Conducto arterioso persistente pediátrico
Introducción
Introducción al conducto arterioso permeable en niños El conducto arterioso permeable (PDA) es un estado patológico en el que el catéter arterial no está cerrado y permanece abierto después del nacimiento. El catéter arterial se desarrolla desde el extremo distal del sexto par de arterias bronquiales. Durante la circulación fetal, la mayor parte del flujo sanguíneo desde el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar se dirige a la aorta descendente y se envía a la placenta para la oxigenación. Después del nacimiento, el conducto arterioso permeable puede existir como una lesión independiente (puede existir sola) o en combinación con otras malformaciones cardiovasculares, como constricción o interrupción del arco aórtico, estenosis aórtica grave, síndrome de displasia ventricular izquierda y arteria pulmonar. Atresia, estenosis pulmonar severa o como parte de un anillo vascular. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0,34% Personas susceptibles: bebés y niños pequeños. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: neumonía por comunicación interauricular
Patógeno
Causas del conducto arterioso permeable en niños
(1) Causas de la enfermedad
El período clave del desarrollo del embrión cardíaco es que en la segunda a la octava semana de embarazo, las malformaciones cardiovasculares congénitas también ocurren principalmente en esta etapa. Hay muchas razones para la aparición de enfermedades cardíacas congénitas, que se dividen aproximadamente en tipos internos y externos. Entre ellos, estos últimos son más comunes, y los factores internos están relacionados principalmente con la herencia, especialmente las translocaciones cromosómicas y las aberraciones, como el síndrome de 21 trisomía, el síndrome de 13 trisomía, el síndrome de 14 trisomía y el síndrome de 15 trisomía. Y el síndrome de 18 trisomías, etc., a menudo asociado con malformaciones cardiovasculares congénitas; además, la incidencia de malformaciones cardiovasculares en niños con cardiopatía congénita es significativamente mayor que la incidencia esperada, los factores externos más importantes son la infección intrauterina Especialmente infecciones virales como la rubéola, las paperas, la gripe y el virus Coxsackie; otras como la exposición a grandes dosis de radiación durante el embarazo, el uso de ciertos medicamentos, enfermedades metabólicas o enfermedades crónicas, hipoxia, edad materna (cerca de Menopausia), etc., todos presentan un riesgo de enfermedad cardíaca congénita.
El catéter arterial es una parte indispensable de la circulación fetal. Después del nacimiento del bebé, con el establecimiento de la primera respiración, la concentración de oxígeno en la sangre aumenta bruscamente y el músculo de la pared arterial puede contraerse y cerrarse. Generalmente, el catéter arterial se realiza principalmente el primer día después del nacimiento. Se ha cerrado funcionalmente, pero se puede volver a abrir debido a la falta de oxígeno dentro de 7 a 10 días. La oclusión anatómica a menudo debe completarse en aproximadamente 1 año. Los cambios histológicos son vasos sanguíneos formados por células endoteliales. La almohadilla íntima sobresale hacia la luz del catéter arterial, luego la hemorragia subendocárdica y la necrosis, la hiperplasia del tejido conectivo, la formación de cicatrices y eventualmente conducen a la oclusión permanente de la luz arterial, formando un remanente en forma de cordón, si el catéter arterial continúa abriéndose. No debe haber acceso entre la aorta y la arteria pulmonar, conocida como conducto arterioso permeable (PDA).
(dos) patogénesis
La cantidad y la dirección del flujo sanguíneo a través del catéter arterial depende del diámetro del catéter arterial, la longitud y la resistencia relativa del pulmón y el lecho vascular sistémico.Con el parto, la ligadura del cordón umbilical, el aumento de la resistencia vascular sistémica, los bebés prematuros, debido a la cantidad de músculo liso vascular pulmonar Menos, la disminución de la resistencia de la arteria pulmonar es más obvia: cuando el conducto arterioso permeable está cerrado, puede haber una gran derivación de izquierda a derecha y sobrecarga del volumen ventricular izquierdo, mientras que los bebés prematuros tienen células miocárdicas pequeñas, baja densidad y contenido de agua en el músculo ventricular. Más, y los nervios simpáticos en el corazón no están completamente desarrollados, lo que resulta en una contracción y función de reserva del corazón de los bebés prematuros. Cuando el volumen ventricular está sobrecargado, la capacidad de aumentar la salida del latido cardíaco a menudo es limitada, por lo que los bebés prematuros sufren especialmente de En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria, la insuficiencia cardíaca congestiva y el edema pulmonar a menudo ocurren debido a la apertura del catéter arterial.
Cuando se cierra el conducto arterioso permeable, una parte de la sangre en la aorta se deriva a la arteria pulmonar, lo que hace que disminuya la presión diastólica arterial periférica y se amplíe la presión del pulso, y signos vasculares periféricos, enfermedad pulmonar grave o hipertensión pulmonar persistente, entre las arterias principal y pulmonar Es posible que no haya diferencia de presión o que la presión de la arteria pulmonar exceda la presión aórtica. En este momento, puede no haber derivación o derivación de derecha a izquierda a través del catéter arterial, es decir, la sangre hipóxica en la arteria pulmonar fluye hacia la aorta descendente hacia la extremidad inferior, lo que produce hematomas en los dedos de los pies, llamada cianosis diferencial. .
Prevención
Prevención del conducto arterioso permeable en niños
La aparición de enfermedad cardíaca congénita es un resultado integral de varios factores: para prevenir la aparición de enfermedad cardíaca congénita, se debe llevar a cabo la publicidad y la educación del conocimiento de la ciencia popular, y se debe monitorear a las poblaciones clave para que desempeñen plenamente el papel del personal médico y las mujeres embarazadas y sus familias.
1. Deshágase de los malos hábitos, incluidas las mujeres embarazadas y sus cónyuges, como fumar, el alcohol, etc.
2. Tratar activamente las enfermedades que afectan el desarrollo fetal antes del embarazo, como diabetes, lupus eritematoso, anemia, etc.
3. Realice chequeos prenatales para prevenir resfriados Intente evitar el uso de drogas que hayan demostrado tener efectos teratogénicos y evite el contacto con sustancias tóxicas y dañinas.
4. En el caso de las mujeres mayores, hay antecedentes familiares de cardiopatía congénita y se debe controlar a una de las parejas con enfermedades o defectos graves.
Complicación
Complicaciones del conducto arterioso permeable en niños Complicaciones, comunicación interventricular, neumonía.
1. Combinado con malformación cardiovascular: el conducto arterioso permeable se puede combinar con diversas malformaciones cardiovasculares, como la comunicación interauricular, la comunicación interventricular y las malformaciones cardiovasculares múltiples (atresia pulmonar, discontinuidad del arco aórtico, dependiendo del catéter arterial que suministra circulación pulmonar o flujo sanguíneo sistémico). Transposición aórtica completa, etc., la mayor parte del ductus arterioso combinado con arco aórtico interrumpido es grande, fácil de confundir con el arco aórtico, debe prestar atención a la identificación, el istmo del arco aórtico es en su mayoría estrecho, pero no puede haber signos de expansión distal. Las diferencias en la coartación aórtica, el conducto arterioso arterial se pueden combinar con la coartación aórtica, la apertura del catéter arterial puede estar en el extremo distal estrecho, la constricción proximal u opuesta, la presión aórtica cambia cuando la constricción aórtica afectará la arteria La velocidad del flujo sanguíneo del catéter no está cerrada.
2. Complicación PDA de esta enfermedad: a menudo complicada por neumonía, insuficiencia cardíaca, endocarditis bacteriana y síndrome de Eisenmenger.
Síntoma
Síntomas del conducto arterioso permeable en niños Síntomas comunes Cianosis soplos sistólicos tres signos cóncavos dedos sacros (dedo del pie) agua corriendo capilares capilares insuficiencia cardíaca temblor sistólico respiración cortada soplo diastólico gaseoso
Bebé prematuro
El aumento de la presión parcial de oxígeno en la sangre puede hacer que el catéter arterial se contraiga, y la prostaglandina E. puede expandirlo. La sensibilidad de esta reacción está relacionada con la edad gestacional. La incidencia del conducto arterioso permeable en los bebés prematuros es extremadamente alta, y los bebés prematuros por debajo de los 1750 g son aproximadamente. La mitad de ellos tiene un conducto arterioso permeable, y la tasa de incidencia es inferior al 80% cuando el peso es inferior a 1200 g. La aplicación de surfactante alveolar mejora los síntomas del síndrome de dificultad respiratoria, reduce la resistencia vascular pulmonar y a menudo causa síntomas clínicos. Comenzó a aparecer aproximadamente de 3 a 4 días después. Se puede escuchar en el segundo espacio intercostal en el lado izquierdo del esternón. El soplo sistólico suave, con el aumento de la derivación de izquierda a derecha, la pulsación periférica aumenta y la región anterior está activa. El ruido aumenta y se extiende hasta la diástole. Los típicos soplos continuos similares a máquinas comunes en niños mayores son raros. El segundo ruido cardíaco en el área de la válvula pulmonar aumenta. Los niños sin ventilador pueden mostrar tres signos cóncavos y más exámenes abdominales. Hay un agrandamiento del hígado.
2. Bebés y niños mayores
(1) Leve: en bebés o niños mayores, el conducto arterioso permeable más pequeño puede no causar ningún síntoma, pero el soplo cardíaco se descubre accidentalmente durante el examen físico de rutina, el crecimiento y el desarrollo no se ven afectados, y el gasto cardíaco es normal o leve. Mayor grado, sin hipertrofia cardíaca o latidos cardíacos anormales, el primer y segundo sonido cardíaco son normales, se pueden escuchar soplos continuos característicos debajo del borde superior izquierdo del esternón o debajo de la clavícula izquierda. El ruido es suave al principio, la intensidad aumenta gradualmente y el segundo sonido cardíaco es más fuerte. , hasta que la fase diastólica se debilite gradualmente, el pequeño cierre del catéter de la clínica solo puede aparecer como un soplo de chorro suave limitado a la fase sistólica.
(2) catéter arterial mediano o grande: bebés con PDA moderada o grande, debido a la disminución gradual de la resistencia vascular pulmonar, aumento de la derivación de izquierda a derecha, los síntomas de insuficiencia cardíaca pueden ocurrir 1 o 2 meses después del nacimiento, estos niños son difíciles de alimentar, Sudoración excesiva, falta de aliento al succionar leche, aumento de peso más lento, longitud del cuerpo más baja que los niños normales, síntomas respiratorios como falta de aliento y depresión del espacio de las costillas, y una gran cantidad de derivaciones de izquierda a derecha se pueden ver en la zanja de Harrison, debido al aumento de la presión del pulso Los bebés pueden mostrar un aumento de la pulsación periférica, mientras que los niños mayores muestran una pulsación deteriorada, un aumento de los latidos apicales en la región anterior, signos de pulsación similar a un levantamiento e hipertrofia cardíaca, y un temblor sistólico en la clavícula superior izquierda o izquierda del esternón. En presencia de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha, el esternón izquierdo puede tocar el latido cardíaco, auscultación del segundo hipertiroidismo del sonido cardíaco, el primer, segundo sonido cardíaco puede estar cubierto por un fuerte soplo de catéter arterial, se puede escuchar el hueso esternal superior izquierdo y múltiples El sonido de clic sistólico es causado por la turbulencia causada por la colisión relativa del flujo sanguíneo entre el catéter arterial y el ventrículo derecho. El soplo típico es un soplo continuo, similar a una máquina, que es el más fuerte en la etapa tardía de la contracción.
(3) Hipertensión pulmonar obstructiva: un pequeño número de catéteres arteriales no tratados y sobrevivientes, debido al aumento de la resistencia vascular pulmonar, se producirá una enfermedad vascular pulmonar irreversible, los síntomas y signos clínicos cambiarán, debido a los vasos pulmonares A medida que aumenta la resistencia, la derivación de izquierda a derecha disminuye gradualmente y se alivian los síntomas de la insuficiencia cardíaca izquierda. Los cambios en los síntomas a menudo ocurren de 8 a 16 meses después del nacimiento. Los síntomas se debilitan, la pulsación de la región anterior se debilita, y el segundo sonido cardíaco se mejora y solo, diastólico. El soplo desapareció, y la fase del soplo sistólico se hizo más corta y desapareció gradualmente. Con la derivación de derecha a izquierda, la línea del cabello al final de la extremidad parecía obvia, y el signo del pectorado anterior mostraba hipertensión pulmonar severa. Los pulmones estaban entre 15 y 18 meses después del nacimiento. Pueden ocurrir cambios irreversibles en los vasos sanguíneos.
Examinar
Examen pediátrico del conducto arterioso permeable
En circunstancias normales, el examen de rutina es normal, como infección pulmonar, endocarditis, infección con sangre, aumento de la velocidad de sedimentación globular, anemia, hemocultivo positivo.
Rayos X
El tubo torácico es normal, el ventrículo izquierdo se agranda cuando hay una gran cantidad de derivación de izquierda a derecha, la aurícula izquierda obviamente se agranda, la aorta, el segmento de la arteria pulmonar es prominente, la sombra vascular pulmonar periférica se incrementa, el campo pulmonar se congestiona y el pulmón del bebé prematuro se engrosa. La sombra vascular es más difícil de distinguir de las lesiones del parénquima pulmonar y las enfermedades pulmonares crónicas causadas por el síndrome de dificultad respiratoria.
2. ECG
El electrocardiograma del catéter es completamente normal, el diámetro del catéter es más grande, la derivación de izquierda a derecha aumenta, el electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda, la onda R de la derivación II, III, aVF, V5 ~ 6 es alta y la onda T de plomo del tórax izquierdo está invertida; izquierda El agrandamiento de la habitación es una onda P amplia; si hay hipertensión pulmonar, la onda T es alta y la onda R de plomo en el pecho derecho aumenta. Cuando el bebé prematuro sufre una enfermedad pulmonar, el plomo en el pecho derecho es dominante.
3. Ecocardiografía.
El ultrasonido bidimensional y el Doppler pueden mostrar el tamaño del catéter arterial. En la sección paraesternal alta, la sonda se coloca en el primer borde del esternón, el segundo espacio intercostal, y se gira en sentido antihorario para obtener un tamaño y forma claros del catéter. Las imágenes, otras enfermedades cardíacas congénitas, como la atresia pulmonar, la transposición de las grandes arterias y otros conductos arteriales permeables se pueden visualizar idealmente a través de la sección sagital del esternón, la aurícula izquierda, el tamaño del ventrículo izquierdo puede reflejar la carga de volumen del ventrículo izquierdo, tipo M La relación entre la aurícula izquierda y el diámetro de la raíz aórtica del ultrasonido excede 1,3, lo que indica una derivación grande de izquierda a derecha. El Doppler de color puede mostrar rápidamente una pequeña derivación de izquierda a derecha, especialmente para detectar la intervención posoperatoria o transcatéter. La ecografía Doppler continua de derivación residual es adecuada para estimar la velocidad del chorro a través del catéter y puede estimar la diferencia de presión entre la circulación sistémica y la circulación pulmonar. Este método se puede utilizar para estimar la presión de la arteria pulmonar después de que se conoce la presión arterial sistémica.
4. Catéter cardíaco
El cateterismo cardíaco actual se utiliza principalmente para el cierre del conducto arterioso permeable en lugar del diagnóstico.La detección del catéter cardíaco de saturación pulmonar elevada de oxígeno indica que el nivel del catéter arterial se desvía de izquierda a derecha, pero este indicador no es específico. La ventana principal de la arteria pulmonar y el ventrículo inferior de las arterias dobles tienen resultados similares: la presión de la arteria pulmonar aumenta en el catéter arterial medio a grande, y la presión arterial sistólica aumenta debido a la disminución de la presión arterial diastólica sistémica, lo que resulta en un aumento de la presión del pulso sistémico.
La angiografía aórtica puede mostrar la anatomía del catéter arterial. La angiografía lateral puede mostrar la dirección y la forma del catéter arterial. La posición oblicua anterior izquierda puede reducir la superposición del catéter arterial y la aorta descendente. En la mayoría de los casos, el extremo aórtico es más ancho. Cuanto más cerca esté el diámetro de la arteria pulmonar, menos raro es el catéter arterial tubular sin estenosis segmentaria. El catéter no puede pasar a través del catéter arterial antes y durante la angiografía, y el esputo del catéter arterial resultante lo afectará. El tamaño del juicio, que afecta la elección del tamaño del dispositivo de relleno.
5.CT y MRI
La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden mostrar y diagnosticar mejor el conducto arterioso permeable.El examen de resonancia magnética del conducto arterioso permeable muestra una señal baja entre el extremo superior de la aorta descendente y el comienzo de la arteria pulmonar izquierda en la imagen T1W del eco de rotación transversal. Las sombras vasculares que fluyen, las sombras anormales del flujo sanguíneo se pueden ver aquí en la secuencia de la película de eco de gradiente. La secuencia de angiografía por resonancia magnética con contraste es la mejor para el diagnóstico del conducto arterioso permeable. La reconstrucción de proyección de densidad máxima de múltiples ángulos puede ser desde la posición sagital. Múltiples ángulos, como la posición oblicua anterior izquierda y la posición transversal, muestran los signos directos del conducto arterioso permeable, lo que es útil para juzgar el tipo y tamaño del conducto arterioso permeable. El diagnóstico por TC del conducto arterioso permeable depende principalmente de la imagen mejorada de la posición transversal del escaneo. Para la sombra vascular de alta densidad conectada entre el extremo superior de la aorta descendente y el comienzo de la arteria pulmonar izquierda, la TC y la RM no solo pueden mostrar mejor los signos directos del conducto arterioso permeable, sino también para otras malformaciones acompañantes como la coartación aórtica. Bien demostrado o excluido, la tomografía computarizada y la resonancia magnética del conducto arterioso permeable pueden mostrar claramente el agrandamiento de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, la dilatación de la arteria pulmonar, la dilatación aórtica ascendente, etc. Ductus ayudar a diagnosticar signos indirectos.
6. Cardioangiografía
La angiografía cardíaca del conducto arterioso permeable se puede realizar con un catéter cardíaco derecho a través de la ruta cardíaca derecha desde el catéter aórtico hacia la aorta descendente, y la angiografía se realiza de 1.0 a 1.5 cm por debajo de la abertura del catéter arterial. El catéter se selecciona para ser un catéter de contraste del corazón derecho como NIH. El agente de contraste es de 50 mm, 1 a 1.5 ml / kg. Al observar el agente de contraste en la arteria pulmonar, se puede mostrar el tamaño y la forma del catéter arterial. Además, el agente de contraste se puede refluir al arco aórtico por encima de la abertura del catéter arterial. Se puede excluir la coartación aórtica y la lesión del arco aórtico, y se puede insertar el catéter con balón desde el corazón derecho hasta la aorta descendente. Cuando se realiza la angiografía, el globo se bloquea en primer lugar para bloquear temporalmente el flujo sanguíneo de la aorta descendente, y el agente de contraste se puede regular hacia arriba. El catéter transarterial hacia la arteria pulmonar y el arco aórtico ascendente son especialmente adecuados para casos neonatales y de lactantes pequeños. El catéter del corazón derecho también se puede utilizar para guiar el catéter hacia la aorta para la angiografía. Este método es complicado.
La permeabilidad del catéter cardíaco también se puede realizar mediante angiografía ventricular izquierda, a través de la cánula de la arteria femoral hasta el ventrículo izquierdo, la aorta ascendente, el istmo aórtico o la abertura del catéter arterial proximal para la angiografía, utilizada principalmente para el conducto arterioso permeable o la cámara Defecto septal con conducto arterioso permeable, catéter con catéter Pigtail, agente de contraste con Omegapak 350, 1 ~ 1.5 ml / kg, al observar el agente de contraste en la derivación de la arteria pulmonar puede mostrar el tamaño y la forma del catéter arterial, y puede mostrar o excluir la aorta Lesiones del arco estrecho y aórtico, si la angiografía ventricular izquierda también puede mostrar o excluir la comunicación interventricular.
La posición del conducto arterioso permeable se puede utilizar en la posición oblicua anterior o posterior izquierda. La posición oblicua anterior anterior o posterior izquierda es la mejor. La observación y medición más conveniente de la amenorrea. La forma y el tamaño del catéter, la proyección del lado izquierdo también es conveniente para medir el ángulo entre el catéter arterial y la aorta descendente para determinar si se trata de un conducto arterioso permeable vertical. Para algunos ductus arterioso permeable especial, se requieren otras posiciones de proyección. Por ejemplo, cuando se usa el arco aórtico derecho, el catéter arterial a menudo se conecta entre la parte inicial de la arteria subclavia izquierda y el comienzo de la arteria pulmonar izquierda. La elevación ortotópica o aórtica de la aorta debe usarse para mostrar los signos directos del conducto arterioso permeable. .
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de conducto arterioso permeable en niños
Diagnóstico
Según las manifestaciones clínicas, especialmente las características del ruido, los signos capilares circundantes y las características de rayos X, electrocardiograma y ecocardiografía, no es difícil hacer un diagnóstico para casos típicos.
Diagnóstico diferencial
1. Ruptura del aneurisma del seno aórtico: las manifestaciones clínicas se confunden fácilmente con el conducto arterioso permeable. La ecografía bidimensional muestra el agrandamiento de la pared del seno en el seno aórtico, ruptura en la parte superior, que sobresale en el tracto de salida del ventrículo derecho y señales anormales de flujo sanguíneo, arterias No hubo anormalidad en el seno aórtico del catéter.
2. Defecto septal aórtico-pulmonar: esta enfermedad es rara, que es un defecto septal entre la raíz aórtica congénita y la arteria pulmonar. La ecografía bidimensional muestra el sitio del defecto, el tamaño y la anormalidad Doppler del ultrasonido en el eje corto de la raíz aórtica. El flujo sanguíneo se origina en el defecto y se inyecta en la arteria pulmonar principal.
3. Espasmo de la arteria coronaria-pulmonar: el flujo sanguíneo anormal en la arteria pulmonar se puede mostrar como una fístula, el Doppler color en forma de M es una turbulencia continua de dos etapas, que es diferente del conducto arterioso permeable, sin pulsación cerebral alrededor del niño con cianosis Obviamente con soplos continuos, como soplos que no se encuentran en la parte típica del catéter, considere otras afecciones cardíacas congénitas o adquiridas, como la ventana principal de la arteria pulmonar, la fístula arteriovenosa coronaria, la rotura del seno aórtico y la sala Regurgitación de la válvula aórtica del defecto septal.
