Bloc auriculo-ventriculaire pédiatrique
introduction
Introduction au bloc auriculo-ventriculaire pédiatrique Un bloc auriculo-ventriculaire, également appelé bloc auriculo-ventriculaire, désigne un délai de conduction dans la voie de conduction normale entre le bloc auriculo-ventriculaire, partiel ou total. Le bloc auriculo-ventriculaire est divisé en un bloc auriculo-ventriculaire à un degré, deuxième et troisième degrés (ou complet). Dans le bloc atrioventriculaire unique, toute l'agitation peut être transmise mais la vitesse de conduction est anormalement retardée, le deuxième degré du bloc auriculo-ventriculaire est partiellement agité et l'excrétion excitatrice partielle et le bloc du troisième degré auriculo-ventriculaire est totalement dépourvu de conduction auriculo-ventriculaire. Un blocage cardiaque peut se produire n'importe où sur le système de conduction, y compris le nud sinusal et les oreillettes, le muscle auriculaire, la jonction auriculo-ventriculaire, le faisceau auriculo-ventriculaire et ses faisceaux gauche et droit, le réseau fibreux de Purkinje et le muscle ventriculaire. Le bloc auriculo-ventriculaire est plus fréquent chez l'enfant, l'agitation auriculaire est bloquée dans la jonction auriculo-ventriculaire, le faisceau auriculo-ventriculaire et ses branches, et ne peut pas être transmise au ventricule. Le bloc auriculo-ventriculaire peut être divisé en deux parties. Blocage. La partialité peut être divisée en premier degré et deuxième degré. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.004% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: syncope, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, maladie ischémique cérébrale, mort subite
Agent pathogène
Bloc auriculo-ventriculaire pédiatrique
Bloc auriculo-ventriculaire complet peut être divisé en congénital et acquis:
Bloc auriculo-ventriculaire complet congénital:
L'incidence des naissances vivantes est de 1/22000, 30% des enfants atteints de cardiopathie congénitale, de luxations de gros vaisseaux sanguins, de ventricule unique plus commun, de 70% isolés, de malformations cardiovasculaires, car:
Maladie auto-immune (27%):
Les mères atteintes d'une maladie auto-immune pendant la grossesse, généralement le lupus érythémateux systémique, peuvent être dans la période asymptomatique; la polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite et le syndrome de Sjogren sont rares, le sérum est lui-même anti-SS-A ou anti-SS-B Anticorps, ce type d'anticorps est un composant IgG qui peut pénétrer dans le ftus par le placenta, provoquant une fibrose, une inflammation, une nécrose ou une calcification, ainsi que d'autres réactions immunitaires pathologiques au niveau de la jonction atrioventriculaire ftale. Elle est causée par des maladies auto-immunes et le type isolé peut atteindre 80%.
Malformation du développement embryonnaire (25%):
Une cardiopathie congénitale plus congénitale, une interruption du système de conduction auriculo-ventriculaire, peut survenir à lâge gestationnel le plus précoce de 16 semaines, peut être due à une cardiopathie ftale lente, confondue avec une asphyxie intra-utérine et une césarienne, et certains ont une mortinaissance ou une naissance dème, hépatomégalie, insuffisance cardiaque, symptômes cliniques dépendant de malformations cardiaques et d'un ralentissement de la fréquence cardiaque, bloc complet de bloc auriculo-ventriculaire complet isolé 60-70 fois / min, pouvant être asymptomatique, fréquence cardiaque inférieure à 60 / min , somnolence accrue, refus de traire, faiblesse et même syndrome de A-S ou insuffisance cardiaque, syndrome de A-S souvent dû à une tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire, quelques-uns à un arrêt cardiaque, associés à une maladie cardiaque congénitale Chez les enfants, la fréquence auriculaire est inférieure à 150 battements / min, la fréquence ventriculaire est inférieure à 55 battements / min, une insuffisance cardiaque peut survenir la première semaine après la naissance et les patients atteints de malformations cardiaques sont plus compliqués que le syndrome de A-S. Décès ou mort subite, 597 cas de bloc auriculo-ventriculaire complet congénital, à évolution naturelle, 599 cas de type isolé 418 cas, 2/3 de suivi à 10 ans, 92% survivent encore, 18l cas de malformations cardiovasculaires Le taux de létalité est de 28,7%, un autre rapport Il y avait 113 cas de bloc auriculo-ventriculaire complet congénital isolé, 56 hommes et 57 femmes, tous sans malformations cardiaques importantes, avec sérum maternel positif pour l'anticorps anti-SS-A et / ou anti-SS-B, et l'enregistrement de la grossesse était complet. Parmi les 87 patients, 71 (82%) ont été diagnostiqués pour la première fois avant 30 semaines de gestation (médiane 23 semaines), 22 (19%) sont décédés dans 113 cas, sont survenus dans 6 cas dans l'utérus et dans les 3 mois après la naissance 10 Par exemple, dans 6 cas âgés de 3 mois à 6 ans, le taux de mortalité avant 34 semaines de grossesse était significativement supérieur à celui après 34 semaines (52% contre 9%). Sur 107 cas de naissance vivante, 61 cas (62%) ont nécessité une stimulation de placement. 35 cas étaient survenus moins de 9 jours après la naissance, 15 sur 1 an et 17 après 1 an.La fréquence cardiaque de l'examen physique était lente et régulière et les murmures systoliques du niveau II ~ III / VI pouvaient être entendus à la frontière sternale gauche et au sommet du sternum. Le premier bruit cardiaque est différent: si l'oreillette et le ventricule se contractent en même temps, le premier son cardiaque est renforcé comme un "son de canon", la pression artérielle systolique est augmentée, le pouls est augmenté, le signe du vaisseau sanguin périphérique est positif et le remplissage diastolique ventriculaire est dû à une bradycardie. Augmenter, le volume systolique augmente et le cur compensatoire augmente.
Traumatisme chirurgical (15%)
Bloc auriculo-ventriculaire complet acquis:
La plupart surviennent lors de traumatismes chirurgicaux intracardiaques.
Infection (20%):
Infection aiguë, myocardite virale, cardiomyopathie et syndrome de Kearns-Sayre (ophtalmoplégie externe, dégénérescence rétinienne pigmentée et myopathie mitochondriale).
Autres facteurs (10%):
Une intoxication digitale, une hypokaliémie, etc. peuvent également se produire un bloc auriculo-ventriculaire, ses manifestations cliniques en plus de la maladie primaire, un ralentissement du rythme cardiaque, souvent de la fatigue, une oppression thoracique, une léthargie, etc., des cas graves de syndrome A-S, une insuffisance cardiaque Ou se noyer.
Pathogenèse
1. Pathogenèse et classification
La propagation de l'activation cardiaque est le processus des potentiels d'excitation et d'action des cardiomyocytes dans diverses parties du système de conduction cardiaque.Dans des conditions pathologiques, les propriétés électrophysiologiques des cardiomyocytes peuvent être modifiées et la fibre de Purkinje, le muscle auriculaire et le muscle ventriculaire réagissent rapidement. Le potentiel de membrane de la fibre est réduit et le potentiel d'action de réaction lente est généré, de sorte que la période réfractaire est prolongée, voire excitable.Selon le bloc auriculo-ventriculaire ECG, la base physiopathologique est la partie myocardique du système de conduction auriculo-ventriculaire. La période réfractaire des cellules est prolongée Les trois types de mécanismes sont les suivants: une fois que le bloc auriculo-ventriculaire est dû à l'extension de la période réfractaire relative des cellules du myocarde dans la lésion du système de conduction auriculo-ventriculaire, la période réfractaire effective est toujours normale et le second type I La période réfractaire effective bloquante et la période réfractaire relative sont prolongées, une conduction décroissante se produit, la vitesse de conduction est ralentie, le bloc auriculo-ventriculaire de type II de second degré est principalement une période réfractaire efficace prolongée et une période réfractaire relative très courte La zone de lésion du tissu à conduction auriculo-ventriculaire est instable et lexcitation de loreillette se reflète de la manière "tout ou rien", cest-à-dire Conduction normale ou perte du rythme cardiaque; la période réfractaire efficace du bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré occupe tout le cycle cardiaque, toute excitation induite par l'oreillette ne peut pas être transmise, stimulation secondaire sous le bloc En maintenant la pulsation ventriculaire, lélectrocardiogramme apparaît, une séparation auriculo-ventriculaire. Dans la période réfractaire relative, la longueur de l'intervalle PR est inversement proportionnelle à l'intervalle PR de la pulsation précédente, une compréhension correcte de ce point est bénéfique pour l'observation de l'intervalle PR.
2. Bloc auriculo-ventriculaire au premier degré
Le premier degré de bloc auriculo-ventriculaire est un bloc auriculo-ventriculaire commun, facile à ignorer car il ne présente aucune manifestation clinique, mais il peut constituer un indice important pour diagnostiquer certaines cardiopathies ou maladies connexes.
(1) Manifestations cliniques: Le premier degré de bloc auriculo-ventriculaire est plus fréquent chez les enfants, mais généralement asymptomatique: au moment de l'auscultation, le compartiment ventriculaire est surchargé et l'intensité de S1 est affaiblie en raison d'un intervalle prolongé de PR.
(2) Caractéristiques de l'électrocardiogramme: le premier degré de bloc auriculo-ventriculaire est facile à diagnostiquer sur l'électrocardiogramme, mais il convient de sélectionner l'onde P lors de la mesure de l'intervalle PR.Il existe des dérivations d'onde Q. Les caractéristiques sont les suivantes: l'intervalle 1P-R dépasse l'âge, La fréquence cardiaque la plus élevée (Tableau 1); bien que lintervalle 2P-R nait pas dépassé la limite haute normale, lintervalle PR était plus long que les 0,04 valeurs initiales lorsque la fréquence cardiaque na pas changé ou augmenté; 3 vagues QRS après chaque vague P .
3. Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré
Au deuxième degré du bloc auriculo-ventriculaire, l'impulsion du nud sinusal ne peut pas être transmise au ventricule et il existe différents degrés de fuite. (1) Manifestations cliniques: les manifestations cliniques dépendent d'une maladie cardiaque de base et du débit sanguin provoqués par un bloc de conduction. Les changements d'apprentissage, légers, peuvent être asymptomatiques, lorsque le taux de lenteur ventriculaire lente peut provoquer une oppression thoracique, des vertiges, de la fatigue, des palpitations et une fuite du rythme cardiaque, etc., s'il existe un bloc auriculo-ventriculaire important ou un bloc lent de 2: 1, Il peut y avoir des symptômes tels que des vertiges et même une syncope. Au deuxième degré du bloc auriculo-ventriculaire de type I, le premier son du cur saffaiblit progressivement et un battement de coeur se produit.Au second degré du bloc auriculo-ventriculaire de type II, lintensité du premier cur est constante. Rythme cardiaque interstitiel,
(2) diagnostic électrocardiogramme:
1 Mohs de type I (Mobitz de type I): Le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré est appelé Mobitz de type I, également appelé type de Wencke (Wenckebach). La sévérité est exprimée par le rapport du nombre d'onde P au nombre d'onde QRS. Par exemple, 3: 2 signifie que 2 ondes P sur 3; 7: 6 signifie que 6 ondes P sur 7 sont transmises au ventricule On considère généralement que ce changement ECG est dû à une diminution de la conduction au cours de la période réfractaire relative. Causé par les caractéristiques de l'ECG: l'intervalle AP-R est étendu jusqu'à ce qu'une onde QRS soit bloquée, l'intervalle BR-R est raccourci jusqu'à ce qu'une onde QRS tombe, C. L'intervalle RR contenant l'onde P est inférieur à 2 intervalles PP. La somme, mais égale à 2 intervalles PP moins la valeur totale de PR, londe D.QRS est généralement normale, ce qui suggère que le bloc est situé au noeud auriculo-ventriculaire et que le second bloc auriculo-ventriculaire de type I est dû à une arythmie sinusale. , instabilité de la conduction dans la jonction auriculo-ventriculaire et impact de la conduction occulte, l'ECG peut apparaître comme un bloc atrioventriculaire de type I du deuxième degré atypique, les types courants suivants: Les modifications de l'intervalle AP-R et de l'intervalle RR ne sont pas évidentes Il nya pas de période typique de Venturi, seul lintervalle PR est raccourci après le détachement ventriculaire B. Londe P qui na pas été transmise envahit la zone de jonction de la chambre et en crée une nouvelle. Dans la période attendue, l'intervalle PR n'est pas raccourci après le détachement ventriculaire C. L'intervalle PR est égal dans le cycle de Venturi et l'incrément maximal de l'intervalle DP-R ne se produit pas dans les premier et second intervalles PR après une fuite ventriculaire. .
2 Mohs de type II (type Mobitz II): le bloc auriculo-ventriculaire de type II, degré II, caractéristiques de l'ECG: l'intervalle AP-R est constant, normal ou prolongé, une onde de pression artérielle apparaît régulièrement, et l'interruption est bloquée, sauf en P Une fois l'onde transmise, le premier intervalle PR excité peut être légèrement raccourci et maintenu en permanence, ce qui est important pour diagnostiquer ce type de bloc. L'onde C.QRS est souvent élargie de 0.10, indiquant le blocage. Souvent à ou en dessous de son paquet.
Bloc atrioventriculaire de hauteur 3: dans le deuxième degré du bloc auriculo-ventriculaire, le rapport de conduction auriculo-ventriculaire est de 3: 1 ou plus, tel que 4: 1, 5: 1, etc., et il peut y avoir une fuite appelée résistance élevée à la conduction auriculo-ventriculaire Stagnation
4. Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré
Le troisième degré du bloc auriculo-ventriculaire est le bloc auriculo-ventriculaire complet, ce qui est rare pour que l'onde de dépolarisation auriculaire passe dans le ventricule.
(1) Manifestations cliniques: Les symptômes du bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré dépendent des modifications hémodynamiques, et les modifications hémodynamiques dépendent du site du bloc, généralement dans la partie la plus proximale. Les fonctions hémodynamiques et physiologiques ne sont pas beaucoup modifiées et la stimulation parasympathique est éliminée.L'excitation sympathique peut augmenter le taux ventriculaire de 10% à 30% Lorsque le bloc est situé à l'extrémité distale du faisceau auriculo-ventriculaire, le taux ventriculaire augmente. Souvent moins de 10%.
Les manifestations cliniques varient, certains enfants peuvent tolérer une fréquence ventriculaire de 30 à 50 fois / min sans symptômes, mais certains peuvent présenter des symptômes différents, notamment fatigue, vertiges, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, une fréquence ventriculaire très lente pouvant provoquer une ischémie cérébrale. Ainsi, la perte de conscience, même des convulsions et autres performances du syndrome d'Adams-Stokes, les cas graves peuvent provoquer la mort subite, si combinée avec une arythmie ventriculaire, les patients peuvent ressentir des palpitations.
Lexamen physique a un pouls lent et régulier.Après lexercice, il nya quune légère augmentation ou une augmentation modérée.Limpulsion est plus puissante.La veine jugulaire peut avoir une pulsation importante.Lintensité du premier son du cur change fréquemment.Le deuxième son peut être normal ou anormalement divisé. Et le son atrial et le son du canon peuvent parfois entendre le troisième son du cur ou le quatrième son du cur. En l'absence d'autres maladies cardiaques, environ 60% ont constaté que le cur était agrandi.
(2) Diagnostic par électrocardiogramme: la période réfractaire effective du bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré est extrêmement prolongée et occupe tout le cycle cardiaque, de sorte que toutes les ondes P tombent dans la période réfractaire effective et que le ventricule ne peut pas être transmis du tout. Le ventricule est contrôlé par le point de stimulation bas. Les caractéristiques de l'ECG sont les suivantes: l'intervalle 1P-P et l'intervalle RR ont leurs propres lois fixes, l'onde P n'a rien à voir avec l'onde QRS; 2 la fréquence auriculaire est supérieure à la fréquence ventriculaire, le rythme ventriculaire est la région frontière ou le rythme ventriculaire, la fréquence de la région frontalière est née Jusqu'à 3 ans 60 à 100 fois / min, 3 ans et plus 50 ~ 70 fois / min: fréquence ventriculaire née à 3 ans 40 ~ 60 fois / min, 3 ans et plus 30 ~ 40 fois / min; morphologie de l'onde 3QRS: bloc La vague QRS du site situé au-dessus du faisceau de His est identique à celle du sinus normal: elle est essentiellement congénitale et la vague QRS du bloc situé au-dessous du faisceau de His est largement déformée, souvent provoquée par une intervention chirurgicale ou une myocardite; l'intervalle 4Q-T peut être Tachycardie ventriculaire prolongée, mais facile à concurrente, de mauvais pronostic.
La prévention
Prévention des bloc auriculo-ventriculaires pédiatriques
Prévention active de la cardiopathie congénitale, prévention et traitement du déséquilibre électrolytique et acido-basique, traitement actif de la maladie primaire, telle qu'une infection aiguë, une myocardite virale, une cardiomyopathie, une intoxication digitale et d'autres arythmies, et devrait continuer à améliorer la chirurgie, réduire les traumatismes chirurgicaux, etc. Causée par un bloc auriculo-ventriculaire.
Complication
Complications du bloc auriculo-ventriculaire pédiatrique Syncope angine de poitrine insuffisance cardiaque maladie ischémique cérébrale mort subite
Les cas graves peuvent provoquer une syncope, un angor, une insuffisance cardiaque, une ischémie cérébrale, des convulsions et même la mort subite.
Symptôme
Symptômes de bloc auriculo-ventriculaire pédiatriques Symptômes courants Fatigue, vertiges, bloc auriculo-ventriculaire, augmentation du pouls, évanouissements transitoires, bradycardie, convulsions
Le premier degré du bloc auriculo-ventriculaire n'est que prolongé du temps de conduction auriculaire, l'ECG est prolongé dans l'intervalle PR et l'enfant ne présente aucun symptôme.L'auscultation peut entraîner une première réduction du son cardiaque à l'apex et le bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré est divisé en deux types. : Le type I est également connu sous le nom de phénomène de Wen, cest-à-dire que lintervalle PR est progressivement étendu et que lactivation auriculaire est finalement complètement bloquée. Ce type de bloc se situe principalement dans la région de la jonction auriculo-ventriculaire et le pronostic est bon. Le type II signifie qu'une partie de l'agitation auriculaire est transmise au ventricule, tandis que l'autre partie de l'agitation est bloquée entre les compartiments auriculo-ventriculaires, ce qui provoque une fuite ventriculaire et le rapport auriculo-ventriculaire. 3: 1 ou 2: 1, l'intervalle PR est fixe, ce type de bloc est principalement dans son faisceau ou inférieur, le pronostic est médiocre, peut se transformer en bloc auriculo-ventriculaire complet, l'enfant peut ne présenter aucun symptôme et sa fréquence cardiaque est lente. À ce moment-là, il peut y avoir des symptômes tels que vertiges, fatigue, essoufflement pendant le travail et une pause après quelques battements de coeur pendant l'auscultation.
Examiner
Bloc auriculo-ventriculaire pédiatrique
Le dosage des cardiomyocytes, la valeur de l'électrolyse dans le sang, la valeur du pH et les anticorps sériques de la fonction immunitaire doivent être systématiquement effectués, de même qu'un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire et une échocardiographie.
Électrocardiogramme dynamique à 1 h 24: observez le degré de lenteur de la fréquence ventriculaire et indiquez si la contraction prématurée ventriculaire est compliquée, la tachycardie ventriculaire et les autres arythmies graves.
2. ECG dexercice: observez lendurance des enfants, augmentez le taux de fréquence ventriculaire après un exercice et indiquez si vous souhaitez induire une arythmie ventriculaire, telle quune augmentation du taux de ventricule après un effort supérieur à 10 fois / min, suggérant que le bloc est au-dessus du faisceau de His.
3. Diagramme de faisceau de His: Déterminez le blocage, dans la jonction auriculo-ventriculaire, sous le faisceau de His ou son faisceau.
4. Échocardiographie: un bloc auriculo-ventriculaire complet congénital pour l'échographie ftale, l'observation de la relation entre la contraction auriculo-ventriculaire, peut être diagnostiqué avant la naissance.
Diagnostic
Diagnostic diagnostic de bloc ventriculaire chez les enfants
Diagnostic
1. Histoire:
La fréquence cardiaque du bloc auriculo-ventriculaire complet congénital est lente, le sérum de la mère est positif pour l'anticorps anti-SS-A ou anti-SS-B et les cas acquis ont des antécédents de maladie primaires.
2. Examen ECG:
A les caractéristiques suivantes:
(1) L'intervalle PP et l'intervalle RR ont leurs propres lois fixes et l'onde P n'a pas de relation fixe avec l'onde QRS.
(2) La fréquence auriculaire est plus rapide que la fréquence ventriculaire.
(3) le rythme ventriculaire est un rythme cardiaque auto-cardiaque limite ou ventriculaire, la fréquence limite est née ~ environ 3 ans 50 ~ 80 fois / min, à partir de 3 ans et au-dessus de 40 ~ 60 fois / min; fréquence ventriculaire: nouveau-né ~ 3 ans 40 ~ 50 fois / min, 30 à 40 fois / min à partir de 3 ans.
(4) Le rythme cardiaque à la limite de l'onde QRS est un schéma normal et le rythme ventriculaire est élargi, montrant un type de bloc de branche gauche ou droit.
(5) Lintervalle QT peut être prolongé et la tachycardie ventriculaire est susceptible de survenir, ce qui indique un mauvais pronostic.
Diagnostic différentiel
Prolongement de l'intervalle PR interférant, il s'agit d'un bloc auriculo-ventriculaire fonctionnel, c'est-à-dire du phénomène d'interférence dans la région de jonction auriculo-ventriculaire. Lorsque l'agitation auriculaire est transmise, la région de jonction auriculo-ventriculaire est dans une période réfractaire relative et la conduction est retardée, de sorte que l'intervalle PR est prolongé. , commune dans la contraction pré-auriculaire, la tachycardie auriculaire paroxystique et ainsi de suite.
Le bloc atrioventriculaire 1,2: 1 ou 3: 1 peut être un bloc auriculo-ventriculaire de type I ou de type II du second degré: il est difficile de le distinguer et un électrocardiogramme long doit être ajouté. Si le rapport de conduction auriculo-ventriculaire est modifié, lintervalle PR ne change pas. S'il est constant, il peut s'agir d'un type I. On considère généralement que le second bloc auriculo-ventriculaire de degré 2: 1 est prolongé dans l'intervalle PR et n'est pas accompagné d'une onde QRS bloquant le faisceau, c'est-à-dire qu'une onde QRS étroite est souvent de type I, si PR La période est normale, avec le type QRS wave de bloc de branche, il est de type II.
2. Bloc de conduction du sinus au deuxième degré: il n'y a pas d'onde QRS dans l'intervalle et il n'y a pas d'onde P, et l'onde P apparaît régulièrement dans le bloc d'auriculaire du deuxième degré, et il n'y a pas d'onde QRS après l'onde P.
3. Dichotomie infructueuse de contraction auriculaire prématurée: doit être différenciée du second degré de bloc auriculo-ventriculaire 2: 1, le premier peut être vu à lavance dans la vague ectopique P ', la vague ectopique P' se produit dans le premier Pour une goutte d'onde T, il est nécessaire d'observer attentivement le changement d'onde T, et ce dernier peut voir l'onde sinusoïdale régulière.
4. Bradycardie sinusale: elle doit être différenciée du bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré 2: 1. Parfois, l'onde P et l'onde T qui ne sont pas transmises sont lourdes ou l'onde P est très petite. L'onde P doit être soigneusement contrôlée.
5. Tachycardie auriculaire: le deuxième taux dinterférence auriculo-ventriculaire 2: 1 peut survenir si le taux de la pièce est trop rapide au-dessus de 250 fois / min. Il sagit dun bloc fonctionnel.
