica esclerosis glomerular escalofríos irritación de la vejiga insuficiencia renal proteinuria vejiga volumen de orina residual aumento de la urgencia
No hay síntomas especiales en niños con reflujo. Los síntomas de los niños mayores son más obvios. Antes de los 3 años, el número de niños es mayor que el de las niñas. Después de los 3 años, la incidencia de las niñas es más común. Puede estar relacionado con la mayor probabilidad de infección del tracto urinario. Los síntomas de irritación de la vejiga son solo en Inflamación en la fase aguda, fiebre, escalofríos, micción frecuente, urgencia, lumbalgia, común en pacientes con pielonefritis, reflujo simple debido al aumento del volumen residual de orina de la vejiga, aumento visible de orina, orinar después de la próxima micción aún más orina Cantidad, goteo urinario, pantalones húmedos después de la orina, olor a orina, enuresis común en niños mayores como primer diagnóstico, el 21% de los niños tienen antecedentes de enuresis, llenura de la vejiga o micción cuando sienten dolor lumbar, pero también ven reflujo severo Aquellos sin síntomas obvios, aquellos con reflujo simple y presión arterial alta son raros, la proteinuria refleja daño del parénquima renal y el 20% de los niños con proteinuria masiva pueden desarrollar insuficiencia renal dentro de 3 a 4 años. La proteinuria es principalmente glomerular. Proteinuria sexual, 15% a 30% de los niños eventualmente desarrollan insuficiencia renal, y el reflujo continuo puede conducir a trastornos de crecimiento y desarrollo en los niños.
1. Reflujo e infecciones del tracto urinario
La persistencia del reflujo a menudo hace que las infecciones del tracto urinario se prolonguen y se repitan, las infecciones del tracto urinario se prolongan, los cambios inflamatorios pueden cambiar la estructura anatómica de la unión de la vejiga ureteral, perder el efecto de la válvula y empeorar el reflujo y dificultar su eliminación, infección recurrente del tracto urinario Con un reflujo más frecuente que sin recurrencia, la pielonefritis con reflujo es más propensa al reflujo renal y al daño renal, la infección por E. coli con P-fimbrium causa pielonefritis, debido a la facilidad En combinación con las células epiteliales uretrales para debilitar la función peristáltica del uréter, es más propenso al reflujo. Después del control de la infección, el reflujo primario puede eliminarse gradualmente. No hay infección del tracto urinario y la apertura ureteral es normal. El 65% de los niños tienen entre 5 y 6 años. Eliminación de flujo inverso.
2. Cicatriz renal
La cicatrización renal es un daño parenquimatoso renal irreversible focal o difuso. La formación de cicatriz renal está relacionada con las características anatómicas del pezón renal. El reflujo intrarrenal a menudo ocurre en el riñón, el pezón inferior, el pezón La abertura del tubo es grande, el pezón es ancho y plano, y cuando la presión es alta, el reflujo es fácil de producir, y la presión contracorriente durante el reflujo aumenta significativamente. La presión promedio durante el período de llenado de la vejiga es de 3.07 a 3.60 kPa, y la presión durante la contracción de la vejiga y la micción durante el reflujo se puede aumentar. Por encima de 10.7 kPa, el tejido renal se comprime para formar cicatrices. El tejido renal neonatal y de la primera infancia no está bien desarrollado. El reflujo leve también puede formar cicatrices. La incidencia de cicatrices renales de reflujo leve es del 20% al 35%, y el reflujo severo Hasta el 79%, las cicatrices renales ocurren antes de los 5 años, la cicatriz renal también puede ocurrir después de la infección por pielonefritis sin reflujo, la cicatriz renal continúa hasta el adulto, su patología finalmente se desarrolla en pericitos glomerulares, glomérulos Endurecimiento y atrofia renal, según los cambios en la morfología renal, la cicatriz renal se puede dividir en 4 fases: Etapa I: solo una cicatriz en el riñón o polo inferior, etapa II: más de 2 cicatrices, etapa III: agrandamiento de la cicatriz, atrofia renal, Etapa IV Gu Shen, riñón pequeño, puesta en escena propicio para determinar el estado y el pronóstico.
3. nefropatía por reflujo
La nefropatía por reflujo es causada por el reflujo al riñón y causa daño parenquimatoso renal, eventualmente desarrollando insuficiencia renal crónica. La incidencia de nefropatía por reflujo es tan alta como 43% en adultos, y solo 10% a 24% en niños. La gravedad del reflujo puede ser de 5 meses a 28 años después del diagnóstico. Es más común en el reflujo secundario. La nefritis del esputo renal con reflujo renal es propensa al daño renal. El aumento hidráulico del reflujo urinario puede causar ruptura tubular renal y renal. La fibrosis, la atrofia renal, las bacterias pueden entrar en el intersticial renal con líquido para causar inflamación intersticial, el reflujo intrarrenal aséptico de alta presión también puede producir daño renal, una gran cantidad de células epiteliales tubulares renales exfoliadas, más glóbulos rojos y células anormales Tipo tubular, lo que sugiere que el reflujo intrarrenal severo ha causado daño tubular y glomerular renal, y los cambios patológicos son esclerosis glomerular segmentaria focal. Si el reflujo continúa hasta la edad adulta, del 5% al 10% se desarrolla hasta la etapa final. Insuficiencia renal, la causa del daño renal está relacionada con la secreción de túbulos contorneados distales renales, la proteína sintética Tamm-Horsfall, los túbulos renales autodestructivos se infiltran en el intersticial renal, causando que la barrera inmune destruya y produzca una respuesta de anticuerpos. La proteína en el tubulointersticial Semana de deposición Visible infiltración mononuclear de los macrófagos, porcentaje de linfocitos CD8 aumentó, la relación de linfocitos CD4 / CD8 se redujo significativamente, mostrando la respuesta inmunitaria es un factor importante que conduce a reflujo daño renal.
Examinar
Examen pediátrico de síndrome de reflujo uretra-vejiga
1. Prueba de orina
El examen de rutina de orina puede tener proteínas, glóbulos rojos, piuria, también puede ocurrir hematuria, microscopía de luz de rutina de orina o escaneo de microscopía electrónica si las células epiteliales de los tubos y el aumento anormal de glóbulos rojos deben considerar la presencia de nefropatía por reflujo, la proteinuria se puede usar como pacientes con nefropatía por reflujo El primer síntoma, la determinación de microproteínas en orina (incluida la 2-microglobulina en orina, la 1-microglobulina, la proteína de unión a retinol, la albúmina urinaria) y la descarga cuantitativa de N-acetil--glucosaminidasa (NAG) en orina, aumentaron, Es útil para el diagnóstico de nefropatía por reflujo precoz y formación de cicatrices renales. La disminución de la proteína de Tamm-Horsfall en la orina refleja disfunción tubular renal, pielonefritis crónica y lesiones crónicas del parénquima renal se reducen significativamente, y se pueden encontrar bacterias patógenas en el cultivo de orina de etapa media. El recuento de colonias también es anormal.
2. tasa de filtración glomerular
El daño renal severo mostró una disminución en la tasa de filtración glomerular.
3. Examen de ultrasonido
El examen de ultrasonido B en tiempo real es adecuado para diagnosticar el reflujo. Si ve uréter, se debe considerar la pyelectasia para el reflujo. Ahora puede usar ultrasonido Doppler color para observar el reflujo después del llenado de la vejiga urinaria. Se puede observar la posición de la abertura ureteral, lo que es beneficioso para el diagnóstico temprano, el método seguro y sin dolor.
4. Uretrografía de vejiga urinaria (MCU)
Debido a que puede clasificarse según el grado de reflujo, es el método de diagnóstico de rayos X más comúnmente usado. Se inyecta diatrizoato de 15% -20% 100-150ml en la vejiga después de la cateterización, para que los niños puedan orinar, o 30% del agente de contraste anterior 30 ~ 50 ml en la vejiga seguido de 10% de diatrizoato 150 ~ 200 ml de infusión en botella, la altura de la botella no debe ser mayor de 70 cm en el nivel de la vejiga, la dosis de contraste puede llenar la vejiga hasta una leve molestia, visible en presencia de reflujo El agente de contraste es contracorriente al uréter. Si no se produce reflujo, el niño enfermo puede orinar y observar la presencia de reflujo. Para prevenir la infección ascendente, se deben usar antibióticos para controlar la infección aguda antes del contraste. El grado de reflujo puede basarse en el reflujo internacional. El International Reflux Study (IRS) se divide en 5 grados:
Grado: el reflujo solo llega al uréter.
Grado II: reflujo a la pelvis renal, pelvis renal, pero sin expansión.
Grado III: luz ureteral, moderadamente dilatada o tortuosa, luz de la pelvis renal, moderadamente dilatada, pero sin tónica roma o leve.
Grado IV: expansión o distorsión moderada del uréter, pelvis renal, expansión moderada de la pelvis renal, desaparición completa del húmero, pero mantiene la forma del pezón.
Grado V: el uréter está obviamente distorsionado, la pelvis renal y la pelvis renal están significativamente dilatadas, pero la mayor parte de la pelvis renal pierde la forma del pezón.
Clínicamente, la clasificación del reflujo, por debajo del grado III es un reflujo leve, por encima del grado IV es un reflujo severo, determina el índice de reflujo, lo que conduce a la estimación de la enfermedad y al juicio pronóstico, y puede tomar medidas de tratamiento efectivas.
5. Urografía intravenosa (UIV)
Este método puede determinar la presencia o ausencia de daño renal, como el tamaño del riñón, la morfología, las malformaciones del desarrollo, si la expansión del uréter y la pelvis renal, debe considerar la presencia de reflujo, el uso de grandes dosis de UIV más tomogramas es más fácil de determinar cicatrices renales, ver adelgazamiento cortical renal. , depresión, contorno renal irregular, como la expansión de la pelvis renal, la pelvis renal es la deformación del muslo, la formación de cicatrices renales, la atrofia renal debe considerar la presencia de nefropatía por reflujo, pero el diagnóstico temprano de reflujo leve es fácil de pasar por alto, el grado también es cierto Dificultades, en los últimos años, el uso de agentes de contraste completamente descargados a la vejiga, lo que permite a los pacientes orinar para observar la presencia de reflujo, pero el tiempo debe ser de 3 a 4 horas, los niños pequeños no son fáciles de cooperar, sus ventajas pueden evitar el dolor de la intubación retrógrada,
Recientemente, se ha propuesto realizar pruebas de IVP y VCG independientemente del sexo, la edad y el inicio inicial.
6. Control de nucleidos
El examen con radionúclidos mostró que la dosis de radiación era más baja que la de la MCU. Se usó imagen indirecta o directa de la vejiga del núcleo urinario del tracto urinario. Se usó una inyección intravenosa indirecta de 99mTc-DTPA 35mCi para observar el reflujo urinario después de llenar la vejiga. La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) puede eliminar el dolor de intubación, un método simple, puede comprender la función renal, el flujo sanguíneo renal efectivo y la imagen renal, pero el índice de reflujo no es tan claro como la MCU, al orinar Cuando los niños necesitan cooperar, el método directo es inyectar 99mTC-DTPA 1mCi en el catéter y luego inyectar la solución salina normal. Una vez que la vejiga está llena, los resultados son consistentes con el método de MCU, pero la insuficiencia renal afecta el resultado y ocasionalmente es falso positivo.
En los últimos años, se han utilizado imágenes de 99mTC-DMSA para detectar la nefropatía por reflujo. La sensibilidad y especificidad de la cicatriz renal y la función renal son mejores que la urografía intravenosa.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico del síndrome de reflujo vesical-ureteral en niños
Las manifestaciones clínicas son a menudo recurrentes y difíciles de controlar infecciones del tracto urinario, micción anormal como poliuria, goteo urinario, enuresis, examen de rutina de orina puede tener proteínas, glóbulos rojos, piuria, hematuria también puede ocurrir, el cultivo de orina en la etapa media puede encontrar bacterias patógenas, Las características anteriores deben considerar si existe la posibilidad de esta enfermedad, la pielografía venosa anormal (PIV), de acuerdo con el grado de reflujo, el diagnóstico de clasificación (ver examen auxiliar), el examen de angiografía de vejiga urinaria (VCG) generalmente se encuentra en el examen IVP 1 ~ Se llevará a cabo después de 2 semanas.
Esta enfermedad debe prestar atención a la diferenciación de la fase de reflujo primaria y secundaria, la primaria es causada por la disfunción vesicoureteral congénita, la infección más común, secundaria y urinaria, trauma, cuello de la vejiga y obstrucción del tracto urinario inferior, Embarazo y otros relacionados, preste atención a la historia y las manifestaciones clínicas relacionadas para ayudar a identificar, las manifestaciones clínicas comunes de esta enfermedad son fiebre repetida, dolor abdominal, displasia y hematuria macroscópica, etc., deben diferenciarse de otras causas de infección, dolor abdominal, displasia y hematuria y otras enfermedades. .
