sindrome da ipoglicemia
Introduzione
Introduzione alla sindrome da ipoglicemia La sindrome ipoglicemizzante (sindrome ipoglicemizzante) è un gruppo di sindromi causate da una varietà di cause, i livelli di glucosio nel sangue sono spesso inferiori a 3,36 mmol / L (60 mg / dl), un'ipoglicemia grave e a lungo termine può verificarsi con gravi danni neurologici e concorrenza Sintomi, comuni con ipoglicemia funzionale e ipoglicemia epatogena, seguiti da insulinoma e altre malattie endocrine causate da ipoglicemia. La malattia è spesso diagnosticata erroneamente come rachitismo, epilessia, malattia mentale, tumori cerebrali ed encefalite. Dopo un trattamento adeguato, i sintomi possono essere rapidamente migliorati.È molto importante identificare la malattia in anticipo, che può raggiungere lo scopo di cura. La diagnosi e il trattamento ritardati causeranno permanenti La neuropatia è irreversibile e le conseguenze sono scarse. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 2% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: fistola pancreatica diabete cisti pancreatica
Patogeno
Cause della sindrome da ipoglicemia
Causa della malattia:
Esistono molte cause di ipoglicemia. Secondo le statistiche, ci sono ben 100 malattie. Negli ultimi anni ne sono ancora state trovate altre. Questa malattia può essere approssimativamente suddivisa in ipoglicemia organica (l'isolotto e le lesioni primarie extra-pancreatiche causano insulina, peptide C o "Secrezione di sostanza simile all'insulina"; ipoglicemia funzionale (si riferisce a pazienti senza lesioni primarie, ma a causa di fattori nutrizionali e farmaceutici); ipoglicemia reattiva (riferita a pazienti con disfunzione autonomica, nervo vago Eccitazione, con conseguente aumento della secrezione di insulina, con conseguente ipoglicemia clinica). In 10314 test di autopsia, 44 casi (0,4%) sono stati confermati essere insulinomi.Il glucosio nel sangue delle persone normali è stato regolato da molti fattori, come il sistema nervoso centrale, la ghiandola endocrina, il fegato, il tratto gastrointestinale, l'alimentazione e l'esercizio fisico. La glucosina, l'adrenalina, l'ormone adrenocorticale, l'ormone della crescita, la tiroxina e alcuni ormoni gastrointestinali, l'ormone ipoglicemico solo insulina e peptide C, l'aumento e la caduta di zucchero nel sangue possono anche essere influenzati da molti fattori fisiologici, come il digiuno 48 ~ 72h, L'esercizio fisico intenso, il bere, l'allattamento al seno possono causare ipoglicemia, la glicemia neonatale e anziana è spesso bassa, la glicemia bassa può anche essere causata da assunzione di zucchero a lungo termine o malassorbimento, riduzione della conservazione di glicogeno, riduzione degli enzimi glicogenolitici, promozione della glicemia L'elevata carenza di ormoni, l'aumento dell'insulina e del peptide C o altre sostanze ipoglicemizzanti, il consumo di tessuti di zucchero nel sangue eccessivo e alcuni fattori di avvelenamento come l'acido salicilico e l'avvelenamento da funghi possono indurre la sindrome da ipoglicemia.
patogenesi:
L'ipoglicemia è il principale responsabile dei danni ai nervi: il cervello e i nervi simpatici sono i più importanti. Nel 1971, Briely ha scoperto che le lesioni cerebrali ipoglicemizzanti sono simili alle lesioni ischemiche citopatiche.Le lesioni di base sono degenerazione neuronale, necrosi e infiltrazione gliale e metabolismo cerebrale. L'energia dipende principalmente dal glucosio Le cellule nervose hanno una limitata conservazione di glicogeno e sono alimentate dallo zucchero nel sangue Il sistema nervoso è insensibile all'ipoglicemia La corteccia cerebrale, l'ippocampo, il cervelletto, il nucleo caudato e il globo pallido sono più sensibili e il talamo è più basso. Il talamo, il tronco encefalico e il nucleo cerebrale sono il secondo, e infine le cellule del corno anteriore e i nervi periferici a livello del midollo spinale.I cambiamenti istologici sono la condensazione della cromatina e la dissoluzione del nucleo delle cellule nervose, la membrana nucleare non è chiara, il citoplasma è gonfio e i piccoli vacuoli sono contenuti. E granuli, nel 1973, Chang ha somministrato ai topi 2N di insulina normale, 15-20 minuti di sonnolenza nei topi, 30-75 minuti di topi mioclono, convulsioni, 40-120 minuti in coma, topi assonnati glicemia da 6,72 Il mmol / L (120 mg / dl) è stato ridotto a 1,18 mmol / L (21 mg / dl) e il livello di glucosio nel sangue nei topi in coma era solo di 1,01 mmoL / L (18 mg / dl).
Lo zucchero, i grassi e gli aminoacidi sono le fonti di energia nel neuro-metabolismo. Queste sostanze sono ossidate e rilasciate per l'accumulo di energia nell'ATP e nella creatina fosfato. Quando necessario, vengono rilasciate quando necessario. Quando lo zucchero e l'ossigeno sono ridotti, ATP fosfato creatina, ganglioside In combinazione con una ridotta sintesi di glucosio, a causa della minore ATP e una ridotta sintesi di nucleotidi, con conseguente disfunzione neurologica, il metabolismo e la funzione neurologica dei complessi fosfatici ad alta energia nell'ipoglicemia non sono solo correlati ai livelli di glucosio nel sangue, ma anche alla pressione parziale dell'ossigeno. Vicino, l'ipoglicemia dovuta alla riduzione dell'assorbimento di ossigeno cerebrale, anche il tasso di assorbimento del glucosio è inibito, basandosi esclusivamente sullo zucchero per mantenere i livelli di metabolismo ossidativo, influenzerà inevitabilmente il metabolismo degli acidi grassi e degli aminoacidi, i fosfolipidi cerebrali possono essere ridotti del 35%, il tessuto cerebrale è basso Quando è presente zucchero nel sangue, la corteccia cerebrale viene inizialmente inibita, quindi viene coinvolto il centro subcorticale, che colpisce il mesencefalo. Infine, il cervello viene danneggiato e si verificano una serie di anomalie cliniche. Quando lo zucchero nel sangue viene abbassato, il corpo ha un meccanismo autoregolante che stimola la secrezione di adrenalina e promuove Il glicogeno epatico si decompone, facendo salire i livelli di zucchero nel sangue a livelli normali.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome da ipoglicemia
Prevenzione:
(1) Uso razionale dell'insulina. L'insulina si divide in azione lunga, media efficienza e azione breve in base alla durata della sua azione. La dose di insulina è meglio chiedere al medico di aiutare a regolare la condizione in base alla condizione e all'assunzione di cibo. Oltre alla dose, presta attenzione al tempo di azione. Quando si usa l'insulina normale, dovrebbe essere presa 15 minuti prima di mangiare, ma non dovrebbe superare i 30 minuti prima di mangiare, altrimenti potrebbe verificarsi ipoglicemia. Se usi insulina ad azione intermedia o prolungata, dovresti chiedere al tuo medico di prestare attenzione al momento più intenso di insulina, che non deve essere posto a stomaco vuoto di notte, altrimenti potrebbe verificarsi ipoglicemia notturna. Se usi insulina ad azione breve e ad azione medio-lunga, dovresti prestare attenzione al tempo di azione più forte dell'effetto di sovrapposizione dei due, non sul digiuno o di notte, in modo da non causare ipoglicemia, presta attenzione a eliminare il più alto livello di zucchero nel sangue e non puoi escludere l'ipoglicemia durante la notte.
(2) I pazienti che iniettano insulina mista devono prestare particolare attenzione a mangiare la cena in tempo e aggiungere una piccola quantità di cibo prima di andare a letto la sera per prevenire l'ipoglicemia di notte. I pazienti che sono inclini all'ipoglicemia nella seconda metà della notte e al mattino presto dovrebbero mangiare più alimenti di base come alimenti di base o uova, tofu essiccato, ecc., Che assorbono proteine lente.
(3) Effettuare una buona osservazione della malattia, lo zucchero nelle urine è negativo per diversi giorni, considerare di ridurre la quantità di insulina nel modo appropriato e aggiungere cibo in tempo prima dell'azione più forte dell'insulina e quando c'è molta attività.
(4) Quando la quantità di lavoro aumenta o le attività sono particolarmente elevate, è necessario ridurre la quantità di insulina o aggiungere cibo nel tempo. I pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti orali devono anche ridurre il loro dosaggio o fare pasti in tempo.
(5) L'attenzione regolare alla dieta, dovrebbe essere in linea con il ruolo dell'insulina, prestare particolare attenzione all'osservazione dei cambiamenti nello zucchero nelle urine, prima del momento più potente dell'insulina, pasti tempestivi.
(6) Tutti i diabetici devono sempre portare con sé zucchero e biscotti alla frutta per correggere l'ipoglicemia in qualsiasi momento.
Complicazione
Complicanze della sindrome da ipoglicemia Complicazioni del diabete pancreatico fistola pancreatica
Nel caso dell'iperplasia dell'insulina, le complicanze postoperatorie includono la fistola pancreatica, seguita da cisti pseudo pancreatiche, diabete e pancreatite acuta.
Sintomo
Sintomi della sindrome di ipoglicemia Sintomi comuni Tensione pallida pallida Diplopia dopo un pasto sindrome coma Colpo di calore Febbre alta Sudore freddo Ansia Ipoglicemia
Sintomi e segni generali:
1. Prestazioni eccitatorie del sistema nervoso simpatico L'ipoglicemia stimola l'aumento della secrezione di adrenalina, può verificarsi la sindrome da ipoglicemia, che è una risposta compensativa all'ipoglicemia, i pazienti hanno pallore, palpitazioni, arti freddi, sudore freddo, tremori alle mani, gambe molli , debolezza, vertigini, vertigini, fame, panico e ansia, ecc., alleviare dopo aver mangiato, come lo sviluppo dell'ipoglicemia, possono comparire le seguenti manifestazioni cliniche.
2. Sintomi del disturbo di coscienza La corteccia cerebrale è soppressa, coscienza, orientamento, perdita di riconoscimento, letargia, sudorazione, tremore, compromissione della memoria, mal di testa, apatia, depressione, stato di sogno, demenza grave, alcune persone possono essere strane Comportamento, ecc., Questi sintomi neuropsichiatrici sono spesso scambiati per disturbi mentali.
3. Sintomi di epilessia Quando l' ipoglicemia si sviluppa al mesencefalo, la tensione muscolare è aumentata, si verificano convulsioni parossistiche, convulsioni o convulsioni epilettiche e la maggior parte degli episodi sono episodi di convulsioni epilettiche o epilessia. Quando il cervello è interessato, il paziente può entrare. Coma, vai allo stato del cervello rigido, bradicardia, la temperatura corporea non aumenta, tutti i tipi di riflessi scompaiono.
4. Quando i sintomi piramidali ed extrapiramidali sono inibiti, il centro subcorticale è inibito, poco chiaro, irrequieto, iperalgesia, danza clonica, pupille dilatate, persino convulsioni toniche, extrapiramidi e coni I segni positivi di fasci possono essere caratterizzati da emiplegia, paralisi, afasia e monoterpene. Queste manifestazioni sono per lo più un danno temporaneo, che può essere rapidamente migliorato dopo il glucosio. Il danno extrapiramidale può colpire il globo pallido, il nucleo caudato, il putamen e Le strutture del tessuto cerebrale come il nucleo dentato cerebellare sono spesso caratterizzate da tremori, euforia e ipercinesia e torsione.
5. Prestazioni del coinvolgimento cerebellare L'ipoglicemia può danneggiare il cervelletto, manifestato come atassia, movimento non coordinato, distanza imprecisa, tono muscolare basso e andatura anormale, specialmente nella fase avanzata dell'ipoglicemia, spesso con atassia e demenza.
6. Prestazioni del danno del nervo cranico L'ipoglicemia può avere un danno del nervo cranico, manifestato come anomalie della vista e del campo visivo, diplopia, vertigini, paralisi del nervo facciale, difficoltà a deglutire e raucedine.
7. Manifestazioni di danno ai nervi periferici Nella fase avanzata dell'ipoglicemia, la neuropatia periferica spesso causa atrofia muscolare e parestesia, come intorpidimento degli arti, debolezza muscolare o contrazioni muscolari, ecc. Clinicamente, i pazienti con ipoglicemia hanno un'anomalia della sensazione simile a un guanto all'estremità distale dell'arto. Potrebbero esserci anche stimoli periferici e cambiamenti di bruciore, che sono correlati alla degenerazione cellulare del corno anteriore del midollo spinale, altri ritengono che l'ipoglicemia causata dall'insulinoma sia correlata alla miosite e miosite. Neuropatia periferica ipoglicemica Può causare caduta del piede, interruzione del movimento fine della mano e del piede, come non è possibile scrivere, non si può mangiare, non si può camminare o anche andare a letto.
8. L'ipoglicemia causata da lesioni organiche è più comune nell'ipoglicemia dell'insulinoma, circa il 70% è adenoma benigno, diametro 0,5 ~ 3,0 cm, localizzato principalmente nella coda del pancreas, l'incidenza del corpo pancreatico e della testa del pancreas è simile La maggior parte di essi è a colpo singolo, seguita da iperplasia.Il carcinoma è raro.Se c'è più fegato e metastasi dei tessuti adiacenti per il cancro, Hu Lixin ha riportato un caso di insulinoma multiplo, 7 in totale, testa pancreatica 1, corpo pancreatico 2 La coda del pancreas 4 è di dimensioni diverse e ha un diametro da 10 a 50 mm, mentre la più piccola è indicata come 1 mm, che si chiama micro adenoma, che non è facile da trovare durante l'intervento chirurgico.
L'insulinoma ha un episodio di ipoglicemia più pesante e di più lunga durata e spesso presenta le seguenti caratteristiche:
Più di 1 ipoglicemia si verifica a stomaco vuoto, come prima di colazione;
2 Quando si verifica l'attacco, i sintomi sono leggeri e pesanti, da piccoli a molti, e gradualmente diventano frequenti;
3 sintomi sono attacchi parossistici, la situazione al momento dell'attacco, il paziente stesso spesso non riesce a ricordare;
4 I sintomi dell'ipoglicemia in pazienti diversi non sono esattamente gli stessi, e i sintomi di ciascun episodio dello stesso paziente a volte non sono esattamente gli stessi;
5 pazienti con ipoglicemia spesso non possono tollerare la fame, spesso aumentano l'assunzione prima dell'inizio per prevenire convulsioni, quindi il peso del paziente generalmente aumenta;
6 pazienti con glicemia a digiuno possono essere molto bassi, a volte solo 0,56 ~ 1,68 mmol / L (10 ~ 30 mg / dl).
9. Prestazioni di ipoglicemia funzionale reattiva Prestazioni di ipoglicemia funzionale reattiva:
1 Più comune nelle donne, meno episodi, storia medica più lunga, più tensione emotiva e storia traumatica;
2 episodi di glicemia bassa sono più di 2-3 ore dopo un pasto, la glicemia a digiuno è normale o leggermente inferiore;
3 L'episodio di ipoglicemia è principalmente causato dai sintomi dell'adrenalina, che dura dai 20 ai 30 minuti, spesso senza coma, e più autosufficiente;
4 pazienti sono spesso nevrotici, aumentano di peso, segni negativi, sebbene episodi ripetuti e la condizione non si sia deteriorata;
5 bassi livelli di zucchero nel sangue non sono così evidenti come l'insulinoma, la glicemia a digiuno è superiore a 2,24 ~ 3,36 mmol / L (40 ~ 60 mg / dl);
6 pazienti possono tollerare la fame per 72 ore senza coma.
Generalmente, le cellule del sangue nel cervello ricevono un glucosio relativamente costante dal flusso sanguigno, che non è influenzato dalla crescita e dal declino della glicemia. Pertanto, i sintomi dell'ipoglicemia devono essere espressi al di sotto di 45 mg / dl (2,52 mmol / L). L'ipoglicemia è simile allo stato di ipossia del cervello. Pertanto, quando ci sono disturbi della circolazione cerebrale (come arteriosclerosi, infarto cerebrale), i sintomi dell'ipoglicemia possono apparire in anticipo e il grado e la velocità della riduzione della glicemia sono approssimativamente paralleli all'aspetto e alla gravità dei sintomi clinici, ma non esiste una relazione quantitativa assoluta e si verificano sintomi di ipoglicemia. La soglia di glucosio nel sangue non ha uno standard uniforme e la differenza individuale è grande Lo stesso valore di glucosio nel sangue è di 30 mg / dl (1,68 mmol / L). Alcuni di loro hanno il coma, alcuni hanno solo alcuni sintomi di ipoglicemia e nessun coma, ma tutti hanno bisogno di cure. Migliora i livelli di zucchero nel sangue.
Esaminare
Esame della sindrome da ipoglicemia
Ispezione di laboratorio:
1. La glicemia a digiuno deve essere testata per la glicemia più volte e il livello di zucchero nel sangue basso è <3,36 mmol / L (60 ng / dl).
2. Test di tolleranza al glucosio I pazienti con ipoglicemia e pazienti con insulinoma hanno spesso mostrato curve di ipoglicemia, valori occasionalmente normali e ipoglicemia avvenuta solo all'inizio.
3. Determinazione dell'insulina sierica e del peptide C I valori sierici di insulina e C-peptide sono stati determinati mediante test radioimmunologico: il valore normale era (14 ± 8,7) μU / ml, il valore del peptide C era 0,8-4,0 ng / ml e il valore dell'insulina nei pazienti con insulinoma era aumentato. Anche il valore del peptide C elevato, fino a 160μU / ml, è aumentato di conseguenza.
4. Test di digiuno per 24 ore, riduzione della glicemia, sintomi di ipoglicemia, i pazienti con insulinoma non possono tollerare e una serie di sintomi di ipoglicemia, dovrebbero terminare il test il prima possibile, non portare a coma, per prevenire danni al cervello.
5. Test della tolbutamide (D860, tolbutamide) L'infusione di D8601g dopo 15-20 ore, l'insulina può raggiungere 100 μu / ml, da 2 a 3 ore dopo che questo è a basso livello di zucchero nel sangue, può causare grave ipoglicemia nei pazienti, deve interrompere se necessario Nello studio è stato somministrato glucosio e l'ipoglicemia funzionale ha risposto come al solito: la glicemia nei pazienti con insulinoma è diminuita in modo significativo.
6. Test della leucina per il test di sfida, iniezione endovenosa di leucina 150 mg, glicemia ridotta di 1,4 mmol / L (25 mg / dl) o più, che suggerisce insulinoma, L-leucina orale 200 mg / kg di peso corporeo, prima della somministrazione orale e dopo 10 , 20, 30, 40, 50, 60min, rispettivamente, per rilevare glicemia e insulina, poiché la leucina può stimolare la secrezione e il rilascio di insulina, impiegando da 30 a 45 minuti, la glicemia scende a 50 mg / dl (2,8 mmol / L) o meno positiva .
7. Il test del glucagone è un test di sfida. Dopo 6-8 ore di consumo, il glucagone intramuscolare 1 mg viene somministrato per via intramuscolare. Il normale livello di glucosio nel sangue raggiunge i 45 minuti e torna alla normalità in 2 ore. Livello evidente di ipoglicemia, pazienti con insulinoma con glucagone endovenoso 5 ~ 30 minuti, il picco di risposta all'insulina è superiore a 130 μU / ml, le persone normali e non obese non sono superiori a 100 μU / ml, devono essere raccolte ogni 5 minuti 1 Una volta, ci sono voluti 30 minuti per ottenere la conclusione corretta.
Esame di imaging:
1. L'ELETTROENCEFALOGRAMMA è simile all'ipossia, nessun cambiamento specifico, onda lenta o altri cambiamenti, l'ipoglicemia a lungo termine può avere cambiamenti anormali nelle lesioni cerebrali.
2. Il tempo di conduzione del nervo elettromiografico è normale, i muscoli distali hanno denervazione, il numero potenziale dell'unità motrice è ridotto, le fibre di denervazione diffuse, lo scarico della punta e dell'unità motoria gigante, il potenziale multifase, più coerenti con il neurone periferico o le cellule del corno anteriore Modifica del tipo.
3. L'esame radiografico di tanto in tanto l'adenoma calcificato, gli organi adiacenti sono distorti o spostati, l'angiografia dell'arteria pancreatica mostra un aumento dell'afflusso di sangue, l'arteria mesenterica superiore selettiva, l'angiografia celiaca è utile per la localizzazione della lesione.
4. Le scansioni TC e MRI possono essere trovate nella cavità addominale e nei siti pancreatici delle lesioni occupanti lo spazio.
5. L'ecografia B è in grado di rilevare tumori nel pancreas, meno di 1 cm è facile perdere la diagnosi, non affidabile come la TC e la risonanza magnetica.
6. Altre scansioni di radionuclidi pancreatici, scansioni ECT, 75Se-metionina possono trovare lesioni che occupano spazio all'interno e all'esterno del pancreas.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della sindrome da ipoglicemia
I tre criteri diagnostici per la sindrome da ipoglicemia di Whipple sono:
1 il digiuno e lo sforzo possono indurre episodi ipoglicemici;
2 sintomi clinici di ipoglicemia possono essere rapidamente alleviati dal glucosio;
3 Lo zucchero nel sangue di adulti e bambini è generalmente inferiore a 2,24 ~ 2,80 mmol / L (40 ~ 50 mg / dl), il neonato è inferiore a 1,68 mmol / L (30 mg / dl), l'ipoglicemia idiopatica si verifica spesso in circa 10 anni Bambini, deficit ereditario di enzimi epatici, sindrome di Reye, l'ipoglicemia è anche più comune nell'infanzia, l'insulinoma si verifica in pazienti di età compresa tra 13 e 57 anni, maschi: il rapporto di incidenza femminile è 5: 1, tali pazienti spesso non tollerano la fame, ci sono Mangiare più abitudini, quindi ci sono più persone grasse e la precedente base di salute del paziente è buona, il che aiuta la diagnosi differenziale.
Diagnosi differenziale
Esistono molte diagnosi differenziali della sindrome da ipoglicemia e devono essere annotate quando si identifica:
Insufficienza corporea di 1 anno, pazienti lievi, differenze individuali nei pazienti con aterosclerosi;
2 con ipopituitarismo, insufficienza surrenalica e ipotiroidismo;
3 diabete materno;
4 epatite grave, nefrite;
5 e l'uso di potenziali farmaci ipoglicemizzanti, come fenilbutazone, sulfametossazolo, cloramfenicolo e dicicoumarina, possono rafforzare il ruolo di D860, stimolare la secrezione di insulina e ridurre la glicemia.
Secondo la triade di Whipple, l'accuratezza della diagnosi di ipoglicemia può raggiungere il 91% L'aggiunta di anamnesi, determinazione della glicemia e dell'insulina sierica può migliorare il livello diagnostico In genere, il test D860, L-leucina e glucagone viene raramente utilizzato clinicamente. Vari test possono essere eseguiti in modo selettivo: vengono comunemente utilizzati il test di rilascio di insulina OGTT e il test di digiuno.La quantità di insulina rilasciata dalle normali cellule β del pancreas umano sotto diversi fattori è diversa e almeno l'ordine è il test di tolleranza al glucosio> Test D860> pancreas Test della glucosamina> test della leucina e l'ordine dell'insulinoma è test del glucagone> Test D860> test della leucina> test di tolleranza al glucosio, bassa sensibilità al glucosio, deve essere associato a epilessia, sincope, cervello Tumore, coma chetoacidosi diabetica, paratiroidismo, extravascolare extracerebrale, uremia, russamento, coma epatico, ecc. Per diagnosi differenziale.
