Résection d'adénome hypophysaire transcrânien

Traitement des maladies: adénome hypophysaire Indication La résection de l'adénome hypophysaire transcrânien s'applique aux: 1. La tumeur qui s'étend jusqu'au sommet de la sella est de grade B ou C. 2. La tumeur hypophysaire géante se développe sur la selle et la selle ne s'agrandit pas. 3. Le bloc tumoral situé au-dessus et au-dessous de la selle est un cultivateur en forme d'haltère. 4. La tumeur sur la selle est élevée dans les fosses antérieure, moyenne et postérieure (tumeurs D1, D2 et D3). 5. Masse tumorale lobulée en selle. Préparation préopératoire 1. L'examen endocrinien comprend une détermination complète des différentes hormones endocriniennes de l'hypophyse. Telles que l'hormone de croissance, la prolactine, l'hormone corticotrope, l'hormone stimulant la thyroïde, l'hormone stimulant le follicule, l'hormone lutéinisante et certaines hormones endocriniennes hypothalamiques. 2. Examen d'imagerie de l'examen d'imagerie du sella et de la tumeur. Procédure chirurgicale Après l'approche frontale Cushing est la première approche chirurgicale classique de l'hypophyse proposée par Cushing: le lobe frontal est soulevé à travers la dure-mère et à l'extérieur, montrant le tractus olfactif et le nerf optique pour atteindre la région pituitaire. Avec l'amélioration des techniques d'anesthésie et des méthodes chirurgicales modernes, l'éclairage au microscope peut minimiser la traction du lobe frontal, améliorant ainsi le résultat chirurgical. Il est de coutume de pratiquer une craniotomie frontale droite (le chirurgien étant habitué à la main gauche, il peut également effectuer le côté gauche). Certains neurochirurgiens ont tendance à opérer du côté le plus lourd ou du côté de la tumeur plus prononcé sur le côté de la selle. (1) Incision du cuir chevelu: Lincision du cuir chevelu varie en fonction des habitudes individuelles, mais lincision de Frazier est davantage utilisée. Ces dernières années, pour des raisons esthétiques, de plus en plus d'auteurs préconisent l'utilisation d'une incision coronale dans la racine des cheveux pour éviter de laisser des cicatrices sur le visage. 2) Ouvrez le lambeau osseux et coupez la dure-mère: le lambeau osseux du front doit être aussi bas que possible, droit jusqu'au bord antérieur de la fosse crânienne antérieure, mais le lambeau osseux doit être conçu en fonction de la taille du sinus frontal indiqué par la radiographie. Si le sinus frontal est ouvert, si le sinus frontal est scié accidentellement, il doit être manipulé correctement, comme dhabitude. L'incision durale est parallèle au bord supérieur de la crête iliaque et les extrémités interne et externe sont coupées en avant et en arrière pour former deux incisions auxiliaires afin de former un "H." La dure-mère devant l'incision est suturée sur le périoste. (3) Entrer dans la région de la selle et révéler la tumeur: utilisez la plaque de pression du cerveau pour soulever doucement le côté latéral du lobe frontal afin dexposer la fissure latérale. La membrane arachnoïdienne de la fissure latérale est déchirée, le liquide céphalo-rachidien est aspiré et le nerf olfactif latéral touché est exposé et protégé autant que possible. Si l'opération ou l'affichage est insuffisant, le faisceau olfactif peut également être coupé Si le faisceau olfactif contralatéral n'est pas endommagé pendant l'opération, le patient peut toujours conserver son odorat. La petite hémorragie de la dure-mère utilise l'électrocoagulation pour arrêter le sang: la crête sphénoïdale est dirigée vers l'intérieur jusqu'au lit antérieur et le nerf optique latéral chirurgical est visible. Lorsque vous soulevez le lobe frontal, vous ne devez pas être trop pressé, vous devez attendre que suffisamment de liquide céphalo-rachidien soit libéré pour que le cerveau se rétracte automatiquement. Ne forcez pas le tissu cérébral. À l'approche de la selle, couvrez soigneusement le lobe frontal exposé avec des tampons d'ouate et changez le cerveau en serpentine. Ouvrez l'appareil et continuez d'observer la structure de la zone de selle sous le microscope opératoire. Le côté latéral du nerf optique est l'artère carotide interne ipsilatérale, et le côté interne est le septum de la selle situé derrière le nodule de la selle.Si la plaque cérébrale est légèrement déplacée vers l'intérieur, le nerf optique peut être vu. La surface de la structure ci-dessus est généralement recouverte d'une couche de membrane arachnoïdienne, la membrane arachnoïdienne est déchirée au microscope, le liquide céphalo-rachidien est ensuite libéré et la plaque de pression cérébrale est réajustée pour rendre l'exposition plus complète. Afin d'éviter d'endommager la région hypothalamique, l'anneau de l'artère cérébrale et d'autres structures importantes, la plaque cérébrale ne doit pas être étendue après le chiasme optique, elle doit généralement être placée devant le chiasme optique pour exposer le nerf optique et le chiasme optique. Le nerf optique controlatéral ne devrait pas être pressé dêtre exposé à ce stade, car la tumeur squelettique bien visible le masque souvent et gêne lexploration. Il nest pas difficile dexposer le nerf optique latéral lorsque le bloc tumoral situé devant la croix est presque entièrement retiré. Les tumeurs hypophysaires font souvent saillie devant le chiasma optique, et les nerfs optiques des deux côtés sont pincés et aplatis, et le chiasma optique se décale en arrière. Une fois que le nerf optique et le chiasma optique ont été enlevés, la tumeur antérieure est atteinte. Afin de confirmer que la tumeur est substantielle ou kystique et dexclure lanévrisme de la région de Sellar, il faut utiliser laiguille daspiration en routine pour la ponction et laspiration avant lincision de la tumeur. Si la tumeur est kystique, le liquide sac brun peut être extrait et la paroi de la capsule déprimée, ce qui est plus pratique pour révéler la relation anatomique environnante et facile à utiliser. (4) Résection de la tumeur: après avoir déterminé la tumeur hypophysaire, l'arachnoïde situé entre les nerfs optiques et le devant du chiasme optique doit être repoussé au sommet du chiasme optique et placé près du dessous du lobe frontal pendant l'opération. Tissu cérébral, essayez d'éviter de vous déchirer. La membrane équivaut à recouvrir l'arachnoïde au-dessus du chiasma optique de la cloison à cheval, elle est reliée en arrière à la membrane arachnoïdienne du pool artériel communicant antéro-antérieur.Elle est aussi intacte que possible au cours de l'opération et peut réduire le risque de lésion artérielle. Dans le nerf optique entre les deux nerfs optiques et le traitement de coagulation bipolaire du chiasme optique du septum de selle gonflé, coupez-le avec un long trou de couteau et découpez une partie du septum de selle, qui adhère au tissu adénome hypophysaire situé en dessous. Le septum de selle lui-même est épaissi et fragile, et on peut voir qu'il est infiltré par le tissu tumoral lors de l'examen pathologique et qu'il y a des nids de cellules tumorales dispersés entre les fibres durales. Le tissu tumoral gris-rouge à l'incision de la selle est souvent automatiquement éjecté. Si la tumeur est kystique ou quelle saigne, il y aura une grande quantité de liquide kystique et danciens débordements de liquide sanglant pendant lincision.Il faut noter que le coton est placé autour de la peau afin de réduire la contamination du champ opératoire afin déviter la survenue dune méningite aseptique. Si la tumeur est nécrotique, elle peut être absorbée par laspirateur. Si le tissu tumoral est dur, vous pouvez le retirer en utilisant un clamp tumoral ou une pince. En règle générale, au début, la tumeur est plus susceptible de saigner.A ce stade, l'électrocoagulation du coude peut être utilisée pour s'étendre dans la selle pour effectuer une coagulation bipolaire. Parce qu'il n'y a pas de nerfs et de vaisseaux sanguins importants sous la selle (l'hypophyse résiduelle normale est souvent déplacée par la tumeur vers le haut du dos), et que l'apport sanguin de la tumeur provient souvent du septum de la selle, des nodules de la selle et de la dure-mère environnante, ne peut pas seulement arrêter le saignement après l'électrocoagulation, De plus, la selle gonflée peut être contractée et le corps de la tumeur devient plus petit, ce qui est plus propice à une intervention ultérieure. En règle générale, vous pouvez utiliser une pince tumorale, une expectoration ou une curette pour couper la tumeur, mais la curette ne doit pas être trop tranchante. Lopération doit être douce et prudente. Le sens du grattage va de la partie profonde du dos à la partie la moins profonde du devant, en particulier lors du grattage des côtés. Ne grattez pas la paroi interne du sinus caverneux. L'adénome hypophysaire est plus fragile et plus souple, plus facile à retirer après une électrocoagulation en deux temps. Il peut parfois être découpé à l'aide d'un strip-teaseur microscopique ou d'un septum nasal, puis aspiré à l'aide d'un tube aspirant. Lorsque le bloc tumoral est coupé, il sagit généralement du nerf optique et de lavant du chiasme optique, puis de la tumeur incurvée placée près du lit antérieur et faisant saillie dans la selle jusquau bas de la selle, puis découpée dans la selle et le bipolaire. Électrocoagulation. Parfois, ces opérations ne peuvent pas être visualisées directement sous le microscope opératoire, elles doivent donc être douces et soigneuses, en fonction du toucher de la main. La masse tumorale restante peut également être éliminée par un tube d'aspiration. Une fois que les pôles antérieur et postérieur de la tumeur ont été complètement excisés, la selle incurvée et le lit postérieur sont visibles avec un strip-teaseur incurvé. Le septum de selle seffondre progressivement et est séparé du chiasme optique et du nerf optique. Tirez doucement la paroi postérieure de la tumeur vers l'avant. Notez qu'il existe de nombreux vaisseaux sanguins minces entre le septum de selle et le chiasma optique. Le septum de selle connective et la tumeur sont fournis ou exportés vers la tumeur, qui peut être électrocoagulé et coupé. En l'absence de lien entre la tumeur et la tumeur, l'artère d'approvisionnement en sang de la partie supérieure du lit de l'artère carotide interne ou de l'artère cérébrale antérieure du nerf optique et du chiasme optique peut provoquer une perte de vision et une hémianopie après une lésion, ce qui rend son rétablissement difficile. En règle générale, ces vaisseaux sanguins ne sont pas faciles à voir à l'il nu, mais ils ne sont pas difficiles à distinguer au microscope opératoire et doivent être protégés autant que possible. Cela sépare et excise à plusieurs reprises le septum de selle enflé et s'étend au nerf optique bilatéral et à la tumeur sous le chiasme optique jusqu'à ce que le compartiment de la selle révèle la fosse intertrochantérienne. Parfois, la tumeur se développe à larrière du chiasma optique. Si une partie de la tumeur persiste, lacuité visuelle postopératoire peut être mal améliorée, cest pourquoi la paroi du kyste doit être soigneusement examinée et retirée autant que possible. Parce que la tumeur de selle sur la tumeur hypophysaire ne traverse pas le septum de selle, la selle avec le sulcus sus-jacent et l'arachnoïde chevauchant, la dure-mère du plancher de selle et le mur du sinus caverneux, entourés de tissu dural, sans hémostase Difficile. Enfin, le septum de selle effondré peut également électrocoaguler et arrêter la contraction du sang, de sorte qu'il puisse être ouvert à la sortie du sella pour éviter que la section transversale visuelle postopératoire ne s'affaisse dans le sella et affecte la vision. Terminez l'opération après avoir complètement arrêté de saigner. Les côtés gauche et droit de la selle sont les sinus caverneux gauche et droit et ne doivent pas être retirés excessivement pour éviter des saignements importants. 2. approche Dural Une approche chirurgicale pour les tumeurs hypophysaires que Cushing a améliorée et préconisée dans les premières années. Le fonctionnement et la position du lambeau osseux étaient les mêmes qu'auparavant, mais la dure-mère n'a pas été coupée après la craniotomie et le lobe frontal a été soulevé de la base crânienne antérieure jusqu'à la crête sphénoïdale et la dure-mère a été coupée à 0,5 cm en avant. Entrez la dure-mère, libérez le liquide céphalo-rachidien, puis entrez la région de la selle à l'envers, les autres opérations sont les mêmes que précédemment. 3. Par l'approche du point d'aile Certains adénomes hypophysaires se développent au niveau latéral ou postérieur de la sella, ou pour que le chiasma optique antérieur se développe derrière le chiasme optique.Si la tumeur ne peut pas être exposée par la voie sous-frontalale, une voie transsphénoïdale doit être utilisée. Après la craniotomie, la partie inférieure du front et la dure-mère sont coupées en arc ou en Y et suspendues au périoste près de la crête sphénoïdale. Près du bassin de fissure latérale frontale ouverte, séparez, électrocoagulez et coupez la veine injectée dans le sinus sphénoïdal et tirez la partie latérale de la surface frontale du lobe frontal pour révéler la partie postérieure du tractus olfactif et du nerf optique. Ouvrez ensuite le chiasma optique et le pool artère carotide interne, séparez le nerf optique latéral et l'artère carotide interne, libérez le liquide céphalo-rachidien, réduisez la pression intracrânienne, puis affichez l'adénome hypophysaire situé sous le chiasme optique. Après la résection de la tumeur située près de la ligne médiane, certaines tumeurs s'étendent du côté de la selle, impliquant des vaisseaux et des nerfs adjacents, ou à travers l'espace du nerf optique-artère carotide interne, l'artère carotide interne - l'espace oculomoteur ou l'oculomoteur latéral. Le renflement extérieur provoque la dilatation de l'espace ou le gonflement de la dure-mère vers l'extérieur. À ce stade, il est nécessaire de séparer soigneusement l'arachnoïde épaissi de l'intervalle correspondant et de protéger les nerfs et les vaisseaux sanguins environnants avec un coton, couper la dure-mère à la surface de la tumeur et utiliser avec précaution l'aspirateur ou la tumeur pour traverser l'espace neurovasculaire correspondant. Résection tumorale intracapsulaire. Il y a une tige hypophysaire dans l'espace sous-arachnoïdien à côté de la selle, qui doit être protégée. Si l'opération est endommagée par inadvertance. Mènera au diabète insipide. Certains adénomes hypophysaires se développent sur la selle avant de traverser la selle et sont lobulés sur des images de tomodensitométrie et d'IRM. Afin de révéler complètement et de faciliter la résection de la tumeur par voie antérieure et voie interne ou externe de l'artère carotide interne au cours de l'opération, une approche combinée par les points frontal et ptérionnel peut être utilisée, c'est-à-dire que le lambeau osseux par l'approche ptérionale peut être élargi vers l'intérieur. Jusqu'à la ligne médiane, les blocs tumoraux situés devant le chiasma optique, sur la selle et à l'intérieur du lobe temporal peuvent être éliminés simultanément par les deux approches au cours de l'opération. Si nécessaire, le processus du lit antérieur peut être éliminé par micropercage et le sinus caverneux peut être coupé dans le triangle de Parkinson afin de retirer la tumeur qui envahit le sinus caverneux.