Aumento de la secreción de aldosterona
Introducción
Introduccion El hiperaldosteronismo (abreviado como aldosteronismo primario) es un síndrome de hipertensión e hipocalemia causado por la secreción excesiva de aldosterona desde la corteza suprarrenal. Conn señaló por primera vez en 1955 que la secreción excesiva de aldosterona de los adenomas suprarrenales es la causa de esta enfermedad, por lo que también se llama síndrome de Conn. Esta enfermedad representa el 1-2% de los casos de hipertensión hospitalizada y es una hipertensión secundaria que puede curarse. Sin embargo, si el curso de la enfermedad es demasiado largo, la hipertensión arterial a largo plazo y la hipocalemia grave también pueden causar daños graves. El aumento de la secreción de aldosterona tiene puntos primarios y secundarios. El aldosteronismo primario es causado por la secreción excesiva de aldosterona de las lesiones de la glándula suprarrenal, y el aldosteronismo secundario es causado por la secreción excesiva de aldosterona de las glándulas suprarrenales que no sean enfermedades de la glándula suprarrenal, como cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, Hipertensión renal, etc.
Patógeno
Porque
La secreción excesiva de aldosterona por adenomas suprarrenales es la causa de esta enfermedad.
(1) Causas de la enfermedad
La causa aún no está clara: de acuerdo con los cambios patológicos y las características bioquímicas de la causa, existen cinco tipos de aldosteres primarios:
1. Adenoma productor de aldosterona (APA): un tumor benigno que se produce en la banda esferoidal de la corteza suprarrenal y secreta aldosterona, el síndrome de Conn clásico. Es la causa principal del aldosteronismo primario, el tipo de clínica más común, representa del 65% al 80%, la más común con un solo adenoma, el lado izquierdo más que el derecho; los adenomas bilaterales o múltiples solo representan el 10%; los pacientes individuales pueden un lado Es un adenoma y el otro lado es la hiperplasia. El tumor mide entre 1 y 2 cm de diámetro con un promedio de 1.8 cm. El peso es de entre 3 y 6 g, y es raro que exceda los 10 g. La mayoría de los tumores son redondos u ovalados, la cápsula está intacta y hay un límite claro con el tejido circundante. La superficie de corte es de color amarillo dorado. El adenoma está compuesto principalmente de células transparentes grandes, que son 2 a 3 veces más grandes que las células agrupadas normales.
Bajo el microscopio óptico, se muestran células esferoides corticales suprarrenales, bandas reticulares o células densas y "células híbridas" de diferentes tamaños. Las "células híbridas" se caracterizan por bandas globulares y haces de células, y algunas células de adenoma pueden tener simultáneamente una proliferación difusa de células esferoidales. Bajo el microscopio electrónico, las mitocondrias de las células tumorales mostraron una forma de placa pequeña, mostrando las características de las células de la banda globular. Se desconoce la causa del aldosteronoma: la concentración plasmática de aldosterona en pacientes es paralela al ritmo circadiano de la ACTH plasmática, pero no hay cambios significativos en los cambios de renina plasmática. Este tipo de paciente tiene anormalidades bioquímicas obvias y síntomas clínicos en comparación con otros tipos de aldosteronismo primario.
2. El hiperaldosteronismo idiopático (IHA) se abrevia como aldosteronismo, es decir, hiperplasia suprarrenal idiopática, que representa del 10% al 30% del aldosteronismo primario en adultos y representa el primer lugar en niños con aldosteronismo primario. La tasa de incidencia ha aumentado en los últimos años. El cambio patológico es la proliferación celular de la zona globular suprarrenal bilateral, que puede ser difusa o focal. La corteza hiperplásica muestra micro nódulos y nódulos grandes. La glándula suprarrenal hiperplásica es más grande en volumen, peso y aumento de peso. La gran hiperplasia nodular se puede ver en la superficie de la glándula suprarrenal. Los nódulos dorados son abultados, tan pequeños como semillas de sésamo, tan grandes como la soja, no hay nódulos en los nódulos. Esta es la diferencia fundamental entre la patología y el adenoma. . Las células llenas de luz se pueden ver con microscopía de luz, similar a las células agrupadas normales. La mayoría de los nódulos están dispersos o agrupados. La causa del aldosteronismo aún no está clara. El aldosteronismo ha estimulado histológicamente la expresión de la glándula suprarrenal, mientras que el gen de la aldosterona sintasa no tiene mutación, pero la expresión del gen aumenta y la actividad enzimática aumenta. Algunos estudiosos creen que la banda esferoidal de pacientes con aldosteronismo es demasiado sensible a la ATII, y el uso de fármacos IECA puede reducir la secreción de aldosterona.
Otros académicos han propuesto la hipótesis de la patogénesis del aldosteronismo: actividad anormal de ciertas neuronas serotoninérgicas en el sistema nervioso central, estimulación del factor estimulante de la aldosterona pituitaria (PPA), endopéptido (- La endorfina, -END) y la hormona estimulante de los melanocitos (-MSH) son excesivas, lo que hace que la zona esferoidal cortical suprarrenal prolifere y secrete una gran cantidad de aldosterona. El estudio también encontró que el antagonista de la serotonina, la ciproheptadina, puede reducir significativamente el nivel de aldosterona en la sangre de este tipo de pacientes, lo que sugiere que la actividad de la serotonina aumenta, lo que puede estar relacionado con la patogénesis de esta enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia de que ninguno de los productos de pro-opiomelanocortina (POMC) mencionados alcance una concentración que estimule la función de las células esferoidales en la circulación sanguínea de pacientes con aldosteronismo. Las anormalidades bioquímicas y los síntomas clínicos de los pacientes con aldosteronismo no fueron tan evidentes como los de los pacientes con APA, y la concentración de aldosterona en sangre no fue paralela al ritmo circadiano de ACTH.
3. Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (GRA) También conocido como hiperaldosteronismo supresible por dexametasona (DSH). Desde el primer caso de Suther-land DJA y otros informes en 1966, se han reportado más de 50 casos en literatura extranjera en 1990. También hay casos e informes familiares en China, que es un tipo especial de aldosterón primario, que representa aproximadamente el 1%. Más de inicio adolescente, puede ser familiar o esporádico, familiar se hereda de manera autosómica dominante. La glándula suprarrenal mostró hiperplasia nodular grande y pequeña, y su concentración plasmática de aldosterona fue paralela al ritmo circadiano de ACTH.
El sello distintivo de esta enfermedad es que la ACTH exógena puede estimular la secreción de aldosterona, mientras que las dosis bajas de dexametasona pueden inhibir la secreción excesiva de aldosterona y restaurar la presión sanguínea normal, la actividad sérica de potasio y renina. El mecanismo biológico molecular de su patogénesis reveló que el gen que codifica la aldosterona sintasa y el gen que codifica la 11-hidroxilasa eran intercambios no equivalentes, y se generó un nuevo gen quimérico. El extremo 5 'del gen quimérico era 11. La hidroxilasa está regulada por ACTH, y el extremo 3 'es la secuencia codificante de la aldosterona sintasa. El producto de traducción transcripcional del gen quimérico tiene actividad de aldosterona sintasa, pero su extremo 5 'contiene una secuencia regulada por ACTH, que da como resultado la síntesis y secreción de aldosterona regulada por ACTH y expresada principalmente en el ligamento. Cuando se usan corticosteroides exógenos, la secreción de ACTH hipofisaria se inhibe por retroalimentación, el nivel de expresión del gen quimérico disminuye y la secreción de aldosterona también se reduce, por lo tanto, la dexametasona exógena se administra al paciente y la condición se puede controlar satisfactoriamente.
4. La hiperplasia suprarrenal primaria (HAP) representa aproximadamente el 1% del aldosteronismo primario. Kater y otros encontraron cuatro casos entre APA e IHA en 1982. La morfología patológica fue similar a la de IHA: puede ser hiperplasia esferoidal suprarrenal unilateral o bilateral, pero sus cambios bioquímicos son similares a APA. Esta enfermedad tiene una buena respuesta al tratamiento con espironolactona, la resección unilateral o subtotal de la glándula suprarrenal puede corregir los síntomas y las anomalías bioquímicas de la aldosterona.
5. Carcinoma productor de aldosterona (APC) Es un tipo de carcinoma cortical suprarrenal que representa alrededor del 1% al 2% del aldosteronismo primario. Se puede ver en cualquier grupo de edad, pero tiene más de 30 a 50 años.
También hay un tipo en la literatura que clasifica el adenoma y el carcinoma ectópico que producen aldosterona en aldosteronismo primario, que es extremadamente raro y puede ocurrir en el riñón, el tejido residual suprarrenal o el ovario.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen bioquímico de rutina de orina de la salina relación sodio / potasio prueba de infusión salina de aldosterona sérica (ALD, ALS)
(1) Examen bioquímico de sangre
1, potasio en sangre: determinar si hay hipocalemia es importante para el diagnóstico de esta enfermedad. Para que la determinación de los resultados sea más confiable, el diurético debe suspenderse durante 3 a 4 semanas antes del examen. Se ha afirmado que durante el examen, 6 g de cloruro de sodio (3 veces por vía oral) se administran por vía oral diariamente durante 5 a 7 días, y es más confiable realizar múltiples mediciones. El potasio en sangre puede reducirse a 2.0 a 3.0 mmol / L. Sin embargo, los síntomas clínicos de la hipocalemia en la etapa temprana de la enfermedad a menudo no existen, e incluso el potasio en la sangre también está en el rango normal. En este momento, solo aumenta la tasa de secreción de aldosterona, la actividad de renina en plasma es baja y se sospecha hipertensión. Después de varios años, se convirtió en hipocalemia intermitente, con miastenia paroxística y parálisis después del estrés. Más tarde se desarrolló para desarrollar hipocalemia persistente con parálisis paroxística. En particular, los cambios en la enfermedad tubular renal son el resultado de la hipocalemia a largo plazo. Por lo tanto, la hipocalemia se va aclarando gradualmente a medida que la afección empeora.
2, cloruro de sangre: a menudo más bajo que el valor normal.
3, sodio en la sangre: hay un ligero aumento.
4, tasa de unión de dióxido de carbono: a menudo en aumento, lo que sugiere alcalosis metabólica.
5, el pH plasmático suele ser alto, hasta 7,6.
6, calcio, fósforo son en su mayoría normales. El calcio libre es a menudo bajo.
7, magnesio magnesio en sangre normal 0,85 ± 0,15 mmol / L. El paciente puede reducirse ligeramente.
8, prueba de tolerancia a la glucosa: debido a la pérdida de potasio, inhibición de la secreción de insulina, la prueba oral de tolerancia a la glucosa puede mostrar tolerancia.
9. Determinación de aldosterona en plasma venoso: la posición normal de la persona acostada es de 5.2 ± 2 g / dl. La enfermedad del paciente está significativamente elevada, especialmente en los tumores corticales suprarrenales.
(dos) orina
1, aumento de la producción de orina: reducción de peso de rutina de orina, y tienden a ser reparados. Alcalino o neutro, a veces con infecciones del tracto urinario.
2, potasio urinario: aunque hay hipocalemia en la dieta ordinaria, pero el potasio urinario es aún más, más de 30 mmol / 24 h, son las características de esta enfermedad.
3, aldosterona urinaria: a menudo más alta de lo normal (10 g / 24 h). Sin embargo, la excreción urinaria de aldosterona se ve afectada por muchos factores, y la ingesta de sodio y potasio (sodio 160 mmol / d, potasio 60 mmol / d) debe fijarse durante la medición. Y las mediciones repetidas son confiables. Cuando los niveles de potasio en sangre se reducen severamente, el aumento de la excreción urinaria de aldosterona no es significativo. Para aquellos con emisión normal de aldosterona en orina, es necesario medir la aldosterona en orina, la tasa de secreción de aldosterona o la aldosterona en plasma venoso después de la suplementación con potasio. Si aumenta, tiene valor diagnóstico.
(3) Relación sodio / potasio en saliva
Normal <2.0, <1.0 debe sospecharse de aldosteronismo primario.
(4) Algunas pruebas especiales
1. Prueba de carga de potasio: en condiciones dietéticas normales (sodio diario 160 mmol, potasio 60 mmol), después de 1 semana de observación, se encontró que el metabolismo del potasio estaba negativamente equilibrado. Después de la suplementación de potasio durante 1 semana, el aumento diario de potasio 100 mmol, pero todavía no puede corregir la hipocalemia. Sin embargo, otras causas de hipocalemia, el potasio en sangre tiene un aumento significativo.
2, el efecto de los cambios en el contenido de sodio en los alimentos sobre el metabolismo del potasio Prueba de bajo contenido de sodio: personas normales cuando la ingesta de cloruro de sodio en los alimentos es inferior a 20 ~ 40 mmol / día, después de 1 semana, la aldosterona en orina aumentó, el sodio en orina disminuyó, pero el potasio en orina no es Baja Sin embargo, en pacientes con hiperaldosteronismo, el sodio urinario se reduce debido al almacenamiento continuo de sodio y potasio, y la aldosterona ya aumentada no se incrementa más, y el potasio urinario también se reduce. La razón de la disminución del potasio urinario se debe a la reducción del sodio urinario, que limita el intercambio con el potasio. Prueba de alto contenido de sodio: para los pacientes con sospecha de aldosteronismo que tienen una enfermedad leve y no tienen una reducción significativa en el potasio sérico, se les puede hacer una prueba de alto contenido de sodio. Tome 240 mmol de sodio al día durante 1 semana. En el caso del aldosteronismo leve, una gran cantidad de sodio ingresa al túbulo contorneado distal y sufre intercambio iónico, lo que aumenta la excreción urinaria de potasio y disminuye el potasio en sangre. En el caso típico de hipocalemia severa, no se debe analizar el alto contenido de sodio para evitar agravar la afección. El efecto de la ingesta de sodio sobre la renina y la aldosterona.
3, prueba de tratamiento con lactona espiral (antisulfón, espironolactonum): este fármaco puede antagonizar el efecto de la aldosterona sobre el electrolito en los túbulos renales para mejorar los síntomas, pero el desplazamiento de la aldosterona en la orina aún aumenta significativamente. El método consiste en tomar 300 a 400 mg de diazepam por vía oral durante 3 a 4 veces al día durante 1 a 2 semanas. Después de tomar el medicamento, el nivel de potasio en la sangre volvió a la normalidad y la presión arterial bajó a la normalidad. Los pacientes con aldosteronismo secundario tienen los mismos resultados que el aldosteronismo.
4. Determinación de la actividad de la renina plasmática: la actividad normal de la renina plasmática humana (cuando la ingesta diaria de sodio es 200 mmol, en reposo durante 3 horas) es 3.2 ± 0.5 mg / ml, la ingesta diaria de sodio es 10 mmol, en reposo durante 3 horas Fue de 17,6 ± 0,9 ng / ml. En el aldosteronismo, hay una disminución significativa tanto en las condiciones altas en sodio como en las bajas en sodio. El aldosteronismo secundario aumentó significativamente. Por lo tanto, se puede usar para identificar hiperaldosteronismo y aldosteronismo secundario. La angiotensina II plasmática normal tiene el mismo significado. Su valor normal promedió 26 ± 10pg / ml, y la posición de pie aceleró el aumento promedio de 45 ± 38 después de la estimulación urinaria. Está disminuido en el hiperaldosteronismo y aumenta en el aldosteronismo secundario.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Hipertensión esencial
La enfermedad usa diuréticos ahorradores de potasio, pero tampoco agrega potasio de inmediato, o debido a diarrea, vómitos y otras causas de hipocalemia, especialmente en pacientes con bajo tipo de renina, deben identificarse. Sin embargo, los pacientes con hipertensión esencial, aldosterona en sangre y orina no es alta, el tratamiento de medicamentos antihipertensivos comunes es efectivo, causado por diuréticos causados por hipocalemia, el potasio en sangre puede restablecerse a la normalidad después de suspender el medicamento, si es necesario, combinado con algunas de las pruebas anteriores no es difícil de identificar.
2. Aldosteronismo secundario.
Se refiere a un aumento de la aldosterona debido a la activación del sistema renina-angiotensina y la hipocalemia. Deben identificarse las principales diferencias entre los dos:
(1) estenosis de la arteria renal e hipertensión maligna: estos pacientes generalmente tienen una presión arterial más alta que el aldosteronismo original, y la enfermedad progresa rápidamente, a menudo acompañada de un daño evidente de la retina. Los pacientes con hipertensión maligna a menudo desarrollan insuficiencia renal en un corto período de tiempo. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con estenosis de la arteria renal se pueden ver en el medio de la parte superior del abdomen, a ambos lados del ombligo o en las esquinas de las costillas, se pueden ver soplo vascular renal, diagrama de riñón radioactivo, pielografía venosa y pruebas colaterales de función renal. Los riñones se encogen. La angiografía renal confirma la ubicación, extensión y naturaleza de la estenosis. Además, la actividad del sistema renina-angiotensina del paciente aumenta y puede distinguirse del aldosteronismo original.
(2) Pérdida de nefritis salina o pielonefritis: a menudo, la hipertensión arterial con hipocalemia a veces es indistinguible de esta enfermedad, especialmente aquellos con las complicaciones anteriores en la etapa tardía del aldosteronismo primario. Sin embargo, en la etapa tardía de la nefritis o pielonefritis, el daño de la función renal a menudo es grave, acompañado de acidosis e hiponatremia. La prueba de bajo contenido de sodio no puede reducir el potasio urinario, el potasio en la sangre no aumenta, la presión arterial no disminuye. La prueba de espironolactona no corrigió la pérdida de potasio y la hipertensión. El aumento de la actividad de la renina plasmática se confirmó como aldosteronismo secundario.
3. Otras enfermedades suprarrenales
(1) hipercortisolismo: especialmente causado por adenocarcinoma o síndrome de ACTH ectópico, pero se pueden identificar los síntomas, signos y caquexia de la enfermedad primaria.
(2) Hiperplasia suprarrenal congénita: como la deficiencia de 11-hidroxilasa y 17-hidroxilasa tienen hipertensión arterial e hipocalemia. La primera es causada por la hipertensión arterial y la hipocalemia causada por una gran cantidad de desoxicorticosterona. Es masculina en las mujeres y causa pubertad precoz en los hombres. La segunda tiene una disminución de estrógenos y cortisol, insuficiencia sexual femenina y pseudohermafroditismo masculino. Clínicamente, No es difícil de identificar.
4. Otro
El seudohiperaldosteronismo (síndrome de Liddle), el tumor secretor de renina, el síndrome de Batter, la preparación de regaliz, la carbenoxolona (tocoferol) y los anticonceptivos pueden causar hipertensión arterial e hipocalemia. El examen del sistema de renina-angiotensina II-aldosterona en plasma, el historial médico actual y el historial familiar son útiles para la identificación.
