Detrusor sin reflejo
Introducción
Introduccion El reflejo sin detrusor es uno de los tipos de función detrusor de vejiga neurogénica. La actividad urinaria normal es causada por el centro reflejo espinal y los nervios simpático, parasimpático y corporal. La disfunción de la vejiga uretral causada por daño al sistema nervioso central o nervios periféricos que controlan la función urinaria se llama vejiga neurogénica. Según la función del detrusor, se divide en dos categorías: 1 hiperreflexia del detrusor; 2 detrusor sin reflexión. La disfunción uretral neurogénica de la vejiga es un tipo de disfunción de la vejiga y / o la uretra causada por neuropatía o daño, a menudo acompañada de un trastorno coordinado de la función de la vejiga y la uretra. La disfunción neurogénica de la vejiga y la uretra produce síntomas de micción complejos, y la micción deficiente o la retención urinaria es uno de los síntomas más comunes. Las complicaciones del tracto urinario resultantes son la principal causa de muerte en los pacientes.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
Enfermedad cerebral
(1) enfermedad cerebrovascular: común con hemorragia intracraneal hipertensiva, infarto cerebral aterosclerótico, embolia cerebral, arteritis intracraneal, hemorragia subaracnoidea, malformación vascular cerebral y rotura de aneurisma basilar, etc. El sangrado interno es el más común. Los estudios han demostrado que los haces de conducción nerviosa que controlan el detrusor y los esfínteres extrauretrales son casi idénticos a las vías de marcha nerviosa que gobiernan los movimientos somatosensoriales y motores y, por lo tanto, a menudo se ven comprometidos al mismo tiempo. Hay muchos núcleos involucrados en el control urinario en el cerebro, como los ganglios basales, el cerebelo, el globo pálido, el cuerpo estriado, el tálamo, etc. Cuando la vía nerviosa o los núcleos anteriores están dañados, el paciente tiene una conciencia especial y disfunción sensoriomotora. Además de las manifestaciones clínicas de la enfermedad primaria, a menudo hay disfunción urinaria. El tipo de disfunción urinaria varía según la ubicación de la lesión.
(2) Enfermedad de Parkinson: es una disfunción crónica progresiva del sistema nervioso central, que se manifiesta como temblor en las extremidades, actividad física lenta, marcha inestable y rigidez tipo engranaje durante el examen. Del 25% al 75% de los pacientes tienen una función vesical anormal, caracterizada principalmente por dificultad en la disfunción urinaria, urgencia o incontinencia urinaria urgente.
(3) Tumores cerebrales: cuando el tumor afecta el lóbulo frontal, los ganglios basales o el daño del mesencéfalo, puede ocurrir disfunción urinaria, por lo tanto, este síntoma puede indicar la importancia del diagnóstico de localización en cierta medida. Los síntomas principales son micción frecuente, urgencia e incontinencia de urgencia. En algunos casos, se produce disuria y retención urinaria.
(4) Esclerosis múltiple: un sistema nervioso central progresivo crónico caracterizado por la presencia de placas desmielinizadas dispersas en el cerebro y la médula espinal que resultan en una variedad de síntomas o signos neurológicos diferentes. Alrededor del 5% de los pacientes en la etapa inicial pueden tener disfunción de la vejiga, hasta el 90% en la etapa avanzada. Se puede expresar como micción frecuente, urgencia, incontinencia de urgencia y retención urinaria ocasional.
(5) Enfermedad de Alzheimer: la incontinencia urinaria es el síntoma más común del sistema urinario, principalmente la incontinencia de urgencia y la pérdida de la conciencia para controlar la micción. El mecanismo de su aparición es principalmente que la corteza cerebral pierde el control del centro del detrusor de la médula espinal.
2. Lesiones de la médula espinal.
(1) Trauma: la lesión de la médula espinal se divide en lesión directa, lesión indirecta y lesión de proyectil de alta velocidad, entre las cuales la lesión indirecta es más común, como fractura, dislocación o subluxación de la columna vertebral. La etapa temprana de la lesión de la médula espinal es el período de choque de la médula espinal, durante el cual la médula espinal debajo del plano de la lesión pierde el control de todos los tejidos y órganos que dicta. El shock de la médula espinal generalmente dura de 2 a 3 semanas, y algunos duran más de 2 años. En la etapa posterior de la lesión, se produce la formación de cicatrices fibróticas en el sitio de la lesión, y pueden ocurrir adherencias espinales. Las neuronas en el sitio de la lesión son reemplazadas por células estrelladas y la médula espinal se gelatiniza.
(2) Enfermedades de la médula espinal: como tuberculosis espinal, hernia discal, tumores metastásicos, espondilosis cervical, etc.
(3) enfermedad vascular: la embolización de la arteria espinal puede causar daño a la médula espinal en el sitio correspondiente.
(4) insuficiencia del tubo neural: la más común en la región lumbosacra. Los defectos grandes pueden causar meningocele espinal y con mayor frecuencia tienen displasia espinal.
(5) Otros: la siringomielia, la poliomielitis, la mielitis transversa y la esclerosis múltiple pueden causar disfunción uretral de la vejiga.
3. neuropatía periférica
(1) Diabetes: debido al trastorno del metabolismo de la glucosa, los pacientes diabéticos a largo plazo aumentan la resistencia vascular del endometrio, causando isquemia e hipoxia, causando células neuronales, mutación axonal y desmielinización de las fibras nerviosas. La densidad de las neuronas en la pared de la vejiga se vuelve más delgada, los axones tienen lesiones degenerativas y fragmentos de nervios, y los impulsos de conducción de fibra aferente y eferente de la vejiga conducen a la disfunción de la vejiga y la uretra. La disfunción de la vejiga es una de las complicaciones comunes de los pacientes diabéticos, y la tasa de incidencia en pacientes con diabetes tipo 1 es tan alta como 43% a 87%.
(2) Después de la resección de órganos pélvicos: como la resección radical del cáncer rectal, la resección radical del cáncer uterino, etc., las anomalías urinarias a menudo ocurren después de la cirugía, la tasa de incidencia es tan alta como 7.7% ~ 68%. Se ha confirmado que la operación es causada por nervios parasimpáticos, nervios simpáticos, ganglios pélvicos y daño del nervio pudendo en la pelvis.
(3) Herpes zoster: el virus del herpes zoster está al acecho en las células del asta posterior de la médula espinal y se extiende a lo largo de la vaina del nervio, destruyendo los nervios. Cuando el nervio lumbar o el nervio sacro está involucrado, puede ocurrir frecuencia urinaria y retención urinaria.
Existen muchos métodos para la clasificación de la vejiga neurogénica. El método de clasificación comúnmente utilizado en el pasado es el método de clasificación de Bors, que clasifica las siguientes cinco categorías:
Lesión de la neurona motora superior
La lesión está por encima del centro de la médula espinal (S2 ~ S4), incluida la rama sensorial y la rama motora.
2. Lesiones de la neurona motora inferior
La lesión se encuentra en el nervio periférico de la médula espinal (S2 ~ S4) o debajo de la central, incluida la rama sensorial y la rama motora.
3. Enfermedad primaria de la neurona motora
La lesión se limita a la rama motora, y la rama sensorial no tiene lesiones, como la polio.
4. Enfermedad neuronal sensorial primaria
La lesión se limita a la rama sensorial. Lesiones de las neuronas motoras, como la vejiga neurogénica causada por la diabetes y el espasmo de la médula espinal.
5. Lesiones "mixtas"
Las lesiones de la neurona motora autónoma (nervios parasimpáticos) asociadas con la micción no están al mismo nivel que las lesiones de la neurona motora del cuerpo, una en la neurona motora superior, la otra en la neurona motora inferior, o una en la lesión y la otra en la lesión.
Aunque este método de clasificación es más detallado, es demasiado complicado y no tiene una importancia orientadora para la elección de los métodos de tratamiento. En los últimos años, según el llenado internacional de la vejiga, no hay contracción de inhibición del detrusor en dos categorías:
Hiperreflexia del detrusor
La reacción del detrusor al estímulo es hiperreflexiva, y no hay inhibición de la contracción al medir la presión intravesical. Disfunción con o sin el esfínter uretral.
2. Detrusor sin reflejo
El detrusor de este tipo de vejiga neurogénica no tiene reflejo ni pérdida de reflejos. No se produce inhibición de la contracción al medir la presión intravesical. Disfunción con o sin el esfínter uretral.
(dos) patogénesis
Vejiga neuropática fisiopatológicamente dividida en hipertiroidismo del detrusor y detrusor sin reflejo. La inestabilidad del detrusor (DI), la hiperreflexia del detrusor (DHR) y la disminución del cumplimiento de la vejiga son los tres tipos principales de hiperactividad del detrusor. Los esfínteres se pueden caracterizar como coordinación normal, disinergia externa del esfínter o disinergia interna del esfínter. . La debilidad del detrusor (DVA) es común en pacientes con enfermedades neurológicas, y los pacientes con obstrucción de la salida de la vejiga (BOO) con hiperfunción del esfínter urinario también son comunes con hiperreflexia del detrusor en el período de llenado, pacientes masculinos con DVA El síndrome es difícil de identificar con pacientes BOO. Debido a que la DVA puede ir acompañada de coordinación del esfínter, espasmo externo del esfínter, denervación externa del esfínter, espasmo interno del esfínter, etc.
Hay varias formas de clasificar la vejiga neurogénica y la disfunción uretral:
1. Clasificación de Hald-Bradley: los cambios funcionales se reflejan en la lesión:
(1) Contracción del detrusor y coordinación diastólica del esfínter uretral en las lesiones de la médula espinal, y más hiperreflexia del detrusor, función sensorial normal.
(2) La mayoría de los pacientes con lesiones de la pulpa sacra tienen hiperreflexia del detrusor, la actividad del detrusor y el esfínter uretral no está coordinada, y la función sensorial está relacionada con el grado de daño nervioso, que puede ser una pérdida parcial o una pérdida completa.
(3) Las lesiones intramedulares incluyen neuropatía aferente y eferente de la pulpa ilíaca. Debido al daño del nervio motor del detrusor, el detrusor puede producirse sin reflejo, y el daño del nervio sensorial puede causar la pérdida de la función sensorial.
(4) La gran mayoría de las neuropatías autonómicas periféricas se observan en pacientes diabéticos, caracterizados por insuficiencia sensorial de la vejiga, aumento del volumen residual de orina y finalmente descompensación, debilidad de la contracción del detrusor.
(5) Las lesiones musculares pueden incluir el músculo detrusor, el esfínter del músculo liso, todo o parte del esfínter del músculo estriado. La disfunción del detrusor es la descompensación más común y múltiple después de una obstrucción de la vejiga a largo plazo.
2. Clasificación de lapides: clasificación basada en cambios en la función sensorial y motora después del daño neurológico:
(1) Disfunción sensorial La vejiga nerviosa es causada por la conducción bloqueada de fibras sensoriales entre la vejiga y la médula espinal o entre la médula espinal y el cerebro. Más común en diabetes, ataxia deportiva, anemia perniciosa. La urodinámica se cambia a una gran capacidad de vejiga, un alto cumplimiento, una curva de llenado de baja presión y una gran cantidad de orina residual.
(2) Ejercicio vejiga: debido al daño al nervio motor parasimpático de la vejiga. Las causas comunes son la cirugía o lesión pélvica. Las manifestaciones tempranas incluyen disuria, retención urinaria dolorosa y similares. La medición de la presión de la vejiga muestra que el llenado de la vejiga es normal, pero es difícil iniciar la contracción espontánea de la vejiga cuando se alcanza la capacidad máxima de la vejiga. Más tarde, la función sensorial de la vejiga cambia y una gran cantidad de orina residual, la medición de la presión de la vejiga mostró una mayor capacidad de la vejiga, vejiga de alto cumplimiento, incapaz de iniciar la contracción del detrusor.
(3) Vejiga neural no inhibitoria: se debe a la destrucción del centro nervioso o las fibras de conducción nerviosa que pueden inhibir el centro urinario sacro, y se pierde la inhibición del centro urinario sacro. Es común en las enfermedades cerebrovasculares, el cerebro o la médula espinal. Tumor, enfermedad de Parkinson, enfermedad desmielinizante, etc. La mayoría de ellos se manifestaron como micción frecuente, urgencia e incontinencia de urgencia. La urodinámica mostró una contracción involuntaria de la vejiga durante el almacenamiento. Pudieron iniciar una contractura del detrusor y orinar espontáneamente. En general, no hubo dificultad para orinar y orina residual.
(4) Vejiga nerviosa refleja: debido al daño completo de las vías sensoriales y motoras entre la pulpa ilíaca y el tronco encefálico. Más común en las lesiones traumáticas de la médula espinal y la mielitis transversa, también puede ocurrir en enfermedades desmielinizantes, así como en cualquier proceso que pueda causar una lesión medular significativa. Las manifestaciones típicas son que la vejiga pierde su sensación y su capacidad para iniciar la contracción espontánea, pero puede producirse una degeneración espontánea de la vejiga durante el llenado de la vejiga, con trastornos sinérgicos del detrusor y el esfínter.
(5) vejiga neural autónoma: debido a daños en la médula medular, la raíz del nervio sacro o el nervio pélvico, la sensación y el movimiento de la vejiga están completamente separados. El paciente no puede iniciar la micción espontáneamente y no tiene actividad refleja de la vejiga. La manometría de la vejiga no mostró contracción del detrusor autónoma o espontánea, baja presión de la vejiga y mayor capacidad.
3. Clasificación de Krane-Siroky: clasificada según las anormalidades mostradas en el examen urodinámico:
(1) Hiperreflexia del detrusor: la contracción espontánea o inducida del detrusor durante el almacenamiento se denomina inestabilidad del detrusor. Si hay una anormalidad del sistema nervioso central, se llama hiperreflexia del detrusor. Los criterios diagnósticos fueron contracciones involuntarias del detrusor que ocurrieron más de 1.47 kPa (15 cm H2O) durante el período de almacenamiento. Los subtipos son los siguientes: 1 La coordinación del esfínter es normal: se refiere a la coordinación del esfínter uretral durante la contracción del detrusor. 2 disinergia externa del esfínter: se refiere a la micción de la contracción del detrusor, el esfínter urinario externo todavía está en un estado contraído, lo que lleva a insuficiencia uretral. 3 disinergia interna del esfínter: se refiere al esfínter uretral que no se relaja cuando el detrusor contrae micción.
(2) Detrusor sin reflejo: se refiere a la incapacidad del detrusor para contraerse o contraerse durante la micción. Se puede dividir en los siguientes subtipos: 1 coordinación normal del esfínter: se refiere al esfínter uretral que puede coordinar la relajación durante la micción. 2 espasmo del esfínter externo o acalasia: manifestado como esfínter del esfínter urinario en un estado de contracción continua. 3 espasmo del esfínter interno o acalasia: se manifiesta como la boca del tracto urinario no está abierta al orinar. 4 denervación del esfínter externo: se refiere al esfínter uretral externo y a los músculos del piso pélvico después de la inervación de los músculos, atrofia, relajación, lo que resulta en hundimiento uretral de la vejiga, angulación uretral causada disuria.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Rutina de cistoscopia de orina
Historia
1 disfunción urinaria con disfunción de defecación (como estreñimiento, incontinencia fecal, etc.), la posibilidad de neuropatía a través de la vejiga original. 2 preste atención a si hay antecedentes de trauma, cirugía, diabetes, polio o antecedentes de aplicación de drogas. 3 preste atención a la presencia o ausencia de sensación urinaria, hinchazón de la vejiga y otras sensaciones de disminución o pérdida, como que la sensación de la vejiga se reduce o aumenta significativamente, puede diagnosticar la vejiga neurogénica.
2. Verificar
1 Cuando hay una disminución de la sensación perineal, se reduce o aumenta la tensión del esfínter anal, se puede diagnosticar la vejiga neurogénica, pero la falta de estos signos no puede descartar la posibilidad de vejiga neurogénica. 2 preste atención a la presencia o ausencia de espina bífida, meningocele, displasia de tibia y otras deformidades. 3 Hay orina residual, pero no hay obstrucción mecánica del tracto urinario inferior. 4 Estimulación eléctrica de la prueba del reflejo de la médula espinal, este método evalúa principalmente si los nervios del reflejo espinal de la vejiga y la uretra están intactos (es decir, si hay lesiones en las neuronas motoras inferiores) y si las neuronas desde la corteza cerebral hasta el núcleo pudendo (el centro de la médula espinal) tienen lesiones ( Las neuronas motoras superiores no tienen lesiones). Por lo tanto, esta prueba puede diagnosticarse como una vejiga neurogénica y puede distinguir entre las lesiones de la neurona motora inferior (no reflejo del detrusor) y las lesiones de la neurona motora superior (hiperreflexia del detrusor).
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Inestabilidad del detrusor: un síntoma de hiperplasia prostática benigna. El tamaño de la hiperplasia prostática benigna no es directamente proporcional a los síntomas, por lo que a menudo se puede ver en la clínica. Los síntomas clínicos de la hiperplasia prostática benigna son muy obvios, pero los signos no son obvios. La hiperplasia prostática rectal no es obvia, y también hay hiperplasia prostática obvia durante el examen físico. No hay síntomas clínicos obvios, o los síntomas no son típicos. Los síntomas generalmente aparecen después de los 50 años. Los síntomas dependen del grado de obstrucción, la tasa de desarrollo de la lesión y si la infección y los cálculos están combinados, los síntomas son leves y pesados, y la hiperplasia no causa obstrucción ni obstrucción leve.
Hiperreflexia del detrusor: la vejiga hiperactiva (OAB) es una enfermedad común, protuberancias y lesiones intermedias, que a menudo se manifiesta como hiperreflexia del detrusor más disinergia del esfínter externo del detrusor, caracterizada por la orina. Urgente, con o sin incontinencia de urgencia, a menudo acompañada de micción frecuente y nocturia. La Asociación Médica China, Grupo de Control Urinario de la Rama de Urología, "Principios rectores clínicos de la vejiga hiperactiva" se define como: OAB es un síndrome que consiste en micción frecuente, urgencia e incontinencia de urgencia. Estos síntomas pueden ocurrir solos o en cualquier combinación. El formulario aparece. Durante el examen urodinámico, algunos pacientes en el período de almacenamiento de la vejiga, la contracción involuntaria del detrusor de la vejiga, provoca un aumento de la presión intravesical, llamada hiperactividad del detrusor. Los dos están conectados y son diferentes. El enfoque del examen físico está en el abdomen, la pelvis, el recto y el sistema nervioso. El examen de rutina de orina es imprescindible, si es positivo, se requieren más bacteriología, citología y otras pruebas. Para la medición de orina residual después de orinar, examen urodinámico, etc., debe aplicarse selectivamente de acuerdo con la condición del paciente. Después de excluir las condiciones patológicas como infección, cálculos y cáncer de vejiga in situ, se puede hacer el diagnóstico de vejiga hiperactiva.
Dificultad urinaria: la micción tiene una sensación desagradable y dolorosa, urgencia y urgencia urinaria, o micción frecuente, pero no particularmente urgente, todavía hay una sensación de orina después del final de la orina, común en la retención urinaria aguda. La parte inferior del abdomen está llena de tristeza y dolor, dificultad urinaria, ganas de orinar, inquietud y otros síntomas dolorosos.
1. Los síntomas de la hiperreflexia del detrusor son causados por contracciones no inhibitorias, principalmente frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia de urgencia.Algunos pacientes presentan incontinencia urinaria de estrés o enuresis.
2. Los pacientes con no reflejo del detrusor no pueden abrir o abrir el cuello de la vejiga durante la micción, a menudo manifestado como disuria, retención urinaria e incontinencia urinaria.
3. Además de los síntomas urinarios, puede estar acompañado de estreñimiento, incontinencia fecal, pérdida o pérdida de la sensación perineal, parálisis de las extremidades y otros síntomas.
Examen físico: 1 Prueba de tensión del esfínter anal: relajación del esfínter anal, lo que indica una disminución de la inactividad o actividad de la médula espinal. La contracción del esfínter anal es demasiado fuerte, lo que indica una hiperreflexia de la médula espinal. 2 prueba de reflejo anal: estimula la piel alrededor del ano, como la contracción anal indica la presencia de actividad de la médula espinal. Prueba de reflejo muscular de esponja de 3 bolas: estimula la cabeza o el clítoris del pene, causando la contracción del esfínter anal, lo que indica la presencia de actividad de la médula espinal.
El diagnóstico de disfunción uretral de vejiga neurogénica incluye principalmente tres aspectos: el diagnóstico de enfermedades neurológicas, como la naturaleza, ubicación, extensión y extensión de la lesión; el diagnóstico de disfunción uretral de vejiga, como el tipo, grado de disfunción, orina superior Condiciones de la carretera, complicaciones del tracto urinario, etc., otros sistemas relacionados, diagnóstico de disfunción orgánica.
Método para identificar dos vejigas neurogénicas.
1. Al medir la presión intravesical, observe si hay alguna contracción inhibitoria, si es necesario, utilice la medición de la presión de pie, la tos, tire del catéter y otros métodos de excitación. Si no hay inhibición de la contracción, es un tipo de hiperreflexia del detrusor. De lo contrario, pertenece al detrusor sin reflexión.
Esta prueba es uno de los criterios principales para la clasificación, pero: 1 Inflamación, cálculos, tumores y obstrucción del tracto urinario inferior (como la hiperplasia prostática benigna) en la vejiga, los pacientes con vejiga no neuronal también pueden aparecer contracciones no inhibitorias. 2 pacientes con hiperreflexia del detrusor en la medición de presión en posición supina, algunos pacientes necesitan estimular el cabello para que no se controle
2. Prueba de agua helada
Después de evacuar la vejiga con el catéter F16, se inyectaron rápidamente 60 ml de agua helada a 14 ° C. Si el reflejo del detrusor ingresa a la vejiga, en unos segundos, se expulsa agua helada (como con un catéter) desde la uretra; el detrusor refleja la vejiga y el agua helada emana lentamente del catéter.
3. Tensión del esfínter anal
La relajación del esfínter anal es un tipo de detrusor sin reflexión.
4. Mapa de presión de cierre uretral
La presión máxima de cierre uretral es normal o más alta de lo normal, la hiperreflexia del detrusor, la presión máxima de cierre uretral es más baja de lo normal, el detrusor no refleja.
5. Determinación de la resistencia uretral.
La resistencia uretral normal es de 10,6 kPa (80 mmHg). El detrusor no es reflectante y la uretra es más baja de lo normal.
En los exámenes anteriores, es más preciso observar si hay alguna inhibición de la contracción, y otras inspecciones casi tienen más posibilidades de error. La causa del error puede ser una lesión "mixta".
