atrofia muscolare spinale
Introduzione
Introduzione all'atrofia muscolare spinale L'atrofia del muscolo spinale (SMA) si riferisce a un tipo di malattia che causa debolezza muscolare e atrofia muscolare a causa della degenerazione delle cellule del corno anteriore del midollo spinale. È stata segnalata per la prima volta da Werdnig (1891) e Hoffmann (1893), quindi è anche chiamata Werdnig- La malattia di Hoffmann. A seconda dell'età di insorgenza e del grado di malattia, la malattia può essere suddivisa in 4 tipi: I-III è chiamato SMA di tipo infantile, che appartiene alla malattia genetica autosomica recessiva e il suo tasso di incidenza della popolazione è di 1/6000 ~ 1/10000, che è nell'infanzia. La più comune malattia genetica fatale. La SMA, che ha inizio dai 20 ai 30 anni, è classificata come di tipo IV e può essere espressa in diverse modalità genetiche come autosomica recessiva, dominante e recessiva legata all'X, e il suo tasso di incidenza della popolazione è di circa 0,32 / 10000. A causa di varie caratteristiche cliniche e genetiche, si ritiene generalmente che questa malattia debba essere separata dalle malattie dei motoneuroni e diventare un gruppo di malattie indipendenti. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,006% - 0,007% Persone sensibili: neonati e bambini piccoli Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: infezioni polmonari multiple infezioni del tratto urinario acne
Patogeno
Causa dell'atrofia muscolare spinale
Fattori genetici:
I tipi da I a III sono le malattie genetiche autosomiche recessive, che sono le malattie genetiche letali più comuni nell'infanzia, mentre il tipo IV è autosomica recessiva, dominante e recessiva legata all'X.
patogenesi
L'eziologia e la patogenesi della SMA sono sempre state un problema difficile nella ricerca neurologica. Negli ultimi anni sono stati fatti grandi progressi nello studio della localizzazione del gene SMA. Nel 1995 diversi gruppi di ricerca hanno riportato tre geni candidati alla SMA, France Lefebvre, ecc. Il gene del motoneurone di sopravvivenza (SMN) è stato trovato nella regione 5q13.1, ha una lunghezza di circa 20 kb e contiene 8 esoni, la cui trascrizione è di circa 1,7 kb, che codifica per 294 aminoacidi, la cui funzione è sconosciuta. Esistono due copie di questo gene, ci sono 5 differenze di base tra loro, chiamate SMNt sul lato telomero e SMNc sul lato centromero Gli studi hanno dimostrato che l'esone 7 e 8 di SMNt sono nel 98,6% dei pazienti con SMA. Delezione o troncamento omozigote e l'1,4% dei pazienti presenta piccole delezioni o mutazioni puntiformi, che supportano fortemente la SMN come importante determinante della SMA, quindi Roy e altri hanno clonato una proteina inibitoria dell'apoptosi neuronale (NAIP) nella regione 5q13. Gene, ci sono 16 esoni, 70kb a lunghezza intera, codificanti per 1232 aminoacidi, 45% SMA-I e 18% SMAII, pazienti di tipo III con esone del gene NAIP 5, delezione dell'esone 6 e 2% normale Manca anche il controllo La perdita dell'esone 5 e 6 suggerisce che il gene NAIP è anche associato alla ricorrenza di SMA: per quanto riguarda la SMA adulta, si trova solo la cancellazione del gene SMN, che suggerisce alterazioni genetiche simili con la SMA infantile, ma mappatura genica nella maggior parte dei pazienti. Non è stato stabilito che la patogenesi sia sconosciuta.
I cambiamenti patologici si trovano principalmente nel corno anteriore del midollo spinale e le cellule motorie sono significativamente ridotte, mostrando cambiamenti degenerativi. Le cellule nervose residue sono piknosi, lisi nucleare, mutazione dell'asse radicolare anteriore fine, gonfiore delle cellule periferiche assonali, degenerazione dei motoneuroni cerebrali, Il nervo facciale, il nervo vago e il nervo ipoglosso sono più comuni.L'esame patologico muscolare è mostrato nella sezione dell'esame ausiliario di seguito.
Prevenzione
Prevenzione dell'atrofia muscolare spinale
Prevenire la nascita dei bambini è il modo più efficace per prevenire questa malattia: recentemente alcuni studiosi domestici hanno combinato PCR-SSCP, digestione degli enzimi con restrizione PCR e analisi di collegamento per diagnosticare i geni prenatali SMA con elevata precisione e percentuale di successo. Vale la pena ulteriore promozione e applicazione.
Complicazione
Complicanze dell'atrofia muscolare spinale Complicanze Infezioni polmonari multiple Infezioni del tratto urinario Acne
Sintomi e segni di diversi tipi di SMA possono essere le manifestazioni della malattia, possono anche essere considerate complicanze della malattia (vedere sopra le manifestazioni cliniche), inoltre, dovrebbero prestare attenzione alle infezioni polmonari secondarie, alle infezioni del tratto urinario, alle emorroidi e così via.
Sintomo
Sintomi di atrofia muscolare spinale Sintomi comuni Deformità articolare impotente Disturbi sensoriali Riflessi scomparsi Muscoli falsi muscoli ipertrofici Atrofia atrofica Disfagia Difficoltà di atrofia muscolare spinale Atrofia muscolare linguale a forma di arco
1.SMA-I tipo
Conosciuto anche come malattia di Werdnig-Hoffmann, circa 1/3 dei casi si verificano nell'utero, la madre può notare che il movimento fetale è debole, metà dell'insorgenza entro un mese dalla nascita, quasi tutti i casi entro 5 mesi dall'esordio, il tasso di incidenza è di circa Per 1/10000 nascite, l'incidenza di maschi e femmine è uguale e la tensione muscolare è inferiore rispetto a poco dopo la nascita. La debolezza muscolare è principalmente influenzata dai muscoli prossimali delle estremità e i muscoli del tronco sono deboli. Il potere di suzione e deglutizione del bambino è debole e il pianto è basso. Attività addominale, anomalie del torace poco profonde, difficoltà a capovolgere e sollevare, riflesso dell'espettorato scomparso, palpazione può essere trovata nell'atrofia muscolare degli arti, ma spesso coperta da grasso sottocutaneo, normale movimento degli occhi, normale funzione dello sfintere, atrofia muscolare visibile e tremore, 10 Il% dei casi può presentare deformità o contrattura articolari e la prognosi di questo tipo è scarsa, circa il 95% è deceduto 18 mesi dopo la nascita.
2.SMA-II tipo
L'inizio è leggermente più tardi rispetto al tipo SMA-I, di solito inizia entro 1 anno di età, molto meno di 1 a 2 anni, l'incidenza è simile a SMA-I, la crescita precoce del bambino è normale, ma l'esercizio è lento dopo 6 mesi. Sebbene possano sedersi, ma la posizione eretta e la deambulazione non hanno raggiunto il livello normale, più di 1/3 dei bambini non possono camminare, dal 20% al 40% dei bambini ha ancora capacità di camminare prima dei 10 anni, la maggior parte dei casi mostra debolezza muscolare prossimale dell'arto, arti inferiori Più importante degli arti superiori e dei muscoli respiratori, i muscoli della deglutizione non sono generalmente stanchi, 1/3 dei casi sono affetti da muscoli facciali, più del 50% dei casi può essere visto nei muscoli della lingua e in altre fibrillazioni muscolari, i riflessi dell'espettorato indeboliti o scomparsi, questo tipo ha un decorso relativamente benigno, La maggior parte può vivere nell'infanzia e vivere fino all'età adulta individualmente.
3.SMA-III tipo
Conosciuto anche come malattia di Kugelberg-Welander, di solito dalla prima infanzia all'adolescenza, e la maggior parte dell'insorgenza prima dei 5 anni, insorgenza insidiosa, manifestata come debolezza e atrofia prossimale dei muscoli prossimali degli arti, debolezza della coscia e dei muscoli dell'anca Significativamente, il bambino malato cammina in un'anatra ed è difficile salire sulla scala: la fascia scapolare e i muscoli degli arti superiori sono gradualmente coinvolti. I muscoli innervati dal cervello di solito non sono interessati, ma i muscoli facciali, i muscoli del diaframma molle sono deboli e i muscoli extraoculari sono normali. Circa 1/4 dei casi sono associati a pseudoipertrofia del muscolo gastrocnemio, che è quasi comune nei pazienti di sesso maschile. La metà dei pazienti può vedere fascicolazione nella fase iniziale e può anche essere visto il piede arcuato.Il riflesso del tendine è indebolito o scomparso e la sensazione è normale. La prognosi di questo tipo è buona, specialmente per le donne. Pazienti, il periodo di sopravvivenza di solito può raggiungere l'età adulta, molti pazienti possono avere un'aspettativa di vita normale, i casi più gravi sono spesso pazienti di sesso maschile, questo tipo di CPK sierico può essere aumentato a vari livelli, EMG oltre a cambiamenti neurogenici può ancora essere associato a danno miogenico Misto, quindi bisogna prestare attenzione all'identificazione della distrofia muscolare.
4.SMA-IV tipo
Generalmente indicata come SMA adulta, l'età di insorgenza è di 15 a 60 anni, più comune all'età di 35 anni, l'insorgenza e la progressione sono più insidiose, ma ci sono anche casi di aggravamento progressivo o relativamente statico, la prognosi di questo tipo è relativamente buona, capacità di camminare Spesso può mantenere una vita, il tasso di incidenza è inferiore a 0,5 / 100.000, circa un terzo dei casi di questo tipo di eredità autosomica dominante, manifestata come debolezza muscolare prossimale, progressi leggermente più rapidi, perdita di capacità di corsa dopo circa 5 anni, ci sono Il tipo di ereditarietà autosomica recessiva mostra generalmente un decorso più benigno, e l'altro tipo è l'ereditarietà recessiva legata all'X, nota anche come SMA del midollo spinale (malattia di Kennedy), che varia in età di insorgenza, ma spesso prima dei 40 anni. L'inizio, manifestazione precoce del tendine doloroso, può verificarsi nei primi anni prima della debolezza muscolare, la debolezza muscolare prossimale spesso inizia dall'estremità inferiore, colpendo gradualmente il muscolo scapolare, i muscoli facciali e il midollo osseo obbligano i muscoli, i muscoli inferiori e il muscolo linguale possono essere visti Dopo alcuni anni possono verificarsi disfagia e convulsioni: circa il 50% dei casi presenta una disfunzione endocrina, caratterizzata da mammella maschile e lesioni primarie ai testicoli.
5. Altri tipi di SMA
(1) SMA di tipo distale: questo tipo rappresenta circa il 10% di SMA ed è una forma di ereditarietà autosomica dominante o recessiva: la prima si verifica prima dei 20 anni, la seconda è leggermente in ritardo ei sintomi sono lievi e la maggior parte dei pazienti mostra progressi lenti. La debolezza e l'atrofia dei muscoli degli arti inferiori, i muscoli tibiale anteriore e tibiale sono particolarmente sensibili, il piede arcuato e la scoliosi sono anche più comuni, circa la metà dei casi sarà interessata prima o poi, ma in misura minore, nessun disturbo sensoriale, La velocità di conduzione del nervo periferico è normale.
(2) SMA cronica asimmetrica: questo tipo inizia dai 16 ai 45 anni e i pazienti maschi sono il doppio rispetto ai pazienti di sesso femminile, mostrando una o più atrofia muscolare asimmetrica degli arti senza coinvolgimento piramidale o midollare, muscolo La debolezza può essere principalmente prossimale o distale e la malattia è relativamente limitata a un singolo arto, il corso naturale di questo tipo è più lungo, anche più di 30 anni.
(3) SMA di tipo scapolare: l'età di insorgenza è compresa tra 30 e 40 anni, a dimostrazione del fatto che il muscolo scapolare e il muscolo distale degli arti inferiori (specialmente il gastrocnemio) sono ovviamente deboli e atrofici, e anche il piede arcuato è più comune.
(4) SMA a braccio singolo: alcuni casi sono stati segnalati in Giappone e in India, con diverse età di insorgenza, più comuni negli uomini, insorgenza relativamente più rapida e quindi in un periodo non progressivo, a causa di cellule corna anteriori localizzate compromesse, manifestazioni multiple Il braccio presenta un'atrofia muscolare evidente, l'EMG mostra una rigorosa restrizione sull'anomalia di un singolo arto e il muscolo bulbare e altri muscoli non sono invasi.La letteratura giapponese fa riferimento alla SMA di tipo mono-arto giovane come la malattia di Hirayama.
(5) Inoltre, vi sono SMA midollari complicate da sordità (sindrome di Viatetto-Vanlaere), bambini con SMA midollare (sindrome di Fazio-Londe), SMA orofaringea, SMA scapolare facciale, aminoglicosidasi A, ecc. digitare.
Esaminare
Esame dell'atrofia muscolare spinale
CPK sierico
Il CPK sierico di tipo SMA-I è normale, il tipo II viene occasionalmente aumentato, l'isoenzima CPK MB viene spesso aumentato, il livello CPK di tipo III viene spesso aumentato, a volte può raggiungere il valore normale più di 10 volte e l'isoenzima cambia in MM. Principalmente; la CPK di solito aumenta con lo sviluppo del danno muscolare e i livelli di CPK iniziano a diminuire quando i muscoli avanzati sono gravemente atrofizzati.
2. Diagnosi genetica
Per la SMA dei bambini, l'esone 7 e 8 del gene SMNt può essere amplificato mediante PCR e combinato con l'analisi del polimorfismo di conformazione a singolo filamento (SSCP) o l'applicazione: DraI, DdeI per l'esone del gene SMNt 7 e l'esone. Analizzare per la diagnosi.
3. scansione muscolare CT
Ciò contribuisce all'identificazione della SMA e di vari tipi di distrofia muscolare: la SMA mostra un cambiamento diffuso a bassa densità del contorno incompleto e la perdita del riflesso del tessuto muscolare; mentre la distrofia muscolare mostra un gran numero di lesioni a bassa densità, tutti i muscoli sono coinvolti e la pseudo- L'ipertrofia è rara nei pazienti con SMA.
4. Esame elettrofisiologico
L'EMG può riflettere la gravità e la progressione di quattro principali tipi di SMA, ma i suoi cambiamenti anormali sono simili, tra cui maggiore ampiezza e tempo del potenziale di fibrillazione e potenziali di azione delle unità motorie composte (MUAP) e ridotta fase di interferenza, in SMA-III, IV. Nel tipo di casi, a volte si vedono potenziali neurogenici e miogenici e i muscoli misti sono presenti nello stesso muscolo. I MUAP derivati dal muscolo possono essere più importanti nei pazienti con livelli elevati di CPK. In alcuni casi di SMA-III, la biopsia muscolare è neurogena. Tuttavia, l'EMG ha mostrato un danno miogenico, suggerendo che l'EMG può essere incompatibile con le caratteristiche cliniche: tutti i tipi di SMA hanno mostrato potenziale di fibrillazione e onda acuta positiva, ma era più evidente nel tipo di SMA-I. È stato riscontrato in tutti i pazienti, mentre SMA-III ne ha visti solo 60. %, il potenziale di tremore è circa il 20% positivo nel tipo SMA-I e il 50% positivo nel tipo III. Una manifestazione unica del tipo SMA-I, ovvero, un rilascio spontaneo di MUAP di 5-15 Hz può essere visto quando l'arto è rilassato. Quando si esercita in modo casuale, tutti i tipi di SMA hanno mostrato una diminuzione della fase di interferenza, specialmente nel tipo SMA-I, che era solo una fase semplice, che è la prova della perdita di unità motoria. Nei casi successivi di SMA-III, tipo IV, simile a Questo potenziale multifase a bassa ampiezza di danno miogenico, questo Muscle biopsie secondaria cambiamento partita miogenico.
5. Esame patologico
La biopsia muscolare è importante per la diagnosi di SMA: le sue caratteristiche patologiche sono la denervazione e la reinnervazione dei nervi. Ogni tipo di SMA ha anche diverse caratteristiche patologiche muscolari:
(1) Tipo SMA-I: questo tipo di caratteristica patologica muscolare è la presenza di un folto gruppo di fibre muscolari atrofiche rotonde, che coinvolgono spesso l'intero fascio muscolare; si noti inoltre che le fibre ipertrofiche sono sparse nelle fibre atrofiche, possono essere coinvolti entrambi i tipi di fibre muscolari, e Raggruppamento muscolare omosessuale incompleto.
(2) Tipo SMA-II: la forma patologica della biopsia muscolare è simile alla SMA-I, ma un grande gruppo di fibre muscolari atrofiche non è così comune e il raggruppamento muscolare omogeneo è più prominente.
(3) Tipo SMA-III: questo tipo può avere manifestazioni multiple nella patologia muscolare. In alcuni casi, solo lievi cambiamenti, come il raggruppamento omologo di piccoli gruppi, una piccola quantità di fibra atrofica, ecc., Sono generalmente normali, i casi più gravi, Le prestazioni della biopsia muscolare sono legate allo stadio della malattia: nella prima infanzia viene utilizzata principalmente la piccola fibra e si può vedere lo stesso tipo di gruppo muscolare. Nella fase successiva della malattia, lo stesso tipo di raggruppamento muscolare è la caratteristica principale e il gruppo o il fascio di piccole fibre muscolari atrofiche sono combinati. I cambiamenti dell'ipertrofia sono molto importanti, diametro fino a 100 ~ 150μm, spesso associati a danno miogenico secondario, tra cui lacerazione delle fibre muscolari, alterazioni nucleari centrali, colorazione NADH vedono fibre simili a vermi e impronte digitali, una piccola quantità di fibre necrotiche e rigenerative, macrofagi Infiltrazione e iperplasia del tessuto connettivo adiposo interstiziale.
(4) Tipo SMA-IV: i cambiamenti patologici muscolari sono simili al tipo SMA-III.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione dell'atrofia muscolare spinale
Secondo questa malattia, sono coinvolti solo i motoneuroni inferiori, gli arti sono una paralisi flaccida progressiva, l'estremità prossimale è più pesante dell'estremità distale, l'arto inferiore è più pesante degli arti superiori e le manifestazioni cliniche della colonna cervicale o lombare non sono coerenti con le manifestazioni cliniche e i muscoli. Gli elettrogrammi, gli esami patologici muscolari, ecc., Non sono generalmente difficili da effettuare una diagnosi.
Se c'è una storia familiare positiva, supporta la diagnosi.I test genetici possono fornire prove affidabili per stabilire la diagnosi e quindi fare una diagnosi di classificazione basata su caratteristiche cliniche, età di insorgenza, prognosi e modalità genetica.
Diagnosi differenziale
Miastenia grave neonatale
La madre è una paziente con miastenia grave, che è correlata all'anticorpo del recettore anti-Ach nel sangue della madre che raggiunge il feto attraverso la placenta.In genere, è caratterizzata da difficoltà a succhiare, pianto debole e diminuzione del movimento degli arti dopo la nascita. La maggior parte dei bambini sono in 2 I sintomi sono gradualmente migliorati entro ~ 6 settimane ed erano efficaci con gli inibitori della colinesterasi.
2. Distonia congenita (malattia di Oppenheim)
C'è stata una diminuzione del tono muscolare dopo la nascita, nessuna atrofia muscolare, nessuna anomalia nell'EMG e biopsia muscolare.
3. Distrofia muscolare progressiva
Nella SMA-II, bambini di tipo III, è necessario distinguere tra la distrofia muscolare di tipo Duchenne o Becker, che ha quasi tutti i segni di pseudoipertrofia e il suo CPK sierico è estremamente elevato, specialmente nella fase iniziale della malattia, EMG e La biopsia muscolare è un danno miogenico, quindi l'identificazione generale non è difficile, la SMA-IV è facile da confondere con la distrofia muscolare di tipo arto e la polimiosite, ma da manifestazioni cliniche, enzimologia sierica, EMG e biopsia muscolare, ecc. L'analisi delle caratteristiche dell'aspetto non è difficile da distinguere.
