Resección de cáncer de esófago

Existen varios métodos quirúrgicos para el cáncer de esófago: el abordaje quirúrgico, el método de anastomosis, la elección del sitio de incisión y la posición no son los mismos, cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. Un procedimiento representativo que combina técnicas endoscópicas con cirugía esofágica tradicional es la resección del cáncer esofágico VATS. Esta operación se realizó mediante cirugía toracoscópica para completar la disección torácica libre de esófago y ganglios linfáticos, gástrico libre y ruptura del esófago por incisión laparoscópica o abdominal, y anastomosis esofágica y gástrica a través de la incisión del cuello. La resección por cáncer de esófago con VATS tiene la ventaja común de la cirugía toracoscópica, y la resección por cáncer de esófago con VATS es factible como método quirúrgico. Sin embargo, VATS no puede usarse para reemplazar la resección convencional abierta del cáncer de esófago torácico. Las indicaciones se limitan principalmente a algunos pacientes con cáncer de esófago temprano y disfunción cardiopulmonar que no pueden tolerar la toracotomía. Tratamiento de enfermedades: cáncer de esófago Indicación Después del diagnóstico de cáncer de esófago o cardíaco temprano, y parte de la tercera etapa del cáncer de esófago inferior, la lesión es larga dentro de los 5 cm, el estado general sigue siendo bueno, sin metástasis a distancia, sin daño grave a la función cardíaca, pulmonar, hepática y renal u otro Los pacientes con contraindicaciones quirúrgicas deben buscar activamente tratamiento quirúrgico, y aquellos que tienen más de 70 años deben ser estrictamente seleccionados. La resección del cáncer de esófago es aplicable a: 1, el cáncer de esófago temprano es más adecuado para la cirugía toracoscópica. 2. Cierto cáncer de esófago intermedio (estadio IIA). 3, algunas funciones cardiopulmonares no pueden tolerar pacientes con cáncer de esófago en estadio IIB o estadio III con toracotomía convencional. Preparación preoperatoria En principio, es lo mismo que la preparación preoperatoria de otra cirugía de tórax, pero se deben enfatizar los siguientes problemas: 1, para el cáncer de esófago temprano, como el examen de esófago de esputo de rayos X no puede ser afirmado o negativo, se debe realizar una esofagoscopia para confirmar el diagnóstico. 2, para examen de ECG y pruebas de función cardíaca, pulmonar, hepática y renal. Si hay disfunción cardíaca, pulmonar, hepática o renal, se debe considerar una cirugía prolongada u otra cirugía matutina dependiendo de la afección y el pronóstico. 3, los pacientes con hipertensión, deben recibir preparación a corto plazo de medicamentos antihipertensivos, para que la presión arterial sea lo más normal posible. 4. Si hay un desequilibrio de líquidos y electrolitos, debe corregirse antes de la cirugía. 5, significativamente anemia o desnutrición, un pequeño número de transfusiones sanguíneas múltiples, por lo que la hemoglobina aumentó a más del 109%. 6, para pacientes con obstrucción esofágica severa, 3 días antes de la cirugía, se debe insertar el tubo del estómago en el esófago todas las noches, enjuagar con agua tibia; si la obstrucción no es pesada, beber 2 tazas de agua tibia todas las noches. 7. Administre antibióticos 1 o 2 días antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1, posición, incisión: lado derecho acostado, incisión posterolateral izquierda del tórax, resección de la sexta costilla, puede cortar el quinto segmento posterior de la costilla al mismo tiempo, a través de la cama nervada hacia el pecho. 2. Exploración del tumor: se empujan los pulmones hacia adelante y hacia adentro y se revela el mediastino posterior. Se examina cuidadosamente el tamaño, la actividad, la relación con los órganos circundantes y la metástasis local de los ganglios linfáticos. Si el tumor ha invadido el órgano hiliar o la aorta, o tiene una amplia gama de metástasis en los ganglios linfáticos, no es adecuado para la resección. Si el tumor tiene un cierto grado de actividad y no existe tal signo, la pleura longitudinal se corta longitudinalmente, el ligamento inferior del pulmón inferior se separa y el dedo se inserta en la incisión mediastínica para tratar de provocarlo; si el bulto se mueve con el dedo y puede estar en el pulmón El deslizamiento entre la puerta y la aorta y la columna vertebral indica que el tumor no ha sido invadido y puede extirparse; si el grado de actividad no es obvio, el dedo puede usarse para detectar la relación con los órganos circundantes en el mediastino, y si todavía se encuentran algunas brechas, Es posible indicar que se realiza la resección. Se cree preliminarmente que después de la posibilidad de resección, el dedo se usa para explorar el esófago debajo del sitio del tumor, y el esófago se engancha, y el tubo de goma blanda (preferiblemente sin cinta) se usa para la tracción. Por lo general, desde el diafragma, en el futuro, la rama esofágica de la aorta se separará y se ligará, y luego se cortará 1 o 2, de modo que el tumor se separe parcialmente, lo que es conveniente para la exploración y posterior aclaración. Esta separación debe ser adecuada. Si el tumor está completamente aislado al principio, se puede encontrar que la cavidad abdominal se ha metastatizado ampliamente después de la incisión del diafragma, lo que indica que el tumor no se ha utilizado, pero el tumor se ha separado por completo, se ha roto el suministro de sangre del esófago y se debe forzar a una resección ineficaz. 3, incisión del diafragma: entre el hígado y el bazo con dos pinzas de tejido, levante el diafragma, corte entre las dos pinzas y luego extiéndalo en la dirección radial, el extremo frontal al arco costal cercano, el extremo posterior apunta al hiato esofágico. Para reducir el sangrado y evitar daños en los órganos de las axilas, use los dedos para guiarlos y levantarlos mientras corta, y corte los bordes para detener el sangrado. En el orificio proximal, hay una rama de la arteria infraorbitaria, y el alambre grueso debe usarse para coser con 8 ranuras una por una. Se dejan unos pocos puntos a ambos lados de la incisión como tracción. Luego, busque en la cavidad abdominal para explorar la parte inferior del estómago, la curvatura del estómago y la curvatura pequeña, el hígado, el bazo, la arteria gástrica izquierda y la aorta abdominal, el epiplón, el mesenterio y la metástasis de los ganglios linfáticos pélvicos o el trasplante de tumor. Si se puede extirpar la exploración transtorácica y abdominal o la cirugía paliativa, la incisión diafragmática se puede agrandar y se puede cortar el hiato esofágico. 4, esófago separado (1) Rango de separación: el esófago se separa gradualmente desde el fondo hasta la parte superior del tumor. Todo el esófago debajo del tumor y el esófago de al menos 5 cm de largo por encima del borde superior del tumor deben separarse y extirparse. Los ganglios linfáticos visibles en el ligamento inferior izquierdo, el tejido hiliar y esofágico deben extirparse junto con el esófago. (2) Separación de tumores: la rama de la arteria esofágica de la aorta descendente y la arteria bronquial debe cortarse entre las dos pinzas hemostáticas o las ligaduras en ambos extremos. La posterior separación del tejido fibroso que rodea el tumor esofágico continúa liberando completamente el sitio del tumor. (3) Evite dañar la pleura derecha: al separar el tumor, evite dañar la pleura derecha. Si accidentalmente rasga la pleura correcta, debe suturarla a tiempo. Sin embargo, si el tumor ha invadido la pleura derecha o el pulmón derecho y necesita ser extirpado parcialmente, no es necesario suturar la pleura derecha, y el control de la respiración puede fortalecerse a tiempo, y la gasa se inserta temporalmente en el orificio para evitar que la sangre sea inhalada en la cavidad torácica contralateral. Si no hay tumor en el lado derecho, pero la ruptura pleural es grande y difícil de suturar, también puede llenarse temporalmente con una gasa.Al final de la operación, la gasa se saca y se abre para drenaje torácico bilateral o drenaje solo hacia el pecho izquierdo. (4) Tratamiento del conducto torácico: el conducto torácico se encuentra en el esófago posterior izquierdo y debajo del arco aórtico, entre la aorta descendente y la vena azigosa. Si se adhiere al tumor, debe extraerse junto con el esófago, y los dos extremos del esófago deben ligarse con cables gruesos. . Si el cofre se daña inadvertidamente por la cirugía, también es necesario estar firmemente conectado para evitar la fuga de leche de la erupción y amenazar la vida. (5) Separación del esófago detrás del arco aórtico: al separarse, el pulmón se puede atrofiar y tirar hacia adelante y hacia abajo para revelar la parte superior del cofre. La parte inferior del esófago se bajó suavemente, y se vio que el esófago en la parte superior del arco aórtico se movía fuera de la pleura en la arteria subclavia posterior izquierda. A lo largo del borde izquierdo de la arteria subclavia izquierda, la pleura mediastínica se corta desde la parte inferior hasta la parte superior del cofre. Luego se separó el esófago sobre el arco aórtico con un dedo y se envolvió alrededor de una manguera suave. Por encima del arco aórtico, el conducto torácico pasa lateralmente a través del esófago hacia el cuello y se debe tener cuidado para evitar lesiones. Luego, con el indicador derecho apuntando hacia abajo desde el arco aórtico, el dedo índice izquierdo se tira hacia abajo desde el arco aórtico, y el esófago se separa suavemente y sin rodeos en la dirección del arco aórtico. Al separarse detrás del arco aórtico, debe colocarse cerca de la pared esofágica para evitar daños en el conducto torácico profundo y el nervio laríngeo recurrente. Si el tumor se encuentra detrás del arco aórtico, si la separación es difícil, se puede hacer una incisión en la pleura anterior de la aorta, se pueden ligar y cortar 1 a 2 vasos intercostales, y se puede tirar del arco aórtico hacia adelante para revelar el esófago posterior para una fácil separación. 5, separación del estómago: el asistente levanta el estómago con la mano, pero no puede ser jalado y pellizcado por la fuerza, no es adecuado usar la hemostasia para sujetar la pared del estómago, a fin de no dañar el suministro de sangre y puede provocar necrosis y perforación del tejido del estómago. (1) Separación del epiplón: el ligamento gástrico se separa en el lado del arco vascular de la arteria gástrica de la retina. Las ramas del epiplón y la arteria gástrica izquierda de la retina gástrica se cortaron entre las dos pinzas y se ligaron o suturaron una por una. Luego, continúe separando el ligamento del bazo gástrico, corte y ligadura de la arteria gástrica corta. A veces, el ligamento del bazo gástrico es corto. Al separarse, se debe tener cuidado para evitar el desgarro vascular o el daño al bazo; en caso de daño al bazo o al bazo, la hemostasia debe repararse tanto como sea posible. Si hay dificultades, el bazo se puede quitar. Al separarse, no dañe el arco del vaso sanguíneo del estómago, porque no hay otro suministro de sangre en la parte inferior del estómago. (2) Separación del epiplón pequeño: posteriormente, el pulgar derecho se usa para extenderse desde el estómago ya aislado hasta la pared posterior del estómago, y la región avascular del ligamento gástrico se perfora romamente en el lado distal de la arteria gástrica izquierda, y luego se rompe. El orificio se sujeta, corta y liga al estómago y al ligamento hepático con unas pinzas hemostáticas a lo largo del pequeño vaso curvo del estómago. Las otras partes del epiplón son generalmente delgadas y no tienen vasos sanguíneos importantes y pueden separarse con los dedos. Al separarse, el estómago se puede levantar ligeramente y la arteria gástrica izquierda se puede tocar entre la pequeña curvatura del estómago y el borde superior del páncreas. Retire los ganglios linfáticos próximos a los vasos sanguíneos tanto como sea posible, pero se debe tener cuidado de no dañar la arteria celíaca. Finalmente, el estómago y el extremo inferior del esófago se levantan al mismo tiempo, y los tejidos unidos al cardias y el peritoneo reflexivo unidos al cardias se sujetan, cortan y ligan en lotes. (3) Cortar la arteria gástrica izquierda: la arteria gástrica izquierda debe estar completamente expuesta y debe utilizarse con cuidado para evitar accidentes. El asistente levanta el estómago y levanta la raíz de la arteria gástrica izquierda en el borde superior del páncreas. Después de una separación adecuada, coloque 3 pares de hemostatos confiables en el extremo proximal. Corte los vasos sanguíneos entre las pinzas 2 y 3 y retenga las dos pinzas en el extremo proximal del vaso sanguíneo para evitar que la pinza se deslice. Las pinzas se ligan y se abren debajo de las primeras pinzas; las pinzas se cosen entre la ligadura y las segundas pinzas y las segundas pinzas se abren para asegurar la hemostasia. El tercer fórceps que queda en el lado del estómago también se retira después de la sutura, y la aguja no debe estar demasiado cerca de la pared del estómago para evitar pegar la rama ascendente de la arteria gástrica izquierda. Después de cortar la arteria gástrica izquierda, el cardias y el estómago están básicamente libres. Más tarde, de acuerdo con la altura de la anastomosis, las curvas grandes y pequeñas del estómago se pueden separar a un nivel satisfactorio (generalmente se debe dividir en el antro gástrico), pero se deben preservar la arteria gástrica y el estómago derechos. La arteria derecha del epiplón. (4) Separación parcial del duodeno: si el tumor se encuentra en una posición alta, a veces se extrae el peritoneo del duodeno y la pared posterior del duodeno se separa sin rodeos para permitir que el estómago se separe por completo. Longitud suficiente para adaptarse al esófago en la parte superior del pecho o el cuello. 6, corte el cardias: para el cáncer de esófago por encima del plano de la vena pulmonar inferior, si no impide la extracción de los ganglios linfáticos, trate de mantener el estómago. En general, es posible cortar el esófago en el cardias sin tener que tener una resección gástrica parcial. Luego, se colocaron dos pinzas hemostáticas dentadas en el cardias y se cortaron entre las dos mandíbulas. El extremo esofágico puede cerrarse con un hilo grueso para cerrar el esófago y luego colocarse un dedo de goma o un condón. El extremo del estómago está hecho de 2 a 3 agujas de sutura de grosor completo, y la línea fina de la capa muscular se interrumpe e invierte, y el estómago se cierra. Cuando la posición del tumor es alta, el esófago también se puede cortar a unos 2 cm en el cardias. El extremo distal del esófago se liga con un alambre grueso debajo de las pinzas, y luego se sutura una bolsa en el fondo, y el muñón se convierte en el estómago para apretar la bolsa. El muñón se convierte en el estómago, se aprieta el cordón del bolso, se sutura la capa muscular de la pulpa intermitente y el estómago se retiene temporalmente en el abdomen. 7. Transfiera el esófago al frente de la aorta. La banda del muñón del esófago se levanta del arco aórtico y se tira hacia arriba. Al mismo tiempo, el muñón del esófago se empuja de abajo hacia arriba con el dedo izquierdo. El esófago se saca de la incisión del arco detrás del arco aórtico y se mueve hacia el arco aórtico. En frente. 8, anastomosis esofagogástrica: según la ubicación de la lesión, el tamaño y la naturaleza de la resección (radical o paliativa) para determinar el sitio de la anastomosis. En la resección radical, se extrae la mayor parte del esófago, por lo que a menudo es necesario realizar una anastomosis esofagogástrica en el arco aórtico. Sin embargo, cuando el tumor tiene una invasión externa evidente o metástasis en los ganglios linfáticos, la resección es solo para el alivio de los síntomas, debe basarse en la premisa de una operación segura y sin problemas, y el alcance de la separación y resección esofágica debe ser apropiado, pero no demasiado amplio. A veces, la posición del tumor es baja, aunque es posible realizar una anastomosis debajo del arco aórtico, pero debido a la obstrucción del arco aórtico, a menudo es difícil hacer la anastomosis cerca del borde inferior del arco aórtico. Es mejor tener una anastomosis en el arco. El suministro de sangre del esófago por encima del arco aórtico es suministrado casi en su totalidad por la rama esofágica de la arteria tiroidea inferior. Cuando se requiere anastomosis en el arco aórtico, el esófago debe cortarse por encima del arco aórtico para evitar que el muñón del esófago se necrosis debido al suministro insuficiente de sangre. Fácil de combinar, dejando el esófago demasiado tiempo y causando consecuencias adversas. Cirugía de inserción y contracción de anastomosis esofágica de extremo a lado: incrustar el sitio anastomótico con la pared del estómago y reducir el cuerpo corpuscular, puede evitar eficazmente la fuga anastomótica y la esofagitis por reflujo, y reducir el volumen gástrico postoperatorio en el tórax para reducir el postoperatorio Síntomas de compresión respiratoria y complicaciones de los pulmones; además, es fácil de operar, fácil de dominar y puede acortar el tiempo de operación. (1) Resección del tumor: se colocó un fórceps no invasivo en el sitio esofágico resecado seleccionado, y el esófago de la lesión se retiró distalmente del fórceps, y se hizo referencia al estómago libre por encima del plano del arco aórtico del tórax para la anastomosis. (2) Incisión de la capa muscular en la pared del estómago: seleccione una anastomosis 2.5 cm por debajo del punto más alto del fondo, y no debe estar demasiado cerca de la curva grande del estómago para evitar obstruir el suministro de sangre. Primero haga una incisión transversal acorde con el diámetro esofágico en el sitio de anastomosis gástrica seleccionado. Solo se corta la capa muscular de la pulpa, se separa ligeramente el borde de la incisión y se pueden ver los pequeños vasos sanguíneos debajo de la mucosa. Los vasos sanguíneos se suturan con filamentos en ambos lados de la incisión y luego se levanta el estómago para prepararse para la anastomosis con el esófago. (3) sutura de la pared posterior: en la pared posterior del muñón esofágico y en la parte frontal del fondo de ojo, la primera fila de suturas se sutura de 3 a 4 agujas, lo más lejos posible hasta el punto más alto, de modo que se inserta un esófago más largo en el estómago. En general, se puede insertar en 3 a 4 cm y tiene una función de válvula para evitar que el jugo gástrico regrese. Debido a que la capa del músculo esofágico es frágil, es fácil de rasgar y es fácil de rasgar. Por lo tanto, la aguja no debe suturarse a través de la capa muscular. La aguja derecha se puede coser en el tejido conectivo subpleural derecho conectado al esófago. En la fascia anterior adyacente al esófago, se cosen 1 a 2 agujas en el lado posterior entre las agujas izquierda y derecha en la capa del músculo esofágico y el tejido conectivo y la pleura mediastínica conectadas a la misma. La sutura gástrica debe pasar a través del sarcolema pero evitar penetrar en la capa mucosa. Las suturas no se ligan primero. Después de completar todas las suturas, el asistente levanta el estómago y se liga uno por uno. La ligadura no debe ser demasiado apretada para evitar rasgar la pared esofágica. (4) Abra el estómago para abrir el esófago: primero cubra el tejido protector con una gasa, luego corte la mucosa gástrica entre las suturas a ambos lados de la incisión de la mucosa gástrica, aspire el contenido del estómago y luego sujete el esófago con la abrazadera del esófago. Resección parcial Finalmente, la abertura del tabique esofágico se anastomosa a la incisión gástrica. (5) sutura de la pared interna de la pared posterior: las dos esquinas se pueden suturar como tracción, de modo que la incisión estomacal y el extremo esofágico estén alineados con precisión, y la segunda capa interna de la pared posterior se interrumpa o se suture de forma continua. La aguja está a 0.5 a 0.7 cm del borde de la incisión. Se debe tener cuidado para evitar la retracción de la capa muscular y causar una sutura incompleta. El espaciado de las suturas no debe ser demasiado denso, y la ligadura no debe ser demasiado apretada para evitar cortar el tejido. El nudo está en la luz esofágica. Esta capa de sutura no está clara debido a una exposición o sangrado deficiente, por lo que la sutura es inexacta, lo que hace que la fuga anastomótica sea fácil después de la cirugía. Por lo tanto, cuando cada aguja pasa a través de la pared del estómago o la pared del esófago, se debe ver claramente que la mucosa se ha cosido y la mucosa bilateral se ha cerrado estrechamente, sin espacios ni superposición. (6) Colocar en el tubo del estómago: después de que se completa la anastomosis, el anestesiólogo empuja el tubo del estómago y el tubo de nutrición duodenal hacia abajo. El cirujano saca el tubo de nutrición duodenal de la anastomosis y lo usa al final. El hilo cuelga una bola de azúcar de aproximadamente 1 cm de diámetro (la parte exterior se cubre con el dedo del guante de desecho, y se cortan de 2 a 3 pequeños agujeros para facilitar el derretimiento de la bola de azúcar, y la bola de azúcar se aprieta después de la anastomosis, y el tubo de nutrientes se introduce en el duodeno) Luego, se coloca en el estómago por separado del tubo del estómago. (7) sutura de la pared interna de la pared anterior: la pared anterior de la anastomosis se sutura con un alambre delgado para el varo intermitente, el nudo se golpea en la cavidad o no es variado, el nudo se golpea hacia afuera y la mucosa del esófago y el estómago están satisfechos. . (8) Se sutura la pared externa de la pared anterior: el hilo de seda se pasa a través de las paredes del estómago izquierdo y derecho de la anastomosis, y la pleura se pasa a través de la esquina superior de la incisión mediastínica, pero la capa del músculo esofágico no se cose.Después de la ligadura, la pared del estómago entierra la anastomosis. . Luego exprima la bola de azúcar del estómago y alimente el tubo de nutrientes hacia el duodeno. (9) Coser el cuerpo: al final, el estómago se dobla a lo largo del estómago y la aguja se dobla en forma de tubo. 9. Cierre el cofre: una vez completada la anastomosis, el cirujano y el asistente lavan los guantes, reemplazan la cabeza de succión, quitan la gasa alrededor de la anastomosis y absorben la sangre y el líquido de lavado en la cavidad torácica. Examen detallado de la ausencia de sangrado en el lecho esofágico y la ausencia de ruptura del conducto torácico, y la ausencia de hemorragia en el epiplón mayor y la arteria gástrica izquierda en la cavidad torácica, suture el segmento posterior de la incisión diafragmática alrededor de la pared del estómago, con el fin de evitar la circunferencia del cuerpo, para evitar Causa estrechamiento local del estómago. Los diafragmas restantes se suturaron con sutura de 8 hilos para prevenir la parálisis postoperatoria. El tubo de drenaje grueso y cerrado se colocó en la sala auxiliar octava o novena de la línea Yushou, y se colocó en capas la incisión de la pared torácica.