Corrección de parálisis facial con trasplante sin colgajo neurovascular de dorsal ancho

El colgajo musculocutáneo dorsal ancho sin aloinjertos se utilizó por primera vez para reparar los defectos complejos de la piel y los músculos de las mejillas. En 1988, Mac Kinnon y Lee Dellon hicieron las características anatómicas de la bifurcación del nervio toracodorsal en el portal neurovascular, convirtiéndolos en dos colgajos musculares con un pedículo vascular común y, al mismo tiempo, reorganizando el área del cuerno y la barbilla. Este colgajo de tejido tiene un nuevo uso en la corrección de la parálisis facial. En la actualidad, es más popular llevar a cabo el método de dos etapas de trasplante de nervio facial translargo y trasplante de músculo libre. En 1989, Wang Wei et al.hacen un recorrido anatómico largo y constante de los vasos nerviosos toracodorsal y sus características de ramificación en los músculos, formando un colgajo dorsal ancho con un pedículo neurovascular superlargo. El trasplante transfacial de nervios ultralargos y el trasplante de músculo libre, la primera fase del esputo superficial complejo, también lograron buenos resultados. En teoría, el método de dos etapas puede evitar la atrofia innecesaria del colgajo muscular durante el largo proceso de regeneración nerviosa, de modo que el colgajo muscular pueda obtener la redistribución nerviosa en el menor tiempo, pero debido a que el nervio regenerativo necesita dos anastomosis nerviosas, El número y la calidad de las fibras nerviosas regeneradas que pasan a través de la anastomosis se redujeron significativamente. La primera fase del procedimiento es reducir el número de operaciones y acortar el curso del tratamiento en general. Los estudios clínicos han demostrado que, dado que los nervios y músculos trasplantados reciben sangre fisiológicamente, el tiempo más temprano de ejercicio muscular es de 4,8 meses, que no es más lento que el método de la segunda etapa. De hecho, la tasa de recuperación funcional del músculo trasplantado de primera etapa alcanzó más del 93%. Tratamiento de enfermedades: parálisis facial Indicación La corrección de hernia facial de injerto libre del colgajo muscular dorsal ancho del músculo dorsal es adecuada para pacientes con parálisis facial congénita unilateral, parálisis facial de Bell o parálisis facial central. Si no ha realizado un trasplante largo en la cara, puede usar el método de la primera etapa. 1. Hernia unilateral periférica o central antigua, con un curso de más de 1 año. 2. Sentadillas congénitas de un solo lado. 3. Falta una gran cantidad de músculos de expresión facial debido a un traumatismo o resección del tumor. 4. Los vasos sanguíneos en el área de recepción están sanos y el diámetro está cerca o cerca de los vasos sanguíneos. 5. El área afectada tiene nervios motores sanos que pueden usarse para la anastomosis, incluido el lado lateral del nervio lateral y el injerto de nervio ultralargo en la cara. Este último debe ser positivo para el signo de Tinel. Contraindicaciones 1. Pacientes que no pueden tolerar la microcirugía prolongada. 2. No existe un vaso sanguíneo adecuado para la anastomosis en el área receptora. Preparación preoperatoria 1. Use un medidor de flujo Doppler para medir y rastrear los vasos sanguíneos en las áreas donante y receptora. Si la arteria maxilar externa del lado afectado se ha utilizado durante el injerto de nervio ultralargo en la cara, la arteria lingual y la arteria tiroidea superior deben medirse para su uso posterior. Cuando se va a utilizar el método de la primera etapa, el camino de la arteria maxilar lateral debe trazarse hacia el lado de la boca. 2. Preparación regular de la piel por boca, cara y área sorda. Cuando se propone adoptar el método de la primera fase, es necesario preparar ambas partes al mismo tiempo. 3. La elección del área donante depende del lado del vaso nervioso anastomótico después del trasplante de colgajo muscular. El método de la segunda etapa generalmente prepara el lado afectado de la axila y el lado del cofre, y el método de la primera etapa prepara la piel del lado sano. 4. El método de dos etapas prepara sangre para 300-600 ml, y el método de primera etapa prepara sangre para 900-1200 ml. 5. Cateterismo permanente. Procedimiento quirurgico 1. Método de dos etapas (segunda cirugía) (1) Corte el colgajo dorsal ancho: consulte la reconstrucción bucal del injerto libre del colgajo musculocutáneo del dorsal ancho. Los puntos principales son: 1 Debido a que el colgajo muscular no tiene piel, el colgajo puede exponer directamente directamente el borde de ataque y la superficie del dorsal ancho. 2 Para que el colgajo muscular no se hinche demasiado después del trasplante, de acuerdo con la posición de la puerta neurovascular, de acuerdo con el principio de facilitar la anastomosis de los vasos nerviosos y facilitar la fijación de la tracción, la parte muscular más delgada se puede cortar lo más posible. Se debe realizar un colgajo de músculo abierto de 3 before antes del pedículo, el método específico es voltear el colgajo de músculo libre 180 °, de modo que la cara frontal neurovascular sea poco profunda, en el caso de una visión clara de la bifurcación neurovascular, durante la cual la fibra del músculo liso es del lado opuesto Corte cerca, pero no lo corte por completo. El punto de sangrado debe estar completamente cosido. Se extirpó el colgajo musculocutáneo dorsal ancho: después de retirar la lesión de la mejilla, se colocó al paciente en posición prono y se colocó el brazo sobre el stent. 1 Diseño de la incisión: según el tamaño y la forma del defecto bucal, el colgajo musculocutáneo está diseñado con la arteria toracodorsal como pedículo vascular. El borde superior del colgajo musculocutáneo es el borde inferior de la arruga; el borde anterior del dorsal ancho anterior sacro; los bordes posterior e inferior son el dorsolateral El rango de distribución muscular. 2 corte del colgajo musculocutáneo: corte la piel y el tejido subcutáneo con la incisión en el borde superior del colgajo a lo largo de la línea de diseño, diseccione las venas del tórax y la espalda, venas, nervio toracodorsal, separe las venas y venas a lo largo del tórax, y la ligadura y corte los hombros Los movimientos y las venas continúan liberando el tórax y la espalda, las venas a los movimientos escapulares inferiores y los segmentos venosos, que pueden prolongar el pedículo vascular y aumentar la anastomosis del pedículo vascular. Luego, corte la incisión en el borde del colgajo musculocutáneo, sepárelo a lo largo del sarcolema en el lado profundo del músculo dorsal ancho y ligue y corte el vaso sanguíneo conectado con la costilla intercostal. El colgajo musculocutáneo está completamente libre, el área receptora está lista y la arteria subescapular y el segmento venoso están rotos. Ti. 3 El sitio donante del sitio donante posterior detuvo el sangrado y la fuga subcutánea se separó y suturó. (2) Preparación del área de recepción: la incisión para la preparación del túnel es la misma que la corrección del injerto libre del colgajo del músculo delgado ilíaco de la anastomosis. Al mismo tiempo, a través del túnel de la mejilla, el área en cuclillas se cuela y se separa en el maléolo medial, y se hace una incisión asistida por la piel dentro del maléolo medial para facilitar la sutura y la fijación del colgajo muscular. Incisión: según la incisión de la glándula parótida, los extremos se extienden correctamente. El lado adicional del lado afectado del pliegue nasolabial o la incisión del borde rojo del labio superior e inferior en el área de la boca. La superficie aislada se ve afectada por el nervio lateral: se corta la piel y el tejido subcutáneo, y el extremo del injerto nervioso se encuentra de acuerdo con la posición del marcador en el momento del trasplante de nervio. Cuando se forma un neuroma, se debe extraer al sitio normal. En general, se confirma que existe una estructura clara del haz de nervios y, si es necesario, se pueden enviar secciones congeladas para confirmar. Si el lado central del nervio facial se va a usar para la anastomosis, el nervio facial se disecciona de manera rutinaria. Aislamiento del haz vascular: separación de los vasos temporales superficiales al nivel del arco cigomático. Si los vasos sanguíneos superficiales son demasiado delgados y la anastomosis es difícil, se pueden separar las venas externas y externas de la mandíbula. Al separar la arteria maxilar externa, se debe alcanzar el plano por encima del borde inferior de la mandíbula para evitar que la longitud del pedículo vascular del colgajo muscular sea insuficiente. El recipiente preparado no se liga y corta temporalmente. La superficie puede diluirse con lidocaína al 2% y cubrirse con una gasa salina tibia. Formando un túnel: la incisión en la glándula parótida se separa a lo largo de la capa de tejido subcutáneo hasta el pliegue nasolabial y la dirección angular de la boca, y la incisión se realiza en el labio rojo del labio superior e inferior del pliegue nasolabial o la región de la esquina para formar un túnel facial para detener completamente el sangrado. (3) Ajuste de la dirección del colgajo muscular: generalmente, el extremo inferior del colgajo muscular está orientado hacia la boca, y la porción más pequeña y delgada del borde de ataque se coloca en el área del mentón, y el pedículo neurovascular se puede extraer de la incisión en el área submandibular. Se saca el corte del área. (4) anastomosis del nervio vascular: la anastomosis del vaso sanguíneo debe fijarse temporalmente con el tejido circundante para evitar que el colgajo muscular se mueva debido a la gravedad, afectando la anastomosis del nervio vascular. Para controlar el tiempo isquémico del colgajo muscular dentro de los 90 minutos, se puede anastomosar la arteria primero.Después de completar, se abre la pinza del vaso sanguíneo, se abre la vena del colgajo muscular y se restaura el suministro de sangre durante varios minutos, luego se cierra el vaso sanguíneo y se sutura la vena. La sutura nerviosa se realiza mediante el método de sutura capsular, y el exceso de haz nervioso del receptor puede incrustarse en el colgajo muscular mediante implantación nerviosa. (5) Tracción y fijación del colgajo muscular: la porción temporal inferior del colgajo muscular se sutura firmemente en el ligamento del tendón intranasal a través de la incisión medial. Método de fijación de tracción del extremo superior del colgajo muscular: Tracción y fijación del colgajo muscular: el extremo de la boca del colgajo muscular se divide en 2 a 3 paquetes, y después de que la palabra "8" se sutura con la cuarta línea, se sutura el tejido subcutáneo de los labios superior e inferior del área de la boca y el músculo orbicular. También se puede coser junto con la base de la nariz. El colgajo muscular se extrae de la incisión del tobillo para que la distancia entre las líneas de marcado alcance una longitud predeterminada, o el ángulo de la boca se tira a la posición de sobrecorrección, y el exceso de músculo se recorta y sutura firmemente a la fascia temporal y la fascia parótida de la glándula parótida de la misma manera. (6) Cierre la incisión: suture el tejido subcutáneo y la piel capa por capa, coloque una tira de drenaje de medio tubo o un tubo de drenaje de presión negativa, y presione la correa del pecho bajo presión. 2. Método de la Fase I (1) Cortar el colgajo dorsal ancho: la diferencia en la cirugía es diseñar la orientación del colgajo muscular y la anatomía del pedículo vascular. 1 Aunque la cirugía facial es un colgajo en ambos lados, debido a que la neurovascular del colgajo muscular debe ser anastomosada en el lado sano de la cara, la posición del paciente se ve favorecida hacia el lado afectado, por lo que el colgajo muscular también debe tomar el lado sano. 2 Debido a que el pedículo neurovascular del colgajo muscular debe pasar a través del túnel subcutáneo del labio superior o el labio inferior para llegar al lado sano de la cara. Al diseñar la dirección del colgajo muscular, el extremo superior del colgajo muscular debe colocarse en la esquina del lado afectado, y el borde delantero del colgajo muscular está orientado. En el área de la mandíbula inferior, la fachada neurovascular se enfrenta a profundidad. 3 La longitud del pedículo neurovascular debe ser de al menos 13 cm para garantizar la anastomosis con los vasos nerviosos faciales en condiciones libres de tensión. Sin embargo, los vasos sanguíneos del toracodorsal desde la arteria subescapular hasta el área de la puerta vascular son generalmente de solo 6 a 10 cm. Por esta razón, es necesario realizar una anatomía del pedículo vascular y el nivel más alto de tratamiento pedicular para satisfacer las necesidades. Específicamente, la región portal neurovascular se separa distalmente de acuerdo con la dirección del haz neurovascular, y se corta el tejido conectivo fascial superficial. Luego continúe separándose en el músculo, respectivamente, y libere dos paquetes principales, de modo que el pedículo vascular del nervio se extienda de 4 a 5 cm. Las ramas de los vasos neurovasculares que se pueden retener a lo largo del camino se conservan tanto como sea posible, y no se pueden retener, ligar y cortar. De acuerdo con el requisito de la longitud del colgajo muscular cuando el colgajo muscular está en su lugar, el dorsal ancho anterior del plano portal neurovascular es transversalmente ancho, de aproximadamente 2 a 3 cm de ancho. Luego, el colgajo muscular se disecciona longitudinalmente a la unión real del pedículo neurovascular y el colgajo muscular, y la porción posterior del colgajo muscular se corta transversalmente a unos 3 cm del punto. Luego, de acuerdo con la dirección de las dos ramas principales en el pedículo vascular, la sección longitudinal del colgajo muscular continúa hasta alcanzar una longitud adecuada. Después de que el extremo inferior se lleva a la longitud, se corta el músculo dorsal ancho y se libera el colgajo muscular. 4 Cuando se rompe el pedículo, los vasos sanguíneos toracodorosos se disecan hacia la arteria subescapular, y la rama del serrato y la arteria escapular escapular se unen respectivamente. Después de que las arterias, las venas y los nervios se separan por una longitud apropiada en el plano de la arteria subescapular, la arteria y la vena subescapular se unen severamente. El nervio toracodorsal también puede disecarse a cierta longitud y ligarse y cortarse cerca del plexo braquial. Si la rama del serrato anterior es independiente en el haz del nervio toracodorsal, debe separarse del haz principal y cortarse a un nivel inferior para evitar cortar la rama muscular antes de la anastomosis del nervio. (2) Incisión en el área de recepción: la superficie de la incisión del lado afectado y la incisión del labio superior e inferior del labio superior. Se realiza una incisión parotídea en el lado sano de la cara, y un extremo del área submandibular de la incisión se puede extender adecuadamente hacia adelante. (3) Los vasos del nervio facial están expuestos: las venas externas y externas de la mandíbula se disecan en el área submandibular y se protege la rama mandibular del nervio facial. Continúe a lo largo del haz vascular en la dirección del labio inferior, que puede exponerse a la arteria de la mandíbula inferior a la arteria del labio inferior, levante libremente la vena de inicio y deje caer parcialmente lidocaína al 2% y cúbrala con una gasa salina tibia. Anestesie las ramas bucales superior e inferior del nervio facial cerca del conducto parotídeo y preste atención para proteger la rama de tráfico entre ellas. Intente exponer el exterior del músculo maxilar. Los nervios que se seleccionarán para la anastomosis están cubiertos con finas tiras de goma y marcados para su protección. (4) Formación de un túnel: el lado afectado se agita en la superficie poco profunda de la fascia del músculo de la glándula parótida, y se coló en el área de la boca y el área de la axila para formar un túnel. El túnel del labio superior se hizo mediante la pinza vascular larga a través de la incisión del lado lateral de la incisión a través del labio superior hasta la incisión del lado afectado. Si el colgajo muscular solo se usa para reponer el ángulo de la boca, también se puede convertir en un túnel del labio inferior. El área del túnel lateral sano debe expandirse adecuadamente para guiar el pedículo vascular hacia abajo y guiar el pedículo nervioso hacia arriba. (5) Ajuste la orientación del colgajo muscular: coloque el colgajo muscular en la superficie lateral del lado afectado, la superficie neurovascular está orientada hacia el fondo y el pedículo neurovascular se coloca en el lado sano a través del labio superior, de acuerdo con los vasos sanguíneos y la anastomosis del lado facial. La posición del nervio separa los vasos sanguíneos y los nervios a la longitud deseada. Tome un tubo largo de látex, corte una boca longitudinal en un extremo, cosa el tejido alrededor del pedículo vascular nervioso en la boca longitudinal del tubo de látex e inserte el extremo del pedículo en el tubo de látex. Usando una pinza vascular larga desde la incisión lateral a través del túnel del labio superior fuera del lado afectado de la incisión, sosteniendo el otro extremo del tubo de látex, tirando lentamente, de modo que el pedículo neurovascular y el colgajo muscular desde la incisión del lado facial hasta el pedículo vascular del nervio Sacar de la incisión lateral de la cara. (6) vasos nerviosos anastomóticos: antes de la anastomosis de los vasos sanguíneos, los colgajos musculares se fijan temporalmente en el tejido circundante a través de la incisión en la región oral, para evitar que el pedículo vascular salga del túnel debido a la gravedad del colgajo muscular cuando se gira la cabeza del paciente, o Aumenta la tensión de la anastomosis neurovascular. Después de girar la cabeza hacia el lado afectado, se debe suturar el tejido conectivo alrededor del pedículo neurovascular con el tejido circundante del neurovascular que se va a anastomosar para garantizar una anastomosis libre de tensión. Cuando se anastomosa el nervio, el extremo del nervio toracolumbar se puede dividir en dos haces, que se corresponden respectivamente con las ramas de las ramas bucales superior e inferior. (7) Colgajo muscular fijo por tracción e incisión cerrada: divida el extremo angular del colgajo muscular en 2 a 3 paquetes, y use la cuarta línea para formar la palabra "8" después de la sutura, y el tejido subcutáneo y la boca y boca del labio superior e inferior del área de la boca. Sutura del diafragma. También se puede coser junto con la base de la nariz. El colgajo muscular se extrae de la incisión del tobillo para que la distancia entre las líneas de marcado alcance una longitud predeterminada, o el ángulo de la boca se tira a la posición de sobrecorrección, y el exceso de músculo se recorta y sutura firmemente a la fascia temporal y la fascia parótida de la glándula parótida de la misma manera. También hay una división del extremo del colgajo muscular en una pluralidad de haces, respectivamente, para completar la mandíbula superior e inferior, las fosas nasales y los ángulos de la boca, pero este método es fácil de dañar los nervios y los vasos sanguíneos del colgajo muscular, y el efecto funcional no es exacto. (8) Cerrar la incisión: detener completamente el sangrado, enjuagar la superficie de la herida, tirar ligeramente del borde superior y del borde inferior del colgajo muscular, aplanarlo y realizar una sutura intermitente con el tejido de la cama. La hendidura está en capas. Se coloca una tira de drenaje de medio tubo de goma en los extremos superior e inferior de la ranura. Complicacion Trastorno de la circulación sanguínea Dentro de los 3 días posteriores a la operación, el sonido del pulso arterial detectado por el medidor de flujo Doppler desapareció repentinamente, lo cual es una indicación importante para la oclusión arterial. La supuración de la herida (sangre venosa) aumenta y la cara se hincha rápidamente, lo que es una manifestación del trastorno del retorno venoso del colgajo muscular. La exploración quirúrgica debe realizarse dentro de las 6 horas. 2. Sangrado Hay dos razones principales para el sangrado en el área: 1 Cuando se corta el colgajo muscular, la hemostasia no se completa y después de que se forma la sangre, el vaso sanguíneo no tratado está sangrando. 2 El sangrado en el túnel no está completo. El sangrado en el área donante se debe principalmente al daño de las ramas de los vasos sanguíneos y al tratamiento inadecuado. La hemorragia en el área afectada a menudo amenaza directamente la anastomosis del vaso sanguíneo, y el hematoma formado es secundario a la infección. El enfoque de precaución es: 1 Operación cuidadosa durante la operación, ligar completamente o coser las ramas de los vasos sanguíneos alrededor del colgajo muscular. 2 Después de que se completa la anastomosis vascular, se debe observar el sangrado del colgajo muscular para detener aún más el sangrado. 3 El sangrado en el túnel debe coserse adecuadamente. 4 Detenga el sangrado por completo antes de cerrar la herida. Se descubrió que la herida obviamente estaba supurando, y se debe realizar una exploración activa para detener el sangrado. 3. Lesión del conducto parotídeo y la glándula parótida. Cuando se diseca la superficie del músculo masticatorio, penetra en la fascia parótida, o la operación es áspera cuando se hace el túnel, de modo que el tejido parotídeo y el catéter se dañan. El enfoque de precaución es analizar estrictamente de acuerdo con el nivel; usar disección roma en el conducto parotídeo, no usar violencia; apósito de presión apropiado postoperatorio. Si se encuentra daño, las adenoides deben suturarse, repararse o incluso ligarse al conducto parotídeo. 4. infección El hematoma es la principal causa de infección en el área. El más propenso a ocurrir es en los bordes superior e inferior del colgajo muscular. Debido a que el colgajo muscular tiene un cierto grosor, cuando el colgajo facial cubre el colgajo muscular, estas dos partes a menudo tienen cavidades inválidas bastante grandes que no son fáciles de eliminar. El enfoque de precaución es: 1 El borde del colgajo muscular se aplana tanto como sea posible para reducir el espacio muerto. 2 El drenaje por incisión debe ser suficiente, se pueden colocar tiras de drenaje de medio tubo en los bordes superior e inferior del colgajo muscular, pero no comprimen el pedículo vascular. 3 encontraron que el hematoma se eliminó a tiempo. Si hay signos de infección temprana, la fiebre no retrocede, el enrojecimiento y el dolor locales, fortalecen las medidas antibacterianas y expanden adecuadamente el puerto de drenaje. Las personas con secreciones pueden realizar cultivos de bacterias y pruebas de sensibilidad a los medicamentos para guiar el uso de antibióticos. Además, en el método de la primera etapa, puede producirse aflojamiento y retracción debido a la fijación temporal y la fijación permanente del colgajo muscular, lo que aumenta la tensión de la anastomosis neurovascular, lo que afecta la velocidad del paso regenerativo de la fibra nerviosa y la permeabilidad vascular. Algunos incluso causan complicaciones graves, como insuficiencia quirúrgica y sangrado. Deben tomarse medidas firmes para evitarlo. El suero séptico en el área donante también ocurre de vez en cuando, esto se debe a que el colgajo del músculo dorsal ancho se debe separar ampliamente, la superficie de la herida es grande y hay mucha exudación. Si el drenaje no es suave después de la operación, el vendaje es inadecuado y es fácil formar un seroma. El enfoque de precaución es: 1 El drenaje completo, si es necesario, se puede colocar bajo drenaje de presión negativa. 2 con una venda de presión de correa para el pecho. 3 uso apropiado de calcio.