sensibilité de la vésicule biliaire
introduction
Introduction Le signe de Murphy indique que le patient est allongé sur le dos et les genoux.Le médecin place la paume de la main gauche à plat sur la partie inférieure de la côte droite du patient.Appliquez d'abord une pression modérée sur le pouce gauche pour appuyer sur la pointe biliaire inférieure de la côte droite. Le patient inspire lentement et profondément. Dans la vésicule biliaire enflammée, en cas d'inhalation profonde, la douleur est provoquée par le pouce pressé par la force. La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire provoquée par une obstruction du canal kystique et une invasion bactérienne, dont les signes cliniques typiques sont des crampes paroxystiques dans le quadrant supérieur droit, accompagnées d'une sensibilité évidente et d'une raideur abdominale. Environ 95% des patients ont des calculs biliaires, appelés cholécystite calculeuse, et 5% des patients n'ont pas de calculs biliaires, appelés cholécystite acalculeuse.
Agent pathogène
Cause
(1) Causes de la maladie
La vésicule biliaire est un sac aveugle qui communique avec le canal biliaire par un canal cystique incurvé et allongé. La principale cause de cette maladie est lobstruction des canaux kystiques, la rétention de la bile et linfection bactérienne ou cholécystite chimique qui en résulte, dues à divers facteurs. Dans quelques cas, il ny avait pas de rétention évidente de la bile dans la vésicule biliaire, linfection bactérienne semblant être la seule cause de cholécystite aiguë.
1. Rétention biliaire: Il sagit dun facteur novateur et fondamental de la cholécystite aiguë, qui peut être divisé en deux grandes catégories:
(1) Obstruction mécanique: on estime généralement que plus de 90% des patients atteints de cholécystite aiguë ont des calculs incarcérés dans le col de la vésicule biliaire ou le canal cystique, ce qui entraîne une rétention de la bile.Certains auteurs pensent que cela nest pas prouvé lors de la chirurgie ou de lautopsie. Il nya pas de calculs au début de la lésion et des calculs ont pu être évacués dans le canal biliaire commun. En plus des calculs, la connexion entre le canal cystique et le canal biliaire commun peut également être due à un angle faible. Le canal cystique est lui-même trop tortueux, déformé ou présentant des vaisseaux sanguins anormaux, des adhérences inflammatoires périphériques, des forages de pucerons et un gonflement des ganglions lymphatiques provoquant obstruction et rétention biliaire. Des études sur les troubles fonctionnels ont confirmé que les muscles biliaires, les troubles neurologiques et la vidange normale de la vésicule biliaire sont bloqués, entraînant une rétention temporaire de la bile. Lorsqu'il y a des lésions dans les organes abdominaux, telles que l'estomac, l'ulcère duodénal, l'appendicite chronique ou la périartérite, le nerf viscéral est transmis au cortex cérébral par une stimulation pathologique, provoquant un dysfonctionnement du cortex, provoquant ainsi le canal kystique de manière réflexe. Le dysfonctionnement sphinctérien et duodénal du sphincter papillaire provoque une paralysie entraînant la rétention de la bile dans tout le système biliaire. La rétention biliaire à long terme et la concentration dans la vésicule biliaire peuvent stimuler la muqueuse de la vésicule biliaire, provoquant des lésions inflammatoires, et une infection bactérienne peut former une cholécystite aiguë.
2. Infection bactérienne: environ 70% des bactéries responsables de la cholécystite aiguë sont Escherichia coli, les autres incluent Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoïde, Streptococcus et Pneumocoque. Attends Environ 50% des patients atteints de cholécystite aiguë ont une culture positive de la bile. La voie d'invasion bactérienne passe généralement par les vaisseaux biliaires ou lymphatiques, et parfois elle peut être rétrograde dans les voies biliaires ou se propager par le sang dans l'intestin. En bref, les bactéries peuvent emprunter plusieurs voies pour atteindre la vésicule biliaire.
3. Autres causes: Quelques cas à la clinique ne présentent aucune rétention de la bile ou une infection bactérienne pour d'autres raisons. Principalement observé dans les traumatismes et le reflux pancréatique. Les traumatismes, y compris la chirurgie, les brûlures, etc., peuvent entraîner une cholécystite aiguë. En cas de traumatisme, la viscosité biliaire augmente en raison de la douleur, de la fièvre, de la déshydratation, du stress émotionnel, etc., et la vidange ralentit. En outre, lorsque les canaux pancréatiques et biliaires sont obstrués, la trypsine présente dans le suc pancréatique par reflux est activée par la bile, qui se lie aux acides biliaires et active également la phospholipase afin de convertir la lécithine en lysolécithine, qui agissent toutes les deux sur la paroi de la vésicule biliaire. , causant des dommages.
(deux) pathogenèse
Lorsque le canal cystique ou le col de la vésicule biliaire est obstrué en raison d'une incarcération soudaine de calculs ou d'autres raisons, parce que la vésicule biliaire est un «sac aveugle», provoquant le maintien ou la concentration de la bile, les sels biliaires concentrés stimulent et endommagent la vésicule biliaire et provoquent une cholécystite aiguë. En même temps, la rétention de la bile et / ou lincarcération de calculs peuvent libérer la phospholipase A de lépithélium muqueux de la vésicule biliaire endommagée et hydrolyser la lécithine de la bile en lysolécithine, modifiant ainsi la structure du biofilm des cellules et conduisant à une cholécystite aiguë. Un autre auteur a constaté que des concentrations élevées de prostaglandines dans la paroi inflammatoire de la vésicule biliaire sont considérées comme un moyen de provoquer une cholécystite aiguë. Si l'obstruction du canal cystique n'est pas libérée à temps, la pression dans la cavité de la vésicule biliaire est augmentée de manière continue, la paroi de la vésicule biliaire est obstruée par le sang et le reflux lymphatique, et la congestion et l'dème provoquent une ischémie. , éventuellement compliqué de gangrène ou de perforation de la vésicule biliaire. Pour les personnes âgées, les patients atteints de diabète et d'artériosclérose sont plus susceptibles de développer une nécrose ischémique de la vésicule biliaire. Ischémie de la vésicule biliaire, inflammation accrue, gangrène au fond de la vésicule biliaire, cliniquement plus fréquente à la deuxième semaine d'apparition, si elle n'est pas traitée à temps, elle sera bientôt compliquée par une perforation et une péritonite. Tels qu'une simple obstruction des canaux kystiques sans barrière d'irrigation sanguine ni infection bactérienne de la paroi de la vésicule biliaire, il se développe en épanchement de la vésicule biliaire.
Selon la gravité de l'inflammation et la durée de la maladie, les manifestations pathologiques de la cholécystite aiguë peuvent varier considérablement.
1. cholécystite simple: appartient au type le plus léger. Elle se caractérise par une légère augmentation de volume de la vésicule biliaire, une congestion de la paroi du kyste, un dème muqueux et un léger épaississement de la paroi du kyste. L'observation visuelle de la bile était plus visqueuse, légèrement trouble ou ne présentait aucune anomalie évidente.L'infiltration de leucocytes était observée au microscope et l'épithélium muqueux était versé, mais la culture bactérienne était souvent négative.
2. Cholécystite suppurée: la vésicule biliaire est manifestement hypertrophiée en raison d'une obstruction du canal kystique, de couleur bleu-vert ou gris-rouge. La paroi de la paroi kystique est extrêmement hypertrophique et la couche vasculaire de la séreuse est dilatée. Il y a souvent un dépôt de cellulose purulente à la surface de la vésicule biliaire, un ulcère peut se former sur la muqueuse et toute la vésicule biliaire est remplie de pus. L'exsudation inflammatoire de la paroi de la vésicule biliaire peut causer des adhérences péritonéales adjacentes et des adénopathies. A cette époque, la culture bactérienne de la bile est principalement positive. Au microscope, un grand nombre de cellules mononucléées sinfiltrent, la bilirubine précipite et le cholestérol cristallise.
3. Cholécystite gangréneuse: lorsque la maladie est grave, parfois la vésicule biliaire est trop enflée, lirrigation sanguine du mur est bloquée, ce qui provoque une gangrène ischémique du mur. Les calculs de la vésicule biliaire peuvent être envahis dans le cou de la vésicule biliaire, entraînant une compression et une nécrose de la paroi de la capsule.
Ces changements peuvent éventuellement conduire à une perforation de la vésicule biliaire et même à la formation d'hémorroïdes internes entre la vésicule biliaire et le duodénum. Outre l'infiltration inflammatoire de cellules, on peut observer un dème de la paroi kystique, une nécrose localisée ou étendue, une ischémie et même une perforation, parfois de petites artérioscléroses avec sténose luminale.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Examen par IRM du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas et de la rate
Diagnostic de la cholécystite aiguë:
Douleur soudaine dans le quadrant supérieur droit, et rayonnement à l'épaule droite et au dos, accompagnée de fièvre, nausées, vomissements, examen physique de la tendresse et de la santé musculaire du quadrant supérieur droit, signe de Murphy positif, numération des globules blancs augmentée, échographie B a montré un dème de la paroi du vésicule biliaire, confirmation du diagnostic Cette maladie S'il y a des antécédents de coliques biliaires dans le passé, le diagnostic est plus certain.
Il convient de souligner que 15% à 20% des cas présentent des manifestations cliniques bénignes, ou que certains symptômes sont soulagés immédiatement après l'apparition des symptômes, mais que l'état actuel progresse encore, ce qui peut augmenter la difficulté du diagnostic.
Le test de drainage duodénal ne facilite pas le diagnostic de cholécystite aiguë, mais favorise la contraction de la vésicule biliaire et aggrave les douleurs abdominales, entraînant une incarcération de calculs biliaires. Par conséquent, dans la phase aiguë de la maladie, le drainage duodénal doit être considéré comme une contre-indication.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Manifestations cliniques de la cholécystite aiguë:
1. Apparition soudaine de la partie supérieure droite persistante de l'abdomen, irradiation de la région scapulaire droite, accompagnée de nausées et de vomissements.
2. frissons, fièvre, anorexie et ballonnements.
3,10% des patients peuvent avoir une jaunisse légère.
4. Dans le passé, il y avait des antécédents médicaux similaires et le régime à base de repas gras était facile à induire. Causée par des calculs biliaires, l'apparition de nuit est une caractéristique.
5. Tension, sensibilité ou rebondissement du muscle abdominal supérieur droit, signe de Murphy positif. Lorsque le signe de Murphy est examiné, le médecin demande au patient de rester à plat, le médecin se place du côté droit du patient, le pouce gauche est placé sur la vésicule biliaire et les quatre autres doigts devant le thorax droit. Lorsque la vésicule biliaire enflammée est en contact avec le pouce, le patient peut être diagnostiqué positif pour le signe de Murphy s'il ressent une douleur et respire soudainement. 30 à 50% des patients peuvent atteindre le gonflement de la vésicule biliaire avec sensibilité.
Diagnostic différentiel:
1. Perforation de l'ulcère duodénal: la plupart des patients ont des antécédents d'ulcère. Le degré de douleur abdominale est sévère. Il présente une douleur persistante provoquée par un couteau, provoquant parfois un état de choc chez la patiente. La rigidité de la paroi abdominale est importante, souvent "semblable à une plaque", tendresse, sensibilité au rebond, bruits intestinaux disparaissent, examen radiologique abdominal pouvant être trouvé sous les aisselles avec gaz libre. Dans quelques cas, il nexiste aucun antécédent dulcère typique et la perforation est petite ou la perforation chronique est atypique, ce qui peut entraîner des difficultés de diagnostic.
2. Pancréatite aiguë: les douleurs abdominales se situent principalement au milieu ou à gauche du haut de l'abdomen, les signes ne sont pas aussi évidents que la cholécystite aiguë, le signe de Murphy est négatif, l'amylase sérique augmente de manière significative, l'échographie B montre une hypertrophie du pancréas, une bordure floue, etc. sans vésicule biliaire aiguë Inflammation, l'examen CT est plus fiable pour le diagnostic de pancréatite aiguë que l'échographie-B, car l'échographie-B n'est souvent pas claire en raison de la flatulence abdominale.
3. Appendicite aiguë élevée: douleurs abdominales métastatiques, sensibilité de la paroi abdominale, rigidité des muscles abdominaux peuvent être confinés à l'abdomen supérieur droit, facilement diagnostiqués à tort comme une cholécystite aiguë. Cependant, léchographie B ne présente aucun signe de cholécystite aiguë et le signe Rovsing (Ruosing Benzene) est positif (selon labdomen inférieur gauche, il peut être douloureux en annexe). En outre, les antécédents d'épisodes récurrents de cholécystite et les caractéristiques de la douleur sont également utiles pour le diagnostic différentiel.
4. Obstruction intestinale aiguë: Les coliques de lobstruction intestinale sont principalement localisées dans le bas de labdomen, souvent accompagnées de bruits intestinaux, de "bruits métalliques" ou de gaz au-dessus de leau, de douleurs abdominales sans radioactivité, de muscles abdominaux non nerveux. L'examen radiographique a montré que l'abdomen avait un niveau de liquide.
5. Pierres du rein droit: la fièvre est rare, les patients souffrant de lombalgie, de radiations du périnée, de régions rénales avec des douleurs d'expectoration, d'une hématurie macroscopique ou d'une hématurie microscopique. Les radiographies abdominales simples peuvent montrer des calculs positifs. B calculs rénaux super visibles ou avec expansion du bassin rénal.
6. Pneumonie lobaire droite et pleurésie: les patients peuvent également présenter des douleurs, une sensibilité et des spasmes musculaires dans le quadrant supérieur droit, ainsi quune cholécystite aiguë. Cependant, au début de la maladie, il existe de nombreux symptômes tels qu'une forte fièvre, une toux, des douleurs thoraciques, des poumons thoraciques, des bruits pulmonaires et des frictions vocales ou pleurales. La radiographie pulmonaire est utile pour le diagnostic.
7. Maladie coronarienne: la douleur à langine de poitrine affecte souvent le milieu de la partie supérieure de labdomen ou de la partie supérieure droite de labdomen. Si elle est mal diagnostiquée comme une cholécystite aiguë, une anesthésie ou une intervention chirurgicale, elle peut parfois entraîner la mort. Par conséquent, les patients de plus de 50 ans qui présentent des symptômes de douleur abdominale et qui souffrent de tachycardie, d'arythmie ou d'hypertension doivent obligatoirement subir un examen par électrocardiogramme.
8. Hépatite virale aiguë: L'hépatite grave de la jaunisse peut entraîner des douleurs abdominales supérieures droites et des spasmes musculaires similaires à ceux de la cholécystite, de la fièvre, d'une augmentation du nombre de globules blancs et de la jaunisse. Cependant, les patients atteints d'hépatite présentent souvent des symptômes évolutifs tels qu'une perte d'appétit, une fatigue et une fièvre basse.L'examen physique révèle souvent que la région du foie est généralement sensible, que les globules blancs n'augmentent pas, que la fonction hépatique est anormale et qu'il est généralement difficile à identifier.
