hernie interne après excision
introduction
Introduction aux hémorroïdes internes après résection Après la résection de l'estomac, le reste de l'estomac et le jéjunum sont anastomosés.L'ouverture laissée derrière l'anastomose est appelée anastomose postérieure.Le bord manque d'élasticité, semblable à un anneau de cheville. Gastrectomie postopératoire formée (internalalnia postgastrectomique). La gastrectomie postopératoire compliquée d'hémorroïdes internes est moins fréquente; elle est plus fréquente dans les cas de résection gastrique de type Billroth II; la gastro-jéjunostomie peut survenir au début ou à la fin de la période postopératoire; le site d'invagination est formé par la gastro-jéjunostomie post-colon Le fossé arrière est le plus commun. Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux dincidence est denviron 0,003% à 0,005% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: pancréatite aiguë
Agent pathogène
Causes des hémorroïdes internes après résection
Anomalies anatomiques postopératoires (40%):
Après la gastrectomie, des hémorroïdes internes surviennent après la chirurgie de Billroth II. La relation anatomique anormale entre gastrojéjunostomie et anastomose est le fondement potentiel des hémorroïdes internes.Un autre facteur de formation d'hémorroïdes internes après résection gastrique et gastrojéjunostomie post-colon Il sagit du hiatus mésentérique transversal et de la faible fixation de la paroi de lestomac, qui fait tomber la suture, lespacement des aiguilles est trop grand ou qui nest pas facile à fixer et la fistule de lintestin grêle peut être envahie par la fissure entre les membranes mésentériques gastrique et transversale.
Entrée trop longue (35%):
L'entrée est trop longue pour augmenter l'écart postérieur, ce qui augmente les chances d'intrusion de crachats et de sténose en sortie, ce qui est un autre facteur important dans la survenue d'hémorroïdes internes.
Adhérences postopératoires, mauvaise alimentation, changements de position du corps (35%):
Dans certains cas, différents degrés dadhérence intestinale peuvent survenir après la chirurgie, ainsi que des modifications de la qualité et de la quantité du régime alimentaire après la chirurgie, susceptibles de provoquer une hyperactivité de lintestin, un dysfonctionnement intestinal, en particulier lorsque le changement brusque de la position du corps augmente lespace postérieur et la pression abdominale. La force de remontée du mésentère, etc., ont tous des effets différents sur l'apparition de crachats.
Pathogenèse
Physiopathologie
La gastrojéjunostomie crée non seulement des lacunes et des fissures anatomiques anormales, mais reconstruit également le tube digestif de façon anatomique.La littérature détaillée ne mentionne pas de cas d'hémorroïdes internes après une chirurgie de Billroth I, proche de l'anatomie et de la physiologie normales. Le traitement nest pas sans rapport. La chirurgie Billroth I est pratiquée au-dessus du côlon transversal. Les modifications physiopathologiques postopératoires sont minimes. Bien quil existe une fissure après lanastomose, il existe une certaine tension après lanastomose gastroduodénale. La barrière de la barrière, le petit espace postérieur ainsi que la rapidité d'adhésion et de fermeture permettent d'éviter la survenue d'hémorroïdes internes.Après la gastrectomie, la quasi-totalité des hémorroïdes internes se produit dans le type de chirurgie Billroth II. En plus du trou, la perturbation physiologique du tube digestif causée par le trouble des relations anatomiques est une raison importante. (1) La direction du péristaltisme change: lestomac est rétracté vers le haut de labdomen gauche, la position de la jéjunostomie gastrique est plus haute et il est suspendu dans le haut de labdomen supérieur gauche, la plus grande partie du petit intestin. Situé sur l'abdomen droit et la sortie se situe juste à l'avant de l'espace postérieur.Le changement de la position anatomique de l'intestin et celui de la direction du péristaltisme sont la sortie de droite à gauche dans l'espace postérieur. Créé la première machine, si la sortie est pliée dans un angle ou péristaltique à l'anastomose, il est plus probable que l'intestin se brise dans l'espace postérieur, (2) la direction du pouvoir est désordonnée: du point de vue mécanique, si la sortie de la fistule La position est plus haute que la position de l'intestin sacré d'entrée. Lorsque les deux présentent un certain angle d'inclinaison, la gastrojejunostomie et le jéjunum d'entrée et le mésentère forment ensemble une dépression en forme d'entonnoir. Lorsque le jéjunum proximal est anastomosé au grand côté incurvé, la direction de l'action mécanique En bas à gauche, la direction proximale de la partie proximale de la petite courbe est en bas à droite.Lorsque le péristaltisme est rétabli, la fistule en sortie peut former l'hémorroïde interne par le biais du coin supérieur droit vers le coin inférieur gauche ou du coin supérieur gauche vers le coin inférieur droit par l'espace anastomotique. Les données ont également montré que 75% des expectorations et presque toutes les expectorations étaient de droite à gauche (3). Le jéjunum était comprimé et l'épanchement était aggravé: le jéjunum et l'intestin jéjunal situés sous le ligament de Treitz étaient levés et restants. Lorsque le petit côté est anastomosé, l'intestin est tourné du côté gauche au côté droit et le mésentère est tourné du côté droit au côté gauche et les deux côtés sont parallèles l'un à l'autre. Le jéjunum d'entrée est inévitablement traversé par le mésentère. Long Après film à base de compression qui, associée à la compression omentum et le côlon transverse, le gaz de produit fluide de l'intestin est élargi poids ou augmentée, augmentation du poids de la boucle d'entrée hernie apparaîtront facilement à l'intérieur de la hernie des lacunes.
2. Typologie pathologique
Selon le site d'invagination, il existe 3 types de crachats après une gastrectomie: (1) crachat des crachats: cest-à-dire le jéjunum qui entre dans lespace anastomotique postérieur (Fig. 4), se produit principalement dans le jejunum anastomose antérieur ou jéjunum Si l'entrée est trop longue et que le ligament gauche est éloigné de la ligne médiane, le jéjunum est toujours inséré dans la sténose et l'estomac légèrement courbé. (2) La sortie est la: la sortie du jéjunum est insérée dans l'anastomose et la fissure peut être de droite à gauche. Intrusion, vous pouvez également envahir de gauche à droite, en commençant par la sortie de l'anastomose à proximité du jéjunum, suivie du reste de l'intestin grêle, et même d'une partie du caecum supérieur, le côlon ascendant pouvant également être combiné L'incidence du débit clinique des expectorations est supérieure à celle des expectorations et le rapport est d'environ 3: 1. (3) Hernie hiatale mésentérique transversale: gastrojéjunostomie colique postopératoire, l'intestin grêle fixé n'est pas fixé. Ou l'aiguille de suture est trop large, ou l'orifice mésentérique n'est pas réparé pour former une pupille, de sorte que les expectorations d'entrée et de sortie jéjunales sont impliquées, ce type est moins commun que l'expectoration et l'expectoration de sortie.
La prévention
Prévention des hémorroïdes internes après résection
La survenue d'hémorroïdes internes après une gastrectomie partielle est étroitement liée à la procédure chirurgicale et à l'opération de résection gastrique.Les mesures ciblées suivantes peuvent être prises pour réduire l'apparition d'hémorroïdes internes:
1. Sélectionnez l'anastomose de style Billroth I
Après la gastrectomie majeure, anastomose gastroduodénale Billroth I, le tractus gastro-intestinal est fondamentalement proche de l'anatomie normale, état physiologique, moins de complications, n'a pas vu jusqu'à présent dans la majorité de la résection gastrique, Billroth I gastroduodénal Rapport de chirurgie anastomotique avec hémorroïdes internes, due à une certaine tension après anastomose gastroduodénale, l'espace postérieur est fermé, les modifications physiopathologiques postopératoires sont faibles et la membrane mésentérique transversale est obstruée après la gastrectomie. La présence de crachats ayant un effet préventif, lanastomose de type Billroth I doit être utilisée pour les lésions bénignes de lestomac et de lantre gastrique, dans la mesure où elle naffecte pas leffet thérapeutique.
2. Éliminer ou réduire lespace arrière
Lanastomose postérieure est la base potentielle de la survenue dhémorroïdes internes Dans le cas de la résection gastrique de type Billroth II et de lanastomose jéjunale gastrique, la question de savoir sil est nécessaire de fermer lespace postérieur est restée controversée. Certaines personnes pensent que la résection gastrique de type Billroth II et la jéjunomie gastrique sont encore controversées. Il prend moins de temps, est simple à utiliser, élimine le dégagement dorsal et constitue une mesure extrêmement efficace pour éviter la survenue dhémorroïdes internes.La plupart des spécialistes pensent que le bord de lespace postérieur est irrégulier et que la suture ne convient pas pour passer à travers la paroi intestinale. La suture inadéquate peut même former des cryptes ou des distorsions, et même conduire à des expectorations jéjunales, des expectorations de sortie ou à une obstruction transverse du côlon. Il n'est pas nécessaire de suturer le jéjunum dans la cavité située entre la crête iliaque et le côlon transversal. Écoutez-le former naturellement un sceau de blocage.
Au cours de l'opération, des mesures appropriées peuvent être prises, telles que le raccourcissement des expectorations, etc. .
3. Raccourcissez la longueur du port d'entrée
Un grand nombre de rapports ont confirmé que la survenue d'hémorroïdes internes était étroitement liée à la longue entrée de l'expectoration. Par conséquent, le fait qu'il s'agisse de l'anastomose jéjunale avant ou après le côlon, en réduisant sa longueur autant que possible et en réduisant l'écart postérieur, réduira considérablement l'incidence des hémorroïdes internes. La résection gastrique de type Billroth II, la jéjunostomie gastrique, la longueur de la sténose à demeure dans le jéjunum doivent être différentes d'une personne à l'autre, dans le but d'éviter toute tension dans l'anastomose, aucun symptôme de compression, le plus court, le mieux, la longueur de l'entrée: après le colon Anastomose gastro-intestinale, généralement 6 ~ 8cm; anastomose colique jéjunale dans le côlon est 8 ~ 10cm est approprié (pas plus de 12cm), trop longtemps est sujette aux hémorroïdes internes, trop courte causera le syndrome de crachats en entrée, certains chercheurs préconisent l'utilisation du côlon après un essai La raison de l'anastomose est que la longueur de la fistule en entrée peut être raccourcie, en particulier chez les patientes ayant une longue membrane mésentérique transversale.
L'étude de Peyt (1984) sur les caractéristiques anatomiques locales du duodénum et l'initiation jéjunale ont confirmé l'existence de variations dans le duodénum et le jéjunum duodénal, et la position du duodénum dépend du ligament de Treitz. La longueur du ligament de Treitz, le quatrième segment du duodénum libre, peut modifier diverses variations anatomiques et peut rendre lextrémité proximale du jéjunum compatible avec l'estomac résiduel, raccourcissant ainsi la longueur de la fistule en entrée et en évitant le syndrome en entrée Et l'apparition de la culpabilité.
Pour les patients atteints d'hyperplasie hypertrophique omentale, il est préférable de retirer la gastro-jéjunostomie antérieure du côlon afin de raccourcir la longueur de la fistule d'entrée et de réduire le fossé postérieur.
4. Choisissez la bonne façon de vous adapter
Étant donné que la majorité du jéjunum duodénal est située du côté gauche de la colonne vertébrale, l'entrée jéjunale du jéjunum antérieur dans la petite anastomose courbée peut provoquer la relation anatomique entre l'entrée de l'intestin entéral et sa symétrie mésangiale antérieure et postérieure, et nécessite une longue durée de pénétration, permettant ainsi une insertion facile Les hémorroïdes internes postopératoires doivent être évacuées aussi loin que possible après lintroduction du côlon dans la petite anastomose courbée ou la grande anastomose de larc avant du côlon, afin de raccourcir la longueur de la fistule jéjunale et déviter un changement croisé de lintestin et du mésentère.
5. Le régime postopératoire, la récupération du travail physique devrait être approprié
La qualité et la quantité du régime alimentaire sont étroitement liées au dysfonctionnement gastro-intestinal: en particulier après une certaine adhérence dans la cavité abdominale après une opération abdominale, une activité physique intense ou des repas excessifs après un repas sont plus susceptibles de provoquer un dysfonctionnement de la motilité gastro-intestinale et de provoquer des hémorroïdes internes. Évitez-le, une petite quantité de repas après une opération à l'estomac, devrait être légère, facile à digérer, évitez les activités épuisantes après les repas.
6. La réparation de l'ouverture de la membrane devrait être fiable
La membrane mésentérique transversale est ouverte à la racine, réparée et fixée, et ne doit pas être trop haute pour éviter la survenue d'une rupture mésentérique transversale.
Complication
Complications d'hémorroïdes internes postopératoires Complications de pancréatite aiguë
Rupture du moignon duodénal
Les hémorroïdes internes surviennent peu de temps après la chirurgie, car le moignon duodénal nest pas encore complètement guéri, et lobstruction des expectorations causée par les hémorroïdes internes peut provoquer une bile duodénale, une accumulation de suc pancréatique et une rétention de la dilatation. La pression est augmentée et rompue.
2. pancréatite aiguë
Une petite quantité de patients peuvent avoir une pancréatite aiguë due à des hémorroïdes internes dues à:
(1) Les expectorations provoquent une obstruction des expectorations, suivies par une bile duodénale, une accumulation de suc pancréatique, une augmentation de la pression interne, entraînant un reflux du suc duodénal dans le canal pancréatique, induisant une pancréatite aiguë.
(2) La sortie peut également être pressée dans le jéjunum pour provoquer l'obstruction des expectorations, puis induire une pancréatite aiguë, le sang du patient, l'urine amylase étant augmentée de manière significative.
Symptôme
Résection postopératoire des hémorroïdes internes Symptômes communs Douleurs de péritonite, douleurs abdominales, acidose métabolique, nausées, distension abdominale, trouble de reflux veineux, douleurs persistantes, irritation péritonéale, matité mobile
Après une gastrectomie interne, les hémorroïdes internes surviennent principalement au début de la période postopératoire, la plus courte étant 2 jours après la chirurgie, environ la moitié d'entre elles dans le mois suivant l'opération et le quart dans les 2 à 12 mois suivant l'opération. Le reste est survenu un an après la chirurgie.
1. occlusion intestinale aiguë
Les principaux symptômes sont une occlusion complète aiguë de l'intestin grêle de haut niveau, dont la plupart sont aigus et le processus clinique est dangereux.Si le diagnostic et le traitement ne sont pas opportuns, le taux de mortalité peut atteindre 40% .Une fois que les hémorroïdes internes surviennent après la gastrectomie, il existe souvent un grand nombre de petits intestins. Dans l'espace postérieur, en raison de l'intrusion proximale du jéjunum, la distension abdominale de la patiente n'est pas évidente, les vomissements sont plus fréquents, mais les symptômes cliniques et les signes d'hémorroïdes internes et de fistule en sortie sont différents.
(1) Entrée : plus manifeste sous forme de douleur persistante dans le haut de l'abdomen, moins de vomissements et le vomi ne contient pas de bile, le ballonnement n'est pas évident, le haut de l'abdomen touche souvent la masse sensible, les bruits intestinaux ne sont pas Pénétration, sentant rarement le son de l'eau.
(2) Débit : se manifestant par des crampes abdominales supérieures ou abdominales supérieures paroxystiques, la plupart des patients souffrant de lombalgie, de vomissements, de vomissements contenant de la bile, une distension abdominale relativement évidente, pouvant sentir les intestins Le son du ronflement ou des gaz au-dessus de l'eau, pas de masse abdominale, l'examen aux rayons X du tube gastrique dans l'iode est visible dans l'estomac résiduel du retard de vidage de l'agent de contraste et / ou l'obstruction des expectorations de sortie, la sortie oblique visible de sortie est située derrière l'entrée En outre, les crachats du patient qui sort de la crête iliaque peuvent également être obstrués par une compression au niveau de la cheville, présentant ainsi à la fois les symptômes et les signes de fistule jéjunale et d'obstruction de fistule.
2. Péritonite diffuse, performance de choc toxique
Au fur et à mesure de l'évolution de la maladie, dilatation du tube intestinal, trouble de la circulation dans la paroi intestinale et même étranglement, si elle ne peut pas être résolue dans le temps, trouble de la circulation dans la paroi intestinale aggravé, apparition d'une nécrose de l'intestin grêle, apparition d'une péritonite diffuse, due à Péritonite, absorption importante de toxines, patients peuvent rapidement développer un choc toxique, certains patients ont du mucus et du sang, examen physique: distension abdominale importante, bruits intestinaux affaiblis ou disparus, irritation évidente du péritoine, matité positive à la percussion mobile, ponction abdominale et liquide hémorragique, Le corps entier a présenté une température corporelle élevée, une fréquence cardiaque fine, une différence de pression différentielle faible, moins d'urine et aucune amélioration évidente des symptômes du traitement anti-choc.
3. Troubles de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique
En raison de l'incapacité de manger et des vomissements fréquents, une grande quantité de liquide gastro-intestinal et de bile est perdue, le tube intestinal obstrué est trop dilaté, le trouble du retour veineux causé par la compression de la paroi intestinale, le plasma pénétrant dans la lumière intestinale et la cavité abdominale et le rétrécissement intestinal provoquant une grande quantité de perte de sang, etc. Eau, volume sanguin réduit et acidose métabolique.
Examiner
Examen des hémorroïdes internes après résection
Test sanguin
(1) Nombre de globules blancs et classification: en général, plus l'inflammation est étendue, plus l'infection est grave, plus le nombre de globules blancs est évident.
(2) Hémoglobine et hématocrite: le corps est gravement déshydraté, le sang est concentré et l'hémoglobine et l'hématocrite sont légèrement surélevés.
2. Les électrolytes sériques (K, Na, Cl-) peuvent refléter l'équilibre eau-électrolyte / acide-base.
3. Analyse des gaz sanguins Le pH a diminué, le SB diminué, la valeur BE négative, PCO2 a montré une baisse compensatoire compte tenu de la possibilité d'une acidose métabolique.
4. Une amylase sérique supérieure à 500U suggère une pancréatite aiguë, car l'amylase sérique augmente entre 2 et 12 heures après le début et redevient normale après 48 à 72 heures.À ce moment, la quantité totale d'amylase urinaire peut être mesurée pendant 2 heures et le taux d'amylase urinaire par heure est supérieur à À 300U, le taux de précision du diagnostic est plus élevé.
5. Valeur de clairance de l'amylase / créatinine Dans la pancréatite aiguë, il y a plus d'amylase rénale que de créatinine, de sorte que la valeur> 5 suggère fortement une pancréatite aiguë. Si c'est une simple obstruction des expectorations, l'amylase sérique peut être élevée, mais l'amylase peut être augmentée. La valeur de clairance / créatinine n'augmente pas, elle est significative pour le diagnostic différentiel
Inspection auxiliaire
1. Plaine abdominale sous film radiographique
Il y a une fistule intestinale élargie dans l'abdomen supérieur gauche, un niveau de liquide dans le petit omentum, une déformation par compression du reste de l'estomac et d'autres signes d'obstruction mécanique.
2. Angiographie gastro-intestinale aux rayons X
L'agent iodé est injecté par le tube gastrique pour montrer l'obstruction des expectorations et le frottis oblique montre que la sortie est située derrière l'entrée.
Diagnostic
Diagnostic des hémorroïdes internes après résection
Diagnostic
Lincidence de cette maladie est faible, les symptômes précoces sont atypiques et le diagnostic est difficile.Pour les patients soupçonnés dêtre compliqués dhémorroïdes internes postopératoires, les conditions suivantes doivent être comprises en détail: inclusion et analyse des caractéristiques cliniques, lorsque résection gastrique de type Biumth II, chirurgie Le patient devrait être considéré pour les conditions suivantes.
1. Les patients ayant des antécédents de gastrectomie majeure doivent prêter attention à la procédure chirurgicale, à l'étendue de la résection du tissu gastrique, à la longueur du jéjunum et à la méthode d'anastomose du jéjunum gastrique (avant ou après le côlon, le jéjunum proximal est petit ou incurvé). La position de l'ouverture mésentérique transversale et la position fixée sur l'estomac résiduel.
2. Les manifestations cliniques des patients ayant des antécédents de gastro-jéjunostomie (chirurgie Billroth II) avec une gastrectomie majeure, la performance suivante est fortement suspectée.
(1) Apparition soudaine, progression rapide, obstruction intestinale étranglée, péritonite diffuse et choc toxique à court terme.
(2) douleurs persistantes dans la partie supérieure de l'abdomen, aggravation paroxystique, accompagnées de douleurs dans le dos ou de radiations à l'épaule gauche, nausées, vomissements plus fréquents (pouvant contenir de la bile), douleurs abdominales après le vomissement ne soulageant toujours pas, telles que moins de vomissements, vomissements Le fait de contenir de la bile peut être considéré comme une possibilité de pénétration dans les expectorations: les vomissements sont fréquents, les vomissements sont fréquents et les vomissements contiennent de la bile, qui est considérée comme une expectoration.
(3) Signes: il y a des cicatrices chirurgicales dans l'abdomen, la distension abdominale du patient n'est pas évidente, l'abdomen supérieur gauche est sensible, les muscles sont tendus et la masse peut souvent être touchée. Les bruits intestinaux ne sont pas une hyperthyroïdie et il y a peu de bruit d'eau et d'eau; Évidemment, tout labdomen est très sensible et les bruits intestinaux correspondent à une hyperthyroïdie précoce, mais dans les cas graves, le pouls est rapide, sueur froide, pâle, hypotension artérielle et autres occlusions intestinales étranglées.
Diagnostic différentiel
La maladie doit être distinguée de l'obstruction ou de la rupture anastomotique, d'autres causes d'obstruction des expectorations et de la pancréatite postopératoire et d'autres complications.Un grand nombre de données cliniques ont confirmé que la rupture du moignon duodénal, l'obstruction intestinale, les hémorroïdes internes après une chirurgie gastrique De telles complications peuvent entraîner une élévation du taux sérique d'amylase, facilement diagnostiquée à tort comme une pancréatite aiguë postopératoire. Les données pertinentes ne sont pas inhabituelles. Par conséquent, lorsqu'il est constaté que le taux sérique d'amylase augmente, la possibilité de maladies apparentées doit être soigneusement étudiée pour éviter tout retard de la chirurgie.
