Dolor en la espalda toracolumbar o glúteos
Introducción
Introduccion El dolor en la espalda o la cadera del segmento toracolumbar puede ser el síntoma principal de la malformación vascular espinal. La malformación vascular espinal es menos común, la manifestación más común es la hemorragia subaracnoidea o la hemorragia de la médula espinal. Las malformaciones vasculares espinales pueden ocurrir en cualquier segmento de la médula espinal, pero las más comunes son los segmentos cervicales y los conos. La malformación vascular espinal es una lesión congénita. Su comprensión se basa en la anatomía patológica, con la malformación arterial o venosa como la lesión principal. En el pasado, se enfatizaban los efectos fisiopatológicos de la vena. Sobre la base de la resonancia magnética y la angiografía espinal selectiva, combinadas con una patología macroscópica, las malformaciones vasculares de la médula espinal ahora se clasifican en cuatro tipos principales.
Patógeno
Porque
1. Tipo I
El tipo I es una malformación arteriovenosa dural. La malformación arteriovenosa forma un tráfico en la duramadre, que generalmente involucra la manga de la raíz nerviosa o el conducto espinal toracolumbar, la duramadre lateral posterior, ubicada en el orificio nervioso. Las arterias de la malformación arteriovenosa dural se suministran desde las ramas durales de las arterias segmentarias de la columna vertebral, suministrando raíces nerviosas y duramadre. El flujo sanguíneo más bajo en la duramadre es a través de la lesión, y el retorno venoso a la duramadre y de regreso a la vena coronaria de la médula espinal. Este grupo de venas se encuentra en el lado dorsolateral de la médula espinal sin válvulas venosas. Por lo tanto, se forma una fístula arteriovenosa entre la arteria segmentaria de la columna vertebral y la vena espinal. Este esputo también se asocia con fístulas venosas coronarias en los lados posterior y posterolateral de la médula espinal. Este esputo también forma un tráfico con el plexo coronario de la cara posterior y posterior de la médula espinal. El flujo sanguíneo del plexo venoso coronario fluye hacia arriba hacia el agujero occipital. El 15% de estenosis arteriovenosa de la arteria segmentaria irriga la arteria espinal anterior o la arteria espinal posterior. Por lo general, solo hay una arteria nutritiva en la lesión, pero hay más de dos arterias nutritivas. Según el número de arterias nutritivas, Anson y Spetzler clasifican aún más el tipo I en el subtipo Ia como una arteria nutritiva única, e Ib como arterias nutritivas múltiples, generalmente en uno o dos segmentos adyacentes. La presión estática media de la fístula arteriovenosa dural es aproximadamente el 74% de la presión arterial sistémica. La evidencia hemodinámica muestra que la fisiopatología de la malformación arteriovenosa dural tipo I se debe principalmente al aumento de la presión venosa, que se caracteriza por congestión venosa coronaria, dilatación, seguida de compresión de la médula espinal, pero esta función del nervio espinal El obstáculo es el daño reversible.
2. Tipo II
El tipo II es una malformación globular vascular con una masa vascular arteriovenosa en la médula. Estas lesiones a menudo se encuentran en la médula espinal cervical, pero también pueden ocurrir en cualquier parte de la región toracolumbar. Sus características se muestran en la angiografía como flujo sanguíneo alto y vasos de retorno venoso dispersos. A menudo hay tumores venosos y venas varicosas.
3. Tipo III
Las malformaciones vasculares espinales, originalmente llamadas "malformaciones inmaduras", se caracterizan por un alto flujo sanguíneo y una anatomía extensa y compleja de las arterias y venas. La lesión puede ocupar toda la médula espinal, invadir la duramadre e incluso extenderse al cuerpo vertebral y al tejido paravertebral.
4. Tipo IV
La malformación vascular espinal se encuentra en la región epidural-extraespinal, y una rama de la arteria espinal anterior es una arteria nutritiva de malformación arteriovenosa, que luego se devuelve a las venas extramedulares de diferentes tamaños. La fístula arteriovenosa y su vena de retorno se encuentran fuera de la médula espinal, y la lesión no se encuentra en la médula espinal. Dichas lesiones generalmente se localizan en la unión toracolumbar. Anson y Spetzler clasifican aún más el tipo IV en subtipos: IVa es relativamente pequeño, y la fístula arteriovenosa extramedular es suministrada por una sola arteria nutritiva, generalmente en el lado ventral y se extiende sobre el cono. Una o más arterias nutritivas de tipo IVb, generalmente de la arteria espinal anterior y múltiples arterias nutritivas, se derivan de la arteria espinal posterior. El flujo sanguíneo a través de estas lesiones es mayor que el flujo sanguíneo a través del tipo IVa. El tipo IVc se caracteriza por múltiples arterias de suministro conectadas a la cresta ilíaca. El flujo sanguíneo venoso de la lesión a menudo es muy grande, y las venas varicosas ventrales del canal espinal torácico y lumbar a menudo tienen venas varicosas dilatadas.
Las malformaciones vasculares espinales tipo II, III y IV fueron causadas originalmente por malformaciones vasculares intradurales. Además del tipo 4 anterior, todavía hay malformaciones vasculares cavernosas.
5. Malformación vascular espongiforme
Las malformaciones vasculares cavernosas pueden ocurrir en la médula espinal en forma de una sola lesión o como parte de un hemangioma cavernoso de la médula espinal craneal. Estas lesiones de bajo flujo sanguíneo consisten en vasos sanguíneos estratificados o canales vasculares multisegmento en el parénquima de la médula espinal, que pueden causar sangrado o síntomas de compresión dentro del conducto radicular. El hemangioma cavernoso puede ocurrir en todo el sistema nervioso central. Estas lesiones están compuestas por unos pocos vasos sanguíneos vasculares que no tienen elastina obvia o capas de la pared muscular lisa. Estos tubos de paredes delgadas están revestidos con células endoteliales y, a menudo, tienen sangrado antiguo. No hay una distribución visible de la médula espinal normal o el parénquima cerebral entre las paredes de los vasos.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen espinal del cuerpo vertebral de la columna.
Examen de dolor en la espalda o cadera del toracolumbar
Las manifestaciones clínicas varían según la ubicación de la malformación vascular de la médula espinal ubicada en las áreas epidural e intradural. Las malformaciones vasculares espinales epidurales pertenecen al tipo I, y las malformaciones vasculares intradurales se clasifican en intramedulares y extramedulares, clasificadas como tipo II, III y IV, e incluyen malformaciones vasculares cavernosas.
1. Manifestaciones clínicas tipo I
Las malformaciones arteriovenosas espinales durales son más comunes en hombres que en mujeres. La proporción de hombre a mujer es 4: 1. La edad promedio de los pacientes es de 40 a 50 años, y las lesiones se encuentran principalmente en la región toracolumbar. No hay una evidente morbilidad familiar. Los datos demográficos muestran que las malformaciones arteriovenosas espinales durales pueden ser enfermedades adquiridas que pueden estar asociadas con factores traumáticos.
El dolor es el síntoma más común de pacientes con malformaciones arteriovenosas espinales. El dolor en la espalda o las caderas del toracolumbar puede ser el síntoma principal, y a veces el paciente puede tener dolor radicular. Aminoff y Logue informaron que el 42% de los pacientes se quejaban de dolor como un síntoma principal, el 33% de los pacientes tenían trastornos sensoriales en lugar de dolor, y algunos pacientes a menudo se sentían hipersensibles cerca del área de detección de acupuntura. Y la falta de conciencia posicional.
Un tercio de los pacientes con malformaciones arteriovenosas telolíticas espinales tienen disfunción motora. Estos pacientes generalmente tienen signos de disfunción mixta de las neuronas motoras superiores y las neuronas motoras inferiores asociadas con la médula espinal lumbosacra. La atrofia de los músculos glúteos y gastrocnemio a menudo se combina con hiperreflexia de las extremidades inferiores. El trabajo físico, la posición prolongada y diversas posturas, como inclinarse, inclinarse, estirarse o flexionarse, exacerban la congestión de las venas y exacerban los síntomas.
La hemorragia subaracnoidea es rara en pacientes con malformación arteriovenosa de la banda de la columna vertebral. Cuando la mielopatía necrotizante aguda puede causar parálisis repentina (síndrome de Foix-Alajouaine), esto puede ser causado por un inicio repentino de trombosis venosa.
Uno de los antecedentes médicos típicos de pacientes con malformación arteriovenosa dural espinal es un desarrollo progresivo de esputo mixto con neuronas motoras superiores y neuronas motoras inferiores, combinado con dolor, trastornos sensoriales, atrofia del músculo glúteo y hombres de mediana edad. Disfunción del esfínter. Aunque la fístula arteriovenosa puede estar por encima o por debajo del nivel de la región lumbosacra, los síntomas a menudo se asocian con la médula espinal lumbosacra. El 80% de los pacientes puede ser una mielopatía de desarrollo lento, y menos del 10% al 15% de los pacientes tienen disfunción severa de la médula espinal y un inicio agudo. El diagnóstico de malformaciones arteriovenosas espinales durales a menudo se retrasa. Solo un tercio de los pacientes hacen un diagnóstico dentro de un año, y aproximadamente dos tercios de los pacientes no diagnostican hasta tres años después de que aparecen los síntomas.
2. Manifestaciones clínicas tipo II y III.
Las malformaciones vasculares espinales que ocurren en la duramadre incluyen los tipos II, III y IV. Tipo II (malformaciones vasculares esferoidales) y tipo III (malformaciones vasculares inmaduras o extensas) se encuentran en la médula espinal.
Las lesiones intramedulares representan del 10% al 15% de todas las malformaciones vasculares espinales. En comparación con las malformaciones arteriovenosas espinales durales, las lesiones intramedulares son similares en la distribución por género. Las lesiones intramedulares también pueden ocurrir en pacientes jóvenes. Estudios extranjeros informan que el 75% de los pacientes con lesiones intramedulares son menores de 40 años. El 46% de las lesiones ocurren en la médula espinal cervical y el 44% en la médula espinal toracolumbar.
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con malformaciones arteriovenosas intramedulares son significativamente diferentes de las de las malformaciones arteriovenosas durales. La hemorragia intramedular y subaracnoidea a menudo ocurre en pacientes con malformaciones arteriovenosas intramedulares. Puede estar acompañado por o sin disfunción neurológica aguda. El 76% de los pacientes tenía sangrado en un momento determinado y el 24% tenía disfunción neurológica debido a sangrado. La hemorragia intramedular parece ser más común en las malformaciones venosas cervicales. Algunos pacientes presentan un desarrollo progresivo progresivo de debilidad, trastornos sensoriales, disfunción del esfínter e impotencia, a menudo con hemorragia intramedular. Los aneurismas intramedulares pueden ocurrir en aproximadamente el 20% de los pacientes con malformaciones arteriovenosas intramedulares. Estos aneurismas de la columna vertebral a menudo se encuentran en los principales vasos sanguíneos nutritivos que suministran malformaciones arteriovenosas intramedulares. Los pacientes con lesiones en el segmento torácico medio tienen un peor pronóstico que los pacientes con lesiones en otros sitios, que pueden estar asociados con menos vasos colaterales en el segmento. Los pacientes con lesiones localizadas en el segmento cervical tienen un mejor pronóstico.
3. Manifestaciones clínicas tipo IV.
Las lesiones de tipo IV son raras, y Barrow y sus colegas informan que las lesiones de tipo IV representan el 17% de las malformaciones vasculares de la médula espinal tratadas en el centro médico.
Los pacientes con lesiones de tipo IV suelen ser más jóvenes que los pacientes con lesiones de tipo I. Los síntomas a menudo aparecen antes de los 40 años. En el estudio de Barrow, la mitad de las malformaciones arteriovenosas fueron lesiones de tipo IVa. Sin embargo, Mourier y sus colegas notaron que el 63% de los pacientes tenían malformaciones de tipo IVc. La mayoría de los pacientes presentan un desarrollo progresivo de mielopatía con dolor, debilidad, disfunción sensorial y del esfínter, o hemorragia subaracnoidea. No hay diferencia entre hombres y mujeres.
La disfunción espinal en estos pacientes es similar a las lesiones de tipo I. La angiogénesis es causada por un aumento en la presión venosa intradural, y la opresión de las lesiones IVc afecta significativamente la función de la médula espinal y las raíces nerviosas. Barrow especuló que algunas de estas lesiones podrían haber ocurrido pasado mañana. Ha habido varios informes de cirugía intraespinal y / o traumatismo de la columna craneal antes de que aparezcan los síntomas, lo que sugiere que en algunos pacientes, el inicio se debe a una enfermedad adquirida, y otros pacientes son lesiones congénitas.
4. Manifestaciones clínicas de malformación vascular cavernosa.
Se estima que estas lesiones representan del 5% al 12% de todas las malformaciones vasculares espinales, que pueden ser familiares o múltiples. La incidencia de malformación vascular cavernosa en el sistema nervioso central es de 0.2% a 0.4%, y se estima que 3% a 5% de las malformaciones vasculares cavernosas cerebroespinales ocurren en el canal espinal.
La edad promedio de los pacientes con malformaciones vasculares espongiformes es de 35 años. Los pacientes pueden presentar disfunción neurológica aguda, que a menudo se asocia con hemorragia, a menudo debido a la expansión aguda de los vasos sanguíneos. Otros pacientes pueden presentar disfunción neurológica progresiva y progresiva y una tendencia hacia una función neurológica mejorada después del inicio de una disfunción más grave. También puede ocurrir sangrado repetido y el deterioro de la función neurológica después del sangrado puede durar horas o días.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Identificación del dolor en la espalda o la cadera del toracolumbar:
1, dolor extenso de cintura y cadera y radiación hacia abajo: dolor seco del nervio epitelial glúteo dolor clínico manifestado como dolor extenso en las nalgas, generalmente más desde el medio del esputo, e irradiado hacia abajo, hasta el muslo posterior. El epitelio glúteo es un grupo de ramas de la piel que consta de las ramas laterales de la rama posterior de los nervios espinales 1, 2 y 3. Cuando pasa a través de la fascia de la zona lumbar, llega a la zona subcutánea y, debajo de la piel, se extiende por el centro de la cresta ilíaca y llega a las nalgas, se distribuye en el lado externo de las nalgas y la piel del trocánter grande.
2, dolor de espalda: hormigueo en la espalda se refiere al dolor en la parte baja de la espalda como una punzada de aguja, es una de las clasificaciones dolorosas del dolor lumbar. El dolor lumbar se debe principalmente al dolor en la espalda, lumbosacra y tobillo, y existe un dolor lumbar simple y dolor lumbar asociado con dolor por inducción de miembros inferiores o dolor por radiación. La naturaleza del dolor es principalmente dolor sordo, dolor sordo, hormigueo, sensibilidad local o dolor por radiación, actividad desfavorable, incapacidad para sostener peso, dificultad para caminar, dificultad para caminar y fatiga.
3, dolor lumbar difuso: el dolor lumbar difuso es uno de los síntomas de las células plasmáticas. El plasmocitoma es un tumor maligno primario y sistémico que se origina en la médula ósea, se deriva de los linfocitos B y tiene la propiedad de diferenciarse en células plasmáticas. Los tumores aislados de células solitarias son poco frecuentes y pueden curarse. Entre ellos, el plasmacitoma múltiple es el más común, caracterizado por lesiones osteolíticas e infiltración de células plasmáticas de la médula ósea. Además, a menudo se asocia con anemia, hiperglobulinemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y predisposición a la infección. Clínicamente, los pacientes con más de 40 años de edad pueden tener dolor lumbar esquelético o difuso, fatiga, palidez y pérdida de peso leve, por lo que se debe sospechar la posibilidad de mieloma.
4, dolor lumbar: el dolor lumbar es un síntoma común, la medicina interna, la cirugía, la neurología, la ginecología y otras enfermedades pueden causar dolor lumbar. Es causada por enfermedades musculares, óseas y viscerales.
5, dolor lumbar persistente con rigidez matutina: manifestaciones clínicas no oculares de espondilitis anquilosante escleritis: las manifestaciones tempranas más típicas de dolor lumbar persistente (al menos 3 meses), oculto unilateral, contundente o intermitente La sexualidad, acompañada de rigidez matutina, se reduce después de las actividades. La espondilitis anquilosante (AS) es una enfermedad sistémica crónica de causa desconocida que afecta las articulaciones de la columna vertebral, el tobillo y las articulaciones.
Diagnóstico:
El diagnóstico de malformación vascular espinal, además del historial médico y los signos físicos, es principalmente un diagnóstico por imágenes.
1. Diagnóstico tipo I
Los vasos sanguíneos anormales se pueden ver en la resonancia magnética, pero en la médula espinal lumbosacra, las señales anormales ponderadas en T2 son a menudo los únicos hallazgos anormales. El diagnóstico de malformaciones arteriovenosas espinales durales es a menudo más sensible y específico en la MC. Se puede ver un vaso sanguíneo rizado más grande en el lado dorsolateral de la médula espinal en la TC mejorada en comparación con ningún contraste. Durante la angiografía, el paciente debe colocarse en posición supina para verificar el retorno venoso en la duramadre. Los hallazgos intensivos de TC en la malformación arteriovenosa dural son muy raros. Se puede distinguir de los tumores intramedulares en la resonancia magnética. El flujo sanguíneo se puede mostrar en la resonancia magnética, que es consistente con el desempeño de las venas tortuosas y dilatadas alrededor de la médula espinal. La resonancia magnética en pacientes con malformaciones arteriovenosas de la médula espinal suele ser normal. La mielografía debe realizarse si los resultados de la resonancia magnética del paciente son normales y se sospecha que tienen una malformación arteriovenosa dural espinal. Si la angiografía es normal, la angiografía espinal generalmente no es necesaria.
La angiografía espinal selectiva es el método para determinar el diagnóstico cuando se le solicita este diagnóstico en la TC o RM intensiva. En el proceso de angiografía, la arteria espinal anterior es identificable y también se puede determinar el suministro de sangre asociado con la malformación arteriovenosa dural. Todas las arterias nutritivas de la lesión deben estar claramente definidas para prevenir la recurrencia de la fístula arteriovenosa postoperatoria. A veces, la fístula arteriovenosa dural cerca del cráneo puede tener tráfico venoso de la médula espinal y puede causar hipertensión venosa espinal y mielopatía. En estos pacientes, para diagnosticar enfermedades tan poco frecuentes, es necesario realizar una angiografía carotídea selectiva con inyección selectiva de arteria carótida externa e arteria carótida interna.
2. Diagnóstico de tipo II y III
Las malformaciones arteriovenosas intramedulares pueden identificarse mediante patrones de flujo en imágenes ponderadas en T1. En la imagen ponderada en T2, aparecen señales anormales en la médula espinal, y los signos de flujo de aire alrededor de la médula espinal sugieren la parte alrededor de la lesión de la médula espinal. La angiografía de la arteria espinal es necesaria para determinar las lesiones intramedulares, pero no siempre es útil para distinguir entre las lesiones tipo II y tipo III. La canulación aórtica selectiva y la intubación de los vasos vertebral, carotídeo e ilíaco son necesarias para determinar las arterias nutritivas suministradas por la lesión intramedular. Los vasos de la raíz dorsal y ventral suministran malformaciones arteriovenosas a través de la médula espinal anterior y las ramas de la médula espinal posterior. La arteria espinal anterior puede terminar en una malformación arteriovenosa intramedular o aún puede actuar como un segmento del vaso sanguíneo para determinar los aneurismas espinales y las venas varicosas.
3. Diagnóstico tipo IV
La resonancia magnética a veces muestra grandes signos de vacío alrededor de la médula espinal, principalmente debido a la expansión del retorno venoso epidural aparente, que a menudo ocurre en la unión toracolumbar, cerca del cono y en el extremo proximal de la cola del caballo. La angiografía selectiva puede mostrar la distribución de la arteria espinal anterior a la fístula arteriovenosa y la vena de reflujo.
4. Diagnóstico de malformación vascular cavernosa
Las imágenes radiográficas de malformaciones vasculares cavernosas son características. El centro de una intensidad de señal mixta se puede ver en la ponderación T1, la ponderación T2 y las imágenes de densidad de protones. En la ponderación T1 se puede ver que el centro está rodeado por un anillo de hemosiderina de baja densidad. Estas lesiones generalmente no se mejoran significativamente. La resonancia magnética continua de pacientes con síntomas fluidos puede cambiar el volumen de la lesión. La mielografía y la angiografía son raras y a menudo no pueden diagnosticar malformaciones vasculares cavernosas. La angiografía espinal a veces es necesaria para distinguir las malformaciones vasculares cavernosas de otros tipos de malformaciones vasculares.
