Chirurgia di riparazione del difetto del setto atrioventricolare

Il difetto del setto atrioventricolare è un gruppo di malformazioni cardiache congenite con alterazioni estremamente morfologiche, caratterizzato dall'assenza o assenza di tessuto interstiziale sul o al di sotto del piano della valvola atrioventricolare e la valvola atrioventricolare presenta diversi gradi di malformazione. Il difetto del setto atrioventricolare, noto anche come difetto del cuscinetto endometriale e malformazione del tubo atrioventricolare, è una malattia cardiaca congenita relativamente comune, con 1,9 casi su 10.000 nati vivi e dal 4% al 5% nelle malattie cardiache congenite. Nel 12044 casi di cardiopatia congenita nell'Ospedale Generale della Regione Militare di Shenyang, 280 casi di difetto del setto atrioventricolare, pari al 2,3%. Nel 1936, Abbott ha riconosciuto il difetto settale ventricolare primario e la malformazione del tubo atrioventricolare comune. Nel 1956 e nel 1958, Wakai ed Edward chiamarono le suddette malformazioni malformazioni parziali e complete del tubo atrioventricolare e ne aggiunsero tipi intermedi. Nel 1958, Lev descrisse la posizione del nodo atrioventricolare anormale e del fascio di conduzione. Nel 1966, Rastelli divise il difetto settale atrioventricolare completo in tre tipi: A, B e C. Nel 1954 Kirklin applicava pozzi atriali per riparare parzialmente alcuni dei difetti del setto atrioventricolare e nel 1955 Lillehei riferì per la prima volta che i difetti del setto atrioventricolare parziale e completo venivano eseguiti sotto la circolazione crociata. Nel 1977, Mair e McGoon e altri hanno dimostrato che il difetto del setto atriale completo può essere eseguito nei neonati entro 1 anno di età, e quindi l'intervento chirurgico è migliorato 6 mesi dopo la nascita o 2-3 mesi dopo la nascita. Nel 1962, Maloney e Trusler del 1976 riportarono l'uso di uno e due cerotti per riparare il difetto settale atrioventricolare completo e sostenevano la sutura della fessura della valvola mitrale, che divenne l'attuale procedura chirurgica di routine per questa deformità. In Cina, nel 1964, Xue Yuxing riferì di riparare il difetto settale atriale parziale sotto bypass cardiopolmonare.Nel 1980, Pan Zhi usò due cerotti per riparare il difetto settale atrioventricolare completo, che ebbe successo e fu promosso a livello nazionale. Trattamento delle malattie: difetto del setto atriale indicazioni 1. In alcuni casi di difetto settale atriale parziale con rigurgito mitralico lieve o assente, il tempo di intervento elettivo è compreso tra 1 e 2 anni. In questo momento, la funzione della valvola chirurgica è buona; se l'operazione è ritardata, l'ispessimento della fessura della valvola mitrale e la deformazione e l'arricciatura del lembo possono influenzarne l'effetto. Una volta aggravato il rigurgito mitralico, la riparazione intracardiaca deve essere eseguita in tempo. Il 10-20% dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o atrio comune durante l'infanzia deve essere operato entro 6 mesi dalla vita, il che può evitare la malattia vascolare polmonare. Se il tessuto del lobo inferiore sinistro è assente o un singolo muscolo papillare sul lato sinistro, è necessario eseguire prima un trattamento medico: nei bambini viene utilizzato un tipo più grande di valvola meccanica bilobale per la sostituzione della valvola mitrale. Gli adulti di età superiore ai 40 anni con fibrillazione atriale e / o insufficienza cardiaca devono sottoporsi a riparazione intracardiaca più la corretta chirurgia del labirinto per ottenere risultati soddisfacenti. 2. I pazienti con difetto settale atrioventricolare completo presentano insufficienza cardiaca congestizia durante l'infanzia e devono essere operati entro 2-3 mesi dalla nascita. In generale, se la malattia vascolare polmonare ostruttiva può manifestarsi all'età di 1 anno o prima, la chirurgia deve essere eseguita entro 6 mesi dalla nascita. I vantaggi dell'intervento chirurgico precoce entro 3-6 mesi dalla nascita sono: 1 per proteggere la funzione della valvola atrioventricolare, prevenire ispessimento, arricciamento e deformazione dei fogli; 2 per evitare la malattia vascolare polmonare ostruttiva dopo 1 anno; 3 per promuovere la crescita e lo sviluppo; 4 Il tasso di mortalità chirurgica entro 6 mesi dalla nascita è inferiore a 7-12 mesi dopo la nascita. La stupidità congenita non è una controindicazione all'intervento chirurgico La malattia vascolare polmonare ostruttiva si manifesta prima e deve essere operata entro 3-6 mesi dalla nascita. L'atrofia dell'arteria polmonare è attualmente utilizzata raramente. 3. Difetto settale atrioventricolare completo con displasia ventricolare sinistra (o) destra, bypass cavopolmonare bidirezionale devono essere applicati da 4 a 6 mesi dopo la nascita e la connessione totale della vena cava e dell'arteria polmonare deve essere eseguita da 2 a 4 anni. Controindicazioni 1. Pazienti con ipertensione polmonare grave, cianosi a riposo, resistenza vascolare polmonare> 10U / m2 o rapporto di resistenza vascolare polmonare / sistemica> 0,75 è una controindicazione per la riparazione intracardiaca del difetto del setto atrioventricolare. 2. Difetto del setto atrioventricolare combinato con altre malformazioni cardiache complicate che non possono essere riparate o gravi disfunzioni epatiche e renali. Preparazione preoperatoria 1. I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia devono prima usare un trattamento medico come la digitale e i diuretici per migliorare la funzione cardiaca. Se il trattamento è inefficace in un breve periodo di tempo, è necessario eseguire un intervento chirurgico precoce. 2. Per i pazienti con difetto settale atrioventricolare completo e ipertensione polmonare grave, viene utilizzata l'ossigenoterapia e vengono utilizzati farmaci vascolari polmonari come nitroprussiato di sodio, prostaglandina E1 o monossido di carbonio per ridurre la resistenza vascolare polmonare. Se il paziente supera il cateterismo cardiaco e la resistenza vascolare polmonare è compresa tra 8 e 10 U / m2, deve essere attivamente preparato per un intervento chirurgico precoce. 3. Prevenire le infezioni respiratorie. Se il paziente ha tosse, tosse e voce secca e umida nei polmoni, devono essere utilizzati antibiotici adeguati per prevenire le infezioni respiratorie sulla base del controllo dell'insufficienza cardiaca. 4. Per i pazienti con endocardite batterica, gli antibiotici di routine devono essere utilizzati per 1-3 mesi di trattamento sistemico, fino a quando la condizione non è stabile dopo l'intervento chirurgico; ma in casi difficili, utilizzare antibiotici forti per 5-7 giorni, nelle attività di infezione Trattamento chirurgico. 5. Analisi completa di clinica, ecocardiografia e angiografia cardiovascolare per verificare ulteriormente la diagnosi e le indicazioni chirurgiche. In particolare, è necessario verificare se la doppia valvola della valvola atrioventricolare sinistra, il singolo muscolo papillare del ventricolo sinistro, la carenza della valvola atrioventricolare sinistra, la displasia ventricolare e la stenosi subaortica sono gravi deformità, in modo da sviluppare un piano chirurgico e pianificare la riduzione della mortalità chirurgica. E complicazioni. 6. Chirurgia di Fontan pianificata, preparazione preoperatoria del bypass cavopolmonare bidirezionale e connessione della vena cava totale all'arteria polmonare. Procedura chirurgica L'incisione mediana nel torace, il timo libero e la maggior parte della resezione, tendevano l'atrio destro per tagliare la sacca felice, conservando un grande pericardio per preparare la riparazione del difetto del setto atriale del foro primario. Un tubo di perfusione aortica è stato inserito sotto l'arteria innominata e inserito direttamente nel tubo ad angolo retto della vena cava superiore e inferiore. Dopo il raffreddamento della circolazione extracorporea e l'arresto cardiaco, sono state eseguite le seguenti varie operazioni. 1. Riparazione parziale del difetto del setto ventricolare Attraverso la giusta incisione atriale nel solco interventricolare parallelo, esplorazione intracardiaca della presenza o assenza di malformazioni come nessun seno coronarico, stenosi polmonare e difetto del setto atriale secondario. La valvola mitrale deve essere testata per la chiusura. Solo pochi casi non erano chiusi, ma la maggior parte presentava reflusso al centro della valvola mitrale 3 o ai lati 1 e 2. Il volantino della valvola superiore sinistra e l'aletta della valvola inferiore sinistra sono stati ispessiti e 3 ~ 4 aghi sono stati suturati in modo intermittente.Il test di iniezione ripetuta dell'acqua ha confermato che la valvola mitrale era completamente chiusa. Se al centro della valvola è presente ancora un reflusso, la sutura deve essere suturata sulla punta del lobo superiore sinistro e inferiore sinistro Se il riflusso è presente sul 1o o 2o lato, l'anello laterale mitrale verrà parzialmente piegato nel sito corrispondente. Dopo che la valvola mitrale non ha mostrato stenosi e rigurgito, è stato usato un grande pericardio per riparare il difetto del setto atriale. Cucire nella zona pericolosa alla radice del lobo inferiore destro della valvola tricuspide. Applicare da 5 a 6 suture del nastro in poliestere 4-0 con la sutura sul volantino destro del ramo adiacente e passare l'ago dalla superficie ventricolare attraverso la radice della valvola. L'ago viene posizionato sulla superficie atriale e spinto attraverso il pericardio. Il filo di polipropilene 4-0 è stato suturato continuamente attorno al lato esterno dell'ostio del seno coronarico, il bordo del difetto settale atriale primario al bordo superiore del setto anteriore e il difetto è stato chiuso. Il lobo superiore destro della valvola tricuspide è fissato sul pezzo pericardico e il foglietto inferiore inferiore destro viene trasformato in un tipo intermittente a 2 aghi, in modo che la valvola tricuspide sia completamente chiusa. Infine suturare la giusta incisione atriale. Il difetto del setto atriale primario e l'atrio comune sono simili alla procedura sopra descritta. L'origine del difetto settale atriale primario ha una seconda struttura normale e una valvola tricuspide.La radice della metà inferiore del diaframma è cucita nella zona pericolosa e anche il lato esterno del ostium del seno coronarico è avvolto.Il difetto è chiuso con un pericardio. Nell'atrio comune sono presenti 6 volantini: il rigurgito mitralico deve essere prima riparato, quindi il pericardio più grande viene utilizzato per chiudere il difetto del setto atriale. Riparazione simultanea di malformazioni combinate durante l'intervento chirurgico, come la legatura anteriore del dotto arterioso pervio prima del bypass, la sutura intraoperatoria del difetto del setto atriale secondario, la vena cava superiore sinistra nell'atrio sinistro (nota anche come sindrome del seno coronarico nodulare completo) Il tunnel o il cerotto consente di drenare la vena nell'atrio destro, ecc., Nonché un'incisione della valvola polmonare e una resezione del setto a tre atri. 10.2 2. Riparazione completa del difetto del setto atrioventricolare Un metodo per riparare il difetto del setto atriale primario e il difetto del setto ventricolare con due cerotti attraverso l'incisione atriale destra nella scanalatura atrioventricolare parallela. Osservare la struttura deformata e progettare un piano chirurgico. Nel test di iniezione di acqua, è stato realizzato un filo di poliestere a 1 ago nel miglior punto articolare dei ponti anteriore e posteriore e la linea è stata tirata sul lato sinistro per mostrare le corde e / o i muscoli papillari sul setto interventricolare e il difetto del setto ventricolare è stato misurato. Lunghezza e altezza, tagliate a toppe semicircolari. La superficie ventricolare destra e la valvola tricuspide del bordo del difetto del setto ventricolare erano attaccate alla radice dei lobi inferiori destro dell'anello con una sutura sacrale con un luccichio, e la legatura è stata eseguita. I lobi sinistro e inferiore sinistro della valvola mitrale sono stati sollevati da 1,5 a 2,0 cm fino al bordo diritto del cerotto del difetto del setto ventricolare e il pericardio è stato inserito in una sutura a parete discontinua o continua con una guarnizione per fissarlo. A questo punto, il test di iniezione dell'acqua deve essere ripetuto per osservare se la valvola mitrale è chiusa o meno. Sono necessarie suture intermittenti delle fessure del volantino in alto a sinistra e in basso a sinistra. Successivamente, il pericardio dovrebbe essere usato per riparare il difetto settale atriale primario. La procedura sopra descritta è applicabile al tipo C della classificazione Rastelli. Nel caso del difetto settale atrioventricolare completo di tipo C, se si tratta di 4 volantini, deve essere distorto sul lato destro e devono essere rimossi i difetti settali ventricolari anteriori e posteriori anteriori e posteriori e anteriori e posteriori. Difetto settale atriale primario. L'incisione dell'atrio destro è stata suturata. Per quanto riguarda il difetto settale atriale completo di tipo A e B classificato da Rastelli, la chirurgia è relativamente semplice. In primo luogo, il difetto del setto ventricolare sotto il lobo superiore sinistro e destro viene riparato e la valvola viene sollevata e fissata sul bordo dritto del cerotto in base alla lunghezza dei due foglietti sopra fissati al setto interventricolare. Dopo che la valvola mitrale è completamente chiusa, l'originale viene riparato. Difetto del setto atriale del foro dei capelli. 3. Intervento chirurgico di riparazione di difetto settale ventricolare intermedio Tali difetti possono essere suddivisi nei seguenti due tipi di chirurgia. (1) Esiste un grande difetto del foro primario, una fessura della valvola mitrale completa e due anuli atrioventricolari, ma la valvola atrioventricolare non è completamente fusa con il setto interventricolare inferiore e rimane un difetto del setto ventricolare. L'esame intraoperatorio della forma e del numero del difetto del setto ventricolare valvolare, come 1 o 2 difetti localizzati, può essere eseguito dal setto ventricolare, dalla superficie ventricolare destra alla radice mitrale, 1 o 2 con suture suturate, Le restanti procedure chirurgiche sono le stesse del difetto settale atrioventricolare parziale. Più di 3 difetti localizzati o grandi difetti, specialmente nei foglietti inferiori inferiori, ci sono molti fasci di fibre subvalvolari attaccati al setto ventricolare e devono essere sostituiti con un intervento chirurgico completo di riparazione del difetto del setto atrioventricolare. (2) C'è una valvola atrioventricolare comune. Questo tipo di malformazione ha anche un grande difetto del setto atriale primario. Dopo un'attenta esplorazione dell'operazione, solo una o due della superficie ventricolare destra sono state suturate per chiudere il difetto del setto ventricolare. Le restanti procedure chirurgiche sono le stesse del difetto settale atrioventricolare parziale. 4. Bypass cavopolmonare bidirezionale o connessione vena cava totale all'arteria polmonare La procedura chirurgica è la stessa di "tricuspide atresia". complicazione 1. Rigurgito della valvola atrioventricolare sinistra Dopo l'intervento chirurgico per difetto del setto atrioventricolare, circa il 10% dei pazienti sviluppa insufficienza della valvola atrioventricolare sinistra. Questa è una complicazione comune dopo questa malformazione ed è la principale causa di morte postoperatoria. Applicazione post-operatoria precoce per ridurre i farmaci a carico post-cardiaco come nitroprusside di sodio, nitroglicerina, ecc .; uso a lungo termine di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina come captopril. Esiste un significativo rigurgito mitralico e la chirurgia deve essere eseguita in una fase precoce per la riparazione della valvola atrioventricolare sinistra o la sostituzione della valvola mitrale. 2. Crisi dell'ipertensione polmonare Questa crisi si verifica nei bambini dai 6 ai 9 mesi dopo la nascita e con ritardo nella sospensione dei cateteri tracheali. I pazienti con difetto settale atrioventricolare completo sono stati trattati con fenossibenzamina 1 mg / kg durante il bypass cardiopolmonare e il riscaldamento e 0,5 mg / kg una volta ogni 8 ore dopo l'intervento chirurgico. Dopo il ritorno al reparto di terapia intensiva, sono state monitorate la pressione arteriosa atriale e polmonare sinistra e sono stati applicati farmaci sedativi. Una volta che si verifica la crisi dell'ipertensione polmonare, aggiungere anestesia e miorilassante, alta ventilazione favorendo la respirazione, in modo che la tensione di biossido di carbonio nel sangue arterioso <25 mmHg, l'infusione endovenosa di prostaglandine E1 o l'uso di ossido nitrico per ridurre la resistenza vascolare polmonare. Dopo 24 ore di levigatura, il ventilatore può essere rimosso. 3. In passato il blocco cardiaco completo ha un'alta incidenza di questa complicazione: in seguito, a causa di una comprensione dettagliata della posizione anatomica del nodo atrioventricolare e del fascio di conduzione e di metodi di riparazione migliorati, l'incidenza è diminuita di meno dell'1%. A volte a causa di edema cardiaco, viene generato un blocco cardiaco temporaneo, viene applicata la stimolazione cardiaca temporanea e il ritmo sinusale viene ripristinato 24 ore dopo l'intervento chirurgico. L'arresto cardiaco permanente deve essere effettuato in pazienti con blocco cardiaco permanente. La bradicardia sinusale si verifica spesso dopo un difetto del setto ventricolare e la stimolazione cardiaca può essere temporaneamente utilizzata La frequenza cardiaca torna gradualmente alla normalità dopo 2 o 3 giorni. A volte c'è un ritmo del nodo, specialmente nei pazienti che hanno avuto un labirinto destro con fibrillazione atriale. La frequenza cardiaca postoperatoria è lenta e viene applicata la stimolazione cardiaca temporanea. Il ritmo sinusale viene ripristinato dal 3 ° al 7 ° giorno postoperatorio. Frequenti battiti prematuri ventricolari o tachicardia ventricolare sono rari e una volta che si verifica un'infusione endovenosa continua di lidocaina a basso dosaggio, può essere curata. 4. Lo shunt da destra a sinistra dopo l'operazione è dovuto alla riparazione incompleta del corno inferiore del difetto settale atriale primario, in modo che il sangue della vena cava inferiore ritorni nell'atrio sinistro e debba essere riparato di nuovo. 5. I pazienti con residuo di difetto del setto ventricolare dopo l'intervento chirurgico hanno evidente shunt interno da sinistra a destra e devono essere operati di nuovo in tempo. L'insufficienza cardiaca si è verificata nella fase avanzata e il difetto settale ventricolare residuo è stato chiuso dopo il trattamento medico.