Lésion de la moelle épinière thoracique ou lombaire
introduction
Introduction Une lésion de la moelle épinière thoracique ou lombaire est une manifestation clinique d'une lésion de la moelle épinière. Le nombre de patients souffrant de lésions de la colonne vertébrale augmente, en fonction du mécanisme de lésion, et la classification est également différente, de sorte qu'il est également difficile à diagnostiquer. Cependant, en fait, tant que les caractéristiques anatomiques pathologiques locales peuvent être appréhendées, un diagnostic complet et un jugement peuvent être établis sur la base d'une collection complète de l'histoire, des symptômes et des signes traumatiques, et il n'est pas difficile d'obtenir un diagnostic correct dans la plupart des cas. Sur cette base, le problème du traitement est également facile à résoudre. Pour certains patients présentant des difficultés cliniques, la TDM, l'IRM, la TDM plus la myélographie, le CTM et d'autres méthodes d'imagerie peuvent être utilisés.
Agent pathogène
Cause
Causes de lésion de la moelle épinière thoracique ou lombaire
(1) Causes de la maladie
En raison de diverses fractures de la colonne vertébrale, luxation et blessure.
(deux) pathogenèse
1. Le site de prédilection de la blessure à la colonne vertébrale: Une fracture et une luxation de la colonne vertébrale peuvent survenir dans n'importe quelle vertèbre, mais 60% à 70% des cas surviennent dans le segment thoracique allant de 10 à la taille 2. Parmi ceux-ci, le segment thoracique 12 à la taille 1 est plus haut, représentant environ 80%, le cou 4 à 6 vertèbres et le cou 1 à 2 étant des régions multiples secondaires représentant environ 20% à 25%, les cas restants étant dispersés dans d'autres vertèbres. .
2. L'incidence des lésions de la moelle épinière: Les lésions de la moelle épinière (LM) représentaient environ 17% des fractures et des luxations de la colonne vertébrale, parmi lesquelles l'incidence du segment cervical était la plus élevée, suivie des segments thoracique et lombaire. Le cou 1 ~ 2 et la blessure au cou occipital sont faciles à causer la mort, et la plupart du temps au site de la blessure. D'après le mode d'action de la violence, la proportion de violence directe est la plus élevée, en particulier les armes à feu traversant la blessure, presque 100%, suivies de la surextension. Comme le type de fracture, il est plus fréquent dans les fractures vertébrales. Bien entendu, l'incidence des fractures associées à une luxation et à une lésion de la moelle épinière est plus élevée. Sur le plan clinique, des cas de «fractures de la colonne vertébrale chanceuses» avec une lésion vertébrale grave, mais aucun symptôme évident de lésion de la moelle épinière, peuvent être rencontrés, principalement en raison du canal rachidien plus large.
3. Caractéristiques anatomiques pathologiques de divers types de fractures
(1) Fracture de bout droit: se manifeste principalement par un effondrement du processus articulaire ou une fracture laminaire dans la direction du canal rachidien, formant une compression du sac dural. Les personnes plus légères ont des troubles sensoriels et les plus graves peuvent causer une paraplégie. Il est rare d'avoir une articulation intersomatique isolée de l'avant ou une scission au milieu du corps vertébral. Le ligament longitudinal antérieur peut être complètement rompu, mais il est rare en pratique clinique. La fracture de l'apophyse épineuse peut parfois être retrouvée et s'est effondrée devant, et beaucoup d'entre elles sont causées par la violence exercée directement sur l'apophyse épineuse, mais la contusion des tissus mous est souvent accompagnée. Le processus articulaire est courant dans la colonne cervicale, suivi par les vertèbres thoraciques, ce qui est rare dans les segments lombaires.
(2) fracture de compression vertébrale: la fracture de compression vertébrale est la plus fréquente dans les fractures vertébrales. Lorsque le bord d'attaque du corps vertébral est comprimé de plus de la moitié du diamètre vertical, une déformation angulaire d'environ 18 ° apparaît dans le segment; lorsque le bord avant du corps vertébral est comprimé de 2/3, l'angle peut atteindre environ 25 °; Lorsque le bord d'attaque du corps est complètement comprimé, l'angle peut atteindre 40 °. Par conséquent, plus le nombre de corps vertébraux à comprimer est important, plus le degré est élevé, plus l'angle et les conséquences suivantes sont importants:
1 Le diamètre sagittal du canal rachidien est réduit: le degré de réduction est proportionnel à l'angle de la déformation et il est facile de provoquer une atteinte de la moelle épinière dans le tissu de la moelle épinière et des vaisseaux sanguins qui l'accompagnent dans le canal rachidien, en particulier le relâchement postérieur de la petite articulation. Il existe une grave instabilité vertébrale.
2 extension du canal rachidien: en raison de la déformation angulaire, la paroi postérieure de larticulation de la face intervertébrale postérieure sallonge en raison de la dilatation de la capsule articulaire, ce qui entraîne le tissu du canal rachidien, en particulier le ligamentum postérieur, la paroi durale et Les vaisseaux sanguins sont dans un état de tension facile à endommager et affectant la moelle épinière, en particulier lorsque la longueur du segment dépasse 10%.
3 cause l'instabilité du noeud vertébral: plus la compression du corps vertébral est importante, plus la stabilité de l'articulation vertébrale est mauvaise. En plus des petites articulations à l'état de subluxation et de la relaxation du ligament longitudinal antérieur qui avait perdu l'effet de freinage d'origine, le raccourcissement et la déformation angulaire du corps vertébral lui-même ont modifié la ligne de charge normale de la colonne vertébrale, ce qui peut facilement causer une instabilité vertébrale.
(3) fracture par éclatement vertébral: ce type de fracture, les fragments d'os de la marge postérieure du corps vertébral sont les plus susceptibles de pénétrer dans le canal rachidien et ne sont pas faciles à détecter sur les radiographies. Souvent les conséquences suivantes:
1 Compression de la moelle épinière: les fragments d'os situés derrière le corps vertébral fracturé ou les fragments d'os de la fracture par éclatement ne sont pas faciles à avancer, principalement parce que le ligament longitudinal antérieur est fort et affecté par la position de flexion. L'arrière est un canal rachidien à basse pression, de sorte que la pièce osseuse du corps vertébral dépasse facilement dans le canal rachidien et devienne un inducteur de la moelle épinière frontal cliniquement commun et constitue une base anatomique pathologique pour empêcher le rétablissement ultérieur de la fonction de la moelle épinière.
2 diagnostic facile à oublier: il est difficile de localiser le bloc osseux (coupe) dans la direction du canal rachidien sur le film radiographique en raison de l'occlusion de divers tissus, en particulier dans le segment des vertèbres thoraciques, de sorte qu'il est facile de rater le diagnostic et de perdre l'occasion d'un traitement chirurgical précoce. Par conséquent, si l'état le permet, un scanner ou une tomographie doit être effectué sur la personne blessée dès que possible.
3 difficile à rembourser: lorsque le ligament longitudinal postérieur est endommagé, s'il n'a pas perdu la connexion longitudinale, la partie d'os cassée (tranche) adhère toujours à l'avant du ligament longitudinal postérieur, l'os peut être rétracté par traction, mais en cas de blessure, si Lorsque le ligament longitudinal postérieur est complètement rompu, l'os situé derrière le corps vertébral est en grande partie libre et perd le contact. Même si la fracture vertébrale est restaurée par traction, il est difficile de ramener la pièce osseuse à sa position initiale.
(4) Dissection des vertèbres: En plus de la vertèbre cervicale, la luxation de la vertèbre peut être réalisée séparément.La luxation de la vertèbre dans les segments thoracique et lombaire est principalement accompagnée de divers types de fractures, notamment de type flexion. Comme le bord inférieur du segment supérieur du corps vertébral glisse vers l'avant sur le bord supérieur du corps vertébral inférieur, une pression vertébrale semblable à une marche se forme dans le canal rachidien, ce qui peut provoquer une stimulation ou une compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval, constituant une lésion précoce de la moelle épinière. La raison principale En même temps, c'est l'un des facteurs importants qui entravent le rétablissement complet de la fonction de la moelle épinière.
(5) Lésion en flexion latérale: ses modifications pathologiques sont similaires à celles du type en flexion, se manifestant principalement par une compression latérale d'un corps vertébral, qui est plus fréquente dans les segments thoracique et lombaire. Le degré de lésion de la moelle épinière dans une lésion de flexion latérale est plus léger que la flexion antérieure dans la même violence.
(6) Autres types: y compris la hernie discale aiguë la plus fréquente (particulièrement observée dans la colonne cervicale), les fractures simples de l'apophyse épineuse et les fractures de l'apophyse transverse, etc., la plupart des lésions sont plus limitées et le degré d'endommagement est également léger. Il na pas été cliniquement courant au cours des dernières années de passer par une fracture horizontale du corps vertébral jusquà la lame postérieure.
4. Changements pathologiques des lésions de la moelle épinière: le tissu de la moelle épinière étant très délicat, tout impact, traction, compression ou toute autre force extérieure peut causer des dommages plus graves que prévu, notamment une commotion cérébrale. Il existe trois états de lésion parenchymateuse et de compression de la moelle épinière, mais ils sont souvent divisés en six types en pratique clinique.
(1) Oscillation: Il sagit du type de lésion de la moelle épinière le plus léger, semblable à une commotion cérébrale, qui se transmet principalement de larrière de la colonne vertébrale à la moelle épinière. Vous voir. Ce type de lésion de la moelle épinière commence généralement par les membres inférieurs lorsquil est rétabli. Comme il nya pas de changement pathologique visible dans la morphologie de la moelle épinière, son dysfonctionnement physiologique peut être récupéré et est réversible.
(2) Hémorragie de la moelle épinière ou hématome: se réfère à une hémorragie intra-parenchymateuse, qui est plus susceptible de se produire lors de malformations vasculaires. Le degré peut aller du saignement ponctuel à la formation d'un hématome. Une petite quantité de saignement, après l'absorption de l'hématome, sa fonction de la moelle épinière peut être partiellement ou en grande partie restaurée; l'hématome grave est sujet à un mauvais pronostic en raison de la formation de cicatrice.
(3) Contusion de la moelle épinière: le degré de contusion de la moelle épinière varie considérablement, allant d'un dème très léger de la moelle épinière à une hémorragie ponctuée ou squameuse à une contusion étendue de la moelle épinière (ramollissement et nécrose) et, au fil du temps, due aux nerfs. Des modifications de l'hyperplasie des tissus gliaux et fibreux, qui à leur tour entraînent la formation de cicatrices et une atrophie de la moelle épinière, entraînant des conséquences irréversibles.
(4) compression de la moelle épinière: tissu extramédullaire, y compris fragments de fracture, noyau pulpeux, ligaments invaginés, hématome et ostéophytes ultérieurs, éperons osseux, bandes adhésives, cicatrices, etc., ainsi que corps étrangers in vitro (shrap, fixation interne) Objets et greffes osseuses, etc.) peuvent provoquer une compression directe du tissu de la moelle épinière. Cette compression peut provoquer une ischémie locale, une hypoxie, un dème et une congestion, ce qui peut modifier et aggraver l'ampleur des lésions de la moelle épinière.
(5) Fracture: en plus des blessures par arme à feu, lorsque la luxation de la colonne vertébrale dépasse une certaine limite, la moelle épinière peut également être partiellement ou complètement brisée, entraînant la perte de la quasi-totalité ou de la totalité de la fonction de conduction de la moelle épinière. En apparence, le sac dural reste en grande partie intact; Un type grave de luxation de fracture est très évident et le sac dural peut également être brisé en même temps.
(6) Choc vertébral: Contrairement à la commotion cérébrale, le choc vertébral n'est pas causé par la violence affectant directement la moelle épinière. Les manifestations cliniques sont la réduction de la tension musculaire sous la vertèbre lésée, la paralysie flasque des membres, la disparition des réflexes des muscles sensoriels et squelettiques et l'absence de réflexe pathologique, d'incontinence fécale et de rétention urinaire. Cette performance est essentiellement le résultat de la perte du contrôle central avancé de la moelle épinière au-dessous de la section blessée, durant généralement 2 à 4 semaines, et la durée de l'infection combinée est prolongée. Lorsque le choc sacré disparaît, la récupération de la moelle épinière varie en fonction du degré de blessure. Le mouvement, la sensation et la fonction réflexe superficielle des patients présentant une lésion transversale de la moelle épinière ne récupèrent pas, une hyperréflexie et des réflexes pathologiques se produisent, la fonction de la moelle épinière de patients incomplètement blessés pouvant être récupérée principalement, partiellement ou légèrement.
Ce qui précède est le type de lésion de la moelle épinière, mais les changements pathologiques dans la moelle épinière varient en fonction de la durée après la lésion. Une lésion médullaire importante peut être divisée en trois phases: précoce, moyenne et tardive. Dans les deux semaines suivant la lésion précoce du doigt, la manifestation principale était le processus d'autolyse de la moelle épinière et a atteint un pic dans les 48 heures suivant la lésion. À moyen terme, 2 semaines à 2 ans après la lésion, la manifestation principale est le processus de régression et de réparation du processus aigu.Le taux de croissance des fibroblastes étant plus rapide que celui des tissus de la moelle épinière, il est difficile de recanaliser la moelle épinière fracturée. Dans la phase ultérieure, la manifestation principale est la dégénérescence du tissu de la moelle épinière, qui dure longtemps, généralement de 2 à 4 ans après la lésion et pendant plus de 10 ans, au cours de laquelle les modifications de la microcirculation jouent un rôle important.
Examiner
Chèque
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1. Caractéristiques cliniques des lésions de la moelle épinière Selon l'emplacement, l'étendue, l'étendue, le moment et la spécificité individuelle de la lésion à la colonne vertébrale, les symptômes et les signes cliniques sont très différents. Maintenant, expliquez ses symptômes communs.
(1) Caractéristiques générales:
1 Douleur: Les patients souffrant de fractures sont très douloureux. Sauf dans les cas de coma ou de choc grave, presque tous les cas se produisent, en particulier lors du déplacement du tronc, ils sont souvent insupportables. Par conséquent, les patients prennent plus de positions passives que n'importe quelle activité. Essayez d'atténuer ce symptôme pendant l'inspection et le mouvement.
2 tendresse, crampes et douleur de conduction: les fractures localisées ont une tendresse et des crampes évidentes (ces dernières ne sont généralement pas vérifiées, afin de ne pas augmenter la douleur du patient) et correspondent au site de la fracture. Chez les patients souffrant de fractures vertébrales simples, la sensibilité est plus profonde, principalement par le biais du processus épineux. La tendresse de la lame et des fractures de l'apophyse épineuse est superficielle. Outre les processus épineux simples et les fractures transversales, il existe généralement des douleurs indirectes aux chevilles et le site de la douleur correspond au site de la blessure.
3 Activité limitée: peu importe le type de fracture, la colonne vertébrale a une limitation dactivité évidente. Pendant l'examen, il est interdit de laisser le patient s'asseoir ou de tordre le corps pour empêcher le canal rachidien de se déformer ou de causer des lésions à la moelle épinière et aux racines nerveuses de la colonne vertébrale, et il ne devrait pas être autorisé à effectuer des activités dans toutes les directions (tant actives que passives) afin d'éviter d'aggraver Luxation de la fracture causant des dommages secondaires, voire une paraplégie.
(2) Symptômes neurologiques: Les symptômes neurologiques font référence ici aux symptômes de la moelle épinière, de la queue de cheval ou de l'atteinte des racines nerveuses.
1 lésion médullaire cervicale élevée: lésion médullaire cervicale élevée se réfère à une lésion cervicale médullaire causée par une fracture ou une luxation du cou 1-2 ou occipitale.Si le centre de la vie de cet endroit est directement opprimé et dépasse sa limite de compensation, le patient décédera immédiatement. Heureusement, le diamètre sagittal du canal rachidien est large et il reste encore un certain nombre de survivants. Mais il peut aussi causer une tétraplégie et des accidents dus à des complications.
2 lésion de la moelle épinière cervicale inférieure: la lésion de la moelle épinière cervicale inférieure désigne la lésion de la moelle épinière cervicale située sous le cou 3. Dans les cas graves, non seulement la tétraplégie, mais aussi les muscles respiratoires thoraciques sont plus touchés, seule la respiration abdominale est retenue. Crachats complets, les crachats sont en dessous du plan de dommages.
3 Lésion thoracique ou lombaire: Les lésions thoraciques ou lombaires sont plus fréquentes avec une lésion complète, en particulier dans le segment thoracique. Il existe des obstacles à la sensation, au mouvement et à la fonction de la vessie et du rectum en dessous du plan de la blessure.
4 blessure à la prêle: la gamme de déficience visuelle est différente, les symptômes de la blessure à la prêle sont très différents, en plus du mouvement des membres inférieurs et de la sensation d'obstruction à différents degrés d'obstacles; la fonction rectale et vésicale peut également être affectée.
5 lésions de la racine: les lésions de la racine et les symptômes de la moelle épinière se produisent simultanément, souvent à la suite d'une compression intense des racines nerveuses, en particulier chez les patients présentant une lésion complète de la moelle épinière, et constituent souvent l'une des principales raisons de ce type de chirurgie.
(3) Jugement clinique du plan de la lésion de la moelle épinière: le plan de la lésion de la moelle épinière correspond généralement au plan de la fracture, mais le numéro de commande est différent de la séquence du plan de la lésion de la colonne vertébrale en raison des caractéristiques anatomiques de la moelle épinière adulte se terminant à l'extrémité inférieure de la première vertèbre lombaire. Dans la lésion de la moelle épinière, le plan de la vertèbre doit être: vertèbre cervicale +1, vertèbre thoracique supérieure +2, vertèbre thoracique inférieure +3, et le cône est situé entre la poitrine 12 et la taille 1. En outre, il est cliniquement possible d'inférer le plan endommagé de la racine nerveuse de la colonne vertébrale en fonction de l'emplacement du muscle touché.
(4) Autres symptômes: en fonction de l'emplacement de la fracture, du degré de la blessure, de l'atteinte de la moelle épinière et d'autres facteurs, d'autres symptômes et signes peuvent apparaître chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière, notamment:
1 Spasme musculaire: se réfère à la contracture défensive des muscles paravertébraux des vertèbres endommagées. En substance, il fixe et freine les vertèbres fracturées.
2 spasmes musculaires abdominaux ou pseudo-abdominaux aigus: fréquents dans les fractures du thorax et des lombaires. La raison principale est que l'hématome rétropéritonéal causé par des fractures vertébrales stimule le plexus nerveux local, provoquant une tension réflexe de l'abdomen ou un spasme. Les cas individuels peuvent même apparaître comme des symptômes et des signes tels que l'abdomen aigu, de sorte qu'ils sont diagnostiqués chirurgicalement parce qu'ils sont mal diagnostiqués. Enfin, l'hématome rétropéritonéal est retrouvé pendant la chirurgie.
3 réaction de fièvre: plus fréquente dans les lésions médullaires élevées. Principalement en raison du déséquilibre de la dissipation thermique dans tout le corps, il est également lié au réflexe central, à la stimulation des métabolites et à la réaction inflammatoire.
4 rétention urinaire aiguë: Outre la lésion de la moelle épinière, les patients présentant une fracture thoracique ou lombaire simple peuvent également développer une rétention urinaire aiguë. Cette dernière est principalement due à la réponse réflexe provoquée par une hémorragie rétropéritonéale.
5 réactions systémiques: En plus des réactions traumatiques systémiques, d'autres, telles qu'un choc, une réponse inflammatoire traumatique et d'autres complications diverses peuvent survenir, doivent être pleinement observées.
2. Détermination du degré de lésion de la moelle épinière
(1) Normes de jugement général: Les avis divergent quant aux critères généraux dévaluation du degré de lésion de la moelle épinière. Dans le pays, selon le mouvement, la sensation et la fonction de miction de la personne blessée, le degré de lésion de la moelle épinière est divisé en 6 grades, selon quil sagisse dun trouble partiel ou dun trouble complet. Bien que cette méthode soit simple et facile à réaliser, il est difficile de refléter avec précision le degré de blessure du patient, ce qui nécessite des améliorations supplémentaires. Les pays étrangers utilisent la norme de classification de Frank, divisée en cinq niveaux, à savoir:
Classe A: Aucune fonction sensorielle ou motrice en dessous du plan endommagé.
Classe B: Il y a une sensation en dessous du plan endommagé, mais il n'y a pas de fonction motrice.
Grade C: Il y a un mouvement musculaire mais pas de fonction.
Classe D: Il existe des fonctions motrices utiles, mais pas de résistance.
Classe E: L'exercice et la sensation sont fondamentalement normaux.
Il a également été proposé de le diviser en quatre catégories: lésion complète de la moelle épinière, syndrome de Brown-Séguard, lésion aiguë de la moelle épinière et syndrome aigu de la moelle épinière cervicale.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Symptômes de confusion dans la lésion de la moelle épinière thoracique ou lombaire
1. Identification des lésions complètes et incomplètes de la moelle épinière: l'identification des lésions complètes et incomplètes de la moelle épinière est généralement plus difficile.
2. Identification des lésions graves incomplètes de la moelle épinière et des lésions résultant de transections de la moelle épinière: cette identification est un problème clinique majeur et il est difficile de la distinguer au moyen d'examens spéciaux tels que l'IRM et la myélographie. Les auteurs estiment que les points suivants peuvent être utiles pour l'identification des deux lors de l'examen clinique.
(1) Une hyperactivité autonome des orteils indique une lésion incomplète de la moelle épinière.
(2) Dans la région de la selle, la lésion de la moelle épinière est incomplète.
(3) La présence d'un réflexe anal est principalement une lésion incomplète de la moelle épinière dans la phase aiguë.
(4) Les personnes ayant un réflexe spéléo-bulbaire urétral sont pour la plupart des lésions incomplètes de la moelle épinière.
(5) La position résiduelle de l'orteil est une lésion incomplète de la moelle épinière.
(6) Stimulation de la plante des pieds et des orteils avec flexion multiple et extension de la moelle épinière.
3. Identification des expectorations causées par les neurones moteurs supérieurs et les neurones moteurs inférieurs: chaque clinicien doit bien comprendre les différentes caractéristiques d'expectoration des lésions des neurones supérieurs et inférieurs pour faciliter l'identification.
