Correzione della paralisi facciale con trapianto neurovascolare latissimus dorsi lembo libero

Il lembo muscolo-cervicale latissimus dorsi privo di allotrapianti è stato inizialmente utilizzato per riparare i difetti complessi della pelle e dei muscoli della guancia. Nel 1988, Mac Kinnon e Lee Dellon realizzarono le caratteristiche anatomiche della biforcazione del nervo toracodorsale nel portale neurovascolare, trasformandole in due lembi muscolari con un comune peduncolo vascolare e allo stesso tempo ri-orando l'area del corno e del mento. Questo lembo di tessuto ha un nuovo utilizzo nella correzione della paralisi facciale. Allo stato attuale, è più popolare eseguire il metodo a due stadi di trapianto di nervo facciale trans-lungo e trapianto di muscolo libero. Nel 1989, Wang Wei et al. Fecero un lungo e costante percorso anatomico dei vasi nervosi toracodorsali e delle loro caratteristiche ramificanti nei muscoli, formando un lembo di latissimus dorsi con un peduncolo neurovascolare molto lungo. Anche il trapianto di nervi ultra-lunghi trans-facciali e il trapianto di muscoli liberi, la prima fase dell'espettorato superficiale complesso, hanno ottenuto buoni risultati. In teoria, il metodo a due stadi può evitare un'atrofia non necessaria del lembo muscolare durante il processo di rigenerazione del nervo lungo, in modo che il lembo muscolare possa ottenere la ridistribuzione del nervo nel più breve tempo, ma poiché il nervo rigenerativo ha bisogno di due anastomosi nervose, Il numero e la qualità delle fibre nervose rigenerate che passano attraverso l'anastomosi sono state significativamente ridotte. La prima fase della procedura è di ridurre il numero di operazioni e abbreviare il corso del trattamento in generale. Studi clinici hanno dimostrato che, poiché i nervi e i muscoli trapiantati sono fisiologicamente alimentati di sangue, il primo tempo di esercizio muscolare è di 4,8 mesi, che non è più lento del metodo del secondo stadio. In effetti, il tasso di recupero funzionale del muscolo trapiantato di primo stadio ha raggiunto oltre il 93%. Curare le malattie: paralisi facciale indicazioni La correzione dell'ernia facciale senza innesto di lembo muscolare latissimus dorsi neurovascolare è adatta a pazienti con paralisi facciale congenita unilaterale, paralisi facciale di Bell o paralisi facciale centrale. Se non hai eseguito un trapianto lungo il viso, puoi utilizzare il metodo del primo stadio. 1. Vecchia ernia unilaterale periferica o centrale, con un decorso di più di 1 anno. 2. Accovacciamento congenito su un lato. 3. Manca un gran numero di muscoli di espressione facciale a causa di traumi o resezioni del tumore. 4. I vasi sanguigni nell'area ricevente sono sani e il diametro è vicino o vicino ai vasi sanguigni. 5. L'area interessata presenta nervi motori sani che possono essere utilizzati per l'anastomosi, compreso il lato laterale del nervo laterale e l'innesto del nervo ultralungo attraverso il viso, che deve essere positivo per il segno di Tinel. Controindicazioni 1. Pazienti che non tollerano la microchirurgia prolungata. 2. Non esiste un vaso sanguigno adeguato per l'anastomosi nell'area ricevente. Preparazione preoperatoria 1. Utilizzare un misuratore di portata Doppler per misurare e tracciare i vasi sanguigni nelle aree del donatore e del ricevente. Se l'arteria mascellare esterna del lato interessato è stata utilizzata durante l'innesto del nervo ultralungo attraverso il viso, l'arteria linguale e l'arteria tiroidea superiore devono essere misurate per un uso successivo. Quando deve essere utilizzato il metodo del primo stadio, il percorso dell'arteria mascellare laterale deve essere tracciato sul lato della bocca. 2. Preparazione regolare della pelle da parte della bocca, del viso e dei non udenti. Quando viene proposto di adottare il metodo della prima fase, è necessario preparare entrambe le parti contemporaneamente. 3. La scelta dell'area donatrice dipende dal lato del vaso nervoso anastomotico dopo il trapianto di lembo muscolare. Il metodo del secondo stadio prepara generalmente la parte interessata dell'ascella e il lato del torace e il metodo del primo stadio prepara la pelle dal lato sano. 4. Il metodo in due fasi prepara il sangue per 300-600 ml e il metodo in prima fase prepara il sangue per 900-1200 ml. 5. Cateterismo interno. Procedura chirurgica 1. Metodo in due fasi (secondo intervento chirurgico) (1) Tagliare il lembo di latissimus dorsi: fare riferimento alla ricostruzione buccale dell'innesto libero di lembo muscoloschutale di latissimus dorsi. I punti principali sono: 1 Poiché il lembo muscolare non ha la pelle, il lembo può esporre direttamente il bordo anteriore e la superficie del latissimus dorsi. 2 Al fine di rendere il lembo muscolare non troppo gonfio dopo il trapianto, secondo la posizione della porta neurovascolare, secondo il principio di facilitare l'anastomosi dei vasi nervosi e facilitare la fissazione della trazione, la parte muscolare più sottile può essere ridotta il più possibile. 3 劈 il lembo muscolare aperto deve essere eseguito prima del peduncolo, il metodo specifico è di ruotare il lembo muscolare libero di 180 °, in modo che la faccia anteriore neurovascolare sia superficiale, in caso di biforcazione neurovascolare chiara visione, durante la quale la fibra muscolare liscia proviene dal lato opposto Taglia vicino, ma non tagliarlo completamente. Il punto di sanguinamento deve essere completamente cucito. Il lembo muscolo-cervicale di latissimus dorsi è stato rimosso: dopo la rimozione della lesione della guancia, il paziente è stato posto in posizione prona e il braccio è stato posto sullo stent. 1 Disegno dell'incisione: in base alle dimensioni e alla forma del difetto vestibolare, il lembo muscolo-cervicale è progettato con l'arteria toracodorsale come il peduncolo vascolare.Il bordo superiore del lembo muscolo -utaneo è il bordo inferiore della ruga; il bordo anteriore del latissimus dorsi sacrale anteriore; i bordi posteriore e inferiore sono i bordi dorsali La gamma di distribuzione muscolare. 2 taglio del lembo muscolocutaneo: tagliare la pelle e il tessuto sottocutaneo con l'incisione sul bordo superiore del lembo lungo la linea del disegno, dissezionare il torace e le vene posteriori, le vene, il nervo toracodorsale, separare le vene e le vene lungo il torace e legare e tagliare le spalle I movimenti e le vene continuano a liberare il torace e la schiena, le vene ai movimenti scapolari inferiori e i segmenti venosi, che possono prolungare il peduncolo vascolare e aumentare l'anastomosi del peduncolo vascolare. Quindi tagliare l'incisione sul bordo del lembo muscolocutaneo, separarlo lungo il sarcolemma sul lato profondo del muscolo latissimus dorsi e la legatura e tagliare il vaso sanguigno collegato con la costola intercostale. Il lembo muscolocutaneo è completamente libero, l'area ricevente è pronta e l'arteria sottoscapolare e il segmento venoso sono rotti. peduncolo. 3 Il sito del donatore del sito del donatore posteriore ha smesso di sanguinare, e il furto sottocutaneo è stato separato e suturato. (2) Preparazione dell'area ricevente: l'incisione alla preparazione del tunnel è la stessa della correzione dell'innesto libero del lembo muscolare iliaco dell'anastomosi. Allo stesso tempo, attraverso il tunnel della guancia, l'area tozza viene intrufolata e separata nel malleolo mediale e un'incisione assistita dalla pelle viene eseguita all'interno del malleolo mediale per facilitare la sutura e il fissaggio del lembo muscolare. Incisione: in base all'incisione della ghiandola parotide, le estremità sono correttamente estese. Il lato aggiuntivo del lato interessato della piega nasolabiale o l'incisione del margine rosso labbro superiore e inferiore nell'area della bocca. La superficie isolata è interessata dal nervo laterale: la pelle e il tessuto sottocutaneo vengono tagliati e l'estremità dell'innesto nervoso si trova in base alla posizione del marcatore al momento del trapianto di nervi. Quando si forma un neuroma, dovrebbe essere rimosso nel sito normale. Generalmente, viene confermato che esiste una chiara struttura del fascio di nervi e, se necessario, è possibile inviare sezioni congelate per confermare. Se il lato centrale del nervo facciale deve essere utilizzato per l'anastomosi, il nervo facciale viene regolarmente sezionato. Isolamento del fascio vascolare: separazione dei vasi temporali superficiali dal livello dell'arco zigomatico. Se i vasi sanguigni superficiali sono troppo sottili e l'anastomosi è difficile, le vene esterne ed esterne della mascella possono essere separate. Quando si separa l'arteria mascellare esterna, il piano sopra il bordo inferiore della mandibola deve essere raggiunto per evitare che la lunghezza del peduncolo vascolare del lembo muscolare sia insufficiente. La nave preparata non è temporaneamente legata e tagliata. La superficie può essere diluita con lidocaina al 2% e coperta con una garza salina calda. Formazione di un tunnel: l'incisione nella ghiandola parotide è separata lungo lo strato di tessuto sottocutaneo dalla piega nasolabiale e dalla direzione angolare della bocca, e l'incisione viene praticata sul labbro rosso del labbro superiore e inferiore della piega nasolabiale o della regione angolare per formare un tunnel facciale per arrestare completamente il sanguinamento. (3) Regolazione della direzione del lembo muscolare: generalmente, l'estremità inferiore del lembo muscolare è rivolta verso la bocca e la porzione del bordo anteriore più piccola e più sottile viene posizionata nell'area del mento e il peduncolo neurovascolare può essere disegnato dall'incisione nell'area sottomandibolare. L'area tagliata viene eliminata. (4) anastomosi del nervo vascolare: l'anastomosi del vaso sanguigno deve essere temporaneamente riparata con il tessuto circostante per evitare che il lembo muscolare si sposti a causa della gravità, influenzando l'anastomosi del nervo vascolare. Per controllare il tempo ischemico del lembo muscolare entro 90 minuti, l'arteria può essere anastomizzata per prima. Dopo il completamento, il morsetto del vaso sanguigno viene aperto, la vena del lembo muscolare viene aperta e l'afflusso di sangue viene ripristinato per diversi minuti, quindi il vaso sanguigno viene bloccato e la vena viene suturata. La sutura nervosa viene eseguita con il metodo della sutura capsulare e il fascio di nervi in ​​eccesso del ricevente può essere incorporato nel lembo muscolare mediante l'impianto del nervo. (5) Trazione e fissazione del lembo muscolare: la porzione temporale inferiore del lembo muscolare viene saldamente suturata sul legamento del tendine intranasale attraverso l'incisione mediale. Metodo di fissaggio della trazione dell'estremità superiore del lembo muscolare: Trazione e fissazione del lembo muscolare: l'estremità della bocca del lembo muscolare è divisa in 2-3 fasci e dopo che la parola "8" viene suturata con la 4a linea, il tessuto sottocutaneo delle labbra superiore e inferiore della bocca e il muscolo orbicolare vengono suturati. Può anche essere cucito insieme alla base del naso. Il lembo muscolare viene tirato dall'incisione della caviglia in modo che la distanza tra le linee di marcatura raggiunga una lunghezza predeterminata, o l'angolo della bocca sia tirato nella posizione di iper-correzione, e il muscolo in eccesso sia tagliato e saldamente suturato alla fascia temporale e alla fascia parotide della ghiandola parotide allo stesso modo. (6) Chiudere l'incisione: suturare il tessuto sottocutaneo e la pelle strato per strato, posizionare una striscia di drenaggio per mezzo tubo o un tubo di drenaggio a pressione negativa e premere la fascia toracica sotto pressione. 2. Metodo di fase I. (1) Taglio del lembo di latissimus dorsi: la differenza in chirurgia consiste nel progettare l'orientamento del lembo muscolare e l'anatomia del peduncolo vascolare. 1 Sebbene la chirurgia facciale sia un lembo su entrambi i lati, poiché il neurovascolare del lembo muscolare deve essere anastomizzato sul lato sano del viso, la posizione del paziente è favorita sul lato interessato, quindi anche il lembo muscolare dovrebbe prendere il lato sano. 2Perché il peduncolo neurovascolare del lembo muscolare deve passare attraverso il tunnel sottocutaneo del labbro superiore o del labbro inferiore per raggiungere il lato sano del viso. Quando si progetta la direzione del lembo muscolare, l'estremità superiore del lembo muscolare deve essere posizionata nell'angolo del lato interessato e il bordo anteriore del lembo muscolare è orientato. Nella zona della mascella inferiore, la facciata neurovascolare è rivolta in profondità. 3 La lunghezza del peduncolo neurovascolare deve essere di almeno 13 cm per garantire l'anastomosi con i vasi nervosi facciali in condizioni prive di tensione. Tuttavia, i vasi sanguigni toracodorsali dall'arteria sottoscapolare all'area della porta vascolare sono generalmente solo da 6 a 10 cm. Per questo motivo, è necessario eseguire l'anatomia del peduncolo vascolare e il più alto livello di trattamento peduncolare al fine di soddisfare le esigenze. In particolare, la regione del portale neurovascolare viene separata distalmente in base alla direzione del fascio neurovascolare e viene tagliato il tessuto connettivo fasciale superficiale. Quindi continuare a separarsi nel muscolo, rispettivamente, e rilasciare due fasci principali, in modo che il peduncolo vascolare nervoso sia esteso da 4 a 5 cm. I rami dei vasi neurovascolari che possono essere trattenuti lungo la strada sono preservati il ​​più possibile e non possono essere trattenuti, legati e tagliati. Secondo il requisito della lunghezza del lembo muscolare quando il lembo muscolare è in posizione, il latissimus dorsi anteriore del piano portale neurovascolare è trasversalmente largo, largo circa 2-3 cm. Quindi, il lembo muscolare viene sezionato longitudinalmente all'effettiva giunzione del peduncolo neurovascolare e del lembo muscolare, e la porzione posteriore del lembo muscolare viene tagliata trasversalmente a circa 3 cm dalla punta. Quindi, secondo la direzione dei due rami principali del peduncolo vascolare, la sezione longitudinale del lembo muscolare continua a raggiungere una lunghezza appropriata. Dopo che l'estremità inferiore è stata portata alla lunghezza, il muscolo latissimus dorsi viene tagliato e il lembo muscolare viene rilasciato. 4 Quando il peduncolo viene rotto, i vasi sanguigni toracodorsali vengono sezionati nell'arteria sottoscapolare e il ramo serratus e l'arteria scapolare scapolare vengono rispettivamente legati. Dopo che le arterie, le vene e i nervi sono separati da una lunghezza appropriata nel piano dell'arteria sottoscapolare, l'arteria e la vena sottoscapolare sono gravemente legate. Il nervo toracodorsale può anche essere sezionato per una certa lunghezza e legato e tagliato vicino al plesso brachiale. Se il ramo serratus anteriore è indipendente nel fascio di nervi toracodorsali, dovrebbe essere separato dal fascio principale e tagliato a un livello inferiore per evitare di tagliare il ramo muscolare prima dell'anastomosi del nervo. (2) Incisione nell'area ricevente: la superficie dell'incisione del lato interessato e l'incisione del labbro superiore e inferiore del labbro superiore. Viene praticata un'incisione parotide sul lato sano del viso e un'estremità dell'area sottomandibolare dell'incisione può essere opportunamente estesa in avanti. (3) I vasi nervosi facciali sono esposti: le vene esterne ed esterne della mascella sono sezionate nell'area sottomandibolare e il ramo mandibolare del nervo facciale è protetto. Continuare lungo il fascio vascolare nella direzione del labbro inferiore, che può essere esposto all'arteria della mascella inferiore all'arteria del labbro inferiore, sollevare liberamente la vena iniziale e rilasciare parzialmente il 2% di lidocaina e coprirlo con una garza salina calda. Anestetizzare i rami buccali superiore e inferiore del nervo facciale vicino al dotto parotide e prestare attenzione a proteggere il ramo di traffico tra di loro. Provare a esporre l'esterno del muscolo mascellare. I nervi da selezionare per l'anastomosi sono coperti con sottili strisce di gomma e contrassegnati per la protezione. (4) Formare un tunnel: il lato interessato è sbattuto nella superficie superficiale della fascia muscolare della ghiandola parotide e si è intrufolato nell'area della bocca e nell'area delle ascelle per formare un tunnel. Il tunnel del labbro superiore è stato realizzato dal lungo morsetto vascolare attraverso l'incisione del lato laterale dell'incisione attraverso il labbro superiore fino all'incisione del lato interessato. Se il lembo muscolare viene utilizzato solo per riempire l'angolo della bocca, può anche essere trasformato in un tunnel labiale inferiore. L'area del tunnel laterale sano dovrebbe essere adeguatamente espansa per guidare il peduncolo vascolare verso il basso e guidare il peduncolo nervoso verso l'alto. (5) Regola l'orientamento del lembo muscolare: posiziona il lembo muscolare sulla superficie laterale del lato interessato, la superficie neurovascolare è rivolta in profondità e il peduncolo neurovascolare viene posizionato sul lato sano attraverso il labbro superiore, in base ai vasi sanguigni e all'anastomosi del lato facciale. La posizione del nervo separa i vasi sanguigni e i nervi alla lunghezza desiderata. Prendere un lungo tubo di lattice, tagliare una bocca longitudinale ad un'estremità, cucire il tessuto attorno al peduncolo vascolare nervoso nella bocca longitudinale del tubo di lattice e inserire l'estremità del peduncolo nel tubo di lattice. Usando un lungo morsetto vascolare dall'incisione laterale attraverso il tunnel del labbro superiore dal lato interessato dell'incisione, tenendo l'altra estremità del tubo di lattice, tirando lentamente, in modo che il peduncolo neurovascolare e il lembo muscolare dall'incisione del lato facciale fino al peduncolo vascolare nervoso Estrarre dall'incisione sul lato frontale. (6) vasi nervosi anastomotici: prima dell'anastomosi dei vasi sanguigni, i lembi muscolari sono temporaneamente fissati sul tessuto circostante attraverso l'incisione nella regione orale, in modo da impedire che il peduncolo vascolare fuoriesca dal tunnel a causa della gravità del lembo muscolare quando viene ruotata la testa del paziente, oppure Aumenta la tensione dell'anastomosi neurovascolare. Dopo che la testa è stata girata sul lato interessato, il tessuto connettivo attorno al peduncolo neurovascolare deve essere suturato con il tessuto circostante del neurovascolare che deve essere anastomizzato per garantire un'anastomosi senza tensione. Quando il nervo viene anastomizzato, l'estremità del nervo toracolombare può essere divisa in due fasci, che sono rispettivamente abbinati ai rami dei rami buccale superiore e inferiore. (7) Trazione del lembo muscolare fisso e incisione chiusa: dividere l'estremità angolare del lembo muscolare in 2-3 fasci e utilizzare la quarta linea per creare la parola "8" dopo la sutura, il tessuto sottocutaneo e la bocca e la bocca del labbro superiore e inferiore della bocca. Sutura del diaframma. Può anche essere cucito insieme alla base del naso. Il lembo muscolare viene tirato dall'incisione della caviglia in modo che la distanza tra le linee di marcatura raggiunga una lunghezza predeterminata, o l'angolo della bocca sia tirato nella posizione di iper-correzione, e il muscolo in eccesso sia tagliato e saldamente suturato alla fascia temporale e alla fascia parotide della ghiandola parotide allo stesso modo. Esiste anche una divisione dell'estremità del lembo muscolare in una pluralità di fasci, rispettivamente, per completare la mascella superiore e inferiore, i passaggi nasali e gli angoli della bocca, ma questo metodo è facile da danneggiare i nervi e i vasi sanguigni del lembo muscolare e l'effetto funzionale non è esatto. (8) Chiusura dell'incisione: interrompere completamente il sanguinamento, lavare la superficie della ferita, tirare leggermente il bordo superiore e il bordo inferiore del lembo muscolare, farlo appiattire e fare una sutura intermittente con il tessuto del letto. La fessura è a strati. Una striscia di drenaggio per mezzo tubo di gomma è posizionata sulle estremità superiore e inferiore della fessura. complicazione Disturbo della circolazione sanguigna Entro 3 giorni dall'intervento, il suono delle pulsazioni arteriose rilevato dal misuratore di portata Doppler è improvvisamente scomparso, il che è un'importante indicazione per l'occlusione arteriosa. La ferita che trasuda (sangue venoso) aumenta e il viso si gonfia rapidamente, il che è una manifestazione del disturbo del ritorno venoso del lembo muscolare. L'esplorazione chirurgica deve essere eseguita entro 6 ore. 2. Sanguinamento Ci sono due ragioni principali per l'emorragia nell'area: 1 Quando il lembo muscolare viene tagliato, l'emostasi non è completa: dopo che il sangue è stato costruito, il vaso sanguigno non trattato sanguina. 2 L'emorragia nel tunnel non è completa. L'emorragia nell'area del donatore è principalmente dovuta al danneggiamento dei rami dei vasi sanguigni e al trattamento improprio. L'emorragia nella zona interessata spesso minaccia direttamente l'anastomosi del vaso sanguigno e l'ematoma formato è secondario all'infezione. L'approccio precauzionale è: 1 Operazione accurata durante l'operazione, legare completamente o cucire i rami dei vasi sanguigni attorno al lembo muscolare. 2 Al termine dell'anastomosi vascolare, è necessario osservare l'emorragia del lembo muscolare stesso per arrestare ulteriormente l'emorragia. 3 L'emorragia nel tunnel deve essere adeguatamente cucita. 4 Smettere di sanguinare completamente prima di chiudere la ferita. Si è constatato che la ferita stava ovviamente trasudando e che l'esplorazione dovrebbe essere condotta attivamente per fermare l'emorragia. 3. Lesione del dotto parotide e della ghiandola parotide Quando la superficie del muscolo masticatorio viene sezionata, penetra nella fascia parotide o l'operazione è ruvida quando viene realizzato il tunnel, in modo che il tessuto parotideo e il catetere vengano danneggiati. L'approccio precauzionale è quello di analizzare rigorosamente in base al livello; utilizzare la dissezione smussata nel dotto parotide, non usare la violenza; medicazione a pressione appropriata postoperatoria. Se viene rilevato un danno, le adenoidi devono essere suturate, riparate o addirittura legate al dotto parotide. 4. Infezione L'ematoma è la principale causa di infezione nell'area. Il più incline a verificarsi è ai bordi superiore e inferiore del lembo muscolare. Poiché il lembo muscolare ha un certo spessore, quando il lembo facciale copre il lembo muscolare, queste due parti hanno spesso cavità invalide abbastanza grandi che non sono facili da eliminare. L'approccio precauzionale è: 1 Il bordo del lembo muscolare è appiattito il più possibile per ridurre lo spazio morto. 2 Il drenaggio dell'incisione dovrebbe essere sufficiente, le strisce di drenaggio per mezzo tubo possono essere posizionate sui bordi superiore e inferiore del lembo muscolare, ma non comprimere il peduncolo vascolare. 3 hanno scoperto che l'ematoma è stato rimosso in tempo. Se ci sono segni di infezione precoce, la febbre non si ritira, arrossamenti e dolore locali, rinforza le misure antibatteriche ed espande in modo appropriato la porta di drenaggio. Quelli con secrezioni possono eseguire test sulla cultura batterica e sulla sensibilità ai farmaci per guidare l'uso di antibiotici. Inoltre, nel metodo del primo stadio, possono verificarsi allentamento e retrazione dovuti a fissazione temporanea e fissazione permanente del lembo muscolare, aumentando la tensione dell'anastomosi neurovascolare, influenzando il tasso di passaggio rigenerativo delle fibre nervose e la pervietà vascolare. Alcuni addirittura causano gravi complicazioni come insufficienza chirurgica e sanguinamento. Misure forti devono essere prese per evitarlo. Di tanto in tanto si verificano settiche sieriche nell'area del donatore, poiché il lembo muscolare del latissimus dorsi deve essere ampiamente separato, la superficie della ferita è grande e c'è molto essudazione. Se il drenaggio non è liscio dopo l'operazione, la medicazione è impropria ed è facile formare un sieroma. L'approccio precauzionale è: 1 Il drenaggio completo, se necessario, può essere sottoposto a drenaggio a pressione negativa. 2 con una fascia per la pressione della fascia toracica. 3 uso appropriato di calcio.