colecistectomía retrógrada

La colecistectomía es el procedimiento más común en la cirugía biliar, en la mayoría de los casos, el procedimiento está más estandarizado y el efecto a largo plazo después de la cirugía es satisfactorio. Sin embargo, debido a las características de la estructura anatómica local y la posibilidad de variabilidad o lesiones complejas, la operación en sí tiene ciertos riesgos. Clínicamente, las graves consecuencias de la operación debido a errores quirúrgicos pueden ignorarse, por lo que no se deben ignorar los detalles de todos los aspectos de la colecistectomía. Tratamiento de enfermedades: colecistitis aguda Indicación Cuando hay: 1 colecistitis aguda debido a hiperemia alta y edema en el cuello; 2 exacerbaciones agudas repetidas de colecistitis crónica para formar una adherencia fibrosa densa; 3 colecistitis atrófica hace que la relación anatómica del triángulo de Calot no sea clara; 4 el cuello de la vesícula biliar tiene piedras enormes El encarcelamiento obstruye el conducto cístico, incluso si el cálculo está encarcelado entre el cuello de la vesícula biliar y el conducto biliar común, de modo que la desaparición del conducto cístico no puede distinguir la relación exacta entre el conducto cístico y el conducto biliar común, es difícil realizar la arteria de la vesícula biliar y el conducto cístico según el método anterógrado. El tratamiento, desde un punto de vista de seguridad, para evitar lesiones accidentales, puede ser una colecistectomía retrógrada, es decir, una anatomía desde el fondo de la vesícula biliar. Contraindicaciones 1. El dolor crónico en la parte superior derecha del abdomen no puede explicarse por las lesiones de la vesícula biliar. 2. La causa de la ictericia obstructiva no debe eliminarse a ciegas antes de que la vesícula biliar esté clara. 3. El corazón, el hígado, los riñones, la insuficiencia pulmonar u otras enfermedades médicas graves no pueden tolerar la resección de la vesícula biliar. Preparación preoperatoria 1. Pregunte su historial médico en detalle. 2. Un sistema integral de exploración física. 3. Las pruebas de laboratorio, además de los elementos de rutina, deben tener bilirrubina sérica, alanina, aspartato aminotransferasa (GPT, GOT), fosfatasa alcalina, proteína plasmática, tiempo de protrombina y actividad antes y después de la aplicación de vitamina K11. , HBsAg, alfa-fetoproteína (AFP), potasio sérico, sodio, cloro, creatinina, nitrógeno ureico, glucosa en sangre y otros artículos. 4. Evaluación de funciones importantes de órganos como el corazón, pulmón, hígado y riñón. 5. Vuelva a examinar todo tipo de datos de diagnóstico por imágenes para determinar la ubicación, la naturaleza y la extensión de la lesión, y proporcionar una base para el diseño del plan quirúrgico. 6. Aplicación de antibióticos profilácticos. En las siguientes circunstancias, se deben administrar antibióticos antes de la cirugía; 1 cirugía biliar de emergencia; 2 pacientes de edad avanzada; 3 ictericia obstructiva grave; 4 exploración intraoperatoria del tracto biliar; 5 tumores malignos biliares; 6 con otras enfermedades infecciosas o diabetes . En su estudio, Kasholm confirmó que los antibióticos profilácticos postoperatorios fueron 8.4% y 33%, respectivamente, después de una cirugía aguda por enfermedad benigna del tracto biliar, y antibióticos profilácticos en casos de cirugía electiva. No hubo diferencias significativas en la tasa de infección posterior; sin embargo, señaló que con la edad, especialmente en los mayores de 75 años, la tasa positiva de cultivo bacteriano biliar se incrementó significativamente. Por lo tanto, en todas las cirugías de emergencia, los pacientes con colecistitis aguda, pancreatitis o antecedentes de ictericia y pacientes mayores de 75 años, deben administrarse antibióticos profilácticos tanto en cirugía de emergencia como electiva. 7. Preparación preoperatoria para cirugía biliar con enfermedad concomitante. (1) Enfermedad biliar con disfunción hepática: la función hepática del paciente debe analizarse y evaluarse antes de la operación. Los indicadores confiables para medir el daño hepático son: proteína plasmática, aminotransferasa sérica, tiempo y actividad de protrombina, Bilirrubina sérica, con o sin ascitis. En la actualidad, los indicadores mínimos preoperatorios más seguros son: la proteína de albúmina plasmática no es inferior a 35 g / L (3,5 g%), la actividad de protrombina no es inferior al 60%; la bilirrubina sérica es de 170 mol / L (10 mg%) Abajo; sin ascitis o solo una pequeña cantidad de ascitis. Los puntos de preparación preoperatoria de este tipo de pacientes son: dieta alta en proteínas y carbohidratos; albúmina o plasma en pacientes con hipoproteinemia; soporte nutricional intravenoso para aquellos que no pueden comer durante mucho tiempo; los pacientes con ascitis limitan la ingesta de agua y sodio, Administración intermitente de diuréticos, función anormal de la coagulación de la sangre antes de la administración de vitamina K11, o entrada intermitente de sangre fresca o factores de coagulación multivalentes; Huangqi PTCD profundo especial a corto plazo o drenaje de las vías biliares nasales. (2) Preparación preoperatoria del tracto biliar con cirrosis: la cirrosis aumenta el riesgo de cirugía biliar. Se debe prestar especial atención a la evaluación de la función de reserva hepática y la capacidad compensatoria antes de la cirugía, incluido el estado nutricional de los pacientes; estado de la función hepática (especial Es el tiempo y la actividad originales de la protrombina); con o sin várices esofágicas, ascitis, etc., la experiencia clínica muestra que la presencia o ausencia de cirrosis y gravedad afectan directamente el efecto de la cirugía biliar. Aranha señaló que la colecistectomía con cirrosis es 10 veces más probable que la colecistectomía sin cirrosis. Glenn informó que la tasa de mortalidad de la colecistectomía electiva fue del 0,3% al 1%, y la tasa de mortalidad de la cirugía del tracto biliar con cirrosis fue del 7% al 26%. La mayoría de las causas de muerte son sangrado, insuficiencia hepática, infección e insuficiencia orgánica múltiple. El trabajo de preparación preoperatoria se centra en el control estricto de las indicaciones quirúrgicas y debe evitar la cirugía biliar aguda tanto como sea posible. Para los casos que requieren cirugía de emergencia, la incisión de la vesícula biliar o la extirpación parcial de la vesícula biliar pueden usarse para preservar la pared posterior de la vesícula biliar o para realizar una ostomía de la vesícula biliar. , trayendo problemas después de la cirugía. En pacientes con cirrosis obvia o incluso hipertensión portal que deben someterse a cirugía biliar electiva, se debe administrar una gran cantidad de sangre fresca antes de la cirugía y se debe administrar vitamina K11 por adelantado; los pacientes con proteínas plasmáticas bajas deben recibir albúmina y plasma fresco; Los pacientes deben recibir plaquetas. Por supuesto, los antibióticos preventivos son indispensables. Las preparaciones preoperatorias deben prepararse adecuadamente para las dificultades que pueden surgir durante la cirugía. Evite la anatomía extensa tanto como sea posible para evitar daños en las venas varicosas alrededor del tracto biliar. La punción y la incisión del conducto biliar deben evitar las venas varicosas. Antes de cortar el conducto biliar, la hemostasia debe suturarse en ambos lados de la incisión. Algunas personas abogan por pacientes con cirrosis con hipertensión portal severa e hipertensión portal severa.Si la cirugía biliar es complicada, debe realizarse una cirugía por etapas, es decir, la primera derivación debe usarse para crear condiciones para una cirugía biliar radical futura. Sin embargo, los pacientes con ictericia obstructiva que se encuentran en el trabajo real a menudo no pueden realizar la fenestración antes del drenaje biliar. Por ejemplo, esperar la cirugía del tracto biliar después de la derivación, no solo el largo tiempo de tratamiento sino también la función hepática múltiple. Seriamente golpeado. Por lo tanto, Schwartz señaló que los pacientes con buen estado general, función hepática, sin sangrado gastrointestinal, sin infección aguda del tracto biliar e ictericia no son muy graves, y abogan por una operación de primera etapa. Sin embargo, la experiencia clínica muestra que la tasa de mortalidad de los pacientes con cirugía cirrótica del tracto biliar es significativamente mayor que la de los pacientes sin hipertensión portal. La incidencia de hemorragia, transfusión de sangre y complicaciones postoperatorias en pacientes con cirrosis está estrechamente relacionada con la clasificación infantil de la función hepática. En general, se considera que los pacientes de grado A, B con síntomas obvios pueden considerar la cirugía; Indicaciones para la cirugía, tales pacientes deben someterse a una preparación preoperatoria estricta y adecuada para cambiar el grado C a A o B y considerar la cirugía electiva. En principio, el tratamiento quirúrgico no se recomienda para cálculos biliares asintomáticos. (3) cirugía del tracto biliar con hipertensión: antes de la operación, la presión arterial diastólica debe controlarse por debajo de 110 mmHg y luego cirugía electiva. En el pasado, se recomendaba que los pacientes con hipertensión debían dejar de tomar medicamentos antihipertensivos una semana antes de la cirugía. Sin embargo, debido a que la anestesia después de suspender el medicamento o la facilidad de provocar una crisis hipertensiva durante la cirugía a menudo dificulta el tratamiento, el consenso actual es continuar usando el medicamento hasta el preoperatorio, si se ha tomado en conjunto. Los diuréticos deben suspenderse antes de la cirugía, y el bajo nivel de potasio causado por la diuresis puede causar arritmia severa y disminución de la contractilidad miocárdica. Si la presión arterial de la cirugía de emergencia del tracto biliar es demasiado alta, además de los sedantes (diazepam, droperidol, etc.), se debe administrar nitroglicerina (oral o intravenosa) antes de la anestesia, se puede administrar nitroprusiato de sodio a pacientes con control difícil de la presión arterial, pero el proceso de uso Los cambios en la presión arterial y el pulso deben controlarse de cerca para evitar accidentes. (4) cirugía del tracto biliar con diabetes: anestesia, trauma quirúrgico e infección, etc., la diabetes postoperatoria puede agravarse, el azúcar en la sangre debe controlarse antes de la cirugía. Generalmente se considera diabetes sin complicaciones, los niveles de azúcar en la sangre deben controlarse a aproximadamente 8.33 mmol / L. Si hay daño renal o enfermedad vascular oclusiva al mismo tiempo, especialmente en los ancianos, aumentará la posibilidad de complicaciones. El azúcar en la sangre de estos pacientes no debe ser demasiado bajo, de lo contrario se reducirá la perfusión de glucosa del tejido, lo que puede causar daño a los órganos vitales. La insulina debe usarse según corresponda de acuerdo con la glucemia en ayunas, la glucemia posprandial y el azúcar en la orina antes de la cirugía. Cuando la glucosa en sangre en ayunas es inferior a 6,66 mmol / L, se debe instilar glucosa al 10% para prevenir la hipoglucemia. La insulina debe usarse para glucosa en sangre de 8.33 a 13.88 mmol / L, y la proporción de azúcar a insulina debe ser 8: 1 o 6: 1; la glucosa en sangre de más de 13.88 mmol / L puede administrarse a 4: 1. La cantidad de insulina varía de persona a persona, y debe ajustarse de acuerdo con la dosis inicial de azúcar en la orina, de modo que el azúcar en la orina se pueda mantener en (+). Los pacientes con diabetes mellitus tienen una resistencia local y sistémica reducida, tienen una mayor probabilidad de infección quirúrgica y habitualmente administran antibióticos preventivos antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. Sujete la parte inferior de la vesícula biliar con unas pinzas no invasivas para tirar y levantar la parte inferior de la vesícula biliar. La serosa de la vesícula biliar se corta a 1 cm del hígado. 2. Libere la vesícula biliar desde el fondo de la vesícula hasta el cuello de la vesícula biliar. El tejido suelto entre el lecho hepático y la vesícula biliar puede cortarse con tijeras o electrocauterización. En caso de vasos sanguíneos más grandes, la ligadura debe sujetarse. 3. Antes de decidir realizar una resección retrógrada, si la vesícula biliar se adhiere al tejido circundante, todas las adherencias deben separarse primero. Cuando la tensión de la vesícula biliar es demasiado alta, la descompresión debe realizarse primero para facilitar la operación. Cuando esté libre en el cuello de la vesícula biliar, tire suavemente hacia abajo, busque la arteria de la vesícula biliar por encima, confirme que la arteria va a la vesícula biliar, cerca de la pared de la vesícula biliar y corte entre las dos pinzas vasculares. A veces, debido a adherencias o congestión tisular y edema, es difícil mostrar claramente la arteria de la vesícula biliar. El cirujano puede usar el indicador de la mano izquierda para colocar detrás del mesenterio entre el hígado y el cuello de la vesícula biliar. Delante de él, use una pinza hemostática para sostener el dedo izquierdo y pasarlo, cerca de la pared de la vesícula biliar. El tejido mesangial se sujeta y se corta, y el tejido proximal está doblemente ligado o cosido. 4. Después de ligar y cortar la arteria de la vesícula biliar, disecar cuidadosamente en el espacio entre el conducto cístico y el lado derecho del conducto hepático común para exponer la unión del conducto cístico y el conducto biliar común, sujetar a 0,5 cm del conducto biliar común y cortar el conducto cístico. Después de ligar los extremos, se cosen juntos. Después de la colecistectomía, la serosa hepática residual se suturó de forma intermitente. La ventaja de la colecistectomía retrógrada es que puede reducir la lesión iatrogénica del conducto biliar en los casos en que la relación anatómica del triángulo de la vesícula biliar no está clara debido al edema inflamatorio, y la operación debe ser suave. Los cálculos pequeños con vesícula biliar múltiple pueden hacer que los cálculos pequeños en la vesícula biliar entren en el conducto biliar común debido a la compresión en la operación. Por lo tanto, el conducto biliar común debe examinarse cuidadosamente después de la colecistectomía. Si hay cálculos en el conducto biliar común, se debe explorar el conducto biliar común. Complicacion 1. La incisión o infección subhepática a menudo es causada por un drenaje deficiente o contaminación intraoperatoria. En la operación, la bilis se aspira tanto como sea posible antes de cortar la vesícula biliar, y el tejido circundante se contamina lo menos posible después de la incisión. 2. El síndrome post-colecistectomía ocurre en pacientes con un conducto quístico restante largo, especialmente cuando quedan cálculos en el muñón del conducto quístico. 3. Después de la resección parcial de la vesícula biliar, puede ocurrir una obstrucción intestinal debido a la adhesión del intestino delgado a la pared residual de la vesícula biliar. Su método de prevención puede cubrir el epiplón en la pared residual de la vesícula biliar. 4. La fuga de bilis se debe a que la abertura del conducto hepático inferior de la vesícula biliar en la pared posterior de la vesícula biliar o la boca del conducto cístico no es estricta, lo que resulta en la acumulación de bilis, una pequeña cantidad puede drenarse, una gran cantidad de fuga de bilis puede causar peritonitis biliar, drenaje quirúrgico.