embolie des membres
introduction
Introduction L'embolisation artérielle fait référence à un processus pathologique dans lequel l'embole est détachée du cur ou de la paroi artérielle proximale, ou pénètre dans l'artère de l'extérieur, poussée du côté distal par le flux sanguin, et bloque le flux sanguin de l'artère, entraînant une ischémie ou même une nécrose du membre ou des organes internes. Lorsque les artères périphériques sont embolisées, les membres affectés sont douloureux, les palpations pâles et pâles disparaissent, le froid, les engourdissements et les troubles du mouvement. Le début de la maladie est rapide et les membres et même la vie sont en danger.Il est important de diagnostiquer et de compter les traitements appropriés toutes les secondes.
Agent pathogène
Cause
(1) Causes de la maladie
La source d'embolies a deux catégories: cardiogénique et non cardiaque:
Cardiogénique
80% à 90% des embolies artérielles aiguës périphériques sont dues à une maladie cardiaque et les deux tiers sont compliquées par une fibrillation auriculaire. Les maladies cardiaques courantes comprennent les cardiopathies rhumatismales, les maladies coronariennes, les infarctus du myocarde aigu, la cardiomyopathie, l'insuffisance cardiaque congestive et le remplacement valvulaire cardiaque postopératoire, l'endocardite bactérienne subaiguë et les tumeurs cardiaques (myxome auriculaire).
(1) Les cardiopathies rhumatismales et les maladies coronariennes sont les maladies les plus courantes dans les cardiopathies organiques. Les premiers patients sont plus jeunes, le ratio hommes / femmes est de 1: 2, les derniers sont principalement des patients âgés et le taux d'incidence des hommes et des femmes est similaire. Selon les statistiques, avant les années 1960, les cardiopathies rhumatismales étaient la principale cause d'embolie artérielle, après les coronaropathies (moins de 20% actuellement). La fibrillation auriculaire était un facteur de risque élevé d'embolisation artérielle périphérique et environ 77% des patients présentant une embolie artérielle périphérique présentaient une fibrillation auriculaire. Selon les statistiques, la fibrillation auriculaire chronique avec embolie artérielle aiguë est de 3% à 6% par an et l'incidence de la fibrillation auriculaire paroxystique et de l'embolie artérielle est beaucoup plus faible. Un ancien infarctus du myocarde est également un facteur de risque d'embolie artérielle. Des études ont montré qu'un traitement anticoagulant à long terme (principalement de la warfarine et / ou de l'aspirine par voie orale) peut non seulement réduire efficacement l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, mais aussi considérablement réduire le taux d'embolisation artérielle périphérique, que la fibrillation auriculaire soit associée ou non.
(2) Linfarctus aigu du myocarde est également une cause fréquente dembolie artérielle, qui survient pour la plupart dans les 6 semaines suivant linfarctus du myocarde. Le taux de mortalité des embolies artérielles après infarctus du myocarde atteint 50% L'anticoagulation par l'héparine peut réduire l'incidence des embolies artérielles. Après un infarctus du myocarde associé à un anévrisme ventriculaire, il existe une autre source d'embolie artérielle, environ la moitié de l'anévrisme ventriculaire présente une thrombose de la paroi, 5% avec une embolie artérielle.
(3) Dans les cardiopathies de type arythmique, le syndrome des sinus malades (SSS) atteint environ 16%, le bloc auriculo-ventriculaire complet représente environ 1,3% et l'embolie artérielle. Parmi les autres maladies cardiaques rares pouvant être compliquées par une embolisation artérielle, on peut citer lendocardite bactérienne et le remplacement prothétique de la valve cardiaque. Lembole de lendocardite bactérienne (ESB) embolie souvent les artérioles périphériques, telles que la paume, la cheville et les orteils, en plus de provoquer une embolie artérielle et une ischémie des tissus, mais aussi une inflammation, qui est une endocardite bactérienne. Complications graves, le taux dincidence varie de 15% à 35%. Après un remplacement prothétique de valvule cardiaque, 25% des patients présenteront plus dune embolie artérielle et 80% une embolisation du cerveau, dont 10% seront fatals. Vu chez ceux qui n'ont pas adhéré au traitement anticoagulant à vie. L'excrétion partielle du myxome auriculaire gauche peut conduire à une embolisation artérielle périphérique, mais elle est très rare.
2. non cardiaque
L'embolie artérielle non cardiaque est moins fréquente. Il s'agit principalement d'anévrismes, d'athérosclérose avec ulcères ou sténose, de greffes artérielles, de lésions vasculaires, de tumeurs et de thromboses veineuses.
(1) Le thrombus de la paroi de l'anévrisme est une source importante d'embolie artérielle après une maladie cardiaque: les anévrismes avec embolisation artérielle comprennent l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'anévrisme fémoral, l'anévrisme et l'anévrisme sous-clavier. Les anévrismes (25%) et les anévrismes sous-claviers (33%) étaient les plus fréquents avec une embolie artérielle.
(2) Sténose athéroscléreuse associée à une thrombose: se produit souvent dans l'aorte ou l'artère iliaque, la formation de thrombus est plus grande, le diamètre de l'artère embolisée est également proportionnellement plus grand. Ulcère de surface de la plaque athéroscléreuse, les cristaux de cholestérol pénètrent dans la circulation sanguine, peuvent également conduire à une embolisation artérielle, embolisation du diamètre distal de l'artère 200 ~ 900m, caractérisée par un petit embole, un grand nombre, non seulement bloquer les vaisseaux sanguins périphériques après l'embolisation, mais aussi le cholestérol Une fois que le cristal s'est dissous dans la paroi du tube, il devient également un granulome inflammatoire, qui provoque une inflammation périvasculaire et aggrave l'ischémie tissulaire. L'embolie cristalline par l'athérosclérose cholestérol, survient souvent après une angiographie ou un traitement endovasculaire, impliquant l'artère rénale, l'artère rétinienne, l'artère périphérique des membres inférieurs. Il nexiste pas de traitement efficace contre lhypertension persistante, linsuffisance rénale, le "bleu des orteils" ou les taches sur les membres. Une thrombolyse médicamenteuse peut être efficace.
(3) lésion vasculaire: en particulier, les facteurs de lésion iatrogénique ont tendance à augmenter. Les thromboses à la surface du cathéter, voire les fils de guidage brisés, les cathéters, etc., peuvent causer une embolie artérielle. D'autres lésions extravasculaires extravasculaires, telles que le syndrome de l'orifice thoracique, et des côtes anormales du cou ou une première compression thoracique de l'artère sous-clavière produisent souvent un thrombus de la paroi qui devient la source d'embolie pour l'embolie artérielle des membres supérieurs. La marche à long terme peut également toucher l'artère brachiale et provoquer une thrombose de la paroi.
(4) Tumeur: plus fréquente dans les cancers du poumon primitifs ou métastatiques, le pronostic est très sombre.
(5) Thrombose veineuse: la thrombose veineuse qui pénètre dans le système artériel par le biais du foramen ovale ou du défaut septal ventriculaire est moins fréquente. Elle est également appelée «embole paradoxal». Plus souvent associé à une embolie pulmonaire et une hypertension pulmonaire.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Analyse des gaz du sang artériel examen CT des extrémités
1. Diagnostic qualitatif
Apparition soudaine dune ischémie grave des membres, disparition de la pulsation artérielle correspondante, cest-à-dire présence de signes «5P», accompagnée de cardiopathie organique, dartériosclérose, en particulier de fibrillation auriculaire, dinfarctus du myocarde ou daorte abdominale Le patient atteint de la tumeur peut être diagnostiqué clairement.
2. Diagnostic de positionnement
La position où l'embole est bloqué peut passer:
1 L'emplacement de la douleur initiale.
2 Le plan dans lequel le pouls normal disparaît, la température de la peau de la peau change, etc.
3 examen non invasif (tel que l'échographie Doppler, etc.).
4 gamme de troubles de la circulation des membres.
5 emboles est facile de rester à la bifurcation artérielle et d'autres caractéristiques à déterminer.
3. Diagnostic de degré
Selon les signes cliniques et les résultats des examens, lembolisation artérielle aiguë peut être divisée en trois catégories:
(1) ischémie bénigne: ces patients ont une claudication intermittente sévère et la douleur au repos est légère.Il y a souvent plusieurs jours entre le début du traitement et le début du traitement. . Il n'y a pas de thrombus secondaire ou une petite étendue à l'extrémité distale de l'occlusion artérielle et la circulation collatérale est abondante. Ces patients peuvent avoir plus de temps pour procéder à l'examen correspondant et à la préparation préopératoire, en fonction des conditions spécifiques, d'envisager un traitement conservateur de la thrombolyse anticoagulante.
(2) Ischémie modérée: la plupart des patients cliniques appartiennent à cette catégorie. La douleur au repos est évidente mais peut être tolérée. Il existe de légers troubles sensoriels. Par exemple, la sensibilité au toucher est réduite, mais il nya pas de trouble du mouvement. Il est nécessaire de se préparer activement à lopération et de prendre le thrombus en temps voulu.
(3) Ischémie sévère: perte de la fonction sensorielle et motrice du membre affecté, raideur du muscle gastrocnémien, taches pourpres ou ampoules sur la peau, nécessitant souvent une amputation pour sauver des vies. Certains chercheurs ont souligné que le taux de mortalité des patients atteints d'ischémie sévère, telle que la thrombectomie artérielle, était compris entre 50% et 75%. Si l'état général du patient le permet, aucune insuffisance rénale, uniquement une sensation des membres et un dysfonctionnement moteur, mais pas de raideur musculaire, de syndrome des loges et de purpura cutané, la thrombectomie par cathéter de Fogarty est sûre et efficace pour la plupart des patients. Cependant, la plupart des patients postopératoires présentent souvent des séquelles de lésions nerveuses telles qu'un engourdissement et une chute du pied.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Thrombose artérielle aiguë
La plupart d'entre eux sont secondaires à une thrombose d'origine athéroscléreuse, provoquant une ischémie artérielle aiguë. Les principaux points de diagnostic différentiel sont:
1 L'apparition n'est pas aussi rapide que l'embolie artérielle et le plan des membres est pâle et froid.
2 Il existe des antécédents d'ischémie artérielle chronique, tels qu'une claudication intermittente et des modifications dystrophiques causées par un apport sanguin artériel insuffisant.
L'angiographie 3 a montré une athérosclérose étendue, une paroi artérielle inégale, une distorsion irrégulière, une sténose ou une occlusion segmentaire et une formation plus collatérale, qui coïncidait avec une occlusion artérielle (Tableau 2).
2. Thrombose veineuse iliaque-fémorale aiguë
Une thrombose veineuse iliaque-fémorale aiguë, telle qu'une ecchymose fémorale, un gonflement extrême des membres sur les artères et un fort spasme artériel, peut provoquer des troubles de l'irrigation sanguine artérielle et la disparition des pulsations artérielles distales. Toutefois, les manifestations cliniques de gonflement évident des membres inférieurs, de dilatation compensatoire des veines superficielles, de température cutanée normale ou légèrement élevée, sont caractéristiques de la thrombose veineuse profonde et peuvent être distinguées de l'embolie artérielle. L'auscultation Doppler permet de détecter clairement les pulsations artérielles et l'indice / est généralement supérieur à 0,5.
3. Diminution de la sortie de sang du coeur
Un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive, une sepsie, une déshydratation et un traumatisme grave peuvent réduire le débit sanguin cardiaque, augmenter la sécrétion de vasopressine, une vasoconstriction systémique, une réduction nette des vaisseaux sanguins des membres, du froid et de la peau. La plaque et la pulsation artérielle sont faibles ou disparaissent. Cependant, en plus des manifestations de la maladie cardiaque, les membres et le rhume doivent concerner les membres simultanément.Après l'anti-choc, la récupération du volume sanguin et le contrôle efficace de la maladie cardiaque primaire, l'hypoperfusion des artères des membres est également soulagée.
4. Les anévrismes de dissection sont rares. Les anévrismes par dissection aortique impliquant lune ou les deux artères radiales peuvent provoquer une ischémie aiguë des artères des membres inférieurs. Les symptômes des anévrismes disséquants sont généralement importants et les patients présentent des symptômes tels qu'une hypertension artérielle, une douleur intense au dos ou à la poitrine.
5. Thrombose aiguë d'un anévrisme artériel ou fémoral
La thrombose endovasculaire de l'anévrisme conduit à l'occlusion de la lumière et la masse pulsatile est visible dans le site anatomique correspondant.Une échographie en deux couleurs peut confirmer l'anévrisme et la thrombose intraluminale.
6. Ecchymoses fémorales
C'est un type spécial et grave de thrombose aiguë des veines profondes des membres inférieurs. Un gonflement extrême des membres, des ecchymoses, une dilatation veineuse superficielle, une pulsation des artères dorsales et tibiales postérieures ne peuvent être atteints. Mais les membres sont encore chauds.
7. Séparation intime artérielle
La séparation de l'intime artériel provoque une compression intracavitaire de pseudosinus de la lumière artérielle pouvant être accompagnée d'une embolisation artérielle distale. Cependant, ces patients ont souvent des douleurs à la poitrine et au dos, des antécédents dhypertension artérielle persistante, une auscultation avec murmures et des radiographies thoraciques avec élargissement médiastinal pour faciliter le diagnostic.
En outre, la thrombose périphérique d'anévrisme, le syndrome de compression artérielle (syndrome de piégeage poplité) et l'ergotintoxication (ergotintoxication) peuvent provoquer une claudication intermittente. Des symptômes ischémiques graves doivent être notés.
Les membres atteints d'embolie artérielle présentent souvent des signes caractéristiques appelés «5P»: douleur, engourdissement, absence de pouls, pâleur et dyskinésie.
(A) Douleur: Les principaux symptômes de la plupart des patients sont une douleur intense, dont certains peuvent ne ressentir qu'une douleur, et certains patients peuvent ne pas ressentir de douleur.
(B) engourdissement, troubles du mouvement: la partie distale du membre affecté est une zone de perte sensorielle de type plaie, causée par une ischémie nerveuse périphérique. L'extrémité proximale présente une zone d'hyposensibilité et le plan de dépression détecté est plus bas que le site d'embolisation.
(C) pâle, froid: en raison de l'ischémie tissulaire, le flux sanguin dans le plexus veineux sous-cutané de la peau est vide, la peau est pâle et cireuse. Si une petite quantité de sang s'accumule dans les vaisseaux sanguins, des plaques d'ecchymoses éparses peuvent apparaître entre la peau pâle. La circonférence du membre est réduite et la veine superficielle se flétrit. De fines lignes bleues apparaissent sous la peau, la peau est froide, en particulier à l'extrémité distale du membre, et la température de la peau peut être abaissée de 3 à 5 ° C.
(4) Le pouls artériel disparaît ou s'affaiblit: les artères du site d'embolisation sont tendres et la pulsation artérielle disparaît ou s'affaiblit après l'embolisation.
En cas d'apparition soudaine d'une douleur dans le membre avec ischémie artérielle aiguë et disparition de la pulsation artérielle correspondante, le diagnostic est généralement établi.
Une embolisation artérielle aiguë en l'absence de compensation de la circulation collatérale entraînera des signes d'ischémie aiguë des membres: impulsivité, douleur, pâleur, paresthésie et paralysie. , cest-à-dire le signe "5P". La survenue de ces phénomènes et leur étendue sont liées au degré d'ischémie.
1. La pulsation artérielle s'affaiblit ou disparaît
L'artère distale qui se produit dans le segment de l'artère embolisée. Parfois, en raison de l'impact du flux sanguin, une embolisation de l'artère distale peut toucher la pulsation conductrice. Si l'embolisation est incomplète, la pulsation artérielle distale affaiblie peut être atteinte. En outre, lembolisation artérielle provoquera également une sensibilité des artères touchées, qui se produit généralement à lextrémité proximale de lischémie du membre.
L'utilisation de stéthoscopes Doppler à ultrasons ou d'enregistreurs de débit sanguin, qui ne sentent pas les sons artériels normaux, ou l'absence de formes d'onde artérielles, est une méthode d'examen plus fiable.
2. douleur
Après une embolisation artérielle, la plupart des patients souffrent de douleurs aiguës aux membres qui se manifestent soudainement. Le site douloureux commence à l'embolisation et s'étend ensuite au membre distal de l'embolisation. Le site douloureux peut être déplacé et, lorsque l'embole détachée chevauche la bifurcation de l'aorte abdominale, il provoque une douleur abdominale intense; si l'embole est acheminé par le sang vers l'artère fémorale, il devient douloureux à la cuisse. Le membre affecté est sensible, et l'activité active ou passive du membre peut être douloureuse et est donc en état de freinage.
3. pâle, la température de la peau est abaissée
La peau était pâle en cire en raison d'un trouble de l'apport sanguin à l'extrémité distale de l'artère embolisée. S'il reste encore une petite quantité de sang dans le plexus veineux sous-cutané, il y a des taches de cyanose de différentes tailles sur la couleur de la peau pâle. En raison de la réduction du flux sanguin, les veines superficielles sont effondrées.
Le changement de température cutanée est lié au site d'embolisation artérielle: lorsque la bifurcation aortique abdominale est embolisée, la température cutanée des fesses et des membres inférieurs est abaissée; lorsque l'artère radiale est embolisée, la température de la cuisse ipsilatérale est diminuée et l'artère fémorale est embolie au centre de la peau. La température cutanée suivante a diminué, lembolisation artérielle, la jambe et la température cutanée distale ont diminué. Artère sous-clavière, embolisation de l'artère radiale, symptômes touchant tout le membre supérieur, embolie de l'artère radiale, symptômes touchant l'avant-bras, embolisation de l'artère ulnaire ou des artères iliaques antérieures et postérieures, en raison d'une riche circulation collatérale, les symptômes sont limités et légers.
Les changements de température de la peau peuvent être détectés des manières suivantes:
1 L'examinateur touche le membre affecté avec le côté dorsal de la partie médiane du majeur, et passe de l'extrémité proximale à l'extrémité distale. Le plan dans lequel la température de la peau du membre affecté est abaissée peut être perçu.
2 En utilisant la même méthode pour comparer la température de la peau du même plan des membres bilatéraux, on peut constater que la température de la peau du membre affecté est inférieure à celle du membre non embolisé.
3 À l'aide d'un thermomètre cutané pour mesurer les membres bilatéraux, il est possible de mesurer le degré et le plan de la réduction de la température cutanée.
4. Troubles du sentiment et du mouvement
Lorsque le nerf périphérique présente des lésions ischémiques, une zone de perte sensorielle de la peau peut se former à l'extrémité distale du membre et l'extrémité proximale présente une zone de perte sensorielle et une zone sensible de la peau. Une longue durée d'embolisation, en cas de lésion des nerfs périphériques et de nécrose ischémique du tissu musculaire, peut provoquer une dyskinésie des doigts et des orteils, un affaissement des mains et des pieds et d'autres symptômes.
L'examinateur peut mesurer la sensation cutanée du membre affecté en touchant celle-ci avec la main ou par une simple méthode d'acupuncture. Le doigt ou l'orteil du membre atteint passivement peut être clairement défini comme ayant une perte sensorielle profonde.
5. Nécrose tissulaire
Une fois l'embolisation artérielle prolongée, il se produira éventuellement une nécrose ischémique tissulaire irréversible. En plus de la nécrose sèche des doigts ou des orteils causée par une embolisation artérielle terminale, la nécrose tissulaire de l'artère principale est étendue, les membres sont froids, la couleur est pourpre foncé et le réseau est cyanotique; la peau présente des vésicules contenant un exsudat sanglant. Dur À ce stade, il existe des symptômes systémiques évidents: scorpion, forte fièvre, frissons, fréquence cardiaque et même pression artérielle.
