maladie primaire des globulines monoclonales lésions rénales
introduction
Introduction à la globuline maligne primaire La maladie de globuline monoclonale peut être divisée en une maladie de globuline monoclonale primaire et une maladie de globuline monoclonale secondaire. La maladie de globuline monoclonale primaire est un groupe de maladies caractérisé par la prolifération de plasmocytes monoclonaux. Fait référence au composant de la protéine M dans le sérum, mais son importance est que la MGUS évolue parfois vers des troubles de la globuline monoclonale tels que le myélome multiple (MM), l'amylose primaire et la macroglobulinémie primaire, etc. La maladie primaire à globuline monoclonale peut causer des dommages aux reins. Connaissances de base La proportion de la maladie: taux d'incidence chez les adultes de 0,005% à 0,01% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: anémie
Agent pathogène
Cause de lésions rénales dans la maladie primaire à globuline monoclonale
Cause de la maladie:
L'étiologie de cette maladie est inconnue, une globulinémie monoclonale secondaire est observée dans les cas de leucémie lymphoïde chronique, de lymphome, de cancer du côlon et d'autres cancers; maladies non néoplasiques telles que la mousse ressemblant à un dème muqueux, maladie de Gaucher, activité chronique Hépatite, maladie du tissu conjonctif et myasthénie grave.
Pathogenèse:
La pathogenèse des lésions rénales causées par cette maladie n'est pas tout à fait claire et peut être similaire à la pathogenèse de l'amylose primitive La principale raison du dépôt de glomérules par le composant M est la suivante: 1. Adsorption passive des glomérules. 2. Les complexes immuns en circulation et / ou les dépôts de cryoglobuline provoquent des lésions glomérulaires.
Dans la néphrite glomérulaire, les lésions glomérulaires sont principalement causées par le dépôt de complexes immuns.Il est confirmé que l'immunoglobuline dans l'éluat rénal de cette maladie est homologue de l'immunoglobuline monoclonale sérique.
La prévention
Globuline monoclonale primaire prévention des dommages aux reins
Certains patients atteints de cette maladie peuvent développer une MM, une MW, une AL et des maladies lymphoprolifératives malignes.Une fois que la maladie évolue en maladie maligne, il est souvent difficile de la modifier.L'objectif de la prévention est de retarder le développement de la maladie et de prolonger la survie du patient. Le traitement de la maladie et des symptômes, chez les patients présentant une insuffisance rénale grave, devrait être une chimiothérapie et une dialyse actives.
Complication
Globuline monoclonale primaire, complications des lésions rénales Complications anémie
La maladie primaire à globuline monoclonale est un groupe de maladies caractérisé par la prolifération de plasmocytes monoclonaux, qui fait référence aux composants de la protéine M dans le sérum, mais il est important que la MGUS évolue parfois vers des maladies à globuline monoclonale telles que la moelle osseuse multiple. Tumeur (MM), amylose primaire et macroglobulinémie primaire. La maladie primaire à globuline monoclonale peut causer des dommages aux reins. Une globulinémie monoclonale secondaire est observée dans les cas de leucémie lymphoïde chronique, de lymphome, de cancer du côlon et d'autres cancers, ainsi que dans les maladies non tumorales telles que la mousse ressemblant à un dème muqueux, c'est-à-dire chez les patients présentant une viscosité acide de la paroi vasculaire viscérale et visqueuse Le dépôt de protéines, les composants de protéines M sériques ont augmenté de manière significative, la maladie de Gaucher (forte neige, maladie de Gaucher), l'hépatite chronique active, la maladie du tissu conjonctif et la myasthénie grave.
Symptôme
Globuline monoclonale primitive Symptômes des lésions rénales Symptômes communs Hypertension protéinique urinaire, perte de poids, protéinurie, fatigue, perte dappétit, lésions rénales, syndrome néphrotique, dème
Les lésions rénales ne sont pas courantes dans cette maladie, la glomérulonéphrite est la principale manifestation des lésions rénales, les patients se sentent souvent fatigués et affaiblis, perte d'appétit, perte de poids, anémie, dème, hypertension et protéinurie, un grand nombre de protéinuries peuvent survenir syndrome néphrotique La plupart d'entre eux présentent différents degrés de dysfonctionnement rénal; cliniquement, il peut s'agir d'une glomérulonéphrite aiguë. Un cas a été rapporté cliniquement chez des patients atteints de glomérulonéphrite aiguë. La globuline plasmatique a augmenté de manière significative (45 g / L), l'électrophorèse protéique. La globuline est à 35%, ce qui est un pic monoclonal, et l'IgG est comprise entre 27,6 et 35 g / L. L'immunoélectrophorèse montre le pic monoclonal de chaîne légère du sous-type d'IgG2, la protéine dans l'urine est à 6,8 g / j et la péri-protéine est négative. Les fonctionnalités suivantes:
1. Viscosité du sang total et du plasma du patient, index dagrégation augmenté, dysfonctionnement de la microcirculation cutanée.
2. La maladie induite par la globuline monoclonale est caractérisée par une protéine M plasmatique inférieure à 30 g / L, un plasmocyte de moins de 10% dans la moelle osseuse, une petite quantité de protéine M dans l'urine, l'absence d'anémie hémolytique, d'hypercalcémie et de rein. La fonction incomplète, plus importante encore, la protéine M est stable et ne se développera pas anormalement Si l'index de marqueur plasmocytaire est élevé et que des plasmocytes circulants sont présents dans le sang périphérique, cela indique que la maladie est en phase active.
3. Linfection à la globuline monoclonale na pas de signification précise, mais son état peut changer avec le temps. Lorsque la maladie évoluera autour de 10 ans, 16% des patients s'aggraveront, contre 40% chez les patients 25. Le pourcentage de patients pouvant développer des troubles liés à la MM, la wM, lAL et à la lymphoproliférativité maligne, avec une médiane de 10 ans (2 à 29 ans) depuis la découverte de la protéine M jusquau développement de la MM.
Examiner
Examen des lésions rénales dans la maladie primaire à globuline monoclonale
1. Examen sanguin: la plupart d'entre eux présentent des degrés d'anémie différents, la plupart des cellules positives sont pigmentaires, lorsque la malnutrition peut être volumineuse, lorsqu'il existe une carence en fer et d'autres facteurs de carence en fer, il peut s'agir de petites cellules faiblement pigmentées, les globules blancs et les plaquettes peuvent être normaux à un stade précoce. , la proportion de lymphocytes est légèrement augmentée, le globule sanguin peut être réduit à un stade avancé, le frottis sanguin montre que les globules rouges sont disposés en stries striées, les globules rouges sont de taille différente, il existe parfois des cellules nucléées et les éosinophiles sont augmentés; environ 70% des patients peuvent être entourés de sang. En recherchant des plasmocytes ou des cellules de myélome, un petit nombre de patients peuvent voir un petit nombre de cellules de myélome et de cellules naïves.Si les cellules de myélome sont> 20%, ou la valeur absolue est> 2,0 × 109 / L, elles peuvent être diagnostiquées comme une leucémie plasmocytaire et le taux de sédimentation des érythrocytes augmente. .
2. Examen de la moelle osseuse: Lexamen de la moelle osseuse est décisif pour le diagnostic de cette maladie: la moelle osseuse est souvent en prolifération, les cellules de myélome représentent généralement plus de 5% et nombre dentre elles peuvent atteindre 95%, les cellules tumorales étant parfois inégalement réparties. On peut diagnostiquer une perforation osseuse secondaire: le diagnostic de myélome solitaire est élevé après la détermination de la radiographie et une augmentation significative du système plasmocytaire, principalement composée de cellules de myélome multiple.
(1) La taille des cellules varie, parfois géante, les cellules de myélome multiple.
(2) La chromatine nucléaire est méticuleuse, avec 1 ou 2 nucléoles.
(3) coloration cytoplasmique anormale, dont certaines basophiles, certaines éosinophiles, parfois des inclusions rouges ou cristallines dans le cytoplasme sont les corps de Roche, et les zones tachées de lumière autour du noyau ne sont souvent pas évidentes ou disparaissent et peuvent être petites Particules ou vacuoles bleues anilines, parfois visibles dans des corps d'inclusion cytoplasmiques globulaires bleus, en fonction des différences morphologiques, les cellules de myélome sont divisées en cellules matures, immatures, intermédiaires et protoplasmiques de type 4, au microscope électronique. On peut constater que le réticulum endoplasmique rugueux des cellules cancéreuses de la moelle osseuse est riche et que sa morphologie est différente, que le ribosome est réduit, que l'appareil de Golgi est développé, que les mitochondries sont plus grandes, que le nombre de crachats est grand et que les expectorations sont hautes et gonflées.
3. globuline anormale dans le sang: l'hypoglobuline est une des caractéristiques importantes de cette maladie, la globuline plasmatique est augmentée de manière significative (45g / L), l'électrophorèse des protéines sur la globuline est de 35%, l'électrophorèse des protéines sériques dans la région , la région Ou un pic de fond étroit est apparu dans la région 2, qui était un pic monoclonal avec une IgG de 27,6 à 35 g / L. L'immunoélectrophorèse a montré un pic monoclonal de chaîne légère de sous-type G d'IgG2, qui a été confirmé par une cellule plasmatique monoclonale. La structure sécrétée de limmunoglobuline ou de la sous-unité de la chaîne polypeptidique (chaîne légère), cest-à-dire limmunoglobuline monoclonale ou la protéine M, peut être classée en types IgG, IgA, IgD, IgE selon lanalyse par immunoélectrophorèse. Type et type de chaîne légère, de plus, très peu de patients sans protéine M sont appelés types non sécréteurs.
4. Urine-périphérine: également connue sous le nom de protéine coagulante, formée par l'excès de chaîne légère traversant le glomérule jusqu'à l'urine, l'électrophorèse des protéines sériques ou l'électrophorèse par immunofixation peut détecter la protéine M, la concentration plasmatique en protéines M <30g / L Environ 50% des patients peuvent être positifs, la protéine initiale de la semaine locale apparaît souvent par intermittence et apparaît souvent à un stade avancé, de sorte que la protéine de cette semaine est négative et ne peut pas exclure la maladie, mais la réaction positive de cette semaine n'est pas la maladie. Indicateurs de spécificité.
5. Le test urinaire a révélé une protéinurie légère ou inexistante, un petit nombre de protéinuries apparues, une protéinurie individuelle du syndrome néphrotique, une protéine protéique dans l'urine allant jusqu'à 6,8 g / j, des lésions rénales graves pouvant survenir, une urine tubulaire et d'urée sérique Augmentation de l'azote et de la créatinine.
6. Autres Si l'os est gravement endommagé, il peut se produire une augmentation du calcium sérique ou une hyperuricémie: le patient peut présenter une viscosité du sang total et du plasma, une augmentation de l'index d'agrégation et un dysfonctionnement de la microcirculation cutanée.
La maladie induite par la globuline monoclonale est caractérisée par une faible quantité de protéine M dans les urines, l'absence d'anémie hémolytique, une hypercalcémie, une insuffisance rénale et, plus important encore, la protéine M est stable et ne se développe pas anormalement. Une augmentation de l'indice de marqueur plasmocytaire et la présence de plasmocytes circulants dans le sang périphérique suggèrent que la maladie est en phase active.
1. L'examen radiographique revêt une grande importance pour le diagnostic de cette maladie, mais il est peu sensible. Seule lorsque la décalcification osseuse est supérieure à 30%, la radiographie peut révéler des signes anormaux. Les changements aux rayons X présentent les quatre manifestations suivantes:
(1) lésions ostéolytiques: les résultats des rayons X ont plusieurs formes rondes avec des bords nets, tels que des ombres de défauts osseux ressemblant à des perçages, que l'on trouve couramment dans les crânes, le bassin, la colonne vertébrale, le fémur, les côtes et la tête humérale.
(2) Ostéoporose diffuse: fréquente chez les patients de stade précoce, principalement dans les vertèbres, les côtes, le bassin et le crâne, peut également être observée dans les membres.
(3) fractures pathologiques: communes dans les côtes et la colonne vertébrale, la colonne vertébrale peut être une fracture de compression.
(4) Ostéoporose: observée chez un petit nombre de patients, principalement une sclérose localisée, et survient autour de lésions ostéolytiques.
2. La microscopie optique de la biopsie rénale a montré que les principales manifestations pathologiques du rein étaient une glomérulonéphrite proliférative diffuse dans les cellules endothéliales et les cellules mésangiales. Le dépôt glomérulaire est un composant M en circulation Bien que ce type de lésion ressemble à une néphrite à complexe immun, le test d'élution ne permet pas de confirmer l'antigène spécifique La microscopie électronique montre le dépôt d'une substance dense aux électrons dans la membrane basale, les cellules endothéliales et les cellules épithéliales.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la globuline maligne primitive avec atteinte rénale
Diagnostic
Le diagnostic de cette maladie repose principalement sur lélectrophorèse des protéines plasmatiques, tout en précisant si la maladie est active, primaire ou secondaire, et sil convient de déterminer sil existe une signification clinique certaine.
Il peut être diagnostiqué si:
1. Concentration sérique en protéines M <30g / L.
2. Cellules plasmatiques de frottis de la moelle osseuse <10%.
3. Pas ou seulement une petite quantité de protéines de cette semaine.
4. Pas de lésions ostéolytiques, anémie, hypercalcémie et insuffisance rénale.
5. La concentration en protéines sériques M était stable pendant une longue période et il n'y avait pas de changement malin au cours du suivi.
La biopsie rénale a des manifestations pathologiques de lésion rénale et exclut la globulinémie monoclonale secondaire pour le diagnostic de la maladie à globuline monoclonale primaire présentant des lésions rénales.
Diagnostic différentiel
La maladie doit être différenciée du myélome multiple (MM), mais elle peut être difficile, en fonction de la concentration sérique en protéines M, de l'hémoglobine, du taux d'immunoglobuline polyclonale, de l'excrétion des chaînes légères dans l'urine, de la proportion de cellules plasmatiques de la moelle osseuse, de l'existence ou non Les modifications des lésions ostéolytiques, l'hypercalcémie ou l'insuffisance rénale contribuent souvent à l'identification.
1. Des taux élevés de protéines M sériques sont souvent associés à des lésions malignes.Les protéines sériques M> 30 g / L indiquent généralement un MM significatif, mais certains de ces patients restent stables et n'ont pas changé pendant une longue période.
2. La diminution de la concentration sérique normale en immunoglobulines polyclonales est fréquente dans les tumeurs malignes, mais elle peut également être observée chez certains patients atteints de MGUS et peut rester maligne.
3. La présence d'une protéinurie cette semaine suggère une lésion néoplasique.Toutefois, de nombreux patients atteints de MGUS ont un suivi stable pendant de nombreuses années malgré une faible quantité de protéinurie avant la semaine <50 mg / j.
4. Les cellules plasmatiques de la moelle osseuse> 10% sont caractéristiques du MM, mais certains patients peuvent maintenir la maladie stable.
5. Les lésions ostéopathiques, l'hypercalcémie ou l'insuffisance rénale inexpliquée suggèrent fortement le MM, mais le cancer métastatique doit être exclu.
6. Les patients atteints de MM ont souvent des taux élevés d'IL-6, alors que la MGUS est normale.
7. L'IRM thoracique et lombaire peut aider à identifier le MM et le MGUS.
8. Lutilisation de lindice de marqueur plasmocytaire (détermination de la synthèse de son ADN) est utile pour lidentification des deux éléments. Ci-dessus patients MM.
9. L'augmentation des cellules plasmatiques du sang périphérique est également un bon marqueur de la MM active.
En résumé, il nexiste actuellement aucun indicateur valable permettant de distinguer la MGUS du MM La méthode didentification la plus fiable consiste à surveiller de manière dynamique la concentration sérique en protéines M par le biais dun suivi et à évaluer régulièrement les modifications dynamiques de létat et les résultats des tests de laboratoire. Les progrès récents en phénotypie, cytogénétique et biologie moléculaire devraient fournir de nouvelles preuves pour leur identification.
