embolia de extremidades
Introducción
Introduccion La embolización arterial se refiere a un proceso patológico en el que la embolia se separa del corazón o la pared arterial proximal, o ingresa a la arteria desde el exterior, empujada hacia el lado distal por el flujo sanguíneo, y bloquea el flujo sanguíneo de la arteria, lo que resulta en isquemia o incluso necrosis de la extremidad o los órganos internos. Cuando las arterias periféricas están embolizadas, las extremidades afectadas son dolorosas, pálidas, desaparecen las pulsaciones arteriales distantes, el frío, el entumecimiento y los trastornos del movimiento. El inicio de la enfermedad es rápido, y las extremidades e incluso la vida están amenazadas después del inicio de la enfermedad. Es importante diagnosticar y contar los tratamientos apropiados cada segundo.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
La fuente de émbolos tiene dos categorías: cardiogénica y no cardíaca:
Cardiogénico
Del 80% al 90% de la embolia aguda arterial periférica se debe a una enfermedad cardíaca, y 2/3 se complica por la fibrilación auricular. Las enfermedades cardíacas comunes incluyen enfermedad cardíaca reumática, enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio, cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva y reemplazo valvular cardíaco postoperatorio, endocarditis bacteriana subaguda y tumor cardíaco (mixoma auricular).
(1) La enfermedad cardíaca reumática y la enfermedad coronaria son las más comunes en las enfermedades cardíacas orgánicas. Los primeros pacientes son más jóvenes, la proporción de hombres a mujeres es de 1: 2; los últimos son en su mayoría pacientes de edad avanzada, y la tasa de incidencia de hombres y mujeres es similar. Según las estadísticas, antes de la década de 1960, la cardiopatía reumática era la causa más común de embolia arterial; después de la década de 1960, la enfermedad coronaria era la causa principal, actualmente la enfermedad coronaria representaba más del 70% y la cardiopatía reumática era inferior al 20%. La fibrilación auricular fue un factor de alto riesgo para la embolización arterial periférica, y aproximadamente el 77% de los pacientes con embolia arterial periférica tenían fibrilación auricular. Según las estadísticas, la fibrilación auricular crónica complicada con embolia arterial aguda es de 3% a 6% por año, y la incidencia de fibrilación auricular paroxística y embolia arterial es mucho menor. El infarto de miocardio antiguo también es un factor de riesgo para la embolia arterial. Los estudios han demostrado que la terapia anticoagulante a largo plazo [principalmente warfarina oral y / o aspirina] no solo puede reducir efectivamente la incidencia de accidente cerebrovascular, sino que también reduce significativamente la tasa de embolización arterial periférica, independientemente de si la fibrilación auricular se combina o no.
(2) El infarto agudo de miocardio también es una causa común de embolia arterial, la mayoría de las cuales ocurre dentro de las 6 semanas posteriores al infarto de miocardio. La tasa de mortalidad de la embolia arterial después del infarto de miocardio es tan alta como 50%. La anticoagulación con heparina puede reducir la incidencia de embolia arterial. Después del infarto de miocardio combinado con aneurisma ventricular, es otra fuente de embolia arterial, aproximadamente la mitad del aneurisma ventricular tiene trombosis de pared, 5% con embolia arterial.
(3) En la enfermedad cardíaca tipo arritmia, el síndrome del seno enfermo (SSS) es de aproximadamente el 16%, el bloqueo auriculoventricular completo es de aproximadamente el 1,3% y la embolia arterial. Otras enfermedades cardíacas raras que pueden complicarse con la embolización arterial incluyen la endocarditis bacteriana y el reemplazo protésico de la válvula cardíaca. El émbolo de la endocarditis bacteriana (SBE) a menudo emboliza las arteriolas periféricas, como las arterias de la palma, el tobillo y el dedo del pie. Además de causar embolia arterial e isquemia tisular, también propaga la inflamación, que es la endocarditis bacteriana. Complicaciones severas, la tasa de incidencia es del 15% al 35%; después del reemplazo protésico de la válvula cardíaca, el 25% de los pacientes tendrá más de una embolia arterial y el 80% de embolización en el cerebro, 10% de los cuales son fatales, más Visto en aquellos que no se adhirieron a la terapia anticoagulante de por vida. El desprendimiento parcial del mixoma auricular izquierdo puede conducir a una embolización arterial periférica, pero es muy raro.
2. No cardíaco
La embolia arterial no cardíaca es menos común. Incluye principalmente aneurismas, aterosclerosis con úlceras o estenosis, injertos arteriales, lesiones vasculares, tumores y trombosis venosa.
(1) El trombo de la pared del aneurisma es una fuente importante de embolia arterial después de una enfermedad cardíaca: los aneurismas con embolización arterial incluyen aneurisma aórtico abdominal, aneurisma femoral, aneurisma y aneurisma subclavio. Los aneurismas (25%) y los aneurismas subclavios (33%) fueron más comunes con la embolia arterial.
(2) Estenosis aterosclerótica combinada con trombosis: a menudo ocurre en la aorta o la arteria ilíaca, la formación de trombos es mayor, el diámetro de la arteria embolizada también es correspondientemente mayor. La úlcera en la superficie de la placa aterosclerótica, los cristales de colesterol ingresan a la circulación sanguínea, también puede conducir a una embolización arterial, embolización del diámetro distal de una arteria de 200 ~ 900 m, caracterizada por una embolia pequeña, un gran número, no solo bloquea los vasos sanguíneos periféricos después de la embolización, sino también el colesterol. Después de que el cristal se disuelve en la pared del tubo, también se convierte en un granuloma inflamatorio, que induce inflamación perivascular y agrava la isquemia tisular. La embolia de cristales de colesterol de aterosclerosis, a menudo ocurre después de la angiografía o el tratamiento endovascular, involucrando la arteria renal, la arteria retiniana, la arteria periférica de la extremidad inferior. No existen tratamientos efectivos para la hipertensión persistente, la insuficiencia renal y el "dedo azul" o las imperfecciones de las extremidades. La trombólisis farmacológica puede ser efectiva.
(3) lesión vascular: especialmente los factores de lesión iatrogénica tienden a aumentar. Más común en el examen y el tratamiento invasivo, la trombosis en la superficie del catéter e incluso los cables de guía rotos, los catéteres, etc., pueden causar embolia arterial. Otras lesiones extravasculares extravasculares, como el síndrome de salida torácica y las costillas anormales del cuello o la primera compresión torácica de la arteria subclavia a menudo producen un trombo de pared que se convierte en la fuente de embolia para la embolia arterial de la extremidad superior. Caminar a largo plazo también puede contusionar la arteria braquial y causar trombosis de la pared.
(4) Tumor: más común en el cáncer de pulmón primario o metastásico, el pronóstico es muy pobre.
(5) Trombosis venosa: menos común, también conocida como "embolia paradójica", es la trombosis venosa que ingresa al sistema arterial a través del agujero oval permeable o defecto septal ventricular. Más a menudo asociado con embolia pulmonar e hipertensión pulmonar.
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Análisis de gases en sangre arterial Examen de TC de extremidades
1. Diagnóstico cualitativo
Inicio repentino de isquemia severa de las extremidades, la pulsación arterial correspondiente desapareció, es decir, hay signos de "5P", acompañados de enfermedad cardíaca orgánica, arteriosclerosis, especialmente con fibrilación auricular, infarto de miocardio reciente o aorta abdominal El paciente con el tumor puede ser diagnosticado claramente.
2. Diagnóstico de posicionamiento
La posición donde se bloquea el émbolo puede pasar:
1 La ubicación del dolor inicial.
2 El plano en el que desaparece el pulso normal, cambia la temperatura de la piel de la piel, etc.
3 examen no invasivo (como ecografía Doppler, etc.).
4 gama de trastornos de la circulación de las extremidades.
5 émbolos es fácil de permanecer en la bifurcación arterial y otras características para determinar.
3. Diagnóstico de grado
Según los signos clínicos y los resultados del examen, la embolización arterial aguda se puede dividir en tres categorías:
(1) isquemia leve: tales pacientes tienen claudicación intermitente severa y el dolor en reposo es leve. A menudo hay varios días desde el inicio hasta el tratamiento. Los signos están libres de movimiento y trastornos sensoriales, excepto las extremidades pálidas y la disminución de la temperatura de la piel. . No hay trombo secundario o una pequeña extensión en el extremo distal de la oclusión arterial, y la circulación colateral es abundante. Dichos pacientes pueden tener más tiempo para realizar el examen correspondiente y la preparación preoperatoria, de acuerdo con las condiciones específicas, considerar el tratamiento conservador de la trombólisis anticoagulante.
(2) Isquemia moderada: la mayoría de los pacientes clínicos pertenecen a esta categoría. El dolor en reposo es obvio, pero se puede tolerar. Hay alteraciones sensoriales leves. Por ejemplo, se reduce la sensibilidad al tacto ligero, pero no hay trastorno del movimiento. Es necesario prepararse activamente para la operación y tomar el trombo a tiempo.
(3) Isquemia severa: pérdida de la función sensorial y motora de la extremidad afectada, rigidez del músculo gastrocnemio, manchas moradas o ampollas en la piel, que a menudo requieren amputación para salvar vidas. Algunos estudiosos han señalado que los pacientes con isquemia grave, como la trombectomía arterial, tienen una tasa de mortalidad del 50% al 75%. Si el estado general del paciente lo permite, sin insuficiencia renal, solo sensación de extremidades y disfunción motora pero sin rigidez muscular, síndrome compartimental y púrpura de la piel, la trombectomía con catéter Fogarty es segura y efectiva para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes postoperatorios a menudo tienen secuelas de daño nervioso, como entumecimiento y caída del pie.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Trombosis arterial aguda
La mayoría de ellos son secundarios a trombosis por aterosclerosis, lo que causa isquemia arterial aguda. Los puntos principales del diagnóstico diferencial son:
1 El inicio no es tan rápido como la embolia arterial, y el plano de las extremidades es pálido y frío.
2 Hay antecedentes de isquemia arterial crónica, como claudicación intermitente y cambios distróficos causados por un suministro insuficiente de sangre arterial.
La angiografía 3 mostró aterosclerosis extensa, pared arterial desigual, distorsión irregular, estenosis u oclusión segmentaria y más formación colateral, que coincidió con la oclusión arterial (tabla 2).
2. Trombosis venosa iliaco-femoral aguda
La trombosis venosa iliaco-femoral aguda grave, como hematomas femorales, hinchazón extrema de las extremidades en las arterias y un fuerte espasmo arterial, puede causar trastornos del suministro de sangre arterial y desaparecer la pulsación arterial distal. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de inflamación obvia de las extremidades inferiores, dilatación compensatoria de las venas superficiales, temperatura normal o ligeramente elevada de la piel, son características de la trombosis venosa profunda y pueden distinguirse de la embolia arterial. La auscultación Doppler puede detectar claramente la pulsación arterial, y el índice / suele ser> 0,5.
3. Disminución del gasto sanguíneo del corazón.
El infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva, la sepsis, la deshidratación y el trauma severo pueden reducir el gasto sanguíneo cardíaco, aumentar la secreción de vasopresina, vasoconstricción sistémica, reducción aguda de los vasos sanguíneos en las extremidades, extremidades frías e incluso la piel. La placa y la pulsación arterial son débiles o desaparecen. Sin embargo, además de las manifestaciones de la enfermedad del corazón en sí, las extremidades y los resfriados deben involucrar a las extremidades al mismo tiempo.Después del antichoque, la recuperación del volumen sanguíneo y el control efectivo de la enfermedad cardíaca primaria, también se alivia la hipoperfusión de las arterias de las extremidades.
4. Los aneurismas de disección son raros. El aneurisma de disección aórtica que afecta a una o ambas arterias radiales puede causar isquemia aguda de las arterias de las extremidades inferiores. Los síntomas de disección de aneurismas suelen ser prominentes, y los pacientes tienen síntomas como presión arterial alta, dolor de espalda o de pecho intenso.
5. Aneurisma arterial o femoral trombosis aguda
La trombosis endovascular del aneurisma conduce a la oclusión de la luz, y la masa pulsátil se puede ver en el sitio anatómico correspondiente. La ecografía de doble color puede confirmar el aneurisma y la trombosis intraluminal.
6. contusiones femorales
Es un tipo especial y grave de trombosis aguda de las venas profundas de las extremidades inferiores. No se puede lograr inflamación extrema de las extremidades, hematomas, dilatación de la vena superficial, pulsación de las arterias tibiales dorsales y posteriores. Pero las extremidades aún están calientes.
7. Separación intimal arterial
La separación de la íntima arterial causa que la compresión intracavitaria del pseudosino de la luz arterial pueda ir acompañada de embolización arterial distal. Sin embargo, estos pacientes a menudo tienen dolor de pecho y espalda, antecedentes de hipertensión a largo plazo, auscultación con soplos y radiografías de tórax con ensanchamiento mediastínico para ayudar a diagnosticar.
Además, la trombosis del aneurisma periférico, el síndrome de compresión arterial (síndrome de atrapamiento poplíteo) y la ergotintoxicación (ergotintoxicación) pueden causar claudicación intermitente, deben notarse síntomas isquémicos severos.
Las extremidades con embolia arterial a menudo tienen los denominados signos "5P" característicos: dolor, entumecimiento, falta de pulso, palidez y discinesia.
(A) Dolor: los síntomas principales de la mayoría de los pacientes son dolor intenso. Algunos pacientes solo pueden sentir dolor y los pacientes individuales pueden no tener dolor.
(B) entumecimiento, trastornos del movimiento: la parte distal de la extremidad afectada es una zona de pérdida sensorial de tipo adolorido, causada por isquemia nerviosa periférica. El extremo proximal tiene una zona de hiposensibilidad, y el plano de depresión detectado es más bajo que el sitio de embolización.
(C) pálido, frío: debido a la isquemia tisular, el flujo sanguíneo en el plexo venoso subcutáneo de la piel está vacío, la piel es pálida cerosa. Si se acumula una pequeña cantidad de sangre en los vasos sanguíneos, pueden aparecer placas de hematomas dispersas entre la piel pálida. La circunferencia de la extremidad se reduce y la vena superficial se marchita. Aparecen líneas azules finas debajo de la piel, la piel está fría, especialmente en el extremo distal de la extremidad, y la temperatura de la piel puede reducirse entre 3 y 5 ° C.
(4) El pulso arterial desaparece o se debilita: las arterias en el sitio de embolización tienen sensibilidad y la pulsación arterial desaparece o se debilita después de la embolización.
En el caso de la aparición repentina de dolor en las extremidades con isquemia arterial aguda, y la correspondiente pulsación arterial desapareció, el diagnóstico generalmente se establece.
La embolización arterial aguda en ausencia de compensación de circulación colateral dará como resultado signos de isquemia aguda de las extremidades: falta de pulso, dolor, palidez, parestesia y parálisis. , es decir, el signo "5P". La aparición de estos fenómenos y su extensión están relacionados con el grado de isquemia.
1. La pulsación arterial se debilita o desaparece
La arteria distal que ocurre en el segmento de la arteria embolizada. A veces, debido al impacto del flujo sanguíneo, la embolización de la arteria distal puede tocar la pulsación conductiva. Si la embolización es incompleta, se puede alcanzar la pulsación arterial distal debilitada. Además, la embolización arterial también causará sensibilidad en las arterias afectadas, lo que generalmente ocurre en el extremo proximal de la isquemia de las extremidades.
El uso de estetoscopios Doppler de ultrasonido o registradores de flujo sanguíneo, que no huelen los sonidos arteriales normales, o la ausencia de formas de onda arterial, es un método de examen más confiable.
2. dolor
Después de la embolización arterial, la mayoría de los pacientes tienen dolor intenso en las extremidades que ocurre repentinamente. El sitio del dolor comienza en la embolización y luego se extiende hasta la extremidad distal de la embolización. El sitio del dolor puede desplazarse, y cuando el émbolo desprendido se desplaza a través de la bifurcación de la aorta abdominal, muestra un dolor abdominal intenso; si el émbolo se precipita a la arteria femoral por el flujo sanguíneo, se convierte en un dolor en el muslo. La extremidad afectada es sensible, y la actividad activa o pasiva de la extremidad puede causar dolor y, por lo tanto, está en un estado de frenado.
3. Pálido, la temperatura de la piel baja
La piel estaba pálida en cera debido a un trastorno del suministro de sangre en el extremo distal de la arteria embolizada. Si todavía hay una pequeña cantidad de sangre en el plexo venoso subcutáneo, hay manchas de cianosis de diferentes tamaños en el color pálido de la piel. Como resultado del flujo sanguíneo reducido, las venas superficiales se colapsan.
El cambio de temperatura de la piel está relacionado con el sitio de la embolización arterial. Cuando se emboliza la bifurcación aórtica abdominal, disminuye la temperatura de la piel de las nalgas y las extremidades inferiores. Cuando se emboliza la arteria radial, se disminuye la temperatura del muslo ipsilateral y se emboliza la arteria femoral en la mitad del muslo. La siguiente temperatura de la piel disminuyó, la embolización arterial, la parte inferior de la pierna y la temperatura distal de la piel disminuyeron. Arteria subclavia, embolización de la arteria radial, síntomas que afectan a toda la extremidad superior; embolia de la arteria radial, síntomas que involucran el antebrazo; embolización de la arteria cubital o la arteria ilíaca anterior y posterior, debido a una circulación colateral rica, los síntomas son limitados y leves.
Los cambios en la temperatura de la piel se pueden detectar de las siguientes maneras:
1 El examinador toca la extremidad afectada con el lado dorsal de la sección media media del dedo medio medio, y se mueve desde el extremo proximal hasta el extremo distal, y se puede percibir el plano en el que se baja la temperatura de la piel de la extremidad afectada.
2 Usando el mismo método para comparar la temperatura de la piel del mismo plano de las extremidades bilaterales, se puede encontrar que la temperatura de la piel de la extremidad afectada es menor que la de la extremidad no embolizada.
3 Usando un termómetro cutáneo para medir las extremidades bilaterales, se puede medir el grado y el plano de la reducción de la temperatura de la piel.
4. Trastornos de la sensación y el movimiento.
Cuando el nervio periférico tiene daño isquémico, puede ocurrir una zona de pérdida sensorial de la piel en el extremo distal de la extremidad, y el extremo proximal tiene una zona de pérdida sensorial y una zona sensible de la piel. Tiempo de embolización prolongado, cuando hay daño en los nervios periféricos y necrosis isquémica del tejido muscular, puede causar discinesia en dedos y dedos de los pies, caída de manos y pies y otros síntomas.
El examinador puede medir la sensación de la piel de la extremidad afectada tocando la piel de la extremidad afectada con una mano o con un método simple de acupuntura. El dedo de la extremidad afectada pasivamente puede definirse claramente como que tiene una pérdida sensorial profunda.
5. Necrosis tisular
Una vez que el curso de la embolización arterial es largo, eventualmente ocurrirá una necrosis isquémica irreversible del tejido. Además de la necrosis seca de los dedos de manos y pies causada por la embolización arterial terminal, la necrosis tisular de la arteria principal es extensa, las extremidades están frías, el color es púrpura oscuro y la red es cianótica; la piel aparece ampollas, que contienen exudado sanguinolento; engrosamiento del tejido Duro En este momento, hay síntomas sistémicos obvios: escorpión, fiebre alta, escalofríos, frecuencia cardíaca e incluso presión arterial.
