Vascularite cryoglobulinémique mixte primaire
introduction
Introduction à la vascularite cryoglobulinémique mixte primaire La cryoglobulinémie mixte essentielle (EMC) est également connue sous le nom de syndrome de purpura-douleur-coldglobulinémie. Cliniquement caractérisé par des lésions cutanées de purpura, des douleurs articulaires, une anémie, des lésions rénales et une hypergammaglobulinémie. Meltzer (1966) a systématiquement décrit la maladie sur la base de Wintrobe (1933) et Iener (1947), mais a également montré que des tumeurs malignes, telles que le myélome, pouvaient également être associées à la cryoglobulinémie. Les mêmes caractéristiques cliniques de la maladie. En outre, telles que l'endocardite bactérienne subaiguë, la lèpre, l'anémie hémolytique, la glomérulonéphrite aiguë, le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde et le syndrome de Sjogren peuvent également être associées à la cryoglobulinémie. Et la cryoglobulinémie associée à ces maladies est appelée cryoglobulinémie secondaire. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0001% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: maladie de Crohn
Agent pathogène
La cause de la vascularite cryoglobulinémique mixte primaire
(1) Causes de la maladie
L'étiologie et la pathogenèse de cette maladie ne sont pas encore claires: ces dernières années, on a découvert que l'incidence de cette maladie était plus élevée chez les patients infectés par le virus de l'hépatite B, mais il est certain qu'il s'agit d'un rhumatisme auto-immun, une réaction auto-immune dans le corps. La cryoglobuline mixte formée joue un rôle décisif dans la pathogenèse: la cryoglobuline est un complexe protéique pouvant subir une agglutination réversible à basse température, composé principalement d'immunoglobuline, qui contient également une petite quantité de fibrinogène et de lipides. Protéines, collagène, complément et autres composants des protéines sériques, des aspects immunochimiques de la globuline froide en trois types: le type I est un type de globuline froide monoclonal, contenant deux anticorps monoclonaux ou plus, notamment de l'IgA , IgG et IgM; le type II est une combinaison de globuline froide monoclonale et polyclonale, y compris IgM-IgG, IgA-IgG et IgG-IgG, etc., Cryoglobuline polyclonale mixte de type III, y compris IgA-IgG Et la IgM-IgG-IgA, la cryoglobulinémie primaire comprend principalement la globuline froide de type II, de type III, la cryoglobuline de type mixte est un facteur rhumatoïde condensé (RF), qui contient de l'IgM, agit comme un anticorps, peut Dok Le déterminant antigénique antigénique du segment Fc de lIgG se lie à un complexe immun et une réaction immuno-inflammatoire se produit.Il peut arriver que lIgA dans la cryoglobuline mixte joue le rôle danticorps et puisse réagir avec le déterminant antigénique antigénique du segment Fc de lIgG polyclonale, mélangé à la cryoglobuline. Le composant IgG est un anticorps polyclonal et na pas la fonction biologique de facteur rhumatoïde. Sa concentration de condensation dépend de lIgM contenue, mais le groupe de condensation doit être impliqué dans lIgG. Si lIgG forme un complexe avec un antigène spécifique, Les IgG sont particulièrement susceptibles d'interagir avec les IgM, démontrant ainsi que celles-ci agissent en tant qu'antigène pour la condensation mixte de cryoglobuline, mais cet antigène doit être modifié par l'antigène approprié et par l'IgG pour montrer son apparence.
(deux) pathogenèse
Des études ont montré que la cryoglobuline est déposée en tant que complexe immun sur la paroi des vaisseaux sanguins, activant ainsi la voie classique du complément et la voie alternative, provoquant la formation de vascularites immunitaires, qui sont affectées par les petits vaisseaux sanguins. Ischémie tissulaire sur le site, et également en raison d'un dysfonctionnement des cellules endothéliales vasculaires et de l'augmentation de la viscosité sanguine, de l'agglutination des globules rouges, de la coagulation et du dysfonctionnement plaquettaire, etc. aggravent l'ischémie tissulaire, entraînant une série de symptômes cliniques, ce mécanisme est un rhume secondaire La globulinémie peut être la même dans des maladies telles que le lupus érythémateux aigu disséminé.L'effet pathogène de la globuline froide mélangée dépend de sa tolérance au froid et de son aptitude à se lier au complément.La cryoglobuline condensable est facile à déposer à température ambiante. L'effet pathogène et les dommages immunopathologiques causés par la globuline froide mélangée, facile à lier au complément, sont également puissants.
La biopsie cutanée a révélé une vascularite à la rupture des leucocytes. Les changements pathologiques étaient les capillaires sous-cutanés, les petites artères, le gonflement des cellules endothéliales vasculaires veineuses, la dégénérescence inflammatoire et la nécrose, entourés par une infiltration de neutrophiles, parfois accompagnés par un dépôt de fibrine, Une lésion inflammatoire semblable à la peau peut également être vue dans la biopsie des organes internes.
La biopsie rénale peut présenter une glomérulonéphrite proliférante étendue, un épaississement de la membrane basale glomérulaire avec infiltration de neutrophiles, une néphrite focale et une néphrite proliférante membranaire, mais parfois une hyperplasie Le changement est principalement causé par le dépôt d'immunoglobulines impliquées dans le dépôt de cryoglobuline dans l'intima vasculaire.La prolifération endothéliale capillaire et la sédimentation acidophile dans la membrane basale sont retrouvées, en particulier dans les cas d'insuffisance rénale aiguë. Patients présentant des éosinophiles de membrane basale de grande taille et une occlusion capillaire complète, une fragmentation de la membrane basale, similaire à la néphrite proliférative de la membrane et certains cas de nécrose fibrinoïde focale concomitante L'artérite rénale, la lésion tubulaire rénale et le parenchyme rénal sont légers, certains cas peuvent être observés dans les plasmocytes interstitiels rénaux et l'infiltration de lymphocytes, accompagnés de fibrose, quelques cas de cellules endothéliales capillaires peuvent être observés dans le cristal du corps d'inclusion.
La microscopie électronique a révélé la présence de corps dinclusion cristallisés à froid et de structures cellulosiques et tubulaires dans les sédiments sous-endothéliaux, ainsi que des dépôts dIgM, dIgG et de C3 dans lembole et dans la paroi du vaisseau, ainsi que sur la membrane basale. Il est distribué sous forme granulaire, démontrant ainsi le rôle de l'immunité dans la pathogenèse de cette maladie.
La prévention
Prévention de la vascularite par cryoglobulinémie mixte primaire
Évitez la stimulation par le froid, gardez au chaud, les patients atteints de purpura dans les membres inférieurs devraient réduire le temps d'attente, le diagnostic précoce, le traitement précoce.
Complication
Complications primaires de vascularite à la cryoglobulinémie mixte Complications Maladie de Crohn
La maladie peut chevaucher le syndrome de Sjogren, la thyroïdite de Hashimoto, la maladie de Crohn, etc., et des infections systémiques telles que la tuberculose et le bacille à Gram négatif peuvent être combinées aux derniers stades de la maladie.
Symptôme
Cryoglobulinémie mixte primaire symptômes de l'angiite symptômes communs douleur abdominale cryoglobulinémie diarrhée cryoglobulinémie polyclonale atteinte rénale protéinurie saignement gastro-intestinal supérieur myalgie raideur matinale douleurs articulaires
Au début de la maladie, la plupart des patients ne présentaient le Raynaud au doigt ou aux orteils que lorsqu'ils étaient froids ou exposés à leau froide.Toutefois, dans ces cas, le phénomène typique de Raynaud du rouge violet pâle-cyan-violet nétait pas présent, mais davantage de cas sont apparus. Lépingle à cheveux est le principal processus de performance: avec le développement de la maladie, une douleur physique peut survenir de manière froide, engourdissement, douleur articulaire ou musculaire, et même un motif de peau pourpre ou pourpre.
1. La peau, les lésions des muqueuses sont le plus souvent un purpura récurrent et non thrombocytopénique, sans démangeaisons, souvent réparties dans les membres inférieurs, en particulier autour de la cheville, mais également dans le nez, les oreilles, la bouche et les autres parties exposées, la cyanose est intermittente. Les épisodes durent de plusieurs jours à une semaine, la plupart des cas pouvant être récurrents de nombreuses années, laissant subsister une pigmentation locale et parfois des lésions cutanées telles que les tendons.
Bien que le froid, les traumatismes, lexercice physique, les infections chroniques ou les infections permanentes puissent induire des lésions cutanées, leurs symptômes ne sont pas liés à la température ambiante et sont plus fréquents en été qu'en hiver, bien que la cryoglobulinémie se développe progressivement. Toutefois, les expectorations pourpres peuvent être soulagées par eux-mêmes. Dans de nombreux cas, l'urticaire au froid peut être répétée. La performance de ces muqueuses cutanées peut parfois être le seul symptôme de l'activité de la maladie.
2. La douleur polyarticulaire articulaire est une autre manifestation précoce courante de cette maladie.Toute articulation du corps peut être affectée, mais les articulations de la main et de la cheville sont les plus courantes, parfois les symptômes peuvent être accompagnés de myalgie, même sans symptômes articulaires. Une légère myalgie et de la fatigue peuvent également survenir.Les symptômes des muscles articulaires ne sont parfois pas parallèles à lensemble de la maladie et peuvent disparaître à mesure que la maladie progresse. Cette lésion articulaire ne présente souvent aucune raideur matinale évidente.
3. Plus de la moitié des patients atteints de lésions rénales ont une atteinte rénale, certains d'entre eux ont un dème, une protéinurie importante et une hypertension artérielle, la plupart des patients présentant des lésions rénales apparaissent aigus, une glomérulonéphrite chronique, quelques patients peuvent présenter une néphrite aiguë Même rapidement développés en urémie, les lésions rénales sont parfois asymptomatiques, de nombreux patients présentant des lésions rénales sont découverts au moyen de tests de routine ou de suivis au cours du processus de protéinurie, d'hématurie, de pyurie et de fonte des globules rouges, les protéines urinaires étant principalement blanches Les protéines, bien que la chaîne légère de l'urine et les protéines de cette semaine ne soient pas élevées, le rein et sa fonction doivent donc être systématiquement examinées lors de l'examen de cette maladie.
4. Les deux tiers des patients présentant un système digestif peuvent présenter différents degrés d'élargissement du foie ou une splénomégalie, ainsi qu'un plus grand nombre de patients présentant une fonction hépatique anormale, généralement asymptomatiques et graves. En raison d'une maladie du foie ou même d'une cirrhose, d'une hypertension portale ou d'une insuffisance hépatique progressive rapide, la biopsie du foie montre souvent des degrés divers d'hépatite, de vascularite, de cirrhose et de fibrose, d'infiltration de plasmocytes et de lymphocytes chez ces patients Le taux positif d'antigènes et d'anticorps de surface du virus de l'hépatite B sériques est très élevé. Les vascularites gastro-intestinales entraînent des douleurs abdominales non localisées. Un apport insuffisant en sang artériel peut provoquer une diarrhée ou une constipation, et un ulcère peptique atypique peut survenir chez certains patients.
5. Environ un tiers des patients atteints de système nerveux peuvent présenter des symptômes du système nerveux central.Le type III est plus courant que les patients de types I et II et se caractérise par une encéphalopathie, une paralysie du nerf crânien, un signe du tractus pyramidal, une myélite et un système extrapyramidal. Ces lésions sont principalement causées par le dépôt de cryoglobuline dans la paroi des vaisseaux sanguins du système nerveux central, provoquant une inflammation du système vasculaire central, une congestion, une hémorragie et une infiltration de cellules inflammatoires sur le site, ainsi qu'une démyélinisation nerveuse. Neuropathie périphérique asymétrique multiple, manifestations précoces de paresthésie, dyskinésie, atrophie musculaire, faiblesse musculaire et anomalies électromyographiques.
6. D'autres maladies peuvent également toucher le coeur, se manifestant par une myocardite, une artérite coronaire, une péricardite transitoire et une arythmie, mais l'incidence est faible et souvent asymptomatique. Une atteinte pulmonaire peut être exprimée par une interstitie pulmonaire. Fibrose et légère pleurésie, dans certains cas, atteinte du cortex surrénalien et du pancréas, souvent décelées à la suite d'un examen pathologique, parfois accompagnées d'adénopathies superficielles ou d'adénopathies des membres inférieurs.
Examiner
Examen de la vascularite cryoglobulinémique primaire mixte
1. Les patients ayant une hémoculture normale et une vitesse de sédimentation érythrocytaire légère ont une anémie, une augmentation ou une diminution légère du nombre de globules blancs, une augmentation de la viscosité sanguine, une hiérarchie des globules rouges et une augmentation du taux de sédimentation érythrocytaire.
2. Plus de la moitié des patients en routine urinaire peuvent présenter une protéinurie, une hématurie, des plâtres et des cellules de pus.
3. Environ les deux tiers des tests biochimiques peuvent avoir une fonction hépatique anormale, une GPT sérique élevée et une bilirubine élevée.Lorsque la fonction rénale est impliquée, la BUN peut augmenter, la potassium sérique et le CO2CP diminuer, ainsi que l'électrophorèse protéique La gamma globuline est élevée.
4. Examen immunologique des IgG sériques, augmentation des IgM, parfois augmentation des IgA, diminution du complément, un petit nombre de patients peut être positif pour le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-nucléaires, certains patients présentant une immunité cellulaire faible.
La détermination de la cryoglobuline sérique consiste en un examen spécifique de la maladie, en prenant 5 ml de sang veineux à jeun à la température ambiante, dans un tube à essai ordinaire et propre, sans anticoagulant, immédiatement dans un bain-marie à 37 ° C pendant 1 ~ 2h pour se solidifier, puis Centrifugeuse à 37 ° C, 3000 tr / min, le sérum obtenu a été centrifugé une nouvelle fois dans les mêmes conditions pour assurer l'absence de cellules sanguines dans le sérum.Le sérum obtenu après la seconde centrifugation a été transféré dans un tube à centrifuger gradué de 5 ml à 4 ° C au réfrigérateur. Incuber pendant 72 heures.Le sérum après incubation à froid est centrifugé à 4200 ° C pendant 3 min à 3 200 tr / min. S'il y a un précipité, le sérum ci-dessus est éliminé et la cryoglobuline est précipitée: lavée avec une solution saline physiologique à 4 ° C, puis centrifugée à nouveau. Lavage, répété 3 à 5 fois, jusqu'à ce que la protéine finale ne soit pas détectée dans le surnageant de lavage, puis le cryoprécipité purifié est dissous en une quantité appropriée de 0,05 mmol / L, pH 8,2 quantification de la cryoglobuline tampon et L'analyse immunochimique, la détermination des IgM, IgG, IgA et C3 contenues dans la cryoglobuline, une globuline froide supérieure à 14 mg / L sont positives, mais doivent être notées en raison de la diversité des groupes ethniques, les conditions régionales et de laboratoire sont différentes, détermination de la cryoglobuline La valeur n'est pas complètement uniforme et doit être basée sur les conditions réelles. La détermination du statut de valeur standard.
Signification clinique de la cryoglobuline:
1 La globuline froide est une sorte de complexe immunitaire qui peut constituer une base diagnostique pour les maladies du complexe immun.
2 De nombreuses maladies infectieuses (telles que l'hépatite B) et les maladies auto-immunes (telles que le lupus érythémateux systémique), l'apparition et la disparition de la cryoglobuline sont évidemment liées à l'activité et à la rémission de la maladie, et l'évaluation de la maladie et du pronostic est certaine. Signification
3 En tant que méthode simple disolement et de purification de complexes immuns, elle fournit les conditions nécessaires à la vérification des antigènes, des anticorps et dautres composants, et a une certaine signification théorique.
Lorsque le système nerveux central développe des lésions, il peut y avoir des anomalies de l'EEG, de la tomodensitométrie cérébrale et de l'IRM cérébrale.Lorsque le cur est impliqué, la plupart des patients peuvent présenter un ECG anormal et certains patients peuvent présenter des modifications interstitielles pulmonaires.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic différentiel de la vascularite cryoglobulinémique mixte primaire
Diagnostic
Pour les cas de purpura non thrombocytopénique apparaissant ou s'aggravant en cas de douleurs musculaires articulaires froides, avec ou sans néphrite, la possibilité d'une cryoglobulinémie primaire doit être hautement suspectée, puis le corps est soumis à un test de détection de globuline froide. La maladie peut être diagnostiquée, mais la cryoglobulinémie secondaire causée par les maladies suivantes, telles que le myélome multiple, le lymphome, la macroglobulinémie primaire, lendocardite bactérienne subaiguë, doit être exclue. Mononucléose infectieuse, sarcoïdose, lupus érythémateux systémique et polyarthrite rhumatoïde, etc. Enfin, un examen immunologique visant à déterminer la présence d'IgM dans la globuline froide, d'IgG, d'IgA et de C3 est plus propice à la détermination de l'immunité. Type d'apprentissage.
Diagnostic différentiel
1. Urticaire au froid primaire Cette maladie est une maladie héréditaire autosomique dominante, partiellement acquise, dont le patient n'a ni sang froid, ni agglutinine, ni globuline froide. La rougeole peut être causée par la libération d'histamine par les mastocytes suite à une stimulation par le froid, qui ne provoque pas de douleurs articulaires, de néphrite ni d'autres symptômes lors de l'apparition de la maladie.
2. Syndrome d'hémolysine froide Ce syndrome est causé par la forme d'hémolysine froide (essentiellement des anticorps IgG) présente dans le corps, qui se lie aux globules rouges et provoque une hémolyse à une température inférieure à 20 ° C. Les signes cliniques sont des frissons, une forte fièvre, des maux de tête, des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, un asthme bronchique, une hypertension artérielle, une tachycardie, une urticaire systémique par le froid et une hémoglobinurie de la sauce soja accompagnée dune anémie hémolytique aiguë. Le test de Donath-Landsteiner pour l'identification de l'hémolysine froide est positif, généralement le titre est positif de 1: 2 à 1:64, le test de Coomb est positif, généralement aucun symptôme articulaire, néphrite et autres manifestations systémiques, la globuline froide du corps n'est pas élevée, facteur rhumatoïde Et les anticorps anti-nucléaires étaient négatifs et le niveau de complément était normal.
3. Syndrome d'agglutinine froide Ce syndrome est une concentration excessivement élevée d'agglutinine dans le corps, qui se lie aux globules rouges lors de la stimulation par le froid et provoque le syndrome d'hémolyse aiguë.Il est confirmé par l'examen immunologique que l'agglutinine froide appartient à l'anticorps Ig de type chaîne légère . Il possède des propriétés de globuline froide, interagit généralement avec l'antigène I et peut provoquer une hémolyse sous l'action du complément.Le syndrome d'agglutinine froide est aigu, subaiguë et chronique.Les deux premiers types sont secondaires à certains virus. Les infections, telles que la mononucléose infectieuse, la rubéole, le lymphome, etc., alors que le type chronique est idiopathique, ont pour caractéristique commune lagglutination spontanée de globules rouges intravasculaires superficiels dans les membres postérieurs froids, le nez, les oreilles, etc. Lorsque la température de la partie affectée augmente, les cheveux disparaissent.L'examen biochimique du sang permet de constater que le sang est automatiquement coagulé à une température inférieure à 20 ° C. Le test de Coomb est positif à 37 ° C et le complément peut apparaître après une légère acidification du sang à 20-30 ° C. Anémie dépendante, le sang périphérique présente une anémie hémolytique, augmentation du nombre de réticulocytes, augmentation ou diminution du nombre de globules blancs, thrombocytopénie, autres tests d'hémolyse également positifs, quelques cas d'électrophorèse des protéines peuvent se produire surface du pic de protéine -vice apparaît.
En bref, le syndrome de l'hémolysine froide et le syndrome de l'agglutinine froide sont l'anémie hémolytique froide, la cryoglobulinémie primaire est une maladie de vascularite à complexe immunitaire, pas d'anémie hémolytique, plus facile à identifier.
