Proctocolectomía total ileostomía permanente

El colon mide aproximadamente 1.5 m de largo, aproximadamente 1/4 del intestino delgado. Hay 4 características en la apariencia del colon, que son fáciles de distinguir del intestino delgado: 1 banda colónica: 3 bandas longitudinales de la pared longitudinal de la pared del colon, desde el extremo ciego hasta la unión sigmoidea del colon; 2 bolsa colónica: debido a la banda colónica más corta El colon es más largo, lo que hace que la pared intestinal se contraiga en forma de saco; 3 pandeo de grasa (pandeo de lípidos intestinales): es la acumulación del tejido adiposo subperitoneal visceral del colon, que se distribuye más a lo largo de la zona del colon y se aplana en el colon proximal. El colon sigmoide está mayormente pediculado; 4 la luz intestinal es más grande y la pared intestinal es más delgada. El colon se divide en ciego, colon ascendente, colon transverso y colon sigmoide. La función del colon es principalmente absorber agua y almacenar heces. La absorción se realiza principalmente en el colon derecho. Debido a que el contenido es líquido, semilíquido y blando, absorbe principalmente agua, sales inorgánicas, gases, pequeñas cantidades de azúcar y otras sustancias solubles en agua, pero no puede absorber proteínas y grasas. Si se reduce la peristalsis del colon derecho, se mejora la capacidad de absorción; si hay heces duras en el colon transverso, a menudo se produce estreñimiento. El contenido del colon izquierdo es blando, semiblando o sólido, por lo que solo se puede absorber una pequeña cantidad de agua, sal y azúcar. Si se mejora la peristalsis intestinal en el colon izquierdo, se reduce la capacidad de absorción, a menudo con diarrea o heces blandas. La mucosa del colon solo puede secretar moco, de modo que la mucosa se lubrica para facilitar el paso de las heces. Después de que se elimina el colon, la función de absorber agua se reemplaza gradualmente por el íleon, por lo que no causa trastornos metabólicos permanentes en ninguna parte o incluso en todo el colon. El ciego se encuentra en la axila derecha, el comienzo del colon ascendente, y está conectado al final del íleon, con un apéndice tubular ciego en el extremo posterior. El íleon que sobresale hacia el ciego se pliega en una válvula ileocecal en forma de labio, que tiene la función de un esfínter para prevenir el reflujo del contenido intestinal. El ciego está cubierto por el peritoneo, por lo que tiene cierta movilidad. Si el rango de movimiento es demasiado grande, se puede formar un ciego móvil, que se puede revertir o ingresar al saco. El colon ascendente es una continuación del ciego, que desciende al lóbulo inferior derecho del hígado y se dobla a la izquierda para formar una curva hepática del colon que migra al colon transverso. Hay cobertura peritoneal delante y a ambos lados del colon ascendente, y la posición es relativamente fija. Sin embargo, el tejido de panal y la pared posterior del abdomen están separados del riñón derecho y el uréter. Hay un duodeno que desciende ligeramente por encima del lado medial de la flexión hepática del colon. Cuando se retira el colon derecho, no dañe el duodeno, especialmente cuando hay adherencia. El colon transverso comienza con la curvatura hepática del colon y gira bruscamente hacia la izquierda debajo del bazo, formando un bazo del colon y conectando el colon descendente hacia abajo. El colon transverso está completamente cubierto por el peritoneo y forma la membrana mesentérica transversal, y el mesenterio está unido a la pared posterior del abdomen. La posición del bazo del colon es más alta y la parte superior está cerca de la cola del páncreas y el bazo. Se debe prestar atención a la protección del páncreas y el bazo cuando se reseca el colon. Del mismo modo, en el caso de la ruptura del bazo y la esplenectomía masiva, el daño del bazo del colon también debe evitarse en cualquier momento. El colon descendente comienza con el bazo del colon y se conecta con el colon sigmoide hasta el tobillo izquierdo. El colon descendente es aproximadamente el mismo que el colon ascendente y solo es peritoneo en el frente y los lados. Dado que los dos puntos posteriores y descendentes están todos fuera del peritoneo, cuando hay un hematoma en el retroperitoneo, se debe examinar la parte extraperitoneal del colon para evitar consecuencias graves. El colon sigmoide comienza desde la cresta ilíaca izquierda y el borde superior de la tercera cresta ilíaca está conectado al recto. El mesenterio del colon sigmoide es relativamente largo, por lo que es más activo y puede ser una de las causas de la torsión intestinal. El suministro de sangre al colon derecho proviene de la rama derecha del colon medio de la arteria mesentérica superior, el colon derecho y la arteria ileal. Alrededor del 25% de los pacientes no tienen arterias del colon medio, pero son reemplazados por una de las arterias del colon derecho, y algunos pacientes tienen dos arterias del colon medio. El suministro de sangre al colon transverso es desde el colon medio de la arteria mesentérica superior. La sangre en el colon izquierdo proviene del colon izquierdo y de las arterias sigmoideas de la arteria mesentérica inferior. La vena se acompaña de una arteria y finalmente se inyecta en la vena porta. No hay anastomosis entre la arteria del colon izquierdo y la arteria del colon medio, y hay pocas arterias marginales. Aquí, se debe notar el punto de Roilan. Los vasos linfáticos también están asociados con los vasos sanguíneos, a través de los vasos linfáticos en la base de las arterias mesentéricas superior e inferior hasta los ganglios linfáticos paraaórticos, y finalmente en el conducto torácico. Por lo tanto, en el tratamiento del cáncer de colon, se debe extirpar toda la longitud del intestino y su mesenterio suministrado por la arteria del colon. La resección gastrointestinal total para la ileostomía permanente es adecuada para la poliposis múltiple del intestino grueso. La colitis ulcerosa crónica es ineficaz o se combina con el cáncer rectal, y algunas se usan para el cáncer de colon múltiple y el divertículo colónico extenso. Tratamiento de enfermedades: cáncer rectal, pólipos rectales, colitis ulcerosa crónica. Indicación La colectomía total para ileostomía permanente es aplicable a: 1. Poliposis múltiple del intestino grueso, el recto ha sido maligno, también es adecuado para pólipos rectales casi sin mucosa normal y la extracción por electrocauterización de todos los pólipos puede causar cicatrices graves y obstrucción. 2. La colitis ulcerosa crónica es ineficaz o se combina con cáncer rectal. 3. Un número pequeño para cáncer de colon múltiple y divertículo colónico extenso. Contraindicaciones Para los pacientes con alto riesgo de colitis ulcerosa, especialmente con complicaciones como la perforación libre, se debe realizar una cirugía de segunda etapa. Preparación preoperatoria 1. Antes de la dieta, de 3 a 5 días en la dieta semi-líquida, 1 a 2 días antes de la cirugía en la corriente clara. 2. Tome sulfato de magnesio al 25% por vía oral 30 ml o aceite de ricino 30 ml todas las noches durante 3 días antes de la administración oral. 3. 3 días antes del lavado intestinal mecánico, enema salino 1 vez por noche, enema limpio antes de la cirugía. 4. Antibióticos orales Se pueden seleccionar las siguientes opciones: 1 neomicina 1g, eritromicina 0.5g, 1d 8th, 14h, 18h, 22 en punto antes de la cirugía, 2 kanamicina 1g , metronidazol 0.4g, 3d antes de la cirugía, 3 veces / día. 5. Otras drogas vitamina K4 ~ 8mg, 4 veces / día. Tenga en cuenta que el agua y el equilibrio de electrolitos. Si es necesario, ingrese una cantidad adecuada de agua y solución electrolítica por vía intravenosa 1 día antes de la cirugía. Para evitar el suministro insuficiente de nutrientes durante la preparación del colon, la dieta elemental se puede usar para reemplazar los alimentos semilíquidos y de flujo completo. La dieta elemental en sí misma puede causar diarrea leve, por lo que los laxantes deben reducirse o no administrarse. Si la dieta del factor es de aproximadamente 1 semana, se pueden prescindir de los laxantes orales y el lavado intestinal, pero aún se necesitan antibióticos y vitamina K. 6. Método de lavado gastrointestinal completo Antes de la operación, se le dio la comida china al alimento líquido, y el lavado gastrointestinal completo se inició 3 horas después del almuerzo. El líquido de lavado es una solución electrolítica isotónica o una solución preparada agregando 1000 ml de agua tibia con 6 g de cloruro de sodio, 2,5 g de hidrogenocarbonato de sodio y 0,75 g de cloruro de potasio, e inyectando u oralmente a través de un tubo gástrico, e inyectando 2000 a 3000 ml por hora. Hasta que el líquido descargado del ano esté limpio y libre de estiércol. La ventaja de este método es que es rápido, efectivo y libre de hambre. La desventaja es que es fácil causar distensión abdominal, que puede causar retención de sodio y agua, por lo que no se debe aplicar la disfunción cardíaca, hepática y renal. 7. Los pacientes con colitis ulcerosa crónica, debido a la pérdida de electrolitos antes y después de la cirugía, deben realizar una variedad de pruebas bioquímicas en sangre antes de la cirugía, como potasio, cloro, sodio, etc., para dar la debida corrección. Debido a que la condición del paciente es a menudo deficiente, debe administrar la cantidad adecuada de alimentos ricos en proteínas, calorías y escorias, si es necesario, proporcione nutrición intravenosa o dieta de factor. Según el tratamiento del paciente, elija el tiempo de operación apropiado. 8. Si es necesario, inserte un catéter ureteral bilateral antes de la cirugía para evitar lesiones intraoperatorias en el uréter. 9. Los pacientes con ileostomía deben recibir preparaciones psicológicas especiales. Es mejor visitar a los pacientes que se han recuperado de esta operación y ver sus demostraciones. Los pacientes deben recibir un dispositivo de ileostomía permanente y alentarlos a leer información sobre esto y participar en algunas actividades de la pandilla. Procedimiento quirurgico 1. Una incisión mediana o una incisión mediana en el lado izquierdo, comenzando desde 3 cm o más por encima del ombligo, y liberando el pubis. 2. Después de la laparotomía, primero levante el epiplón, cerca del colon transverso y corte los vasos sanguíneos conectados, intente preservar el epiplón, si se trata de un cáncer, el epiplón se debe extraer junto con el colon transverso, en lugar de Más reserva. 3. Libre de colon derecho. A 10-15 cm de la válvula ileocecal, corte el extremo del íleon y su mesenterio, corte el ciego, el colon ascendente y el exterior del flexor hepático, empuje el colon hacia la línea media, corte el mesenterio lo más cerca posible de la pared intestinal, para cubrir la pared abdominal posterior Se revela la cara y se observan otros pasos en la hemicolectomía derecha. 4. Colon transverso libre y colon izquierdo. El colon transverso también se separa de la membrana mesentérica transversal, el ligamento del colon del bazo se corta y los vasos sanguíneos se ligan para liberar el saco esplénico. El peritoneo se corta después del colon descendente y el exterior del colon sigmoide, y el colon se libera a la línea media como la hemicolectomía izquierda. 5. Eliminar todos los dos puntos. Dependiendo de la situación, los uréteres izquierdo y derecho se pueden liberar y proteger con una lámina de goma para evitar daños cuando se extrae el tejido en los espacios retroperitoneales y pélvicos. Si no hay lesión maligna, la membrana mesentérica izquierda se corta cerca de la pared intestinal y los vasos sanguíneos se ligan. Si hay una lesión maligna en el recto o el colon izquierdo, la arteria mesentérica inferior se debe cortar y ligar cerca de la aorta abdominal, y se deben extraer todas las membranas mesentéricas en el colon izquierdo. Se colocan unos alicates largos en ángulo recto en la parte inferior del recto y se colocan unos alicates largos en ángulo recto en el extremo proximal para evitar la contaminación cuando se corta el intestino. Finalmente, se extrae todo el colon. El muñón rectal se cierra con un hilo grueso. Disección aguda y roma del recto restante, cuanto menor sea la separación, mejor, de modo que después de la resección perineal del recto para reducir el sangrado. 6. ostomía permanente de íleo (1) El mesenterio se corta desde la proximidad de la pared intestinal en el extremo del íleon hasta la raíz mesentérica durante aproximadamente 8 a 10 cm, y se separa de la pared intestinal en varios centímetros. Si la enfermedad de Crohn, se debe hacer una biopsia. Use dos pinzas vasculares dentadas para sujetar el íleon del que se extrajo el mesenterio, y retire un íleon entre las dos pinzas para un examen patológico.Si hay una lesión en el borde del examen ileal, la sección debe cortarse nuevamente. (2) En la parte inferior derecha del abdomen, a unos 6 cm por debajo del plano horizontal del ombligo, y a unos 3 cm de la línea media, corte un trozo de piel redonda, cuyo diámetro es aproximadamente 2/3 del diámetro del íleon. (3) A través del orificio circular, se corta la vaina del recto, el músculo recto del abdomen y el peritoneo, de modo que se pueda extraer el extremo proximal del íleon. Tire del íleon unos 8 ~ 10 cm, use los lóbulos para sujetar la pared intestinal en la cavidad intestinal para fijar un poco, luego tire de la mucosa hacia afuera para cubrir la mitad inferior del íleon. El borde de la mucosa que se volcará se suturará a la piel con suturas intermitentes, una de las cuales pasará a través de la piel, las membranas mucosas y el mesenterio, y luego se ligará para que la mucosa valgo esté lo suficientemente fija. Para evitar la aparición de esputo en la membrana y la extracción del íleon, el mesenterio cerca del íleon proximal debe suturarse a la cavidad abdominal lateral. Finalmente, se puede colocar una bolsa de ostomía transparente (una o dos piezas) en la ileostomía. 7. El peritoneo después de la sutura. Después de la resección del colon, la superficie de exposición retroperitoneal debe cubrirse tanto como sea posible, pero el tejido circundante no debe estirarse demasiado. Si la incisión del borde peritoneal posterior no está completamente suturada, la superficie expuesta puede estar parcialmente cubierta y asegurada a la pared abdominal posterior con suturas. Algunas personas no recomiendan suturar el peritoneo para revelar la cara. 8. Cierra el vientre. Finalmente, el epiplón está cubierto por el intestino delgado. Si la circulación sanguínea omental está dañada, se debe extraer la parte del epiplón. La incisión de la pared abdominal se suturó capa por capa, y se realizó un drenaje con doble catéter a ambos lados de la cavidad peritoneal, y el tubo de drenaje se sacó respectivamente a ambos lados de la pared abdominal inferior. Complicacion 1. El absceso abdominal y la obstrucción intestinal son complicaciones comunes después de la cirugía, y deben observarse repetidamente durante mucho tiempo. 2. Las complicaciones de la ileostomía son como la colostomía, complicaciones como el prolapso del estoma, la estenosis, la necrosis isquémica y la retracción. Por lo tanto, estas complicaciones deben protegerse durante y después de la cirugía. 3. Después de la retención urinaria de Miles, todos los pacientes tuvieron diversos grados de retención urinaria, especialmente después de la resección visceral posterior pélvica o la resección extensa de los ganglios linfáticos ilíacos laterales pélvicos. Las razones son: 1 daño al suministro de nervios de la vejiga: manifestado como relajación del detrusor, contracción del cuello de la vejiga y sensación de hinchazón de la vejiga desaparecida. La medición de la presión de la vejiga descubrió que al llenar la vejiga, la presión aumentaba, la capacidad de la vejiga aumentaba y, a menudo, no había inflamación de la vejiga y sensación de calor y frío. En la mayoría de los casos, cuando el catéter está morado, la vejiga no está inflada y la infección del tracto urinario está estrictamente controlada, la tensión muscular del detrusor puede restaurarse parcialmente. Después de 2 a 3 semanas, si la orina está orinando, el músculo de la pared abdominal puede contraerse y el pubis. Presurizada a mano, la vejiga se puede vaciar satisfactoriamente, formando la llamada vejiga neurogénica autónoma: la orina residual final disminuye gradualmente hasta 60 ml. 2 desplazamiento posterior de la vejiga: después de la resección rectal, se deja una gran cavidad frente al húmero en la parte posterior de la pelvis.En la posición supina, la vejiga se inclina hacia atrás y hacia el húmero anterior debido a la falta de soporte, de modo que la vejiga y la uretra El ángulo es más pronunciado de lo normal. Cuando el paciente se levanta de la cama, la disuria a veces puede mejorar, por lo que se debe alentar al paciente a orinar con la propuesta o de pie. 3 La parte inferior de la vejiga y su daño en el suministro nervioso: Esto puede causar que el músculo urinario pierda temporalmente la fuerza contráctil. Si se trata de una lesión leve, como la permanencia del catéter durante 7 a 14 días después de la cirugía, la fuerza de contracción de la vejiga a menudo volverá a la normalidad. 4. Complicaciones de las heridas perineales. (1) Heridas perineales: el sangrado temprano es causado por hemostasia incompleta o desprendimiento de ligadura durante la cirugía. Es más probable que ocurran casos de lesión del plexo venoso anterior. Si hay más sangrado, la transfusión de sangre no se puede corregir y la cirugía debe detener el sangrado. Bajo anestesia general, tome la posición de litotomía de vejiga baja, retire todas las suturas, enjuague la herida con solución salina caliente (50 ° C) para eliminar los coágulos de sangre y controle el punto de sangrado mediante electrocoagulación o método de sutura, y agregue drenaje. Si el sangrado aún es difícil de controlar, puede usar una gasa larga o una gasa con yodoformo para llenar la cámara anterior y detener el sangrado. Retirado gradualmente de 5 a 7 días después de la cirugía. (2) retraso en la cicatrización de la herida perineal: las causas comunes son infección de la herida, residuos de cuerpos extraños como la ligadura y el puerto externo del drenaje es demasiado pequeño. Por lo tanto, la cirugía perineal debe usar un cuchillo eléctrico para detener el sangrado tanto como sea posible para reducir la retención de cuerpos extraños. Si todavía hay un seno perineal profundo en el primer mes después de la cirugía, se debe agrandar el orificio externo para un examen detallado para eliminar cuerpos extraños como tejido necrótico y ligadura, y se debe raspar la herida defectuosa. 5. La obstrucción intestinal aguda a menudo es causada por: 1 estoma no sellado y el espacio formado por la pared abdominal, causando hemorroides internas. Esta complicación se puede evitar si se usa una colostomía extraperitoneal. 2 El intestino delgado se adhiere al colon o al peritoneo pélvico del estoma. Si el intestino delgado está bien organizado durante la cirugía y el epiplón está bien cubierto, esta complicación a menudo se puede reducir. 3 La sutura peritoneal del piso pélvico se dividió y el intestino delgado se prolapso. Esta complicación es rara y puede evitarse si el peritoneo del piso pélvico se sutura cuidadosamente.