Blessure à la coiffe des rotateurs
introduction
Introduction à la lésion de la coiffe des rotateurs La coiffe des rotateurs est une structure ressemblant à un brassard, formée par le muscle supraspinatus, le muscle infraspinatus, le muscle subscapularis et le petit tendon du muscle rond situé devant, sur et derrière la tête humérale. Clark et al. Estiment que les muscles de la coiffe des rotateurs se confondent à l'extrémité du nodule huméral proximal et que le ligament du ligament sacré est renforcé des côtés profonds et superficiels entre le supraspinatus et l'infraspinatus. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0001% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: atrophie musculaire
Agent pathogène
Causes de blessure à la coiffe des rotateurs
(1) Causes de la maladie
Les causes de la lésion de la coiffe des rotateurs sont quatre arguments principaux: la théorie du transport du sang, la théorie de la dégénérescence, la théorie de l'impact et la théorie du traumatisme.
Théorie de la dégénérescence
Les manifestations histopathologiques de la dégénérescence des tendons décrites par Yamanaka lors de létude de spécimens dautopsie sont les suivantes: déformation cellulaire de la coiffe des rotateurs, nécrose, dépôts de calcium, épaississement de type fibrine, hyalinose, fractures partielles des fibres musculaires, fibrillation et ondes de collagène. La morphologie a disparu, les artérioles ont proliféré, les cellules ressemblant au cartilage sont apparues dans les tendons et la dégénérescence des gaines des rotateurs a été caractérisée par la réplication et l'irrégularité de la ligne de marée.La structure normale à quatre couches (tendon intrinsèque, ligne de marée, fibre minéralisée) Le cartilage et les os sont irréguliers ou disparaissent, ou ressemblent à une granulation, et ces changements sont rares chez les adultes de moins de 40 ans, mais ont tendance à augmenter avec l'âge.
Uhtoff et ses collaborateurs ont montré les caractéristiques pathologiques de la lésion du tendon (enthesopcethy): les fibres musculaires sont disposées au point darrêt, la fracture et la formation du callus, la distance entre le bord du cartilage de la tête humérale et le tendon du supraspinatus - le brassard ( Le degré de dégénérescence du sulcus est proportionnel à la largeur du manchon et la dégénérescence du tendon réduit la tension du tendon et devient une cause importante de fracture de la coiffe des rotateurs.
La dégénérescence dégénérative des tendons, la rupture partielle des tendons et la rupture complète sont des causes courantes chez les patients âgés.
2. La théorie du transport du sang
La «zone dangereuse» décrite pour la première fois par Codman est située à moins de 1 cm de l'extrémité distale du tendon supraspinatus.Cette région avasculaire est le site le plus fréquent de déchirure de la coiffe des rotateurs.Les études de perfusion de spécimens cadavériques confirment l'existence de la zone dangereuse, à savoir la surface du sac. L'approvisionnement en sang est meilleur que la surface articulaire et la déchirure de la surface articulaire est plus élevée que celle de la surface latérale de la bourse. Brooks a constaté qu'il existe également une zone vasculaire à moins de 1,5 cm du tendon inférieur distal, mais l'incidence de la déchirure du muscle supra-épineux est beaucoup plus élevée. Dans la partie inférieure du tendon, il devrait y avoir d'autres facteurs que l'apport sanguin.
3. Théorie de l'impact
Le concept de syndrome de conflit d'épaule a été proposé pour la première fois par Neer II en 1972. Il estimait que la blessure à la coiffe des rotateurs était causée par un impact sous l'épaule, qui se produisait principalement dans le premier tiers de l'épaule et de l'épaule. Au-dessous de l'articulation de verrouillage, le Neer II est divisé en un syndrome de choc en sortie et un syndrome de non-choc en sortie, en fonction de l'anatomie du signe d'impact. Il estime que 95% La rupture de la coiffe des rotateurs est provoquée par le signe dimpact.Le tendon du sus-épineux passe entre le sommet de lépaule et le gros nodule.Le biceps fémoral long est situé profondément dans le muscle du sus-épineux, au-dessus de la tête humérale et se termine au sommet ou à lépaule. Longtemps, lorsque l'articulation de l'épaule est en mouvement, les deux tendons se déplacent d'avant en arrière sous l'omoplate, et la dégénérescence ou le développement anormal de l'épaule et des structures sous-scapulaires, ou l'instabilité de la cheville provoquée par le pouvoir, peut conduire à la partie supérieure. Le tendon du tendon, le biceps brachial et le tendon sous-acromial, la lésion précoce de la bourse, ainsi que la détérioration et la rupture du tendon aux stades moyen et tardif.
Cependant, certaines études cliniques ont montré qu'une part considérable des cas de déchirures de la coiffe des rotateurs n'est pas liée à l'impact sous l'épaule, mais simplement à une lésion ou à une dégradation des tendons, ainsi qu'à des anomalies anatomiques avec impact sous-acromial. La rupture de la coiffe des rotateurs se produit, de sorte que l'impact sous-acromial est une cause importante de blessure de la coiffe des rotateurs, mais ce n'est pas le seul facteur.
Traumatisme
(1) Généralités: les traumatismes ont été largement reconnus comme une cause importante de lésions de la coiffe des rotateurs.Les lésions d'origine professionnelle, les blessures sportives et les accidents de la route sont des causes courantes de traumatismes de la coiffe des rotateurs.Naviaser et al. Ont été observés chez des patients de plus de 40 ans. Dans la luxation antérieure de la cheville, si l'épaule est toujours incapable d'abdiquer après la réduction, l'incidence de lésion de la coiffe des rotateurs est de 100% et la lésion du nerf sacré ne représente que 7,8%. Chez les personnes âgées, aucun traumatisme causé par une fracture ou une luxation Cela peut également provoquer des déchirures de la coiffe des rotateurs.Toutes les fractures nodulaires déplacées volumineuses sont fractionnées et peuvent être divisées en traumatismes violents graves et en traumatismes mineurs répétés en fonction de lampleur de la blessure, qui est la lésion de la coiffe des rotateurs. Il est plus important que le précédent: des microtections répétées dans les activités de la vie quotidienne ou des exercices physiques provoquent une microtaille des fibres musculaires du tendon, qui, si elle ne dispose pas de suffisamment de temps pour être réparé, se développeront par la suite en une déchirure partielle ou totale du tendon. Ce processus pathologique est plus fréquent chez les athlètes professionnels qui pratiquent le lancer.
(2) Formes de violence: Les formes les plus courantes deffets violents des blessures graves sont:
1 Le bras est directement tiré par la violence, causant des lésions au tendon supérieur.
2 Le bras est soudainement et extrêmement adduit par la force externe, de sorte que le tendon du sus-épineux est trop tiré.
3 La cheville est soumise à une blessure de couverture sous le sac articulaire, ce qui a pour effet de tirer et de blesser relativement le tendon du sus-épineux par l'impact sous l'épaule.
4 La violence directe de l'extérieur de l'épaule produit un impact vers le bas sur l'extrémité supérieure de l'humérus, entraînant le retrait et l'endommagement de la coiffe des rotateurs.
En outre, les blessures moins fréquentes comprennent les blessures par arme blanche et les blessures par arme à feu.
(3) Facteurs de dégénérescence.
En résumé, le facteur intrinsèque de la lésion de la coiffe des rotateurs est la dégradation tissulaire du tendon de la coiffe des rotateurs avec l'âge et la faiblesse inhérente de la région vasculaire dans la structure anatomique, tandis que le traumatisme et l'impact accélèrent la dégradation de la coiffe des rotateurs et favorisent Comme le soulignait Neviaser, la fracture a provoqué le processus de dégénérescence de la coiffe des rotateurs à des degrés divers. Aucun facteur ne peut causer la lésion de la coiffe des rotateurs à lui seul. Les facteurs clés doivent être analysés en fonction de la situation spécifique. Out.
(deux) pathogenèse
La lésion de la coiffe des rotateurs peut être divisée en trois catégories selon le degré de blessure: contusion, fracture incomplète et fracture complète.
La contusion de la coiffe des rotateurs rend le tendon encombré, l'dème et même la fibrose, est une blessure réversible, le sac d'épaule de la surface du tendon est accompagné d'une réaction inflammatoire inflammatoire correspondante, la bourse a des changements exsudatifs, la fibre du tendon de la coiffe des rotateurs Une rupture partielle peut se produire sur la surface articulaire du tendon supra-épineux (en bas) ou sur le flanc (face supérieure) du sac et à l'intérieur du tendon.Lorsque la fracture incomplète n'est pas traitée correctement ou ne se répare pas, elle se transforme souvent en fracture complète, complète. La fracture est une rupture du tendon sur toute l'épaisseur, entraînant une lésion pénétrante de l'articulation de la cheville et du sac acromion, plus fréquente dans le tendon supraspinatus, suivie du tendon subscapularis et du petit tendon rond ainsi que du tendon supraspinatus et de la sous-bras. Il n'est pas rare que le tendon soit affecté en même temps.
La direction de la fissure après la rupture du tendon est perpendiculaire à la direction de la fibre musculaire, appelée fracture transversale; la direction de la rupture correspond à la direction de la fibre musculaire, appelée fracture longitudinale, et la division de la coiffe des rotateurs est également une fracture longitudinale, qui est un type particulier de lésion, selon La gamme de rupture du tendon peut être divisée en trois types: petite déchirure, grande déchirure et déchirure étendue Selon la classification de Lyons: petit <3cm, la taille moyenne est de 3-4cm, la grande taille est <5cm, très grand> 5cm, et La classification de l'auteur est composée de petites fractures: la plage de fracture d'un seul tendon est inférieure à la moitié du diamètre transversal du tendon; fracture large: la longueur du tendon individuel est supérieure à la moitié du diamètre transversal du tendon; fracture extensive: la fracture est étendue: 2 Ou plus de 2 tendons de la coiffe des rotateurs présentant une rétraction et un défaut du tissu de la coiffe des rotateurs.
Il est généralement admis que les dommages survenus dans les 3 semaines correspondent à une blessure récente, aux blessures de 3 semaines ou plus à une ancienne blessure, à la fracture du tendon neuf, au muscle oedémateux, au tissu croquant, à lexsudation de la cavité de la cheville et à la fracture de lancienne fracture. Les cicatrices ont formé, lisses et contondantes, relativement dures, une petite quantité d'exsudat semblable à la cellulose dans la cavité articulaire, et la surface nue de la surface articulaire près du grand nodule est recouverte par un vasospasme ou un tissu de granulation.
La prévention
Prévention des blessures aux épaules
Prévenir les blessures violentes.
Complication
Lésion de la coiffe des rotateurs antérieurs Atrophie musculaire
Les patients plus âgés qui sont également traités à temps peuvent avoir différents degrés de "gel" de l'articulation de l'épaule.
Symptôme
Symptômes de la coiffe des rotateurs Symptômes communs Atrophie musculaire Douleur sourde Nodules Douleur contracture articulaire Signe de l'arc
Manifestation clinique
(1) Antécédents de traumatisme: un antécédent de lésion aiguë, ainsi que des antécédents de traumatisme répétitif ou cumulatif, constituent une référence pour le diagnostic de cette maladie.
(2) Douleur et sensibilité: Le site courant est la douleur à l'avant de l'épaule, à l'avant et à l'extérieur du muscle deltoïde. La douleur dans la phase aiguë est sévère et persistante. Dans la phase chronique, il s'agit d'une douleur sourde spontanée. Après une activité de l'épaule ou une charge accrue, les symptômes s'aggravent. La rotation externe passive de larticulation de lépaule aggrave également la douleur. Laggravation des symptômes nocturnes en est lune des manifestations cliniques courantes.La tendresse est plus fréquente dans la partie proximale de la grande tubérosité tibiale ou dans lespace sous-acromial.
(3) dysfonctionnement: la rupture importante de la coiffe des rotateurs, les fonctions de levage actif de l'épaule et d'abduction sont limitées, la plage d'abduction et de pré-levage est inférieure à 45 °, mais la plage d'activité passive n'est pas limitée de manière significative.
(4) Atrophie musculaire: Ceux ayant des antécédents de plus de 3 semaines ont différents degrés d'atrophie des muscles de l'épaule, et le muscle deltoïde, le muscle supraspinatus et le muscle infraspinatus sont plus fréquents.
(5) contracture secondaire des articulations: celles qui durent plus de 3 mois, lactivité de larticulation de lépaule est limitée et les limites de la portée, de la rotation externe et du levage sont plus évidentes.
2. Signes spéciaux
(1) signe de baisse de bras: lève passivement le bras dans la plage de 90 ° à 120 °, supprime le support, le bras est incapable de se soutenir et le bras tombe et la douleur est positive.
(2) Test d'empiètement: l'épaule est enfoncée et le bras levé de manière passive, par exemple s'il y a une douleur dans l'espace sous-acromial ou s'il n'est pas levé.
(3) syndrome de la douleur (syndrome de la douleur): lorsque le bras est levé dans une plage de 60 ° à 120 ° dans une région de lépaule ou du sous-acromium, il est positif, ce qui a une certaine importance diagnostique pour la contusion scapulaire et la déchirure partielle.
(4) Bruit de friction interne de l'articulation de la cheville: c'est-à-dire que l'articulation de la cheville a un son de friction ou pulvérisé dans les activités actives ou passives, qui est souvent causée par un tissu cicatriciel à l'extrémité de la coiffe des rotateurs.
Examiner
Examen de la lésion de la coiffe des rotateurs
Film radiographique
Lexamen radiologique sur pellicule radiographique nest pas spécifique au diagnostic de cette maladie: la distance entre lépaule et la tête humérale ne doit pas être inférieure à 12 mm pour une distance de 1,5 m. Si elle est inférieure à 10 mm, il est généralement suggéré quil existe une grande déchirure de la coiffe des rotateurs dans le deltoïde. La traction peut favoriser le mouvement de la tête humérale vers le haut, le film radiographique standard montre une fente subaiguë étroite, dans certains cas, la surface du gros os cortical nodulaire est irrégulière ou se forme d'ostéophyte, une atrophie osseuse de l'os spongieux et des surfaces lâches, en plus Si la position de l'épaule est trop basse, l'épaule en forme de crochet et la surface de l'articulation sous l'épaule sont durcies et la performance radiographique irrégulière constitue la base du facteur d'impact.L'observation dynamique du mouvement de levage du bras affecté peut être observée. La relation entre les nodules et les épaules et la présence d'un impact sous-acromial, l'examen par film radiographique aide également à identifier et à exclure les fractures de l'épaule, les luxations et les autres troubles des os et des articulations.
2. Arthrographie
L'articulation de la cheville communique avec l'omoplate du muscle subscapularis et la longue gaine du tendon du biceps brachial sous l'anatomie normale, mais ne communique pas avec le sac scapulaire ou le sac deltoïde. Le développement du sac de glissement maximal ou du sac deltoïde indique que la structure d'occlusion - la coiffe des rotateurs est cassée, entraînant le débordement de l'agent de contraste dans la cavité de l'articulation de la cheville par le port de rupture et l'entrée du sac scapulaire ou deltoïde. L'angiographie de l'articulation de la cheville est une méthode très fiable pour la rupture complète de la coiffe des rotateurs, mais un diagnostic partiel de la coiffe des rotateurs ne peut pas être diagnostiqué correctement.
La méthode d'arthrographie de la cheville est la suivante: le patient est allongé sur le dos, marque l'extrémité du bras, désinfecte la peau, pose une serviette stérile et effectue une anesthésie locale par infiltration cutanée à l'extérieur de l'extrémité du condyle et en dessous de 1 cm, suivie d'une élimination Piquez verticalement avec l'aiguille dans la cavité articulaire ou introduisez la pointe de l'aiguille dans l'espace intercondylien par induction aux rayons X. Commencez par injecter un agent de contraste mixte pré-formulé (60% de diatrizoate 20 ml, 2% de lidocaïne 10 ml et de l'eau pour injection). 10 ml, préparé sous forme de solution mélangée contenant 30% de diatrizoate et 0,5% de lidocaïne à 40%) 1 ml, observez la distribution de l'agent de contraste à la surface de la tête humérale et de l'articulation de la cheville, si l'agent de contraste est uniforme avec l'articulation de l'os ou de la cheville La distribution indique que la ponction est réussie et que l'agent de contraste restant est lentement injecté pour remplir complètement la cavité de l'articulation de la cheville.En général, le volume de la cavité de l'articulation de la cheville est compris entre 15 et 25 ml, ainsi que la rotation interne et la position de rotation externe de l'affaissement du bras affecté. et les positions de rotation interne et externe de la position supérieure, ainsi que les positions de rotation interne et externe de la position d'abduction à 90 °, respectent la forme de l'articulation de la cheville et le débordement de l'agent de contraste, et enregistre le film dans la position la plus claire. .
L'arthrographie de la cheville peut non seulement montrer une rupture de la coiffe des rotateurs, mais également déterminer la taille de la crevasse en fonction de l'emplacement et de l'étendue de l'agent de contraste, ainsi que la rupture de la coiffe des rotateurs, de la contracture de la cheville, de "l'épaule glacée" et de l'instabilité de la cheville. De tels changements pathologiques, tels que langiographie à double contraste du diatrizoate et du gaz (les premiers 4 ~ 5 ml, les derniers 20 ~ 25 ml), la phase axiale de labduction de lépaule à 90 ° peuvent aussi montrer clairement lanatomie du labrum et de la capsule articulaire Cest sans aucun doute une méthode de diagnostic auxiliaire utile pour un examen par tomodensitométrie sans condition.
Le test d'allergie à l'iode doit être effectué avant l'arthrographie de la cheville.
3. examen CT
Lutilisation de la tomodensitométrie à elle seule a peu dimportance dans le diagnostic des lésions de la coiffe des rotateurs.La combinaison de la tomodensitométrie et de larthrographie joue un rôle important dans la découverte de la rupture des muscles subscapularis et infraspinatus et des modifications pathologiques observées dans la coiffe des rotateurs. Lorsque la cheville est instable, un scanner permet de détecter les performances anormales et instables de l'anatomie de l'omoplate et de la tête humérale.
4. Imagerie par résonance magnétique
Limagerie par résonance magnétique est une méthode importante pour le diagnostic des lésions de la coiffe des rotateurs, elle permet de mettre en évidence les modifications pathologiques des tissus tendineux en fonction des différents signes doedème, de congestion, de rupture et de dépôt de sel de calcium. Les avantages de limagerie par résonance magnétique sont non magnétiques. Méthode d'examen invasive, reproductible et sensible aux lésions des tissus mous, avec une sensibilité élevée (supérieure à 95%), mais une sensibilité élevée entraîne un taux de faux positifs plus élevé, améliorant encore la spécificité du diagnostic Il est encore nécessaire de mener une étude approfondie de l'imagerie et de la pathologie ainsi que de l'accumulation de nombres de cas et d'expériences pratiques.
5. Méthode de diagnostic par ultrasons
Le diagnostic par ultrasons est également une méthode de diagnostic non invasive simple, fiable et répétable, qui permet une résolution claire des lésions de la coiffe des rotateurs.Une sonde à haute résolution permet de mettre en évidence un dème, un épaississement et d'autres pathologies contusives de la coiffe des rotateurs. Altéré, il présente un défaut ou une atrophie de la coiffe des rotateurs et un amincissement lorsque la coiffe des rotateurs est cassée, une extrémité et une fissure cassées lorsquelle est complètement cassée, ainsi que léventail des défauts tendineux. Le diagnostic par échographie est meilleur que larthrographie dans le diagnostic de linsuffisance tendineuse.
6. Diagnostic arthroscopique
L'arthroscopie de l'épaule est une procédure mini-invasive couramment utilisée pour les lésions présumées de la coiffe des rotateurs, les lésions labiales, les lésions de fractures palpébrales du biceps (SLAP) et l'instabilité de la cheville. Le diagnostic arthroscopique d'une lésion de la coiffe des rotateurs utilise généralement la position de traction d'abduction latérale de 70 ° ou la position semi-assise (position de la chaise de plage) des abductions latérales. L'approche arrière est réalisée avec l'entrée de l'angle latéral postérieur de l'acromion 2 à 3 cm plus bas. Marqué par la pointe du condyle, l'arthroscope est inséré entre le muscle infraorbitaire et le petit muscle rond et l'aiguille guide de drainage est insérée de l'avant sous la direction de l'arthroscope. L'ordre de l'endoscope dans la cavité articulaire est, devant l'articulation: Omoplate, lèvre du bord antérieur, bord inférieur antérieur, ligament patellaire, tendon subscapulaire et tendon sus-épineux et fente scapulaire; dessus: tendon sus-épineux et ses grands nodules butée proximale, tête longue du biceps et ses épaules sur le point de départ du trochantère et le labrum environnant (pour la lésion du muscle sous-scapulaire, une arthroscopie doit être observée à partir de l'approche antérieure); à l'arrière: la surface de la tête de la tête humérale et l'arrière de la tête, ainsi que le bas du dos de l'épaule et du squat Les lèvres, si nécessaire, peuvent être insérées dans l'endoscope à partir de l'espace sous-acromial pour voir si la surface de la coiffe des rotateurs est endommagée Partielle ou d'un tendon, et peut-il observer si ostéophytes ou d'autres facteurs d'impact acromion, différents sens de glissement font glenohumeral en observation endoscopique, traction, peut comprendre la stabilité des articulations.
Diagnostic
Diagnostic de la coiffe des rotateurs
Il nest pas facile de poser un diagnostic correct de rupture de la coiffe des rotateurs: Toute personne ayant des antécédents de traumatisme de lépaule, douleur à lavant de lépaule avec sensibilité près des gros nodules ou de la région sous-acromiale, sil existe une combinaison des 4 signes positifs spéciaux mentionnés ci-dessus. Devrait envisager la possibilité d'une déchirure de la coiffe des rotateurs, par exemple accompagnée d'une atrophie musculaire ou d'une contracture articulaire, cela signifie que la lésion est entrée dans la phase tardive, des cas suspects de rupture de la coiffe des rotateurs devraient porter une radiographie de l'épaule, une arthrographie, un scanner L'IRM, l'échographie et l'arthroscopie aideront à établir un diagnostic.
