Derrame pleural
Introducción
Introduccion A menudo decimos que el derrame pleural es en realidad un derrame pleural. Las personas normales tienen de 3 a 15 ml de líquido en la cavidad pleural, que actúa como lubricante durante el movimiento respiratorio, pero la cantidad de líquido en la cavidad pleural no es fija. Incluso en personas normales, se forman de 500 a 1000 ml de líquido y se absorben cada 24 horas. El líquido pleural se reabsorbe del extremo venoso de los capilares, y el resto del líquido se recupera del sistema linfático a la sangre, y la filtración y la absorción están en equilibrio dinámico. Si este equilibrio dinámico es destruido por lesiones sistémicas o locales, el líquido en la cavidad pleural se forma demasiado rápido o se absorbe muy lentamente, y se produce clínicamente derrame pleural (denominado derrame pleural).
Patógeno
Porque
Causas del derrame pleural.
1. Aumento de la presión hidrostática en los capilares pleurales.
2. Aumento de la permeabilidad capilar pleural.
3. La presión osmótica de los capilares pleurales se reduce.
4. Cáncer del trastorno de drenaje linfático pleural parietal.
5. Hemorragia intratorácica causada por una lesión.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Prueba de ejercicio cardiopulmonar B (TAC) en el pecho Biopsia pulmonar Examen de derrame pleural Ecocardiografía en modo M (EM)
Apariencia
El líquido de fuga es transparente y transparente, y no se solidifica después de reposar, y la gravedad específica es <1.016 ~ 1.018. El exudado es principalmente amarillo pajizo y ligeramente turbio, con un peso específico de> 1.018. El líquido pleural purulento a menudo huele mal si está infectado con E. coli o bacterias anaerobias. Derrame pleural con sangre con diferentes grados de agua de lavado o muestras de sangre venosa; el derrame pleural lechoso es quilotórax; si el líquido pleural es chocolate, se puede considerar que el absceso hepático amebiano se rompe en el tórax; el líquido pleural negro puede ser aspergilosis .
2. Celda
Hay un pequeño número de células mesoteliales o linfocitos en el derrame pleural normal.Cuando se produce inflamación pleural, se pueden ver varias células inflamatorias y células mesoteliales hiperplásticas y degeneradas en el líquido pleural. El número de células con fugas suele ser inferior a 100 × 106 / L, principalmente linfocitos y células mesoteliales. Los leucocitos del exudado a menudo exceden 500 × 106 / L. En el momento del empiema, los glóbulos blancos son de hasta 1000 × 106 / L o más. Los neutrófilos sugieren inflamación aguda; los linfocitos son en su mayoría tuberculosos o malignos; los eosinófilos a menudo aumentan en infecciones parasitarias o enfermedades del tejido conectivo. Cuando los glóbulos rojos en el líquido pleural superan los 5 × 109 / L, pueden ser de color rojo claro, causados principalmente por tumores malignos o tuberculosis. El daño por punción torácica a los vasos sanguíneos también puede causar líquido pleural con sangre, que debe identificarse cuidadosamente. Se debe considerar el traumatismo, el tumor o el infarto pulmonar cuando los glóbulos rojos exceden los 100 × 109 / L. Alrededor del 60% del líquido pleural maligno se puede encontrar en las células tumorales malignas, y los exámenes repetidos pueden aumentar la tasa de detección. Las células tumorales malignas en el líquido pleural a menudo tienen agrandamiento nuclear y diferentes tamaños, aberraciones nucleares, tinción nuclear profunda, relación nucleoplásmica anormal y división mitótica anormal, que deben identificarse. Las células intermedias del líquido pleural a menudo se deforman y se diagnostican fácilmente como células tumorales. Las células intermedias de líquido pleural no tuberculoso son más del 5%, y el líquido pleural tuberculoso es a menudo menos del 1%. Cuando el lupus eritematoso sistémico se complica por el derrame pleural, el título de anticuerpos antinucleares en el líquido pleural puede alcanzar más de 1: 160, y es fácil encontrar células de lupus.
3.pH
PH del líquido pleural tuberculoso <7,30; pH <7,00 solo encontrado en el empiema y el derrame pleural causado por la ruptura esofágica. El pH del líquido pleural causado por la pancreatitis aguda es <7.30; si el pH es <7.40, se debe considerar el líquido pleural maligno.
4. Patógenos
Los frotis en el pecho para detectar bacterias y cultivos ayudan al diagnóstico de patógenos. Pleuresía tuberculosa después del depósito de líquido pleural para cultivo de tuberculosis, la tasa positiva es solo del 20%, el pus de chocolate debe ser un examen microscópico de trofozoítos de ameba.
5. Proteína
El contenido proteico del exudado, relación líquido / suero pleural mayor que 0.5. Cuando el contenido de proteína es de 30 g / L, la gravedad específica del líquido pleural es de aproximadamente 1.018 (1 g por proteína añadida y restada, de modo que aumenta o disminuye en 0.003). El contenido de proteína de fuga es bajo (<30 g / L), principalmente albúmina, y la prueba de mucina (prueba de Rivalta) es negativa.
6. Antígeno carcinoembrionario (CEA)
Los niveles elevados de CEA en el líquido pleural maligno aparecieron antes y más pronunciados que el suero. Si el valor de CEA del líquido pleural es> 15 ~ 15 g / L o el líquido pleural / suero CEA> 1, a menudo se sugiere como derrame pleural maligno. El aumento del contenido de ferritina en el derrame pleural maligno puede ser una referencia para el diagnóstico diferencial. La detección combinada de múltiples marcadores puede aumentar la tasa de detección positiva.
7. lípidos
El contenido de grasa neutra y triglicéridos en el líquido pleural es mayor (> 4.52 mmol / L), que es lechoso y turbio. Sudán III está teñido de rojo, pero el contenido de colesterol no es alto, lo que se puede ver cuando se rompe el conducto torácico. El derrame pleural "en forma de cigarro" o colesterol (colesterol> 2.59 mmol / L), asociado con la acumulación de colesterol de derrame antiguo, puede observarse en la pleuresía tuberculosa antigua, derrame pleural maligno o cirrosis, artritis reumatoide. El colesterol pleural contiene altos niveles de colesterol, pero los triglicéridos son normales, de color amarillo pálido o marrón oscuro, que contienen cristales de colesterol, partículas de grasa y una gran cantidad de células degenerativas (linfocitos, glóbulos rojos).
8. Glucosa
El contenido de glucosa en el líquido pleural de las personas normales es similar al contenido de glucosa en la sangre y cambia con el aumento y la disminución de la glucosa en sangre. La determinación del contenido de glucocorticol ayuda a identificar la causa del derrame pleural. El contenido de glucosa del fluido de fuga y la mayoría de los exudados es normal; y el contenido de glucosa en la artritis tuberculosa, maligna, reumatoide y el derrame pleural supurativo puede ser <3.35 mmol / L. Si las lesiones pleurales están ampliamente distribuidas, es difícil que la glucosa y los metabolitos ácidos penetren en la pleura, lo que puede dar como resultado un contenido de glucosa más bajo, lo que sugiere que el tumor está infiltrado ampliamente y la tasa de células tumorales malignas en el líquido pleural también es alta.
9. Enzima
El contenido de lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural aumentó, mayor que 200 U / L, y la relación LDH / LDH en el líquido pleural mayor que 0.6, lo que sugiere que la actividad de LDH en el líquido pleural exudado puede reflejar el grado de inflamación pleural, cuanto mayor sea el valor, Muestra que la inflamación es más obvia. A menudo se sugiere que un tumor maligno o líquido pleural se ha complicado por una infección bacteriana.
La amilasa de líquido pleural elevada se puede encontrar en pancreatitis aguda, tumores malignos y similares. En la pancreatitis aguda con derrame pleural, la fuga de amilasa hace que la enzima sea más alta en suero que en suero. Algunos pacientes tienen dolor torácico intenso y dificultad para respirar, lo que puede enmascarar sus síntomas abdominales. En este momento, la amilasa del líquido pleural ha aumentado y se debe observar el diagnóstico clínico.
La adenosina desaminasa (ADA) es rica en linfocitos. En la pleuresía tuberculosa, se estimula la citotoxicidad y los linfocitos aumentan significativamente, por lo que la ADA en el líquido pleural puede ser superior a 100 U / L (generalmente no más de 45 U / L). Su sensibilidad en el diagnóstico de pleuresía tuberculosa es mayor.
10. Examen inmunológico
Con el avance de la biología celular y la biología molecular, el examen inmunológico del líquido pleural ha llamado la atención y desempeña un papel en la identificación de fluidos pleurales benignos y malignos, el estudio de la patogénesis del derrame pleural y el desarrollo futuro del derrame pleural. En los derrames pleurales tuberculosos y malignos, los linfocitos T aumentaron, especialmente en la pleuresía tuberculosa, que fue de hasta 90%, y principalmente T4 (CD + 4). La función de las células T en el derrame pleural maligno se inhibe, y su actividad citotóxica contra las células tumorales autólogas es significativamente menor que la de los linfocitos de sangre periférica, lo que sugiere que la función inmune local de la capa torácica se inhibe en pacientes con derrame pleural maligno. En pacientes con lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide, el contenido del complemento C3 y C4 en el derrame pleural disminuyó y el contenido de complejos inmunes aumentó.
11. biopsia pleural
La biopsia pleural percutánea puede ayudar a identificar la presencia o ausencia de tumores y determinar las lesiones granulomatosas pleurales. Cuando se diagnostica la tuberculosis, la muestra de biopsia se puede usar para cultivo de tuberculosis además del examen patológico. Los pacientes con empiema o tendencia al sangrado no deben usarse para biopsia pleural. Una biopsia se puede realizar a través de un toracoscopio si es necesario.
12. examen de ultrasonido
Puede identificar derrames pleurales, engrosamiento pleural, neumotórax líquido, etc. El derrame quístico puede proporcionar un diagnóstico de posicionamiento más preciso, que es útil para el drenaje de la punción torácica.
13. Marcadores tumorales
El antígeno carcinoembrionario (CEA) puede elevarse temprano en el derrame pleural maligno y es más pronunciado que el suero. Si el líquido pleural CEA> 20ug / L o el líquido pleural / suero CEA> 1, a menudo se sugiere como derrame pleural maligno con sensibilidad del 40% -60% y especificidad del 70% -88%. En comparación con el CEA, el ensayo de telomerasa pleural tiene mayor sensibilidad y especificidad que el 90%. En los últimos años, se han desarrollado muchas pruebas de marcadores tumorales, como el antígeno asociado a tumores de la cadena de azúcar, el fragmento de citoqueratina 19 y la enolasa específica de neuronas, como referencia para el diagnóstico diferencial. La detección combinada de múltiples marcadores puede aumentar la tasa de detección positiva.
14. biopsia pleural
La biopsia pleural cerrada percutánea es importante para el diagnóstico de derrame pleural, y se pueden encontrar tumores, tuberculosis y otras lesiones granulomatosas pleurales. Cuando se diagnostica la tuberculosis, la muestra de biopsia debe usarse para el cultivo de tuberculosis además del examen patológico. La biopsia de acupuntura pleural tiene las ventajas de ser simple, fácil y menos invasiva, y la tasa de diagnóstico positivo es del 40% al 75%. La biopsia guiada por CT o B-ultrasonido puede mejorar la tasa de éxito. Los pacientes con empiema o tendencia al sangrado no deben usarse para biopsia pleural. Si se confirma que la biopsia es mesotelioma pleural maligno, la radioterapia debe realizarse dentro del sitio de la biopsia dentro de 1 mes.
15. Biopsia toracoscópica o de tórax abierto
Para aquellos que no pueden ser diagnosticados por el examen anterior, la biopsia se puede realizar bajo toracoscopia o cirugía toracoscópica si es necesario. Dado que el 87% de los tumores metastásicos pleurales se encuentran en la capa visceral y el 47% en la capa parietal, esta prueba tiene un significado positivo. La toracoscopia tiene la tasa de diagnóstico más alta para el derrame pleural maligno, llegando al 70% -100%, proporcionando una base para el plan de tratamiento propuesto. La toracoscopia puede examinar exhaustivamente la cavidad pleural, observar las características morfológicas, el rango de distribución y la afectación de los órganos adyacentes, y se puede realizar una biopsia bajo visión directa, por lo tanto, la tasa de diagnóstico es más alta y la etapa clínica del tumor es más precisa. Aunque la etiología de un pequeño número de derrames pleurales en la práctica clínica aún es difícil de determinar a través de los diversos exámenes mencionados anteriormente, si no hay una contraindicación especial, se puede considerar una toracotomía.
16. broncoscopia
Esta prueba es factible para aquellos que tienen hemoptisis o sospecha de obstrucción de las vías respiratorias.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
1. Cuando el diagnóstico por imagen del volumen del derrame pleural es 0.3-0.5L, la radiografía solo ve que el ángulo de la costilla se vuelve opaco; más derrame muestra la sombra del derrame del borde superior del arco exterior y hacia arriba. El derrame se propaga al acostarse, lo que reduce el brillo de todo el campo pulmonar. El derrame pleural líquido tiene un nivel líquido. Cuando el derrame es grande, todo el lado afectado está oscuro y el mediastino se empuja hacia el lado sano. El derrame a menudo tiene un borde liso y completo que está confinado entre las hojas o entre los pulmones y el tobillo. El ultrasonido es útil para el diagnóstico.
2, la ecografía B puede explorar los bultos cubiertos por el líquido pleural, para ayudar en la colocación de la punción torácica. El examen de CT puede juzgarse como exudado, sangre o pus de acuerdo con la diferente densidad del líquido pleural, y también puede mostrar mediastino, ganglios linfáticos paratraqueales, masas intrapulmonares, mesotelioma pleural y tumores metastásicos intratorácicos. El examen de CT de las lesiones pleurales tiene una mayor sensibilidad y resolución de densidad. Es más fácil detectar una pequeña cantidad de derrame que es difícil de mostrar en la película de rayos X.
