tumore perianale
Introduzione
Introduzione al tumore perianale I tumori perianali possono facilmente invadere lo sfintere anale e causare sintomi, ma i primi sintomi tendono ad essere non specifici e possono essere facilmente ignorati da pazienti e medici, portando a ritardi nella diagnosi. Nella popolazione omosessuale e bisessuale, l'incidenza dell'adenocarcinoma anale è aumentata in modo significativo, specialmente nelle persone infette dal virus dell'immunodeficienza (HIV). È stato scoperto che l'incidenza di tumori anali è chiaramente correlata al modo di avere rapporti sessuali. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,034% Persone sensibili: persone omosessuali e bisessuali Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: fistola anale
Patogeno
La causa del tumore perianale
(1) Cause della malattia
Fattore di infezione
L'infezione da HPV è associata al verificarsi di verruche genitali, che può avere un periodo di incubazione di 40 anni nel corpo, che può aumentare l'incidenza del carcinoma a cellule squamose.Il carcinoma a cellule squamose è significativamente associato alla storia delle verruche genitali. 26,9, la femmina è 32,5), e il carcinoma a cellule transizionali non ha nulla a che fare con questo. La rilevazione PCR dell'HPV-DNA (in particolare l'HPV-16) ha scoperto che oltre l'80% dei tessuti del dotto anale a cellule squamose era positivo e il carcinoma a cellule epiteliali anali era Anche il tasso positivo di pazienti omosessuali maschi è fino all'80% Nelle pazienti di sesso femminile e omosessuali maschi, l'infezione da HPV è più comune nei tipi altamente cancerogeni (in particolare HPV-13 e HPV-16) ed è principalmente positiva nei tessuti del cancro del canale anale. La reazione, mentre il cancro della pelle intorno all'ano è raramente positivo: si può vedere che il cancro del canale anale è proprio come il cancro cervicale, l'HPV è coinvolto nel tumore e l'HPV può essere rilevato nel siero del 55% dei pazienti con cancro del canale anale. -16 anticorpo, quindi l'anticorpo HPV-16 può essere un marker tumorale per il cancro del canale anale, in pazienti di sesso femminile senza verruche genitali, cancro anale e herpes simplex di tipo I (fattore di rischio relativo 4.1) e Chlamydia trachomatis (chlam Ydia trachomatis) (fattore di rischio relativo 2.3); nei pazienti maschi senza verruche genitali è associato alla gonorrea (fattore di rischio relativo 17,2).
Nei pazienti con infezione da HIV, l'incidenza delle lesioni intraepiteliali squamose anali (ASIL) e del carcinoma a cellule squamose è elevata e il fattore di rischio relativo per il cancro anale dopo l'infezione da HIV è 84,1 nei pazienti omosessuali maschili. I pazienti non omosessuali erano 37,8, il fattore di rischio relativo per il cancro anale era 13,9-27,4 5 anni prima dell'AIDS. Inoltre, dal 20% al 45% dei pazienti maschi sieropositivi aveva ASIL, mentre l'epitelio squamoso anale elevato, danno interno Considerata una lesione precancerosa, studi recenti hanno dimostrato che l'infezione da HIV può contribuire all'infezione da HPV e promuovere la patogenesi dell'HPV, sia nei pazienti omosessuali che bisessuali Le statistiche mostrano che il 93% dei pazienti maschi sieropositivi Il DNA dell'HPV può essere rilevato nei tessuti nell'area anale, rispetto al solo 61% nei casi HIV-negativi I dati sopra riportati indicano che l'infezione da HIV è benefica per la replicazione dell'HPV con proprietà cancerogene e l'HIV può promuovere malattie correlate all'HPV (come ASIL e carcinoma a cellule squamose). ).
2. Fumo
Secondo i rapporti, il fumo ha un effetto sinergico sulla patogenesi dell'HPV, ma ci sono anche rapporti al contrario: uno studio recente ha dimostrato che si verifica il cancro perianale e il fumo nelle donne in premenopausa e nelle donne con mestruazioni tardive. Esiste una correlazione significativa; non esiste alcuna correlazione tra pazienti maschi e donne in postmenopausa ed è stato ipotizzato che il ruolo del fumo nella patogenesi del carcinoma perianale possa essere correlato agli effetti antiestrogenici.
3. L'impatto delle malattie correlate
Gli studi hanno dimostrato che alcune malattie anorettali benigne sono associate allo sviluppo del cancro perianale, come la fistola anale, la ragade anale, l'ascesso perianale e l'ernia. Nel primo anno dopo l'insorgenza di queste malattie benigne, il fattore di rischio relativo del cancro perianale è elevato ( Era 12,0), seguito da un significativo declino, altri ritengono che queste malattie possano essere complicazioni del cancro perianale, ma studi caso-controllo hanno dimostrato che questa possibilità è ridotta.
Inoltre, ci sono rapporti in letteratura che la ricerca sanitaria, la malattia infiammatoria intestinale e il cancro perianale hanno una certa correlazione con la ricerca sanitaria; l'immunosoppressione dopo il trapianto di rene può aumentare la probabilità di infezione da HPV di 100 volte, quindi può anche aumentare l'incidenza del cancro perianale.
(due) patogenesi
1. Caratteristiche biologiche
Il carcinoma a cellule squamose ha origine dall'epitelio del canale anale Poiché l'epitelio del canale anale ha origine dall'ectoderma embrionale, il carcinoma a cellule squamose presenta più caratteristiche dell'adenocarcinoma cutaneo, mentre l'adenocarcinoma rettale mostra meno prestazioni e ha un forte tipo cancerogeno. L'HPV (principalmente HPV-13 e HPV-16) può integrarsi con il DNA delle cellule squamose del canale anale e svolge quindi un ruolo importante nello sviluppo del cancro del canale anale, che può essere trovato in oltre l'80% dei tumori del canale anale. HPV-16.
Allo stato attuale, la predisposizione genetica non è stata trovata, ma anomalie geniche nell'espressione di p53 e c-myc possono essere rilevate nello sviluppo del cancro del canale anale.
2. Tipo di istologia
(1) Tipo di tessuto: il carcinoma a cellule squamose (noto anche come carcinoma epidermoide) è il tipo più comune di tessuto, che rappresenta circa l'80% dei tumori perianali.La maggior parte dei tumori intorno all'ano sono epitelio cheratinizzato e ben differenziati; I tumori nel canale anale sono per lo più epitelio non cheratinizzato e scarsamente differenziati.I tumori originati dalla linea dentata della parte superiore del canale anale sono per lo più miscelati e possono avere sia adenocarcinoma che carcinoma a cellule squamose, noto anche come cancro di transizione. , carcinoma a cellule di cloaca o basale, questi tre termini sono in realtà lo stesso concetto, ma il carcinoma a cellule basali è attualmente il più comunemente usato.
Il carcinoma a cellule basali rappresenta il 40% del carcinoma epidermoide anale, ma questo rapporto può variare in base a diversi criteri di valutazione: dal punto di vista clinico e prognosi non esiste alcuna correlazione tra i due tipi, quindi il trattamento è sostanzialmente lo stesso. a.
Nel carcinoma a cellule basali, il carcinoma a piccole cellule è altamente maligno e questo tipo è simile al carcinoma polmonare a piccole cellule ed è facilmente metastatico.
L'adenocarcinoma anale è raro (generalmente riportato in letteratura dal 5% al 10%, fino al 18%), ei casi riportati in letteratura sono carcinomi gelatinosi derivati da fistola anale e tumori del basso retto.
(2) Stato precanceroso: nell'80% del carcinoma a cellule squamose del canale anale si osservano displasia grave e carcinoma in situ, in particolare il carcinoma a cellule squamose derivato dalla zona di transizione perianale è più comune, squamoso anale Le lesioni intraepiteliali sono un'altra lesione precancerosa; la papulosi simile a Bowen e la malattia di Bowen sono condizioni precancerose comuni.
(3) Classificazione ICD-O: la classificazione internazionale delle malattie per oncologia (ICD-O) è mostrata nella Tabella 1 (codici corrispondenti tra parentesi).
3. Tipi speciali
Alcuni rari sottotipi dell'area perianale comprendono carcinoma a piccole cellule, linfoma, melanoma maligno e leiomiosarcoma.Il melanoma maligno rappresenta dall'1% al 4% del carcinoma perianale, rappresentando dall'1% al 2% di tutti i melanomi maligni. La maggior parte di loro osserva solo la pigmentazione al microscopio e alcuni sono visibili ad occhio nudo.Il melanoma maligno anale è facilmente confuso con il nucleo trombotico, che è facile ritardare la diagnosi.
4. Classificazione istologica
Il grado istopatologico del carcinoma perianale è il seguente:
G1: ben differenziato;
G2: differenziazione moderata;
G3: scarsamente differenziato;
G4: indifferenziato.
Prevenzione
Prevenzione del tumore perianale
I pazienti con sintomi anali come sangue nelle feci, prurito perianale e disagio dovrebbero consultare prontamente un medico, identificare la causa, trattare attivamente la malattia anale primaria ed evitare la procrastinazione. Per l'ascesso perianale che è già apparso, è necessario eseguire attivamente un trattamento anti-infettivo.Dopo che l'ascesso è limitato, è necessario eseguire un intervento chirurgico di incisione e drenaggio dell'ascesso per rilasciare l'effusione.
Complicazione
Complicanze del tumore perianale Complicanze della fistola anale
L'ascesso anorettale causato da Escherichia coli o batteri anaerobici è facile da sviluppare fistola anale.Una volta che c'è un buco con secrezione purulenta vicino all'ano, è necessario essere vigili alla malattia. Per i pazienti con bassa costituzione e uso a lungo termine di farmaci immunosoppressori, a causa del scarso effetto del trattamento anti-infettivo, l'infezione è facile da diffondere e persino entrare nella circolazione sanguigna e nella batteriemia, possono verificarsi alte prestazioni della febbre, quindi si dovrebbe prestare attenzione clinica.
Sintomo
Sintomi del tumore perianale Sintomi comuni Prurito anale, metastasi del sangue e del fegato, linfonodi inguinali, pus e feci sanguinolente
Innanzitutto, i sintomi
1, i sintomi del carcinoma perianale sono per lo più non specifici, sangue comune nelle feci, prurito e disagio perianali, i sintomi spesso compaiono in modo intermittente, non è facile indurre i pazienti a stare attenti, dal 70 all'80% del carcinoma perianale è stato inizialmente diagnosticato come malattia benigna, La malattia di Bowen è spesso accompagnata da prurito persistente dell'ano.I pazienti di Paget possono essere asintomatici, ma possono anche essere espressi come prurito perianale ed eritema emorragico.Il cancro perianale è spesso associato a malattia di Paget, leucoplachia, ragade anale, fistola anale, espettorato e altre malattie. Pertanto, la diagnosi di carcinoma perianale è spesso difficile e mal diagnosticata, per questi motivi non è possibile una diagnosi precoce, che rende la malattia più rapida (dal 60% al 70% dei pazienti ha un diametro del tumore maggiore di 4 cm) e quindi sviluppa gradualmente dolore intestinale. Oltre ai cambiamenti nelle abitudini intestinali, ciò suggerisce che il danno della lesione è spesso più pronunciato e che si può verificare incontinenza anale o fistola rettale-vaginale durante la progressione.
2, il cancro del canale anale è principalmente un'ulcera di infiltrazione del canale anale, il bordo dell'ulcera è leggermente più duro; nel canale anale superiore, il tumore a volte può essere polipoide, ma i cambiamenti invasivi possono ancora essere visti nella periferia.
3, il tumore che si verifica nel canale anale inferiore spesso progredisce rapidamente, i sintomi sono evidenti, la massa evidente è visibile nell'ano o la massa si trova nella parte posteriore della vagina, coinvolgendo spesso l'ano, il retto distale e altri tessuti adiacenti (come la vagina, la prostata, ecc. ), nel 15-20% dei pazienti, il tumore può coinvolgere lo spazio rettale pelvico, che può manifestarsi come ascesso perianale o spasmo.
4, il cancro perianale può anche essere visto nella linfoadenopatia inguinale, a volte la prima prestazione, il paziente potrebbe non avere alcun sintomo in questo momento, ma la linfoadenopatia inguinale è spesso erroneamente diagnosticata come linfoadenopatia infiammatoria o ernia e ritardare il trattamento tempestivo del cancro perianale .
5. I singoli casi hanno sviluppato metastasi epatiche quando diagnosticati come carcinoma perianale.
Secondo, stadiazione clinica
Standard di stadiazione
(1) Determinare la posizione
I tumori perianali includono principalmente due tipi clinici di tumori del canale anale e tumori attorno al margine anale, tuttavia i limiti di questi due siti e tumori sono talvolta difficili da distinguere, quindi i dati attuali potrebbero non essere riportati. Fare lo stesso
Secondo lo standard International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer (IUAC / AJCC), la regione marginale anale si riferisce alla pelle dei capelli e alla mucosa del canale anale (secondo l'International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer, IUAC / AJCC). La mucosa del canale anale) o la connessione della zona leggermente distale.
Il canale anale si riferisce all'area dell'anello anorettale al margine anale. Il bordo dell'ano è deformato dallo sfintere interno per rendere la membrana mucosa dentata. Include l'epitelio di transizione e la linea dentata, ma l'ano I due lati della zona marginale non sono chiaramente definiti e la lunghezza della transizione anale non è esattamente la stessa, né sulla linea dentata né sotto la linea dentata.
(2) metodo di stadiazione
Esistono molti metodi per la stadiazione del carcinoma del canale anale, ma non esiste un metodo di stadiazione uniforme. La stadiazione clinica si basa principalmente sulla profondità dell'infiltrazione tumorale postoperatoria; la stadiazione ad ultrasuoni (proposta nel 1991) si basa principalmente su immagini di ricostruzione ad ultrasuoni e in base alle dimensioni del tumore, Le condizioni del volume e dei linfonodi perianali determinano la profondità dell'invasione; lo standard IUAC / AJCC considera i tumori nella regione marginale dell'ano un tumore della pelle.
(3) stadiazione TNM del carcinoma cutaneo perianale.
(4) stadiazione tumorale della zona marginale anale.
(5) stadiazione TNM del cancro del canale anale.
2. Giudizio sullo stadio clinico
(1) Base della stadiazione clinica
Lo stadio clinico corretto dipende da esami ragionevoli e corretti.L'esame digitale anorettale e l'esame rettale sono di grande valore per comprendere la posizione e le dimensioni dei tumori perianali.La palpazione dei tessuti circostanti da parte della vagina è molto infiltrata per capire se le lesioni sono infiltrate. È utile, soprattutto per valutare se c'è qualche invasione del lato recto vaginale e se c'è linfoadenopatia.Se il paziente avverte dolore durante l'esame, può essere considerato in anestesia; la biopsia per aspirazione con ago sottile è fattibile anche per i linfonodi inguinali ingrossati. Per lesioni altamente sospette, se i risultati della puntura sono negativi, deve essere eseguita una biopsia chirurgica.
(2) Stadio clinico del cancro del canale anale
L'ecografia endoscopica (EUS) è in grado di comprendere la profondità dell'invasione della lesione e dei linfonodi circostanti. Secondo la diagnosi chirurgica, la profondità dell'invasione del tumore è spesso influenzata dal grado di edema e infiammazione dei tessuti e possono esserci degli errori. EUS è più preciso e misurabile per giudicare lo stadio. La dimensione dei linfonodi, se i linfonodi sono più grandi di 1 cm, può essere considerata come una manifestazione di metastasi.Inoltre, sui linfonodi ingrossati può essere eseguita una biopsia per aspirazione con ago sottile.
Sebbene EUS sia utilizzato principalmente per studi di stadiazione, al fine di rendere la stadiazione più accurata, a volte è necessario fare affidamento su altri test, come l'ecografia transvaginale, per determinare se la parete vaginale rettale è stata violata.
La TC addominale e pelvica può aiutare a capire se il fegato, gli organi pelvici, i linfonodi intraorbitali, ecc. Hanno metastasi, la risonanza magnetica è più accurata della TC, inoltre a volte è necessario l'esame a raggi X al torace.
(3) ri-segmentazione
Una volta completato il trattamento, si raccomanda di eseguire una valutazione endoscopica clinica e transanale, il che è di grande valore per capire se vi sono recidive o simili. Nell'ecografia endoscopica transanale, la tolleranza del paziente è scarsa a causa della fibrosi anale. In questo momento, è spesso difficile distinguere tra ricorrenza del tumore e differenziazione della cicatrice.
Dopo la radioterapia, la biopsia non è raccomandata, poiché i tumori perianali tendono a svanire lentamente (a volte 2 mesi) e la radioterapia è anche soggetta a danni da radiazioni. Se la biopsia viene eseguita, può causare fistola anale cronica; per i tessuti residui dopo l'intervento chirurgico, Dovrebbe essere eseguito un attento esame clinico. Se si sospetta una recidiva, si può prendere in considerazione una biopsia in più siti. Se il paziente ha un dolore significativo, questi test devono essere eseguiti in anestesia.
Esaminare
Esame del tumore perianale
1. Il significato clinico del test CEA è molto limitato, il tasso positivo non è elevato e il livello di aumento non è direttamente correlato allo sviluppo e alla stadiazione del tumore. Può essere utile per diagnosticare metastasi epatiche e monitorare la recidiva del tumore. L'espressione dell'antigene del carcinoma a cellule squamose si trova nel carcinoma del canale anale. Maggiore sensibilità e specificità, ma non correlate allo stadio del tumore, applicazione clinica limitata, rilevazione dell'antigene HPV, ecc., Il suo valore clinico necessita di ulteriori studi.
2, eventuali lesioni sospette attorno al canale anale e all'ano dovrebbero essere biopsie, la biopsia si trova anche nei linfonodi sospetti inguinali, l'esame istologico può anche distinguere tra carcinoma a cellule squamose del canale anale e adenocarcinoma, per alcuni pazienti con evidente dolore, devono essere anestetizzati La biopsia dell'ago inferiore è anche possibile per i linfonodi inguinali ingrossati; per lesioni altamente sospette, se i risultati della puntura sono negativi, deve essere eseguita una biopsia chirurgica.
3, utilizzando moderni metodi di imaging come l'ecografia B del fegato, la TC e l'esame a raggi X del polmone è facile scoprire se ci sono fegato, metastasi polmonari, ma anche più accurati.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi del tumore perianale
Criteri diagnostici
La diagnosi di questa malattia dipende dal canale anale, dall'esame rettale e dalla biopsia. A causa della posizione superficiale del cancro del canale anale, ci sono molti sanguinamenti precoci, dolore e sintomi di massa. Pertanto, è più facile trovare la lesione nella fase iniziale dell'esame rettale. L'esame anale può essere eseguito. Capire se ci sono lesioni perianali e formulare giudizi di base sulla posizione e sulle dimensioni della lesione. Per eventuali lesioni sospette nell'area perianale, eseguire la biopsia La palpazione del tessuto circostante da parte della vagina è molto utile per capire se la lesione è infiltrata. In particolare, è di grande valore nel giudicare la presenza o l'assenza di invasione del retto e della vagina.
Nell'esame anorettale è possibile riscontrare una stenosi circolare e il paziente può manifestare dolore evidente, pertanto, se necessario, può essere eseguito in anestesia generale.L'impronta digitale può anche determinare se vi sono metastasi dei linfonodi intorno al retto e i linfonodi della regione inguinale sono facilmente accessibili. Tuttavia, il suo significato clinico è difficile da giudicare nella fase iniziale: nel carcinoma perianale, circa un terzo dei pazienti può presentare linfoadenopatia inguinale e il 50% dei linfonodi può essere utile per la diagnosi della patologia tumorale.
La maggior parte dei pazienti ha sofferto di emorroidi esterne, fistole anali e ascessi perianali: quando compaiono questi sintomi, vengono spesso scambiati per le prestazioni delle suddette malattie benigne, ma non vengono curati tempestivamente, ritardano la diagnosi e anche il tasso di diagnosi errata di iatrogena è elevato. Il 20%, la ragione principale è che quando si osserva un cancro del canale anale, non viene eseguito l'esame rettale o perché il medico non ha conoscenza del cancro del canale anale, il tumore maligno viene diagnosticato erroneamente come una malattia benigna e non viene eseguito alcun esame istopatologico, quindi anche Clinicamente, le lesioni benigne dovrebbero anche essere sottoposte a biopsia di routine per confermare la diagnosi. Circa la metà dei pazienti è stata ritardata dai sintomi primari alla diagnosi per 1 mese e circa 1/4 dei pazienti è stata ritardata per 6 mesi, quindi circa il 50% Il paziente è diventato un tumore progressivo (da T3 a T4) quando diagnosticato come cancro del canale anale.
Diagnosi differenziale
La malattia deve essere identificata con le seguenti malattie:
Fistola anale
La malattia si manifesta come un numero di creature simili a falce attorno al margine anale, che variano di dimensioni e possono anche estendersi all'estremità inferiore del canale anale, ma c'è una pelle normale tra le lesioni e non vi è ulcera nella lesione.
2. Prurito anale
La pelle perianale dei pazienti con prurito anale cronico è ampiamente ispessita, a volte con piccola erosione della pelle anale, ma le lesioni sono estese ma non erosive.
3. Ulcere non specifiche
Può verificarsi intorno all'ano e interessare il canale anale, la causa non è chiara, la pelle può avere ulcere, ma la lesione è superficiale, il bordo è leggermente rialzato, la biopsia può confermare che non è un tumore.
