amiloidosis pediátrica
Introducción
Introducción a la amiloidosis infantil. La amiloidosis pediátrica (amiloidoidosis pediátrica) es una enfermedad sistémica en la cual los depósitos de amiloide en diversos tejidos y órganos causan disfunción orgánica múltiple. Especialmente en el hígado, el bazo, el riñón, el corazón, la glándula suprarrenal, el páncreas, el tejido gastrointestinal, la pared traqueal y la pared de los vasos sanguíneos, la proteína amiloide reacciona con el yodo cuando reacciona a color marrón, como el almidón, de ahí el nombre. Muy raro en niños. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: diabetes insípida, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, atelectasia, derrame pleural
Patógeno
Causas de la amiloidosis infantil.
(1) Causas de la enfermedad
La etiología de la amiloidosis no se ha dilucidado hasta ahora, pero puede estar relacionada con los siguientes factores:
Factores físicos y químicos
En experimentos con animales, se pueden usar toxinas bacterianas como la endotoxina Escherichia coli, así como antitoxinas, suero, ácido nucleico, globulina plasmática, metformina, azufre coloidal, tiouracilo, mucopolisacárido y rayos gamma para producir almidón. Un modelo de degeneración, pero el más utilizado es la caseína.5 ml de caseína se administran 5 ml a conejos por vía subcutánea, dos veces a la semana, y se produce amiloidosis 3 meses después.
2. Factores de inmunidad
Los depósitos de amiloide a menudo se asocian con infecciones crónicas o recurrentes o enfermedades inflamatorias como la tuberculosis, la lepra, la sífilis y otras enfermedades, pero las tasas de incidencia varían ampliamente de un país a otro. Se informa que la India es aproximadamente 3/4 (150 /). 200) la amiloidosis secundaria es causada por tuberculosis, mientras que en América del Norte, la lepra tumoral con amiloidosis es más común en África, India, Sudeste de Asia, América del Sur, etc., la tasa de incidencia es del 3% al 33%, otros como La osteomielitis crónica, las quemaduras, la paraplejía con hemorroides, la pielonefritis crónica, la esquistosomiasis, la fibrosis quística y otras enfermedades también son más comunes con esta enfermedad, la inyección subcutánea de heroína (morfina de diacetina) causada por una infección crónica supurativa de la piel y la infección secundaria reportada. La amiloidosis está asociada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, que respalda que el amiloide sea el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo, el depósito directo de un complejo antígeno-anticuerpo o un exceso de reacción antígeno-anticuerpo cuando el amiloide está Subproductos en la síntesis de anticuerpos, algunos estudios también han señalado que el complemento juega un papel importante en este proceso. Además, algunos pacientes con enfermedades autoinmunes también pueden ver amiloidosis, siendo la más común Para la artritis húmeda, se informó que 1000 pacientes con artritis reumatoide murieron después de 3,1 años de seguimiento después de 3 años de amiloidosis; seguido de espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, esclerosis progresiva, enfermedad de Still, plata Artritis por sarna, síndrome de Reiter, poliarteritis nodular, síndrome de Sjogren (síndrome de sjogren), enfermedad de Behcet, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y enfermedad de Wipple.
Algunos estudiosos creen que el amiloide es una sustancia fisiológica, hay una pequeña cantidad en el cuerpo humano normal y aumenta con la edad. Una vez que la función de las células T disminuye y la función de las células B es hiperactiva, la producción de amiloide es excesiva, lo que conduce a la patología. Cambio; o la función de las células B es defectuosa, lo que resulta en una cadena ligera anormal, debido a su baja solubilidad y fácil de depositar en el tejido, lo que resulta en amiloidosis, los experimentos muestran que cuando la hipoplasia congénita del timo, el tiempo de inducción de la amiloidosis se acorta, lo que indica La importancia de la función de las células T en la patogénesis.
3. Factores genéticos
Clínicamente, la amiloidosis es común en ciertas enfermedades hereditarias como la fiebre mediterránea familiar, la polineuropatía amiloide familiar, la miocardiopatía amiloide familiar, los trastornos del sistema nervioso central como la enfermedad de Alzheimer, el síndrome de Down y la enfermedad hereditaria. Amiloidosis hemorrágica, etc., y se cree que la amiloidosis tiene cierta relación con la herencia.
4. Enfermedad de células plasmáticas
La amiloidosis ocurre en varias enfermedades de las células plasmáticas, como el mieloma múltiple, la macroglobulinemia y la enfermedad de la cadena pesada. Osserman et al. Enfatizan la relación entre la proteína de Bence-Jones y la amiloidosis, y consideran a Bene en pacientes con amiloidosis. -La proteína Jones tiene una mayor tendencia a unirse a ciertos tejidos normales, llamada proteína Bence-Jones amiloide, y Glenner et al.confirmaron ciertas fibrillas amiloides y proteínas Bence-Jones mediante estudios de secuencia de aminoácidos. La región variable es la misma, por lo que la secuencia de aminoácidos de la región variable de la cadena ligera está estrechamente relacionada con la amiloidosis. Glenner et al. También digirieron la proteína Bene-Jones con pepsina (pH 3.5, 37 ° C) para producir fibras amiloides. La microscopía electrónica típica de amiloide y la reacción de tinción característica, en la proteína AL, la relación entre la cadena ligera lambda y la amiloidosis está más estrechamente relacionada con la cadena ligera kappa, y la cadena ligera lambda también tiene una estructura de lámina .
5. Enfermedades neoplásicas
Muchos pacientes con tumores malignos a menudo desarrollan amiloidosis, como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma maligno, la linfadenopatía inmunoblástica, la enfermedad de la cadena pesada y el cáncer de recto, pulmón, hígado, riñón y esófago. Desnaturalización
6. Otro
El aumento excesivo de la proteína AH causada por la hemodiálisis a largo plazo también puede estar asociado con la amiloidosis secundaria.
(dos) patogénesis
La patogenia exacta de la amiloidosis no está clara. En general, se cree que las personas normales continúan teniendo una pequeña cantidad de producción de amiloide, que se elimina continuamente por el mecanismo de disolución del cuerpo. Los dos logran un equilibrio dinámico sin la deposición de amiloide en el cuerpo. El amiloide se deposita solo cuando el amiloide se produce demasiado, o se elimina muy poco, o ambos.
En toda la amiloidosis, la fibrina tiene una proproteína sérica, que es causada por estímulos externos producidos en exceso por profármacos que pueden depositarse o degradarse en fibrillas amiloides, lo que resulta en un aumento de las concentraciones séricas, o En algunos casos, las mutaciones en la proteína precursora amiloide causan un cambio estructural fundamental, que es un factor que causa la amiloidosis, por ejemplo, en la amiloidosis secundaria, un estímulo externo hace que el macrófago produzca IL. -1, IL-1 estimula a los hepatocitos a producir grandes cantidades de SAA, que por un lado se cataboliza y por otro lado se degrada a la proteína AA. En ratones sensibles al amiloide, se puede ver después de la administración de SAA exógeno. Se mezcla rápidamente en las fibrillas amiloides, e in vitro, el uso de 2-M natural purificado del suero u orina humana normal conduce a la formación de fibrillas amiloides, presumiblemente en la amiloidosis relacionada con la diálisis. En el riñón, los pacientes con insuficiencia renal tienen una 2-MG anormalmente elevada en el suero, y la membrana de diálisis actual no puede reducir su concentración, lo que hace que la 2-MG sérica anormalmente elevada cree las condiciones para la aparición y el desarrollo de amiloidosis. En polineuropatía familiar, proceso de degradación normal de prealbúmina porque una sola variante de sustitución de aminoácidos formados no pueden válida, o puede por morfología alterada variante resultante prealbúmina depositado como fibrillas de amiloide.
En la aparición y desarrollo de la amiloidosis, las propiedades intrínsecas de las proproteínas determinan su susceptibilidad. Los experimentos in vitro confirmaron que solo ciertos subtipos de cadena ligera pueden convertirse en fibrillas amiloides, clínicamente solo 15% -20 El% de pacientes con mieloma múltiple y enfermedad de la cadena ligera se acompaña de amiloidosis. Por ejemplo, la proteína Bence-Jones del subgrupo VI es propensa a las fibrillas amiloides. Esta cadena ligera tiene características estructurales anormales y la cadena ligera monoclonal es El mecanismo por el cual los depósitos de amiloide no están claros, pero en un cultivo in vitro de células de médula ósea de un paciente con amiloidosis asociada a mieloma, el amiloide está presente en los macrófagos pero no en las células plasmáticas. Se especula que las células plasmáticas sintetizan proteínas de cadena ligera, que luego son procesadas por macrófagos para producir amiloide.
Las observaciones experimentales han encontrado que hay una o más proteasas relacionadas con la superficie en monocitos humanos normales y macrófagos peritoneales murinos, que tienen la capacidad de descomponer las proteínas SAA y AA en fragmentos más pequeños, mientras que el amiloide secundario Los monocitos de pacientes degenerativos no pueden degradar SAA in vitro, lo que sugiere que la disfunción de los monocitos es otro factor que conduce a la amiloidosis.
Además, hay dos factores involucrados en la formación y desarrollo de las fibrillas amiloides, a saber, el potenciador amiloide y el factor de regresión, y el factor de mejora extraído del bazo del ratón antes de la amiloidosis puede acortar el almidón inducido por la caseína. En el momento de la degeneración, también se ha determinado que hay un factor en el suero que promueve la disolución de las fibrillas amiloides AA suspendidas en agar, pero se desconoce su papel exacto en la patogénesis de la amiloidosis.
Poco se sabe sobre el papel de los factores genéticos en la susceptibilidad y tolerabilidad de los depósitos de amiloide humanos, incluso en la forma familiar de amiloidosis, el mecanismo exacto por el cual los depósitos de amiloide genéticamente manipulados defectuosos en sitios específicos Queda por aclarar más.
En general, se cree que el mecanismo fisiopatológico del daño tisular inducido por la proteína amiloide puede deberse al hecho de que cuando estas proteínas atraviesan la pared capilar, parte de ella se deposita en la pared del vaso y el resto se difunde fuera de la célula, causando hiperplasia e hipertrofia local del tejido. La atrofia, que conduce al daño tisular, la disfunción de los órganos, en este proceso, intervienen varios mediadores inflamatorios, varias citocinas y factores de crecimiento en el cuerpo, y juegan diferentes grados, pero el mecanismo exacto aún necesita más Estudio en profundidad.
Prevención
Prevención de la amiloidosis infantil.
La etiología y la patogénesis de esta enfermedad aún no están claras. Los principales puntos de prevención son: primero, prevenir y tratar activamente las enfermedades infecciosas crónicas, y segundo, hacer un buen trabajo en el asesoramiento genético.
Complicación
Complicaciones de la amiloidosis infantil. Complicaciones diabetes insípida insuficiencia cardíaca congestiva arritmia atelectasia derrame pleural
1. Combinado con diabetes insípida renal, hipercalemia, insuficiencia renal.
2. Clínicamente, con insuficiencia cardíaca congestiva y convulsiones progresivas e intratables, la insuficiencia cardíaca causada por amiloidosis es difícil de tratar, los pacientes individuales son extremadamente sensibles a la digital, por lo que se produce una arritmia grave o incluso mortal. La participación del sistema de conducción puede conducir a un bloqueo de la conducción, fibrilación auricular, aleteo auricular y arritmia ventricular, que a menudo es una manifestación tardía de amiloidosis primaria con un pronóstico muy malo.
3. La hipertensión portal combinada y la hemorragia varicosa esofágica y la rotura espontánea del hígado, además, la vesícula biliar y el páncreas también pueden tener depósitos amiloides.
4. Combinado con obstrucción de la vía aérea, disnea, atelectasia, derrame pleural, infección secundaria.
Síntoma
Síntomas de amiloidosis infantil síntomas comunes pérdida de peso dolor en el pecho dolor en las articulaciones oftalmoplejía crecimiento lento deformación de las pupilas edema dolor abdominal agrandamiento del hígado insuficiencia renal
Secundaria
Múltiples secundarias a enfermedades infecciosas crónicas con atrofia tisular y necrosis celular, como osteomielitis crónica, bronquiectasias, también pueden complicarse por el proceso a largo plazo de tuberculosis, artritis reumatoide, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn En el hígado, los depósitos de amiloide en el hígado, a menudo con hepatomegalia, pero sin ictericia, hasta el bazo tardío, los riñones también aumentan, ocasionalmente ascitis y edema, la pérdida de peso es anormal, el color facial como el mármol, se refiere al dedo del pie a veces Síntomas, presión arterial normal.
La amiloidosis renal, que se manifiesta principalmente como proteinuria, especialmente el aumento de la albúmina urinaria, mientras que la globulina es a menudo una periproteína, edema del síndrome nefrótico, insuficiencia renal grave o insuficiencia renal.
El depósito de amiloide en las glándulas autónomas y suprarrenales puede ocurrir en la hipotensión ortostática; el depósito en los túbulos renales de los síntomas de acidosis tubular renal, crecimiento lento, polidipsia, como las lesiones en los túbulos proximales pueden causar el síndrome de Fanconi.
La amiloidosis localizada, los depósitos de amiloide en la nasofaringe, el tracto respiratorio inferior y la piel, etc., pueden presentar los síntomas correspondientes.
2. Primaria
Los pacientes primarios son raros, a menudo con fiebre ondulada irregular recurrente, más común en la costa mediterránea, también conocida como fiebre mediterránea familiar, todavía tienen dolor abdominal, dolor en el pecho y dolor en las articulaciones y otros síntomas, o tienen hígado La esplenomegalia, la urticaria, la sordera y los síntomas neuropáticos múltiples, algunos casos familiares también pueden tener síntomas gastrointestinales crónicos, ronquera y disfunción autonómica, pero también pueden tener exoftalmos, parálisis ocular, opacidad vítrea, deformación de las pupilas o incluso Ceguera, si la lesión involucra la tráquea, las vías respiratorias pueden estrecharse debido al depósito continuo de amiloide, tos, falta de aliento y sibilancias, e incluso infección y hemoptisis.
Examinar
Examen de la amiloidosis infantil.
Las pruebas de laboratorio para la amiloidosis son casi inespecíficas.
1. Sangre periférica: hemoglobina, recuento de glóbulos blancos y clasificación, las plaquetas son generalmente normales, solo el 11% de los pacientes con hemoglobina <100 g / L, que está relacionado con el mieloma que implica médula ósea, insuficiencia renal o pérdida de sangre gastrointestinal, aproximadamente el 9% de los pacientes El recuento de plaquetas fue> 500 × 109 / L, que fue causado por la disminución de la función del bazo debido a la precipitación de amiloide.
2. Examen bioquímico: aproximadamente el 25% de los pacientes tienen un aumento de la fosfatasa alcalina. Además de considerar la afectación hepática, se considera más como causada por insuficiencia cardíaca congestiva. La transaminasa bilirrubina está en el rango normal, y solo se observa que aproximadamente el 3% de los pacientes han aumentado. Si hay un aumento significativo, a menudo indica que la enfermedad ha alcanzado la etapa tardía: la mitad de los pacientes con síndrome nefrótico tienen colesterol elevado, 29% tienen triglicéridos elevados y 5% tienen deficiencia de factor X, pero rara vez causan sangrado. El% de pacientes tenía creatinina sérica 180 mol / L, mientras que la mitad de los pacientes eran completamente normales.
3. Proteína sérica: aproximadamente la mitad de los pacientes con amiloidosis primaria puede ver la proteína monoclonal en la electroforesis de proteínas. Si se utiliza más electroforesis o inmunofijación, la tasa positiva puede alcanzar el 72%, y la proteína M media es de 14 g / L. Proteína M) unos pocos> 30 g / L, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con agregrebinemia, / es 1: 2.3.
4. Proteína urinaria: en un grupo de 429 pacientes con amiloidosis primaria, el 73% tenía proteína urinaria en el momento de la presentación, aproximadamente el 9% de los pacientes tenía electroforesis urinaria concentrada que muestra el pico de albúmina, y el 70% de los pacientes se sometieron a prueba por inmunoelectroforesis o inmunofijación. Hay proteínas M en la orina, el 50% son de tipo , el 23% son de tipo , el 27% son negativas, la descarga de la cadena ligera urinaria de 24 h es de 0.01-6.6 g, con un promedio de 0.4 g, aproximadamente el 36% de pacientes> 3g / 24h En resumen, aproximadamente el 89% de los pacientes diagnosticados con amiloidosis primaria encontraron proteína M en su suero u orina.
5. La ESR aumenta.
6. Prueba de rojo de Congo: La prueba de rojo de Congo se puede hacer cuando se sospecha la enfermedad: solución de rojo de Congo al 1% 0.22 ml / kg, por vía intravenosa, 10 ml de sangre venosa después de 4 min y 1 h, usando muestras de suero doble para colorimetría Compruebe, el porcentaje del tinte restante en el suero, en el cuerpo humano normal, el tinte se excreta lentamente por el hígado, la excreción máxima es del 40% en 1 h, porque el amiloide del paciente absorbe rápidamente el rojo Congo, suero después de 1 h o incluso 4 min. Las muestras han perdido la mayoría de los colorantes, lo que es útil para el diagnóstico. Al mismo tiempo, la orina debe recogerse después de 1 hora y no debe haber colorantes. Si no se usan colorantes, el diagnóstico puede confirmarse. Si los colorantes deben considerarse para la nefropatía inducida por lípidos.
7. Frotis de médula ósea: el 60% de los pacientes con amiloidosis primaria tienen células citoplasmáticas en la médula ósea 10%, el 18% de los pacientes tienen 20% de células plasmáticas de la médula ósea, un promedio de 7% (1% a 95%), pero Alrededor del 30% de estos pacientes tienen lesiones óseas de mieloma, y el 60% tiene mieloma múltiple definitivo.
8. Ecocardiografía de color del corazón: que muestra hipertrofia cardíaca y deslumbramiento granular.
9. Biopsia de tejido: bajo el microscopio óptico, las sustancias amorfas se precipitan entre las células, y la refracción verde bajo luz polarizada después de la tinción roja congo es característica del amiloide.
10. Detección inmunohistoquímica: el examen inmunohistoquímico utilizando un marcador enzimático o un anticuerpo anti- o anti-kappa marcado con fluorescencia puede confirmar que el amiloide es una cadena o una cadena .
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la amiloidosis infantil.
Diagnóstico
El depósito de amiloide no es obvio en la infancia, como la proteinuria clínicamente inexplicada, los trastornos de los nervios periféricos, la insuficiencia cardíaca, la hepatoesplenomegalia y la discapacidad visual, y deben considerarse antecedentes familiares positivos. La posibilidad de diagnóstico puede confirmarse mediante un examen de laboratorio correspondiente.
Diagnóstico diferencial
Se diferencia de enfermedades como la hepatitis, el síndrome nefrótico y la bronquitis crónica.
