membrana epimacular
Introducción
Introducción a la membrana anterior macular. La membrana fibroproliferativa vascular en la superficie interna de la retina ocurre en la membrana epirretiniana macular, que se llama membrana epirretiniana macular. Entre ellos, no hay una causa exacta, llamada paciente de membrana anterior macular. Ocurre en el desprendimiento de retina regmatógeno y su cirugía de reducción (como fotocoagulación, condensación, electrocoagulación, sangrado intraoperatorio o postoperatorio, respuesta inflamatoria uveal postoperatoria), inflamación coriorretiniana, oclusión vascular retiniana, retinopatía diabética, trauma ocular , volumen de vidrio de sangre, dicha membrana anterior macular secundaria. Los síntomas comunes de la membrana anterior macular son disminución de la visión, visión borrosa, distorsión visual y diplopía monocular. Los primeros síntomas pueden ser asintomáticos. Los cambios en la agudeza visual pueden ocurrir cuando la membrana anterior macular afecta la fóvea de la mácula, generalmente leve o moderada, rara vez por debajo de 0.1. Cuando el edema macular se pliega, puede causar pérdida de visión significativa o distorsión visual, y la lista de verificación de Amsler puede detectar la distorsión visual. Cuando el cuerpo vítreo se desprende por completo y la membrana macular se separa de la retina, los síntomas pueden aliviarse por sí mismos y la visión se restablece, pero esto es raro. Indicaciones quirúrgicas y el momento de la cirugía: no existe un estándar uniforme para el tratamiento quirúrgico de la membrana anterior macular. La cirugía depende de los síntomas del paciente, el grado de pérdida de visión, los requisitos de visión, si está acompañada de otras enfermedades del ojo, la edad y las afecciones oculares contralaterales. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: desprendimiento de retina
Patógeno
Causa de la membrana epirretiniana macular
Causa de la enfermedad
La causa de la membrana anterior macular es desconocida. La esencia de la membrana está compuesta por células derivadas de la retina y varios derivados o metabolitos de la misma. Según estudios clínicos y citológicos, la formación de la membrana anterior macular primaria está relacionada principalmente con el desprendimiento vítreo posterior y la migración de células desde la retina al área macular, que puede formar una membrana fibrosa con capacidad contráctil.
Factores de migración celular (55%):
Las células y los componentes extracelulares de la membrana macular se analizaron por inmunohistoquímica y microscopía electrónica. El componente celular principal en la membrana epirretiniana macular primaria son las células de Müller, que atraviesan la membrana limitante interna intacta. Esto es seguido por las células epiteliales de pigmento, que pueden tener la capacidad de cruzar la retina no porosa o migrar a través de los poros periféricos a la superficie interna de la retina. Otras células incluyen fibroblastos, miofibroblastos, células gliales, células claras, pericitos y macrófagos, que pueden derivarse de la circulación sanguínea de la retina, y algunas pertenecen a los componentes celulares del vítreo. Las matrices extracelulares (como la fibronectina, la vitronectina y la trombospondina, etc.) se derivan del plasma en la lesión de la barrera retiniana de la sangre o del epitelio pigmentario que migra a la superficie de la retina. Estas células conectan las células prerretinianas entre sí y forman tejido de membrana fibrosa. La contracción de los miofibroblastos puede causar la contracción de la membrana, tirando así de la retina, causando una serie de cambios patológicos y síntomas clínicos. El tratamiento de la membrana anterior macular no es bueno. Peligro a ciegas.
Patogenia
1. El papel del desprendimiento vítreo posterior en la formación de la membrana anterior macular. La incidencia del desprendimiento vítreo posterior (PVD) en personas mayores de 65 años es más del 60%, de 60 a 70 años, la tasa de incidencia es 20 % aumentado a 52%. En pacientes con membranas epirretinianas maculares, el desprendimiento vítreo posterior es el cambio ocular acompañante más común, con una incidencia del 57% al 100%, en su mayoría desprendimiento vítreo posterior completo. También en pacientes con desprendimiento vítreo posterior, la incidencia de la membrana anterior macular también es alta. Se especula que cuando se separa el vítreo, la anatomía retiniana local cambia en consecuencia, haciendo que la retina sea más susceptible al daño. Cuando se separa el cuerpo vítreo, se genera tracción en la porción del polo posterior, y la región débil de la membrana limitante interna es arrastrada por esta, que puede causar daño, que es el comienzo de la proliferación celular en la superficie de la retina y la formación de la membrana epirretiniana macular. Si el cuerpo vítreo está incompleto y el desprendimiento persiste, causará una tracción macular vítrea continua, resultando en daño macular como el edema macular cistoide.
Aunque el desprendimiento vítreo posterior está estrechamente relacionado con la membrana macular anterior, todavía hay una parte considerable del paciente con membrana anterior macular sin desprendimiento vítreo posterior. Es necesario explorar la relación entre la aparición de la membrana anterior macular y el desprendimiento vítreo posterior.
2, la migración celular y el desarrollo de la membrana anterior macular, generalmente se cree que las células gliales se originan en la capa interna de la retina, a través del daño de la membrana limitante interna a la superficie interna de la retina, y a lo largo de la superficie de la retina, y migran a la periferia. Desde un punto de vista anatómico, la membrana limitante interna en la superficie del disco óptico y el vaso sanguíneo grande es relativamente débil, propensa a la rotura y proporciona un paso para la migración de las células gliales. Bajo microscopía electrónica, se puede observar que el tejido epirretiniano macular proliferativo continúa directamente con la ruptura de la membrana interna, lo que confirma esta teoría.
Otro componente celular de la membrana macular: las células epiteliales del pigmento retiniano pueden migrar a la superficie interna de la retina al:
(1) Entrar en la superficie interna de la retina a través de una rotura retiniana subclínica o una rotura retiniana autista.
(2) Las células epiteliales del pigmento retiniano pueden transformarse a partir de células gliales.
(3) Varios factores físicos y químicos en el vítreo producen quimiotaxis a las células epiteliales del pigmento retiniano, de modo que pueden completar la migración transretiniana. Bajo la influencia de varios factores en la cavidad vítrea, las células epiteliales del pigmento retiniano sufren cambios morfológicos, y la capa externa de la retina migra a la superficie interna de la retina a través de la deformación celular. Las células epiteliales pigmentarias de la retina pueden liberar quimiocinas y atraer astrocitos.
(4) Además, puede haber células epiteliales pigmentarias de la retina primitivas en reposo en la superficie interna de la retina, que se activan por diversos factores.
3. Los cambios fisiopatológicos de la retina causados por la membrana anterior macular La observación bajo el microscopio electrónico confirmó que la contracción de los componentes celulares en la membrana macular anterior provocó que la retina se tirara para formar una membrana anterior con varias formas. La contracción de la membrana anterior macular es principalmente en la dirección tangencial de la retina, por lo que la posibilidad de causar edema cistoide de la mácula es pequeña. Si la membrana anterior macular se acompaña de tracción macular vítrea, es propensa al edema quístico macular e incluso a los agujeros maculares lamelares.
Se tira de la fóvea de la mácula y se deformará y desplazará. Los pequeños vasos sanguíneos alrededor de la mácula son jalados y comprimidos por la membrana anterior, lo que resulta en dilatación, deformación, trastorno del retorno venoso y disminución de la velocidad del flujo sanguíneo capilar, lo que puede provocar fugas vasculares y manchas de sangrado. Se pueden presentar síntomas clínicos como deformación, agrandamiento o contracción y fatiga visual.
Prevención
Prevención de la membrana anterior macular
Se debe evitar que los pacientes reciban radiación durante mucho tiempo, especialmente los rayos ultravioleta de onda larga, que pueden causar daños crónicos en el cristalino, lo que puede conducir a una degeneración macular relacionada con la edad para acelerar el desarrollo de lesiones. Por lo tanto, los pacientes no deben exponerse a la luz solar intensa, la luz y una variedad de otras radiaciones. Cuando realice actividades al aire libre, use gafas de sol o una visera para evitar que la radiación llegue a sus ojos.
Complicación
Complicaciones de la membrana anterior macular Complicaciones
El engrosamiento de la membrana anterior macular puede causar deformación de la retina, edema, pequeñas manchas de sangrado, motas de algodón y desprendimiento de retina serosa local.
Síntoma
Síntomas de la membrana anterior macular Síntomas comunes Deterioro visual Distorsión visual Visión doble
Síntoma
Los síntomas comunes de la membrana anterior macular son disminución de la visión, visión borrosa, distorsión visual y diplopía monocular. Los primeros síntomas pueden ser asintomáticos. Los cambios en la agudeza visual pueden ocurrir cuando la membrana anterior macular afecta la fóvea de la mácula, generalmente leve o moderada, rara vez por debajo de 0.1. Cuando el edema macular se pliega, puede causar pérdida de visión significativa o distorsión visual, y la lista de verificación de Amsler puede detectar la distorsión visual. Cuando el cuerpo vítreo se desprende por completo y la membrana macular se separa de la retina, los síntomas pueden aliviarse por sí mismos y la visión se restablece, pero esto es raro.
Los motivos de la función visual se ven afectados por los siguientes aspectos: 1 La membrana macular anterior opaca bloquea la fóvea. 2 La retina de la mácula se deforma por tracción. 3 edema macular. 4 isquemia retiniana local debido a la tracción de la membrana anterior macular. La gravedad de los síntomas está relacionada con el tipo de membrana anterior macular. Si la membrana anterior macular es relativamente delgada, el 95% de los ojos pueden mantener una agudeza visual de 0.1 o más, generalmente alrededor de 0.4.
Letrero
Los cambios oculares en la membrana anterior macular están principalmente en la mácula del fondo. La mayoría de los casos se acompañan de desprendimiento completo o incompleto del vítreo. Además, la membrana anterior macular ocurre principalmente en los ancianos, a menudo con grados variables de opacidad del lente o endurecimiento del núcleo del lente.
En la etapa temprana de la enfermedad, la membrana anterior macular es un tejido de membrana transparente unido a la superficie de la retina, que aparece como un reflejo de luz retiniana sedosa, centelleante o a la deriva en algunas áreas del polo posterior. La retina local debajo es ligeramente edematosa y gruesa, y a veces la luz oblicua puede ver la proyección de grandes vasos sanguíneos en la superficie de la retina en la capa epitelial del pigmento de la retina. En este momento, la fóvea de la mácula generalmente no está invadida y no afecta la visión.
Cuando el tejido de la membrana anterior macular se engrosa y contrae, la retina se puede tirar para formar arrugas en su superficie. Estas arrugas tienen diferentes formas y se pueden expresar como rayas lineales delgadas que están dispersadas radialmente por uno o más centros. También se puede expresar como rayas de banda ancha dispuestas irregularmente. La membrana anterior macular engrosada cambia gradualmente de un translúcido temprano a un blanco opaco o grisáceo, que se arrastra sobre la superficie de la retina en forma de grumos o tiras. A veces se ve que estas tiras abandonan la retina, se suspenden en el espacio posterior del vítreo o se conectan a la superficie de la retina a distancia.
Después de tirar de la retina, los pequeños vasos sanguíneos del arco radial del disco óptico se deforman y distorsionan, e incluso el arco vascular se contrae concéntricamente y se reduce el área del área avascular macular. En la etapa avanzada, las grandes venas retinianas pueden oscurecerse, dilatarse o deformarse. A veces, la retina mácula también puede ver pequeñas manchas de algodón, manchas de sangrado o microaneurismas. Si la membrana anterior macular está centrada, su tracción hará que el área macular se desplace. Si la membrana anterior macular engrosada está incompleta, se puede formar un agujero pseudo-macular y el defecto tiene un aspecto rojo oscuro.
La mayoría de las membranas anteriores maculares están confinadas al disco óptico y al arco vascular, y en muy pocos casos pueden extenderse más allá del arco vascular e incluso llegar al ecuador.
Examinar
Examen macular de la membrana anterior
1, inspección de la FFA
FFA puede mostrar claramente la morfología del arco macular en el área macular, la deformación y distorsión de los vasos sanguíneos pequeños y la fluorescencia anormalmente fuerte, oscurecimiento fluorescente o fuga fluorescente irregular similar a una mancha de la lesión.
En la etapa inicial de la membrana anterior macular, solo hay celofán o reflejo de seda en el fondo, y la tracción no causa cambios en la retina. En este momento, no hay un cambio anormal obvio en la angiografía con fluoresceína. La fluorescencia translúcida causada por el daño RPE a veces se puede encontrar.
Con el desarrollo de la enfermedad, se tira de la retina de la mácula y aparecen una serie de cambios fisiopatológicos. Las principales manifestaciones de la angiografía con fluoresceína son:
(1) Los pequeños vasos sanguíneos en el área macular son jalados por la membrana anterior de la mácula, y las serpientes se tuercen o se enderezan. El anillo del arco macular se vuelve más pequeño, deformado o desplazado. Según el grado de injerto vascular, Maguire y otros clasificaron la angiografía con fluoresceína de fondo de la membrana anterior macular en 4 grados, representando los vasos afectados como 1 cuadrante, 2 cuadrantes, 3 cuadrantes y 4 cuadrantes. Hay pocas anormalidades en los vasos sanguíneos grandes de la retina.
(2) En el desarrollo progresivo de la membrana anterior macular, la barrera vascular se ve afectada debido al tirón de la membrana, se produce una fuga de colorante y, a veces, se observa tinción de la membrana.
(3) Hay una fuga en forma de estrella o pétalo en pacientes con edema macular cistoideo. Debido a la tracción del área macular, el edema cistoide de la mácula es más atípico y presenta acumulación de fluorescencia irregular.
(4) Si la membrana anterior de la mácula es gruesa, puede mostrar diferentes grados de oclusión fluorescente. En casos raros, la retina superficial local se acompaña de pequeñas manchas de sangrado, que también aparecen como oscurecimiento fluorescente.
2, inspección OCT
La tomografía de coherencia óptica es un nuevo tipo de tomografía no invasiva y sin contacto desarrollada en la década de 1990. Se mide mediante la reflexión de la luz y su resolución axial es de hasta 10 m, lo que puede mostrar la morfología microscópica del segmento posterior del ojo, similar a la observación patológica del tejido vivo. El examen OCT de la membrana anterior macular es muy intuitivo y preciso. La tasa de visualización es superior al 90%. Puede diagnosticar la membrana anterior macular transparente opaca, proporciona las características de la membrana anterior macular y su sección retiniana profunda, y analiza la ubicación y la forma de la membrana anterior macular. Espesor y relación con el vítreo de la retina para determinar la presencia de edema macular cistoide, agujero de espesor completo, laminar o pseudo-macular, y la presencia de desprendimiento superficial del área macular.
El diagnóstico de la membrana anterior macular puede confirmarse mediante el examen de OCT, especialmente en las manifestaciones clínicas tempranas, que puede mostrar la membrana anterior macular cuando el examen del fondo de ojo solo muestra mielinosis. En la inspección de OCT, su desempeño principal es:
(1) Una banda de luz media-alta mejorada y ensanchada conectada a la capa interna de la mácula, a veces la membrana anterior y la superficie interna de la retina están muy adheridas y es difícil distinguir el límite, y a veces puede estar aglomerado en la cavidad vítrea.
(2) engrosamiento de la retina, si se acompaña de edema macular, se puede ver que la panza de la fóvea se vuelve superficial o desaparece.
(3) Si la membrana anterior macular está rodeada por la fóvea, se produce una contracción concéntrica y la fóvea tiene una forma empinada o estrecha, formando un agujero pseudo-macular.
(4) Si falta parcialmente la capa neuroepitelial, se forma un agujero macular laminar. El grosor de la membrana anterior macular también se puede medir cuantitativamente mediante examen OCT. Wilkins y otros midieron 169 ojos de la membrana anterior de la mácula con un espesor promedio de (61 ± 28) m.
3, examen del campo visual
Examen del campo visual Como método de examen psicofísico, los cambios tempranos de las enfermedades maculares pueden reflejarse con precisión midiendo el umbral macular. Con el perímetro automático, el correspondiente análisis regional de sensibilidad a la luz se puede realizar de acuerdo con el rango de lesiones maculares. La membrana anterior macular anterior temprana puede no tener anormalidades en el campo visual, y la mayoría de los cambios tardíos en el campo visual tienen diferentes grados de disminución de la sensibilidad a la luz. Usando la fluctuación de la sensibilidad a la luz y el umbral de luz, se puede evaluar la función visual de la membrana anterior macular y el efecto quirúrgico.
4, examen electrofisiológico visual
Los exámenes electrofisiológicos visuales comúnmente utilizados para determinar la función macular incluyen un electroretinograma claro, luz roja escotópica y electroretinograma rojo brillante, electroretinograma de centelleo, electroretinograma macular local, retina multifocal Electrograma (electroretinograma multifocal, mfERG), potencial visual evocado, etc. Entre ellos, el electroretinograma multifocal tiene las características objetivas, precisas, localizadas y cuantitativas, y puede determinar con mayor precisión, sensibilidad y rapidez la función visual dentro de los 23 ° de la retina del polo posterior. El epirretiniano macular tiene poco efecto sobre la actividad eléctrica de la retina. Los exámenes electrofisiológicos visuales tempranos generalmente no tienen anomalías obvias. Los electroretinogramas maculares locales tardíos y los electroretinogramas multifocales pueden tener diferentes amplitudes. Se cree que puede estar relacionado con la tracción de la membrana anterior macular hacia el tejido retiniano, lo que hace que cambie la orientación de las células cónicas y que disminuya la transparencia del intersticial refractivo. Estas dos pruebas, como indicadores objetivos y más sensibles para evaluar la función visual, son importantes para analizar la progresión de la enfermedad y los resultados quirúrgicos.
5, la composición de la membrana de la retina fibrótica celular
Se compone principalmente de componentes celulares y fibras de colágeno producidas por estas células.
(1) Composición celular: todos los estudios hasta la fecha han confirmado que los componentes celulares de la membrana anterior son de origen múltiple. La membrana prerretiniana simple, las células gliales son los componentes celulares más importantes. Los componentes celulares de la membrana prerretiniana compuesta son mucho más complejos, incluidas las células gliales, las células epiteliales de pigmento y las células similares a fibroblastos, así como las células vítreas, las células inflamatorias y los macrófagos. La identificación de células en una membrana en proliferación a veces es muy difícil incluso con un microscopio electrónico y, por lo tanto, a veces es necesario identificarla por inmunohistoquímica. Las principales características de la morfología celular se describen brevemente de la siguiente manera:
1 células gliales: no solo es el componente principal de la membrana anterior simple, sino también uno de los componentes celulares más comunes en la membrana anterior compuesta. Hay dos tipos de células gliales, a saber, las células de Müller y las células gliales estrelladas, ambas de gran tamaño. Las células de Müller tienen un núcleo angular con cromatina nuclear densa, polar, procesos citoplasmáticos, microvellosidades y membrana basal. El citoplasma es rico en filamentos intermedios citoplasmáticos (10 nm) y también puede tener microfilamentos. Además, se puede ver el retículo endoplásmico liso, el glucógeno, el ribosoma libre, las mitocondrias y el aparato de Golgi. Las células gliales estrelladas tienen un núcleo elíptico con largos procesos citoplasmáticos. La membrana basal es visible alrededor de los vasos sanguíneos. Los organelos principales y abundantes filamentos intermedios también son visibles en el citoplasma, pero el retículo endoplásmico liso es menor que las células de Müller.
2 Células epiteliales pigmentarias: es uno de los principales componentes celulares en la membrana prerretiniana compuesta, especialmente para el desprendimiento de retina regmatógeno, que se considera el componente celular más importante.
(2) Sustancia intercelular: la sustancia intercelular de la membrana celular prerretiniana fibrótica contiene principalmente un gran número de fibras de colágeno que tienen un diámetro de 20 a 25 nm, que es aproximadamente 1 veces más grueso que las fibras de colágeno vítreo normales. Por lo tanto, se cree que es producida por células en la membrana anterior. Las células epiteliales del pigmento retiniano, las células gliales y los fibroblastos pueden sintetizar fibras de colágeno. Además, hay algunas proteínas en la sustancia intercelular, la más importante de las cuales es la fibronectina, que se ha confirmado que está presente abundantemente en la membrana anterior por tinción inmunohistoquímica. Desempeña un papel importante en la promoción de la migración celular, el reconocimiento celular, el contacto, la propagación y la agregación. La fibronectina puede ser producida por células en la membrana anterior de la retina, o puede infiltrarse directamente en el tejido de la membrana anterior mediante plasma debido a la destrucción de la barrera retiniana de la sangre.
6, nuevos vasos sanguíneos
En la membrana epirretiniana fibrótica vascular, además de la membrana anterior retiniana fibrótica celular, hay muchos tipos de componentes celulares y fibras de colágeno, y hay muchos vasos sanguíneos nuevos. Entre los componentes celulares, las células gliales son las más comunes. Además, hay muchas células en forma de huso, que tienen tinción homogénea nuclear, citoplasmática y eosina positiva. Hay un nuevo vaso sanguíneo en la membrana anterior, que se puede ver desde el disco óptico u otras partes de la retina. Se puede observar que la membrana interna de la retina y la membrana vítrea posterior de los nuevos vasos sanguíneos tienen una ruptura. La neovascularización a menudo está dilatada y su pared es gruesa. El vítreo circundante a menudo está concentrado y a menudo se adhiere a la retina. La retina cerca de la adhesión puede desprenderse y atrófica. También hay más fibronectina presente en la sustancia intercelular. El tejido retiniano en sí también presenta cambios patológicos en las enfermedades retinianas primarias, como la retinopatía diabética y la obstrucción venosa.
Diagnóstico
Diagnóstico de la membrana epirretiniana macular
Diagnóstico
El diagnóstico puede confirmarse en función de los cambios en el fondo y la angiografía del fondo.
Diagnóstico diferencial
Retinopatía: esta enfermedad es una lesión coriorretiniana arqueada y exudativa que ocurre dentro y alrededor de la mácula, acompañada de hemorragia y neovascularización subretiniana. Generalmente causado por la ruptura capilar, de acuerdo con el sitio de sangrado, puede ocurrir en la retina, las partes prerretinianas y vítreas. En general, es causada por una enfermedad monocular, y la edad es más de 50 años. La retinopatía ocurre principalmente en células fotorreceptoras y células epiteliales de pigmento.
