Chirurgie de réparation de la communication interatrioventriculaire

Le défaut septal auriculo-ventriculaire est un groupe de malformations cardiaques congénitales extrêmement altérées, caractérisées par labsence ou labsence de tissu interstitiel au niveau ou au-dessous du plan de la valve auriculo-ventriculaire, la valvule auriculo-ventriculaire présentant différents degrés de malformation. Le défaut septal auriculo-ventriculaire, également appelé défaut de tampon endométrial et malformation du tube auriculo-ventriculaire, est une cardiopathie congénitale relativement courante, avec 1,9 cas pour 10 000 naissances vivantes et entre 4% et 5% des cardiopathies congénitales. Dans 12044 cas de cardiopathie congénitale à lhôpital général de la région militaire de Shenyang, 280 cas de défaut septal auriculo-ventriculaire, soit 2,3%. En 1936, Abbott reconnut le défaut septal ventriculaire primaire et la malformation commune du tube auriculo-ventriculaire. En 1956 et 1958, Wakai et Edward ont désigné les malformations susmentionnées comme étant des malformations partielles et complètes du tube auriculo-ventriculaire et des types intermédiaires ajoutés. En 1958, Lev décrivit l'emplacement du nud atrioventriculaire anormal et du faisceau de conduction. En 1966, Rastelli a divisé le défaut septal auriculo-ventriculaire complet en trois types: A, B et C. En 1954, Kirklin utilisa des puits auriculaires pour réparer partiellement certains défauts septaux auriculo-ventriculaires.En 1955, Lillehei signala pour la première fois que des défauts septaux auriculaires partiellement et complètement complets étaient réalisés par circulation croisée. En 1977, Mair et McGoon et dautres ont démontré que lanomalie septale complète pouvait être réalisée chez les nourrissons âgés de moins dun an, puis que lopération était améliorée six mois après la naissance ou deux à trois mois après la naissance. En 1962, Maloney et Trusler en 1976 ont signalé lutilisation dun ou deux timbres pour la réparation dun défaut septal auriculo-ventriculaire complet et ont préconisé la suture de la fissure de la valve mitrale, qui est devenue la procédure chirurgicale courante pour cette difformité. En Chine, Xue Yuxing a signalé avoir réparé une anomalie partielle du septum auriculaire sous dérivation cardiopulmonaire en 1980. En 1980, Pan Zhi a utilisé deux patchs pour réparer l'anomalie septale auriculo-ventriculaire complète, ce qui a réussi et a été promu à l'échelle nationale. Traitement de maladies: défaut septale auriculaire Indication 1. Dans certains cas de défaut septal auriculaire partiel avec régurgitation mitrale légère ou nulle, la durée de l'opération élective est de 1 à 2 ans. À ce stade, la valve chirurgicale fonctionne bien et, si l'opération est retardée, l'épaississement de la fissure de la valve mitrale et la déformation et l'enroulement de la valve peuvent en affecter l'effet. Une fois la régurgitation mitrale aggravée, la réparation intracardiaque doit être effectuée à temps. De 10% à 20% des patients présentant une insuffisance cardiaque congestive ou un atrium commun pendant la petite enfance devraient être opérés dans les 6 mois de la vie, ce qui peut éviter une maladie vasculaire pulmonaire. Si le tissu du lobe inférieur gauche est absent ou si un seul muscle papillaire se trouve du côté gauche, un traitement médical doit être effectué en premier lieu. Les adultes de plus de 40 ans atteints de fibrillation auriculaire et / ou d'insuffisance cardiaque devraient subir une réparation intracardiaque et une intervention chirurgicale dans le labyrinthe droit pour obtenir des résultats satisfaisants. 2. Les patients présentant une anomalie septale auriculo-ventriculaire complète ont une insuffisance cardiaque congestive au cours de leur enfance et doivent être opérés dans les 2 à 3 mois qui suivent la naissance. En général, si une maladie vasculaire pulmonaire obstructive peut survenir à l'âge de 1 an ou plus tôt, la chirurgie doit être réalisée dans les 6 mois suivant la naissance. Les avantages d'une intervention chirurgicale précoce dans les 3 à 6 mois suivant la naissance sont les suivants: 1 pour protéger la fonction valvulaire auriculo-ventriculaire, pour empêcher l'épaississement, l'enroulement et la déformation des folioles; 2 pour éviter les maladies vasculaires pulmonaires obstructives après 1 an; 3 pour favoriser la croissance et le développement; 4 Le taux de mortalité chirurgicale dans les 6 mois après la naissance est inférieur à 7 à 12 mois après la naissance. La bêtise congénitale nest pas une contre-indication à la chirurgie, car la maladie vasculaire pulmonaire obstructive survient plus tôt et doit être opérée dans les 3 à 6 mois suivant la naissance. L'atrophie de l'artère pulmonaire est actuellement rarement utilisée. 3. Une anomalie septale complète auriculo-ventriculaire avec dysplasie ventriculaire gauche (ou) droite, pontage cavopulmonaire bidirectionnel doit être appliquée 4 à 6 mois après la naissance et la connexion de la veine cave totale et de l'artère pulmonaire doit être réalisée entre 2 et 4 ans. Contre-indications 1. Les patients atteints d'hypertension pulmonaire sévère, de cyanose au repos, de résistance vasculaire pulmonaire> 10 U / m2 ou d'un rapport de résistance vasculaire pulmonaire / systémique> 0,75 est une contre-indication à la réparation intracardiaque de la septale auriculaire. 2. Défaut septal auriculo-ventriculaire associé à d'autres malformations cardiaques compliquées non réparables ou à un dysfonctionnement sévère du foie et des reins. Préparation préopératoire 1. Les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive doivent dabord utiliser un traitement médical, tel que les digitaliques et les diurétiques, pour améliorer la fonction cardiaque. Si le traitement est inefficace sur une courte période, une intervention chirurgicale précoce doit être effectuée. 2. Chez les patients présentant une anomalie septale complète auriculo-ventriculaire et une hypertension artérielle pulmonaire sévère, on utilise une oxygénothérapie et des médicaments vasculaires pulmonaires tels que le nitroprussiate de sodium, la prostaglandine E1 ou le monoxyde de carbone sont utilisés pour réduire la résistance vasculaire pulmonaire. Si le patient réussit le cathétérisme cardiaque et que la résistance vasculaire pulmonaire se situe entre 8 et 10 U / m2, il doit être activement préparé à une intervention chirurgicale précoce. 3. Prévenir les infections respiratoires. Si le patient a la toux, la toux et une voix sèche et humide dans les poumons, des antibiotiques appropriés doivent être utilisés pour prévenir les infections respiratoires sur la base du contrôle de l'insuffisance cardiaque. 4. Chez les patients atteints dendocardite bactérienne, les antibiotiques habituels doivent être utilisés pendant 1 à 3 mois de traitement systémique, jusquà ce que létat soit stable après la chirurgie, mais dans les cas difficiles, utilisez des antibiotiques puissants pendant 5 à 7 jours dans le cadre des activités dinfection. Traitement chirurgical. 5. Analyse complète de l'angiographie clinique, échocardiographique et cardiovasculaire afin de vérifier le diagnostic et les indications chirurgicales. En particulier, il est nécessaire de vérifier si la valve double valvule auriculo-ventriculaire gauche, le muscle papillaire simple du ventricule gauche, le déficit de valvule auriculo-ventriculaire gauche et la dysplasie ventriculaire et la sténose sous-aortique sont des malformations sévères afin de développer un plan chirurgical et un plan pour réduire la mortalité chirurgicale. Et des complications. 6. Chirurgie planifiée de Fontan, préparation préopératoire du pontage cavopulmonaire bidirectionnel et connexion de la veine cave totale à l'artère pulmonaire. Procédure chirurgicale Lincision médiane dans la poitrine, le thymus libre et la majeure partie de la résection, ont poussé loreillette droite à couper le sac heureux, conservant un grand péricarde pour se préparer à la réparation du défaut septal auriculaire du trou. Un tube de perfusion aortique a été inséré sous l'artère innommée et inséré directement dans le tube à angle droit de la veine cave supérieure et inférieure. Après refroidissement de la circulation extracorporelle et arrêt cardiaque, les différentes opérations suivantes ont été effectuées. 1. Réparation partielle du défaut septal ventriculaire À travers l'incision auriculaire droite dans le sillon interventriculaire parallèle, exploration intracardiaque de la présence ou de l'absence de malformations telles que l'absence de sinus coronaire, la sténose pulmonaire et le défaut septal auriculaire secondaire. La valve mitrale doit être testée pour la fermeture. Quelques cas seulement n'étaient pas fermés, mais la plupart d'entre eux avaient un reflux au centre de la valve mitrale 3 ou aux côtés 1 et 2. La feuille de valve supérieure gauche et le lambeau de valve inférieur gauche ont été épaissis et 3 à 4 aiguilles ont été suturées par intermittence.Le test répété d'injection d'eau a confirmé que la valve mitrale était complètement fermée. Si le reflux persiste au centre de la valvule, la suture doit être suturée à la pointe des lobes supérieur gauche et inférieur gauche gauche S'il existe un reflux du premier ou du second côté, l'anneau latéral mitral sera partiellement replié au site correspondant. Une fois que la valve mitrale navait aucune sténose ni régurgitation, un grand péricarde a été utilisé pour réparer le défaut septal auriculaire. Cousez dans la zone dangereuse à la racine du lobe inférieur droit de la valve tricuspide Appliquez 5 à 6 points de suture du ruban de polyester 4-0 avec le fil de suture sur le feuillet droit de la branche adjacente et faites passer l'aiguille de la surface ventriculaire à la base de la valve. L'aiguille est placée sur la surface auriculaire et poussée à travers le péricarde. Le fil de polypropylène 4-0 était suturé de manière continue autour de la face externe de l'ostium du sinus coronaire, du bord du défaut septal auriculaire primaire au bord supérieur du septum antérieur, et le défaut était fermé. Le lobe supérieur droit de la valve tricuspide est fixé sur la pièce péricardique et le feuillet inférieur inférieur droit est transformé en un type intermittent à 2 aiguilles, de sorte que la valve tricuspide soit complètement fermée. Finalement, suturez lincision auriculaire droite. Le défaut septal atrial primaire et loreillette commune sont similaires à la procédure ci-dessus. Le défaut septal primitif atrial a pour origine une structure valvulaire secondaire et tricuspide, la racine de la moitié inférieure du diaphragme est cousue dans la zone dangereuse et la face externe du sinus ostium coronaire est également enroulée, le défaut étant fermé par un péricarde. Il y a 6 folioles dans l'oreillette commune: la régurgitation mitrale doit d'abord être réparée, puis le péricarde plus grand est utilisé pour fermer le défaut septal auriculaire. Réparation simultanée de malformations combinées au cours d'une intervention chirurgicale, telle qu'une ligature antérieure du canal artériel persistant avant pontage, une suture peropératoire d'un défaut septal auriculaire secondaire, la veine cave supérieure gauche dans l'oreillette gauche (également appelé syndrome du sinus coronaire nodulaire complet) Le tunnel ou le patch permet de drainer la veine dans l'oreillette droite, etc., ainsi que dans une incision de la valve pulmonaire et une résection septale auriculaire. 10.2 2. Réparation complète du défaut septal auriculo-ventriculaire Une méthode de réparation du défaut septal auriculaire primaire et du défaut septal ventriculaire avec deux patchs à travers l'incision auriculaire droite dans la rainure atrioventriculaire parallèle. Observez la structure déformée et concevez un plan chirurgical. Dans le test d'injection d'eau, un fil de polyester d'une aiguille a été fabriqué au meilleur point d'articulation des ponts antérieur et postérieur, et la ligne a été tirée vers la gauche pour montrer les cordes et / ou les muscles papillaires au niveau du septum interventriculaire, et le défaut du septal ventriculaire a été mesuré. Longueur et hauteur, coupées en pièces semi-circulaires. La surface ventriculaire droite et la valve tricuspide du bord du défaut septal ventriculaire étaient attachées à la racine des lobes inférieurs droits de l'anneau avec une suture sacrale avec un calage et la ligature était effectuée. Les lobes gauche et inférieur gauche de la valvule mitrale ont été surélevés de 1,5 à 2,0 cm jusqu'au bord droit du patch de défaut septal ventriculaire, et le péricarde a été pris en sandwich avec une suture de paroi discontinue ou continue avec un joint pour le fixer. À ce stade, le test d'injection d'eau doit être répété pour déterminer si la valve mitrale est fermée ou non. Des sutures intermittentes des fissures des feuillets des feuillets supérieur gauche et inférieur gauche sont requises. Plus tard, le péricarde devrait être utilisé pour réparer le défaut septal auriculaire primaire. La procédure ci-dessus sapplique au type C de la classification de Rastelli. Dans le cas dun défaut septal auriculo-ventriculaire complet de type C, sil sagit de quatre feuillets, il doit être biaisé du côté droit, les défauts septaux antérieurs et postérieurs antérieurs et postérieurs antérieurs et postérieurs, ainsi que le défaut septal ventriculaire doivent être réparés. Défaut septal auriculaire primaire. L'incision de l'oreillette droite était suturée. En ce qui concerne le défaut septal auriculaire complet de type A et B classé par Rastelli, la chirurgie est relativement facile. Premièrement, le défaut septal ventriculaire situé sous les lobes supérieur gauche et supérieur droit est réparé, puis la valve est levée et fixée sur le bord droit de la pièce rapportée en fonction de la longueur des deux feuillets ci-dessus fixés au septum interventriculaire.Le masque étant complètement fermé, l'original est réparé. Trou du septum atrial trou de cheveux. 3. Chirurgie de réparation d'un défaut septal ventriculaire intermédiaire Ces défauts peuvent être divisés en deux types de chirurgie. (1) Il existe un grand défaut de trou primaire, une fissure complète de la valve mitrale et deux anneaux auriculo-ventriculaires, mais la valve auriculo-ventriculaire nest pas complètement fusionnée avec le septum interventriculaire inférieur et reste un défaut septal ventriculaire. Lexamen peropératoire de la forme et du nombre de défauts septaux ventriculaires valvulaires, tels que 1 à 2 défauts localisés, peut être effectué à partir du septum ventriculaire, de la surface ventriculaire droite à la racine mitrale, 1 ou 2 avec des sutures suturées, Les procédures chirurgicales restantes sont les mêmes que celles du défaut septal auriculo-ventriculaire partiel. Plus de 3 défauts localisés ou de gros défauts, en particulier dans les folioles inférieures inférieures, de nombreux faisceaux de fibres sous-valvulaires sont fixés au septum ventriculaire et doivent être remplacés par une chirurgie de réparation du défaut septal auriculo-ventriculaire complète. (2) Il existe une valve auriculo-ventriculaire commune. Ce type de malformation présente également un important défaut septal auriculaire primaire. Après une exploration minutieuse de l'opération, seuls un ou deux de la surface ventriculaire droite ont été suturés pour fermer le défaut septal ventriculaire. Les procédures chirurgicales restantes sont les mêmes que celles du défaut septal auriculo-ventriculaire partiel. 4. Bypass cavo-pulmonaire bidirectionnel ou connexion de la veine cave totale à l'artère pulmonaire La procédure chirurgicale est la même que "l'atrésie tricuspide". Complication 1. Régurgitation de la valve auriculo-ventriculaire gauche Après une chirurgie pour défaut septal auriculo-ventriculaire, environ 10% des patients développent une insuffisance de la valve auriculo-ventriculaire gauche. C'est une complication fréquente après cette malformation et la principale cause de décès postopératoire. Application postopératoire précoce visant à réduire les médicaments post-charge cardiaque tels que le nitroprussiate de sodium, la nitroglycérine, etc., ainsi que l'utilisation à long terme d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine tels que le captopril. Il existe une importante régurgitation mitrale et une intervention chirurgicale doit être effectuée à un stade précoce pour la réparation de la valvule auriculo-ventriculaire gauche ou du remplacement de la valvule mitrale. 2. Crise d'hypertension pulmonaire Cette crise survient chez les nourrissons de 6 à 9 mois après la naissance et le retrait retardé des cathéters trachéaux. Les patients présentant une anomalie septale complète auriculo-ventriculaire ont été traités avec 1 mg / kg de phénoxybenzamine pendant le pontage cardiopulmonaire et le réchauffement, et à raison de 0,5 mg / kg une fois toutes les 8 heures après la chirurgie. Après être retournés à l'unité de soins intensifs, les pressions artérielle atriale et pulmonaire gauche ont été surveillées et des médicaments sédatifs ont été appliqués. Une fois la crise d'hypertension artérielle pulmonaire survenue, ajoutez une anesthésie et un relaxant musculaire, une respiration assistée par ventilation élevée, de sorte que la tension de dioxyde de carbone dans le sang artériel <25 mmHg, une perfusion intraveineuse de prostaglandine E1 ou l'utilisation d'oxyde nitrique pour réduire la résistance vasculaire pulmonaire. Après 24 heures de lissage, le ventilateur peut être retiré. 3. Dans le passé, cette complication était fréquente dans les blocs cardiaques complets.Avec une compréhension approfondie de la localisation anatomique du noeud auriculo-ventriculaire et du faisceau de conduction et des méthodes de réparation améliorées, l'incidence a diminué de moins de 1%. Parfois, en raison d'un dème cardiaque, un bloc cardiaque temporaire est généré, une stimulation cardiaque temporaire est appliquée et le rythme sinusal est rétabli 24 heures après la chirurgie. Un arrêt cardiaque permanent doit être placé chez les patients présentant un bloc cardiaque permanent. Une bradycardie sinusale survient souvent après une anomalie septale ventriculaire et une stimulation cardiaque peut être utilisée temporairement. La fréquence cardiaque redevient progressivement normale au bout de 2 ou 3 jours. Parfois, il existe un rythme de nud, en particulier chez les patients ayant eu un labyrinthe droit avec fibrillation auriculaire.La fréquence cardiaque postopératoire est lente et une stimulation cardiaque temporaire est appliquée.Le rythme sinusal est rétabli du 3ème au 7ème jour postopératoire. Les battements prématurés ou la tachycardie ventriculaire fréquents sont rares et, une fois qu'une perfusion intraveineuse continue de lidocaïne à faible dose est administrée, elle peut être guérie. 4. Le shunt droit après gauche est dû à la réparation incomplète de la corne inférieure du défaut septal auriculaire primaire, de sorte que le sang de la veine cave inférieure retourne dans l'oreillette gauche et doit être réparé à nouveau. 5. Les patients présentant une anomalie septale ventriculaire résiduelle après une chirurgie présentent un shunt intérieur gauche à droite évident et doivent être opérés à nouveau à temps. Une insuffisance cardiaque est survenue à un stade avancé et le défaut septal ventriculaire résiduel a été fermé après un traitement médical.