La cintura derecha está vacía cuando se acuesta sobre el lado izquierdo, y la cintura izquierda está aburrida cuando se acuesta sobre el lado derecho.
Introducción
Introduccion La rotura traumática del bazo se puede encontrar en la pared abdominal con sensibilidad general y rigidez muscular, el abdomen superior izquierdo más significativo. El área sonora del bazo de la costilla izquierda también a menudo aumenta. Si hay mucha acumulación de sangre en el abdomen, también se puede encontrar que tiene opacidad móvil. Sin embargo, debido a que a menudo hay coágulos alrededor del bazo, la cintura izquierda puede estar vacía cuando el paciente está acostado sobre el lado izquierdo, pero la cintura izquierda a menudo se fija cuando se acuesta sobre el lado derecho. Sonido sonoro, llamado signo de Balllance.
Patógeno
Porque
(1) Causas de la enfermedad
El bazo es muy frágil y rico en suministro de sangre, y cuando se somete a fuerzas externas, es fácil causar ruptura y sangrado. Clínicamente, la lesión o ruptura del bazo causada por una fuerza externa directa o indirecta se denomina ruptura del bazo traumática o dañina. La ruptura traumática del bazo se puede dividir en abierta y cerrada. También hay ruptura espontánea del bazo y ruptura iatrogénica del bazo.
La ruptura traumática del bazo es causada por un cuchillo o una metralla, a menudo acompañada de otras lesiones viscerales, mientras que las personas cerradas son causadas por violencia directa o indirecta, como dumping, boxeo, accidentes automovilísticos, etc. Uno de los tipos más comunes de lesiones abdominales.
(dos) patogénesis
La alta incidencia de trauma en el bazo puede explicarse por el mecanismo del trauma. En 1965, el experimento de Gieseler demostró que no solo el trauma directo del abdomen izquierdo puede causar lesiones en el bazo, sino que también el golpe indirecto puede causar un trauma en el bazo. La unión apretada del bazo a la pared del estómago y la fijación apretada de los ligamentos circundantes limitan el movimiento repentino del bazo, especialmente cuando la presión en la cavidad abdominal aumenta drásticamente, los polos superior e inferior del bazo son muy estrechos y la superficie sacra se curva en una forma extremadamente convexa. Y el fondo está demasiado estirado para que el bazo sea atravesado fácilmente. En el momento del trauma, la presión en el bazo y la presión en el estómago aumentan, y el aumento en el almacenamiento de sangre en el bazo aumenta la probabilidad de lesiones.
El impacto indirecto durante el embarazo también puede causar una lesión repentina en el bazo. Incluso un pequeño hematoma puede causar la ruptura del parénquima del bazo en las últimas etapas del embarazo. La expansión del útero aumenta la presión en la cavidad abdominal y el bazo se eleva aún más, mientras está rodeado por los ligamentos circundantes. Apretado firmemente, en este caso, un ligero aumento en la presión abdominal puede hacer que el bazo se doble o se rompa más.
Los cambios extremos en la tensión del ligamento que se distribuye radialmente en la superficie del bazo también pueden causar daño al bazo. Este mecanismo de lesión puede explicar el daño del bazo durante la desaceleración rápida del cuerpo. El traumatismo directo, como el traumatismo en la parte superior izquierda del abdomen, es secundario a la causa del traumatismo en el bazo. En el caso de traumatismo, el bazo es propenso a traumatismos en el momento de la inhalación, y el bazo se mueve hacia los lados caudal y ventral, dejando el área circundante. El tórax está protegido y está en la dirección de la fuerza, y la contracción del arco costal izquierdo rodea el bazo. En circunstancias normales, solo puede ocurrir el tórax flexible de niños y jóvenes, y a menudo combinado con fracturas de costillas, los fragmentos de costillas también pueden apuñalar directamente el bazo.
En comparación con las lesiones abdominales contundentes, la posibilidad de traumatismos en el bazo causados por lesiones penetrantes como rasguños abdominales, heridas por arma blanca y heridas de bala es mucho menor. Todas las heridas debajo de la sexta costilla en el lado izquierdo, incluida la entrada o salida de la bala, deben tener en cuenta la posibilidad de lesiones en el bazo y otros daños en los órganos del abdomen. La entrada y salida de la herida de bala puede ser un traumatismo en el bazo, incluso si está lejos de la parte superior izquierda del abdomen. La ojiva desacelerada a menudo puede viajar más lejos debajo de la piel o debajo de la fascia al entrar en la cavidad abdominal. La ojiva con mayor energía cinética a menudo está rodeada por el entorno. El tejido (como el tejido peritoneal) gira y se produce un proceso completamente inesperado que puede dañar el bazo u otros órganos. La mayoría de las laceraciones del bazo son perpendiculares al eje del bazo, a lo largo del borde entre los segmentos del bazo, no es fácil dañar los vasos sanguíneos grandes cerca del bazo y hay pocas lesiones vasculares del bazo. Esta laceración lateral generalmente tiene un volumen de sangrado moderado y un tiempo de sangrado. También más corto Las laceraciones longitudinales abarcan los límites entre los segmentos del bazo, a menudo con hemorragias más graves, y el 40% de los traumatismos del bazo son laceraciones múltiples del bazo.
El traumatismo del bazo se clasifica según el grado de daño, que varía desde una pequeña laceración de la cápsula del bazo hasta una ruptura completa del bazo. Solo 1/3 de las laceraciones ocurren en la superficie convexa del bazo. Otros traumas a menudo tienen lesiones en el bazo. La laceración cóncava del bazo es a menudo más peligrosa que la laceración facial. Esto se debe a que el bazo está cubierto con bazo grueso y Bazo vasos sanguíneos.
Si el parénquima del bazo está dañado y la cápsula del bazo todavía no está rota, se producirá un hematoma subcapsular y no se detectará fácilmente hasta que se dañe el bazo y se acumule una gran cantidad de sangre en la cavidad abdominal. Si la envoltura del bazo puede resistir el estrés, el hematoma se absorberá lentamente y formará una cicatriz fibrosa o seudoquiste.
Algunas laceraciones pequeñas a menudo se detienen por sí solas, y las laceraciones del bazo cóncavo y los vasos sanguíneos grandes a menudo tienen una gran cantidad de hemorragia abdominal, que puede diagnosticarse rápidamente debido a la disminución aguda del volumen sanguíneo y los síntomas de shock. Sin embargo, este sangrado o ruptura de los vasos sanguíneos más grandes en ocasiones puede detenerse por sí solo, lo que puede deberse a las siguientes razones: disminución de la presión vascular del bazo y la presión sanguínea circulante, formación de coágulos sanguíneos, oclusión del epiplón e íntima de los vasos sanguíneos. Retracción y trombosis intravascular. La redistribución del flujo sanguíneo en el bazo también puede desempeñar un papel, ya que se ha descubierto que hay desviaciones de las arterias y las venas.
A veces, especialmente después de lesiones en el bazo en niños y jóvenes, a menudo se descubre que el sangrado se ha detenido durante la cirugía. Por lo tanto, aunque el bazo está muy dañado, puede haber una ilusión de que la circulación es relativamente estable, pero puede producirse una nueva hemorragia en cualquier momento, especialmente después de una gran cantidad de reposición de líquidos.
Clasificación de ruptura de bazo
(1) Ruptura central: la ruptura profunda del parénquima del bazo, el parénquima superficial y la cápsula del bazo están intactos, y el hematoma se forma en la médula del bazo, lo que hace que el bazo se agrande gradualmente y se abulte ligeramente. Hay tres de estas rupturas en el bazo: una está sangrando, el hematoma está aumentando, la ruptura es tan severa que se rompe, la segunda es una infección secundaria por hematoma y la tercera es que el hematoma puede ser absorbido o mecanizado gradualmente.
(2) ruptura subcapsular: la parte del parénquima del bazo se rompe debajo de la cápsula, y la cápsula aún está intacta, lo que hace que la sangre se acumule debajo de la cápsula.
(3) ruptura verdadera: la cápsula del bazo y el parénquima se rompen al mismo tiempo, se produce una hemorragia intraabdominal, la ruptura más común, que representa más del 85% de la ruptura del bazo.
2. La clasificación de ruptura del bazo consiste en lidiar con diferentes grados de daño de manera más consistente.
(1) Según la ecografía, la TC, el DSA intraoperatorio y las manifestaciones clínicas, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Traumática (AAST) publicó los criterios de clasificación para el daño orgánico en 1989 y dividió la ruptura del bazo en los siguientes cinco niveles:
Grado 1: Hematoma debajo de la cápsula, no se expande, el área de la superficie es inferior al 10%, la rotura de la cápsula no sangra y la profundidad es inferior a 1 cm.
Grado 2: hematoma subcapsular, sin expansión, área de superficie del 10% al 50%, o el hematoma parenquimatoso no se expande, el diámetro del hematoma es inferior a 5 cm, hay sangrado activo en la rotura de la cápsula o la profundidad del parénquima es de 1 ~ 3 cm, pero no Lesión al bazo vascular.
Grado 3: el hematoma subcapsular es extensible, o área de superficie mayor al 50%, ruptura del hematoma subcapsular y sangrado activo, hematoma parenquimatoso mayor de 5 cm o extensibilidad, profundidad de laceración parenquimatosa mayor de 3 cm o lesión en el bazo Los vasos sanguíneos del bazo no perdieron el suministro de sangre al bazo.
Grado 4: el hematoma en el parénquima se rompe y hay sangrado activo. La laceración involucra el segmento del bazo o el bazo y los vasos sanguíneos, lo que resulta en la pérdida del suministro de sangre al tejido del bazo grande (más del 25%).
Nivel 5: el bazo está completamente roto, el bazo está dañado y todo el bazo pierde sangre.
(2) El sexto simposio nacional sobre cirugía esplénica celebrado en Tianjin en septiembre de 2000 aprobó el estándar de clasificación para la lesión del bazo. El Grupo de Cirugía de Bazo y el Grupo Colaborativo de la Sociedad China de Cirugía recomendaron el estándar nacional.
Grado 1: el bazo se rompió debajo de la cápsula o la membrana y el parénquima se dañó levemente. La longitud de la lesión del bazo observada en la operación fue 5 cm y la profundidad fue 1 cm.
Grado 2: la longitud total de la laceración del bazo es de 5 cm, y la profundidad es 1 cm, pero el bazo no está involucrado o el bazo está dañado.
Grado 3: ruptura del bazo y separación del bazo o bazo, o daño al bazo y los vasos sanguíneos.
Grado 4: el bazo está muy roto, o el pedículo del bazo, el tronco arteriovenoso del bazo está dañado
Examinar
Cheque
Inspección relacionada
Examen de ultrasonido vascular abdominal de ultrasonido gástrico
1. Los síntomas y signos de ruptura del bazo tienen diferentes manifestaciones con el número y la velocidad del sangrado, la naturaleza y el alcance de la ruptura, y la presencia o ausencia de lesiones combinadas o lesiones múltiples en otros órganos. Solo los pacientes con ruptura subcapsular o ruptura central, que se manifiesta principalmente como dolor en la parte superior izquierda del abdomen, que puede exacerbarse durante la respiración; al mismo tiempo, el bazo está hinchado y sensible, y la tensión muscular abdominal generalmente no es obvia, y no hay náuseas ni vómitos. El rendimiento de otras hemorragias internas tampoco existe. Si no se rompe por completo, una vez que se rompe por completo, los síntomas agudos aparecerán rápidamente y la afección se deteriorará rápidamente.
Una vez que se produce una ruptura completa, primero habrá síntomas de irritación peritoneal. Si el sangrado es lento y la cantidad no es mucha, el dolor abdominal puede limitarse a la costilla del cuarto izquierdo; si el sangrado está más disperso y en todo el abdomen, puede causar dolor abdominal difuso, pero aún así la costilla izquierda más significativa. El vómito reflejo es común, especialmente en las primeras etapas de inicio. A veces, la sangre estimula el diafragma izquierdo, que puede causar dolor en el hombro izquierdo (la distribución del cuarto nervio cervical), y a menudo empeora en la respiración profunda, llamado el signo de Kehr. Posteriormente, el paciente puede tener síntomas obvios de hemorragia interna en un corto período de tiempo, como sed, palpitaciones, palpitaciones, tinnitus, debilidad de las extremidades, dificultad para respirar, disminución de la presión arterial, pérdida del conocimiento, etc .; en casos severos, sangrado excesivo, insuficiencia circulatoria en un corto período de tiempo Y morir
El examen físico reveló sensibilidad general y rigidez muscular en la pared abdominal, siendo el abdomen superior izquierdo el más significativo. El área sonora del bazo de la costilla izquierda también a menudo aumenta. Si hay mucha acumulación de sangre en el abdomen, también se puede encontrar que tiene opacidad móvil. Sin embargo, debido a que a menudo hay coágulos alrededor del bazo, la cintura izquierda puede estar vacía cuando el paciente está acostado sobre el lado izquierdo, pero la cintura izquierda a menudo se fija cuando se acuesta sobre el lado derecho. Sonido sonoro, llamado signo de Balllance.
2. Clasificación Además de la llamada ruptura espontánea del bazo, la ruptura traumática general del bazo se puede dividir aproximadamente en tres tipos en la práctica clínica:
(1) Ruptura inmediata del bazo: la ruptura del bazo, que comúnmente se llama clínicamente, representa del 80% al 90% de la ruptura traumática del bazo: ruptura del bazo, hemorragia intraabdominal, shock hemorrágico inmediatamente después del trauma y los casos graves pueden ser agudos. Hemorragia y muerte en un corto período de tiempo.
(2) Ruptura tardía (tardía) del bazo: un tipo especial de ruptura traumática del bazo, que representa aproximadamente el 10% de la ruptura cerrada del bazo, con un período asintomático de más de 48 h entre el trauma y la ruptura del bazo y el sangrado (Período de incubación de Baudet).
(3) Ruptura oculta del bazo: solo hemorragia subcapsular o laceración menor después del trauma del bazo, los síntomas no son obvios, e incluso no se puede rastrear un historial claro de trauma, el diagnóstico no es fácil de asegurar. Se diagnostica anemia, masa abdominal superior izquierda, seudoquiste o ruptura del bazo y hemorragia intraabdominal. Este tipo es raro y ocurre menos del 1% en la ruptura cerrada del bazo.
3. En términos generales, los pacientes con ruptura del bazo pueden tener los siguientes tres procesos en la práctica clínica.
(1) Etapa temprana de shock: es un tipo de shock reflejo después de un traumatismo abdominal.
(2) Etapa de ocultamiento a medio plazo: el paciente se ha recuperado del shock temprano y los síntomas de hemorragia interna no son evidentes. Este período varía de 3 a 4 horas, generalmente de 10 a 3 a 5. Días. Las enfermedades individuales como la hemorragia subcapsular o la laceración menor también pueden durar de 2 a 3 semanas antes de entrar en la etapa evidente de sangrado. Durante este período, el shock leve del paciente ha pasado y los síntomas de sangrado severo aún no han aparecido, por lo que la situación es mayormente buena; excepto por el dolor, la sensibilidad y el tendón en la costilla izquierda, solo la parte local tiene un bulto sutil y el abdomen está ligeramente abultado; El dolor por radiación en el hombro izquierdo no es común. Sin embargo, si el diagnóstico no se puede hacer a tiempo, es la razón principal del mal pronóstico de la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, debe hacerse con precaución. El historial de trauma no está claro. La condición del paciente sigue siendo buena. No hay síntomas evidentes de hemorragia interna. El signo de Kehr o el signo de Balllance está entumecido o mal.
(3) Etapa de sangrado tardío: no hay duda en esta etapa del diagnóstico, los síntomas y signos de sangrado han sido muy obvios, la condición del paciente se ha deteriorado y el pronóstico es más grave.
Las lesiones abiertas causadas por objetos punzantes son más comunes en tiempos de guerra, y las balas o la metralla pueden dañar el bazo sin importar dónde ingrese a la cavidad abdominal. Estas lesiones abiertas a menudo van acompañadas de otras lesiones viscerales, que requieren laparotomía temprana; es difícil o innecesario diagnosticar la ruptura del bazo antes de la cirugía. Cabe señalar que las lesiones abdominales con síntomas de hemorragia interna son más urgentes que las de los órganos huecos simples.
La ruptura cerrada del bazo de acuerdo con la historia traumática obvia de la parte superior izquierda del abdomen o la costilla izquierda, y puede tener contusión de tejidos blandos locales y fractura de costilla, así como irritación peritoneal y síntomas de hemorragia interna después de la lesión, el diagnóstico general no es difícil, especialmente en el abdomen Las personas con opacidad móvil pueden perforar en la parte inferior izquierda del abdomen, y el diagnóstico puede confirmarse cuando se puede aspirar la sangre.
La laceración incompleta o leve y la ruptura del bazo que ha sido bloqueado por el coágulo, el diagnóstico no es fácil, el paciente se recupera del shock temprano y la hemorragia interna no es significativa, y el diagnóstico es difícil. Para tales casos sospechosos, solo la vigilancia y la observación cercana no pueden retrasar la enfermedad. Preste atención a si el rango de dolor se amplía, si aumenta la tensión de la pared abdominal, si hay dolor en el hombro izquierdo, si el abdomen se abulta, si los ruidos intestinales se debilitan, si el pulso aumenta gradualmente, si los glóbulos rojos y la hemoglobina disminuyen continuamente y si el intestino o la hemoglobina disminuyen continuamente. Hemorragia interna Y radiografías oportunas, ultrasonido B, tomografía computarizada y otros exámenes, en el diagnóstico de dificultad, resonancia magnética, angiografía celíaca selectiva, imágenes del núcleo hepatoesplénico, etc., o laparotomía.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
La ruptura traumática del bazo debe diferenciarse del hígado, riñón, páncreas, ruptura vascular mesentérica, fractura de costilla izquierda y embarazo ectópico, y debe diferenciarse de ciertas enfermedades médicas como la gastroenteritis aguda e incluso el infarto de miocardio.
