membrana epimaculare
Introduzione
Introduzione alla membrana maculare anteriore La membrana fibroproliferativa vascolare sulla superficie interna della retina si verifica nella membrana epiretinale maculare, che è chiamata membrana epiretinale maculare. Tra questi, non esiste una causa esatta, chiamata paziente con membrana maculare anteriore. Si verifica nel distacco di retina regmatogena e nella sua chirurgia di riduzione (come fotocoagulazione, condensazione, elettrocoagulazione, sanguinamento intraoperatorio o postoperatorio, risposta infiammatoria uveale postoperatoria), infiammazione corioretinica, occlusione vascolare retinica, retinopatia diabetica, trauma oculare , volume di vetro del sangue, detta membrana anteriore maculare secondaria. I sintomi più comuni della membrana maculare anteriore sono diminuzione della vista, visione offuscata, distorsione visiva e diplopia monoculare. I primi sintomi possono essere asintomatici. Cambiamenti dell'acuità visiva possono verificarsi quando la membrana maculare anteriore colpisce la fovea della macula, di solito lieve o moderata, raramente inferiore a 0,1. Quando l'edema maculare si piega, può causare una significativa perdita della vista o una distorsione visiva e la checklist di Amsler può rilevare una distorsione visiva. Quando il corpo vitreo si stacca completamente e la membrana maculare viene separata dalla retina, i sintomi possono essere alleviati da soli e la vista viene ripristinata, ma questo è raro. Indicazioni chirurgiche e tempistica della chirurgia: non esiste uno standard uniforme per il trattamento chirurgico della membrana maculare anteriore. La chirurgia dipende dai sintomi del paziente, dal grado di perdita della vista, dai requisiti di visione, se è accompagnata da altre patologie dell'occhio, dall'età e dalle condizioni controlaterali dell'occhio. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: distacco della retina
Patogeno
Causa della membrana epiretinale maculare
Causa della malattia
La causa della membrana maculare anteriore non è nota. L'essenza della membrana è composta da cellule derivate dalla retina e da vari suoi derivati o metaboliti. Secondo studi clinici e citologici, la formazione della membrana maculare anteriore primaria è principalmente correlata al distacco vitreo posteriore e alla migrazione delle cellule dalla retina all'area maculare, che può formare una membrana fibrosa con capacità contrattile.
Fattori di migrazione cellulare (55%):
Le cellule e i componenti extracellulari della membrana maculare sono stati analizzati mediante immunoistochimica e microscopia elettronica. Il principale componente cellulare nella membrana epiretinale maculare primaria sono le cellule di Müller, che attraversano la membrana intatta di limitazione interna. Questo è seguito da cellule epiteliali del pigmento, che possono avere la capacità di attraversare la retina non porosa o migrare attraverso i pori fini periferici verso la superficie interna della retina. Altre cellule includono fibroblasti, miofibroblasti, cellule gliali, cellule chiare, periciti e macrofagi, che possono essere derivati dalla circolazione sanguigna della retina e alcuni appartengono ai componenti cellulari del vitreo stesso. Le matrici extracellulari (come fibronectina, vitronectina e trombospondina, ecc.) Derivano dal plasma nella lesione della barriera emato-retinica o dall'epitelio pigmentato che migra verso la superficie della retina. Queste cellule sono collegate tra loro da queste sostanze e formano un tessuto fibroso di membrana. La contrazione dei miofibroblasti può causare la contrazione della membrana, tirando così la retina, causando una serie di cambiamenti patologici e sintomi clinici. Il trattamento della membrana maculare anteriore non è buono. Pericolo cieco.
patogenesi
1. Il ruolo del distacco vitreo posteriore nella formazione della membrana maculare anteriore L'incidenza del distacco vitreo posteriore (PVD) negli anziani di età superiore ai 65 anni è superiore al 60%, da 60 a 70 anni, il tasso di incidenza è 20 % aumentata al 52%. Nei pazienti con membrane epiretiniche maculari, il distacco vitreo posteriore è il più comune cambiamento di accompagnamento oculare, con un'incidenza dal 57% al 100%, principalmente distacco vitreo posteriore completo. Anche nei pazienti con distacco vitreo posteriore è elevata anche l'incidenza della membrana maculare anteriore. Si ipotizza che quando il vitreo viene staccato, l'anatomia della retina locale cambia di conseguenza, rendendo la retina più suscettibile al danno. Quando il corpo vitreo viene rimosso, viene generata la trazione sulla parte del polo posteriore e la regione debole della membrana limitante interna viene tirata da questo, il che è suscettibile di causare danni, che è l'inizio della proliferazione cellulare sulla superficie della retina e la formazione della membrana epiretinale maculare. Se il corpo vitreo è incompleto e il distacco persiste, causerà una trazione maculare vetrosa continua, con conseguenti danni maculari come l'edema maculare cistoide.
Sebbene il distacco vitreo posteriore sia strettamente correlato alla membrana maculare anteriore, esiste ancora una parte considerevole del paziente con membrana maculare anteriore priva di distacco vitreo posteriore. È necessario esplorare la relazione tra l'insorgenza della membrana maculare anteriore e il distacco vitreo posteriore.
2, migrazione cellulare e sviluppo della membrana anteriore maculare, si ritiene generalmente che le cellule gliali provengano dallo strato interno della retina, attraverso il danno della membrana interna limitante alla superficie interna della retina e lungo la superficie della retina e migrino verso la periferia. Da un punto di vista anatomico, la membrana interna di limitazione sulla superficie del disco ottico e il grande vaso sanguigno è relativamente debole, che è soggetta a rottura e fornisce un passaggio per la migrazione delle cellule gliali. Sotto la microscopia elettronica, si può osservare che il tessuto epiretinico maculare proliferativo continua direttamente con la rottura della membrana interna, confermando questa teoria.
Un altro componente cellulare della membrana maculare - le cellule epiteliali del pigmento retinico possono migrare sulla superficie interna della retina:
(1) Entrando nella superficie interna della retina attraverso uno strappo retinico subclinico o uno strappo retinico autistico.
(2) Le cellule epiteliali del pigmento retinico possono essere trasformate da cellule gliali.
(3) Vari fattori fisici e chimici nel vitreo producono la chemiotassi alle cellule epiteliali del pigmento retinico, in modo che possano completare la migrazione trans-retinica. Sotto l'influenza di vari fattori nella cavità vitreale, le cellule epiteliali del pigmento retinico subiscono cambiamenti morfologici e lo strato esterno della retina migra verso la superficie interna della retina attraverso la deformazione cellulare. Le cellule epiteliali del pigmento retinico possono rilasciare chemochine e attrarre astrociti.
(4) Inoltre, ci possono essere cellule epiteliali pigmentate retiniche primitive a riposo sulla superficie interna della retina, che sono attivate da vari fattori.
3. I cambiamenti patofisiologici della retina causati dalla membrana maculare anteriore L'osservazione al microscopio elettronico ha confermato che la contrazione dei componenti cellulari nella membrana maculare anteriore ha indotto la retina ad essere tirata per formare una membrana anteriore con varie forme. La contrazione della membrana maculare anteriore è principalmente nella direzione tangenziale della retina, quindi la possibilità di causare edema cistoide della macula è piccola. Se la membrana maculare anteriore è accompagnata da trazione maculare vitreale, è soggetta a edema cistico maculare e persino a fori maculari lamellari.
La fovea della macula viene tirata e sarà deformata e spostata. Piccoli vasi sanguigni attorno alla macula vengono tirati e compressi dalla membrana anteriore, causando dilatazione, deformazione, disturbo del ritorno venoso e riduzione della velocità del flusso sanguigno capillare, che può portare a perdite vascolari e punti sanguinanti. Possono verificarsi sintomi clinici come deformazione, allargamento o contrazione e affaticamento visivo.
Prevenzione
Prevenzione della membrana anteriore maculare
Ai pazienti deve essere impedito di ricevere radiazioni a lungo, in particolare i raggi ultravioletti a onde lunghe, che possono causare danni cronici alle lenti, che possono portare a degenerazione maculare legata all'età per accelerare lo sviluppo delle lesioni. Pertanto, i pazienti non devono essere esposti alla luce solare intensa, alla luce e a una varietà di altre radiazioni. Quando si svolgono attività all'aperto, indossare occhiali da sole o una visiera parasole per evitare che le radiazioni raggiungano gli occhi.
Complicazione
Complicanze della membrana anteriore maculare Complicazioni di distacco di retina
L'ispessimento della membrana maculare anteriore può causare deformazione della retina, edema, piccoli punti sanguinanti, chiazze di cotone e distacco di retina sierosa locale.
Sintomo
Sintomi della membrana anteriore maculare Sintomi comuni Danno visivo Distorsione visiva Doppia visione
sintomo
I sintomi più comuni della membrana maculare anteriore sono diminuzione della vista, visione offuscata, distorsione visiva e diplopia monoculare. I primi sintomi possono essere asintomatici. Cambiamenti dell'acuità visiva possono verificarsi quando la membrana maculare anteriore colpisce la fovea della macula, di solito lieve o moderata, raramente inferiore a 0,1. Quando l'edema maculare si piega, può causare una significativa perdita della vista o una distorsione visiva e la checklist di Amsler può rilevare una distorsione visiva. Quando il corpo vitreo si stacca completamente e la membrana maculare viene separata dalla retina, i sintomi possono essere alleviati da soli e la vista viene ripristinata, ma questo è raro.
Le ragioni della funzione visiva sono influenzate dai seguenti aspetti: 1 La membrana maculare anteriore opaca blocca la fovea. 2 La retina della macula è deformata dalla trazione. 3 edema maculare. 4 ischemia retinica locale dovuta alla trazione della membrana maculare anteriore. La gravità dei sintomi è correlata al tipo di membrana maculare anteriore Se la membrana maculare anteriore è relativamente sottile, il 95% degli occhi può mantenere un'acuità visiva di 0,1 o più, di solito intorno allo 0,4.
segni
I cambiamenti oculari nella membrana anteriore maculare sono principalmente nella macula del fondo. La maggior parte dei casi è accompagnata da distacco completo o incompleto del vitreo. Inoltre, la membrana maculare anteriore si presenta principalmente negli anziani, spesso con vari gradi di opacità o indurimento del nucleo della lente.
Nella fase iniziale della malattia, la membrana maculare anteriore è un tessuto di membrana trasparente attaccato alla superficie della retina, che appare come un riflesso di luce retinica setoso, scintillante o alla deriva in alcune aree del polo posteriore. La retina locale sottostante è leggermente edematosa e spessa, e talvolta la proiezione di grandi vasi sanguigni sulla superficie della retina sullo strato epiteliale del pigmento retinico può essere vista dalla luce obliqua. In questo momento, la fovea della macula non è generalmente invasa e non influisce sulla visione.
Quando il tessuto maculare della membrana anteriore si ispessisce e si contrae, la retina può essere tirata per formare le rughe sulla sua superficie. Queste rughe hanno forme diverse e possono essere espresse come sottili strisce lineari che sono disperse radialmente da uno o più centri. Può anche essere espresso come strisce a banda larga disposte in modo irregolare. La membrana maculare anteriore ispessita cambia gradualmente da un inizio traslucido a un bianco opaco o grigiastro, strisciando sulla superficie della retina in una forma grumosa o a strisce. A volte si vede che queste strisce lasciano la retina, sono sospese nello spazio posteriore del vitreo o sono collegate alla superficie della retina a distanza.
Dopo che la retina viene tirata, i piccoli vasi sanguigni dell'arco radiale del disco ottico vengono deformati e distorti e persino l'arco vascolare viene contratto in modo concentrico e l'area dell'area avascolare maculare viene ridotta. Nella fase avanzata, le grandi vene retiniche possono diventare scure, dilatate o deformate. A volte la macula retina può anche vedere piccole macchie di cotone, macchie sanguinanti o microaneurismi. Se la membrana maculare anteriore è centrata, la sua trazione causerà lo spostamento dell'area maculare. Se la membrana maculare anteriore ispessita è incompleta, può formarsi un buco pseudo-maculare e il difetto ha un aspetto rosso scuro.
La maggior parte delle membrane maculari anteriori sono confinate al disco ottico e all'arco vascolare e in pochissimi casi possono estendersi oltre l'arco vascolare e persino raggiungere l'equatore.
Esaminare
Esame della membrana anteriore maculare
1, ispezione FFA
L'FFA può mostrare chiaramente la morfologia dell'arco maculare nell'area maculare, la deformazione e la distorsione dei piccoli vasi sanguigni e la fluorescenza insolitamente forte, l'oscuramento fluorescente o la perdita fluorescente irregolare spot-like dalla lesione.
Nella fase iniziale della membrana maculare anteriore, nel fondo ci sono solo riflessi simili a cellophane o seta e nessun cambiamento nella retina è causato dalla trazione. In questo momento, non vi è alcun evidente cambiamento anormale nell'angiografia con fluoresceina. Talvolta si può trovare una fluorescenza traslucida causata da un danno RPE.
Con lo sviluppo della malattia, la retina della macula viene tirata e compaiono una serie di cambiamenti patofisiologici Le principali manifestazioni dell'angiografia con fluoresceina sono:
(1) I piccoli vasi sanguigni nell'area maculare sono tirati dalla membrana anteriore della macula e i serpenti sono attorcigliati o raddrizzati. L'anello ad arco maculare diventa più piccolo, deformato o spostato. In base al grado di innesto vascolare, Maguire et al. Hanno classificato l'angiografia del fluoro fluoresceinico della membrana anteriore maculare in 4 gradi, rappresentando i vasi interessati come 1 quadrante, 2 quadranti, 3 quadranti e 4 quadranti. Ci sono alcune anomalie nei grandi vasi sanguigni della retina.
(2) Nello sviluppo progressivo della membrana anteriore maculare, la barriera vascolare è compromessa a causa dell'attrazione della membrana, si verifica una perdita di colorante e talvolta si osserva una colorazione della membrana.
(3) Vi è una perdita simile a una stella o a un petalo in pazienti con edema maculare cistoide. A causa della trazione dell'area maculare, l'edema cistoide della macula è più atipico e presenta un accumulo irregolare di fluorescenza.
(4) Se la membrana anteriore della macula è spessa, può mostrare diversi gradi di occlusione fluorescente. In rari casi, la retina superficiale locale è accompagnata da piccoli punti sanguinanti, che appaiono anche come oscuramento fluorescente.
2, ispezione PTOM
La tomografia a coerenza ottica è un nuovo tipo di tomografia senza contatto e non invasiva sviluppata negli anni '90. È misurato dalla riflessione della luce e la sua risoluzione assiale è fino a 10 μm, che può mostrare la morfologia microscopica del segmento posteriore dell'occhio, simile all'osservazione patologica del tessuto vivente. L'esame OCT della membrana maculare anteriore è molto intuitivo e preciso, la frequenza di visualizzazione è superiore al 90%, in grado di diagnosticare la membrana maculare anteriore trasparente opaca, fornire le caratteristiche della membrana anteriore maculare e della sua sezione retinica profonda e analizzare la posizione e la forma della membrana anteriore maculare. Spessore e relazione con il vitreo della retina per determinare la presenza di edema maculare cistoide, foro a tutto spessore, lamellare o pseudo-maculare e la presenza di distacco superficiale dell'area maculare.
La diagnosi della membrana maculare anteriore può essere confermata dall'esame PTOM, in particolare nelle prime manifestazioni cliniche, che possono mostrare la membrana maculare anteriore quando l'esame del fondo oculare mostra solo la ielinosi. Nell'ispezione PTOM, la sua prestazione principale è:
(1) Una banda di luce medio-alta potenziata e allargata collegata allo strato interno della macula, a volte la membrana anteriore e la superficie interna della retina sono ampiamente aderite ed è difficile distinguere il confine, e talvolta può essere agglomerata alla cavità vitrea.
(2) ispessimento della retina, se accompagnato da edema maculare, si può vedere che il cedimento della fovea diventa superficiale o scompare.
(3) Se la membrana anteriore maculare è circondata dalla fovea, si verifica una contrazione concentrica e la fovea ha una forma ripida o stretta, formando un buco pseudo-maculare.
(4) Se lo strato neuroepiteliale è parzialmente mancante, si forma un foro maculare lamellare. Lo spessore della membrana anteriore maculare può anche essere misurato quantitativamente mediante esame PTOM. Wilkins e altri hanno misurato 169 occhi della membrana anteriore della macula con uno spessore medio di (61 ± 28) μm.
3, esame del campo visivo
Esame del campo visivo Come metodo di esame psicofisico, i primi cambiamenti delle malattie maculari possono essere accuratamente riflessi misurando la soglia maculare. Con il perimetro automatico, è possibile eseguire l'analisi della sensibilità alla luce regionale corrispondente in base alla gamma di lesioni maculari. La membrana maculare anteriore precoce potrebbe non presentare anomalie del campo visivo e la maggior parte dei cambiamenti tardivi del campo visivo hanno diversi gradi di riduzione della sensibilità alla luce. Utilizzando la fluttuazione della sensibilità alla luce e la soglia di luce, è possibile valutare la funzione visiva della membrana maculare anteriore e l'effetto chirurgico.
4, esame elettrofisiologico visivo
Gli esami elettrofisiologici visivi comunemente usati per determinare la funzione maculare comprendono elettroretinogramma chiaro, luce rossa scotopica ed elettroretinogramma rosso brillante, elettroretinogramma a scintillazione, elettroretinogramma maculare locale, retina multifocale Elettrogramma (elettroretinogramma multifocale, mfERG), potenziale visivo evocato, ecc. Tra questi, l'elettroretinogramma multifocale ha le caratteristiche di obiettivo, preciso, localizzato e quantitativo e può determinare in modo più accurato, sensibile e rapido la funzione visiva entro 23 ° dalla retina del polo posteriore. L'epiretina maculare ha scarso effetto sull'attività elettrica della retina, gli esami elettrofisiologici visivi precoci generalmente non presentano anomalie evidenti, mentre gli elettroretinogrammi maculari locali tardivi e gli elettroretinogrammi multifocali possono avere ampiezze diverse. Si ritiene che possa essere correlato alla trazione della membrana maculare anteriore al tessuto retinico, causando la modifica dell'orientamento delle cellule del cono e la riduzione della trasparenza dell'interstizio rifrattivo. Questi due test, come indicatori oggettivi e più sensibili per la valutazione della funzione visiva, sono importanti per analizzare la progressione della malattia e gli esiti chirurgici.
5, la composizione della membrana retinica fibrotica cellulare
È principalmente composto da componenti cellulari e fibre di collagene prodotte da queste cellule.
(1) Composizione cellulare: tutti gli studi fino ad oggi hanno confermato che i componenti cellulari della membrana anteriore sono multi-provenienza. La semplice membrana preretinale, le cellule gliali sono i componenti cellulari più importanti. I componenti cellulari della membrana preretinale composita sono molto più complessi, tra cui cellule gliali, cellule epiteliali del pigmento e cellule simili ai fibroblasti, nonché cellule vitree, cellule infiammatorie e macrofagi. L'identificazione delle cellule in una membrana proliferante è talvolta molto difficile anche con un microscopio elettronico, e quindi a volte è necessario identificarla mediante immunoistochimica. Le principali caratteristiche di morfologia cellulare sono brevemente descritte come segue:
1 cellule gliali: non è solo il componente principale della semplice membrana anteriore, ma anche uno dei componenti cellulari più comuni nella membrana anteriore composita. Esistono due tipi di cellule gliali, vale a dire le cellule Müller e le cellule gliali stellate, entrambe di grandi dimensioni. Le cellule di Müller hanno un nucleo angolare con densa cromatina nucleare, processi polari, citoplasmatici, microvilli e membrana basale. Il citoplasma è ricco di filamenti intermedi citoplasmatici (10 nm) e può anche avere microfilamenti. Inoltre, si possono vedere il reticolo endoplasmatico liscio, il glicogeno, il ribosoma libero, i mitocondri e l'apparato del Golgi. Le cellule gliali stellate hanno un nucleo ellittico con lunghi processi citoplasmatici, la membrana basale è visibile intorno ai vasi sanguigni, gli organelli principali e gli abbondanti filamenti intermedi sono visibili anche nel citoplasma, ma il reticolo endoplasmatico liscio è inferiore alle cellule di Müller.
2 Cellule epiteliali del pigmento: è uno dei principali componenti cellulari nella membrana preretinale composita, in particolare per il distacco della retina regmatogena, che è considerato il componente cellulare più importante.
(2) Sostanza intercellulare: la sostanza intercellulare della membrana preretinale fibrotica cellulare contiene principalmente un gran numero di fibre di collagene con un diametro da 20 a 25 nm, che è circa 1 volte più spesso delle normali fibre di collagene vitreo. Pertanto, si pensa che sia prodotto dalle cellule della membrana anteriore. Le cellule epiteliali del pigmento retinico, le cellule gliali e i fibroblasti possono sintetizzare le fibre di collagene. Inoltre, ci sono alcune proteine nella sostanza intercellulare, la più importante delle quali è la fibronectina, che è stata confermata essere abbondantemente presente nella membrana anteriore mediante colorazione immunoistochimica. Svolge un ruolo importante nel promuovere la migrazione cellulare, il riconoscimento cellulare, il contatto, la diffusione e l'aggregazione. La fibronectina può essere prodotta dalle cellule della membrana anteriore della retina o può essere direttamente infiltrata nel tessuto della membrana anteriore dal plasma a causa della distruzione della barriera emato-retinica.
6, nuovi vasi sanguigni
Nella membrana epiretinica fibrotica vascolare, oltre alla membrana anteriore retinica fibrotica cellulare, ci sono molti tipi di componenti cellulari e fibre di collagene e ci sono molti nuovi vasi sanguigni. Tra i componenti cellulari, le cellule gliali sono le più comuni e ci sono anche molte cellule a forma di fuso che hanno una colorazione omogenea nucleare, citoplasmatica, eosina positiva. C'è un nuovo vaso sanguigno nella membrana anteriore, che può essere visto dal disco ottico o da altre parti retiniche, mentre la membrana interna retinica e la membrana vitreale posteriore dei nuovi vasi sanguigni possono presentare una frattura. La neovascolarizzazione è spesso dilatata e la sua parete è spessa, il vitreo circostante è spesso concentrato e spesso aderisce alla retina, mentre la retina vicino all'adesione può essere staccata e atrofica. C'è anche più fibronectina presente nella sostanza intercellulare. Il tessuto retinico stesso ha anche cambiamenti patologici nelle malattie retiniche primarie come la retinopatia diabetica e l'ostruzione venosa.
Diagnosi
Diagnosi della membrana epiretinale maculare
diagnosi
La diagnosi può essere confermata sulla base dei cambiamenti del fondo e dell'angiografia del fondo.
Diagnosi differenziale
Retinopatia: questa malattia è una lesione corioretinica arcuata ed essudativa che si verifica dentro e intorno alla macula, accompagnata da neovascolarizzazione subretinale ed emorragia. Generalmente causato dalla rottura capillare, secondo il sito sanguinante, può verificarsi nella retina, nelle parti pre-retiniche e vitree. Generalmente, è causato da una malattia monoculare e l'età ha più di 50 anni. La retinopatia si verifica principalmente nelle cellule dei fotorecettori e nelle cellule epiteliali del pigmento.
