Chirurgia di Whipple

La chirurgia del whipple è usata per pancreaticoduodenectomy. Trattamento delle malattie: carcinoma pancreatico del linfoma maligno duodenale primario indicazioni La chirurgia Whipple è adatta per: 1. Stadi medi e inferiori del carcinoma del dotto biliare comune. 2. Non c'è cancro attorno all'ampolla. 3. Tumore maligno duodenale. 4. Carcinoma della testa del pancreas precoce. 5. Grave lesione pancreatico-duodenale. Controindicazioni 1. Vi sono state estese metastasi nella cavità addominale. 2. Il cancro del pancreas invade i vasi mesenterici. 3. Grave malnutrizione, grave ittero ostruttivo, cattive condizioni generali, età avanzata oltre i 70 anni, declino della funzione degli organi vitali e incapacità di resistere a importanti interventi chirurgici. Preparazione preoperatoria 1. Esame di organi vitali come cuore, polmone, fegato e reni. 2. Radiografia del torace per escludere lesioni metastatiche. 3. Iniettare vitamina K per aumentare l'attività della protrombina. 4. Correggere gli squilibri elettrolitici come basso contenuto di potassio e basso contenuto di sodio. 5. Per coloro che hanno un'ovvia malnutrizione a causa della scarsa assunzione di cibo, la nutrizione endovenosa viene aggiunta 1 settimana prima dell'intervento chirurgico per trasferire sangue intero e plasma per correggere l'anemia e l'ipoproteinemia. 6. Per i pazienti con ittero ostruttivo, preparazioni orali di sale biliare 1 settimana prima dell'intervento chirurgico per ridurre la crescita batterica nell'intestino. 7. Servire ranitidina 150 mg prima dell'intervento chirurgico per ridurre l'acidità di stomaco. 8. Applicare antibiotici profilattici. 9. I pazienti con bilirubina sierica> 171μmol / L, le condizioni fisiche sono ancora adatte per l'operatore, non enfatizzano l'uso routinario del drenaggio biliare transepatico preoperatorio (PTBD) per ridurre l'ittero, se è stato fatto PTBD, si dovrebbe prestare particolare attenzione a Disturbi elettrolitici causati dalla perdita di bile, di solito eseguiti da 2 a 3 settimane dopo il drenaggio, per prevenire l'infezione biliare causata da PTBD. Anche il drenaggio transepatico della cistifellea percutanea può raggiungere lo stesso obiettivo. Nel caso della condizione, è possibile introdurre il drenaggio attraverso l'endoscopio prima dell'operazione e inserire uno speciale tubo di drenaggio incorporato più spesso attraverso il condotto biliare comune che si apre nella parte superiore dell'ostruzione, in modo che le condizioni del paziente possano essere rapidamente migliorate. 10. Posizionare la provetta di decompressione gastrointestinale prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica 1. L'incisione chirurgica può essere determinata in base alle abitudini del chirurgo. Esistono due incisioni comunemente usate: una è l'incisione obliqua sotto il margine costale destro, che è circa 2 cm più bassa dell'incisione colecistectomia generale, si estende attraverso la linea mediana e si estende fino all'addome superiore sinistro. Il legamento falciforme e il legamento rotondo sono tirati verso l'alto. L'incisione è parallela all'asse del pancreas e il retrattore con tallone aumentato può essere utilizzato automaticamente quando necessario per massimizzare l'esposizione del campo chirurgico. Usiamo questa incisione più spesso; un'altra incisione comunemente usata è un'incisione a destra nell'addome superiore destro. L'incisione deve essere abbastanza lunga da essere completamente esposta, quindi spesso deve essere estesa a circa 4 cm al di sotto dell'ombelico e potrebbe essere necessario aggiungere un'incisione trasversale sul lato sinistro per un comodo funzionamento. Le incisioni dritte sono spesso difficili per i pazienti con obesità. Inoltre, c'è anche un'incisione trasversale nell'addome superiore e anche il campo chirurgico è migliore. 2. A causa dell'operazione del dotto biliare, del pancreas e delle lesioni duodenali, sebbene vi siano più dati diagnostici di imaging prima dell'intervento, nella laparotomia è necessaria una nuova diagnosi per determinare il piano chirurgico e la procedura. L'esplorazione intraperitoneale dovrebbe prestare attenzione alla presenza o assenza di metastasi peritoneale, pelvica, omentum, epatica, legamentosa epatoduodenale, peri-pancreas, arteria peri-peri-valvolare, radice mesenterica e metastasi del linfonodo para-aortico. Sebbene i tumori di origini diverse abbiano percorsi e intervalli di metastasi leggermente diversi, quando vi sono metastasi a distanza, ciò indica che è avanzato ed è impossibile eseguire un intervento chirurgico radicale.Per i tumori con alta malignità, dovrebbe essere usato invece. Chirurgia palliativa più semplice. Se viene trovato un nodulo metastatico nella cavità addominale, il tessuto deve essere prelevato per l'esame patologico della sezione congelata. Allo stato attuale, ci sono ancora affermazioni per eseguire la laparoscopia prima della laparotomia.Se si trova metastasi, la laparotomia non necessaria può essere evitata. Il colon trasverso viene sollevato per verificare l'invasione diretta della radice mesenterica trasversale, della radice mesenterica e del bordo inferiore del pancreas con o senza linfonodi o tumori metastatici. A causa delle suddette metastasi o invasione del tumore, si verificano spesso carcinomi pancreatici uncinati e coda del corpo. Quando il pancreas e l'ampolla sono circondati dal cancro, la cistifellea e i dotti biliari extraepatici sono ovviamente dilatati, spesso è necessario perforare l'aspirazione nella parte inferiore della cistifellea per ridurre la tensione, il che è vantaggioso per l'esplorazione. 3. Incisione del peritoneo laterale duodenale, il secondo segmento del duodeno insieme alla testa del pancreas dall'estremità retroperitoneale, ovvero tecnica di Kocher per esplorare ulteriormente l'aspetto posteriore del pancreas. Esiste un normale spazio anatomico tra il duodeno e le strutture retroperitoneali posteriore e posteriore.Quando il carcinoma del pancreas non ha invasione pancreatica nel tessuto peripancreatico, purché non si discosti da questo divario, le dita possono essere separate e separate da alcuni sciolti. Il tessuto connettivo, il duodeno e il pancreas possono essere rilasciati dal retroperitoneo, il raggio libero a sinistra dovrebbe raggiungere la parte anteriore dell'aorta addominale, il terzo segmento del duodeno dovrebbe essere libero, quindi la parte anteriore del mesentere trasversale deve essere tagliata lascia. Una volta che il duodeno e la testa del pancreas sono liberi, possono essere sollevati nella parte bassa del campo della chirurgia addominale per ulteriori esplorazioni e successive procedure chirurgiche. Quindi l'operatore usa la mano sinistra per indicare il dito e il medio dietro il duodeno, con il pollice davanti, toccando la massa all'estremità inferiore del dotto biliare comune, l'ampolla e la testa del pancreas e prestando attenzione alla sua natura e al suo rapporto con la struttura adiacente. 4. Il duodeno libero e la testa del pancreas, possono esplorare la relazione tra la massa e la vena cava inferiore e l'aorta addominale ed esplorare se ci sono metastasi linfonodali dietro la testa del pancreas; c'è molto poco tessuto retroperitoneale nella fase iniziale del cancro intorno all'ampolla. Invasione, ma nel tumore alla testa del pancreas, possono verificarsi infiltrazioni di tessuto retroperitoneale e infiltrazione della parete della vena cava inferiore, indicando che il tumore ha superato la portata della possibile resezione radicale. Per la massa situata all'estremità inferiore del dotto biliare comune e dell'ampolla, è necessario determinare ulteriormente la sua natura. La cosa più importante è giudicare se si tratta di una lesione benigna o di una lesione maligna: nelle lesioni benigne si dovrebbe considerare il calcolo incarcerato dell'ampolla e l'indurimento alla testa del pancreas della pancreatite cronica. La maggior parte dei tumori del capezzolo e del duodeno può essere determinata mediante endoscopia preoperatoria e biopsia. Le pietre incarcerate sono caratterizzate da una consistenza dura quando vengono toccate, chiaro confine con i tessuti circostanti e nessun cambiamento nell'invasività.In caso di discriminazione difficile, la massa può essere fissata con il pollice e il pollice sinistro e quindi perforare direttamente con un ago da 20 calibri. Se l'ago incontra la sensazione di oggetti duri e il nucleo è bloccato da scorie di pietra, la diagnosi della pietra può essere determinata. Tuttavia, va notato che sia il carcinoma del dotto biliare inferiore che il carcinoma della testa del pancreas possono essere combinati con calcoli biliari e / o calcoli del dotto biliare comune. Pertanto, dopo l'esplorazione del dotto biliare viene eseguita per rimuovere i calcoli, è ancora necessario verificare se esiste una coesistenza tra i due e Se necessario, il tessuto è stato prelevato nel sito di ostruzione per l'esame della criosection. In letteratura, ci sono segnalazioni di diagnosi errate dei calcoli incarcerati nell'estremità inferiore del dotto biliare comune per cancro e pancodicoduodenectomia, che dovrebbe essere citata come allenamento. L'ulcera duodenale cronica può penetrare nella testa del pancreas per formare una massa infiammatoria.L'endoscopia prima dell'intervento chirurgico può generalmente fare una diagnosi, ma è anche scambiata per tumore alla testa del pancreas e pancreaticoduodenectomia. segnalati. Per le lesioni del capezzolo e del duodeno, se la diagnosi non è confermata prima dell'intervento chirurgico, può anche essere diagnosticata mediante incisione del duodeno e diagnosi patologica. Quando si taglia il duodeno, è necessario prestare attenzione per impedire alle cellule tumorali di diffondersi nella cavità peritoneale. L'identificazione della pancreatite cronica e del carcinoma della testa del pancreas precoce a volte è la più difficile, poiché il cancro del pancreas ha spesso pancreatite cronica Quando la posizione del tumore è profonda, il rapporto patologico dei risultati della biopsia del pancreas è principalmente "infiammazione cronica". Il materiale è troppo superficiale, ma se è più profondo e ha dimostrato di essere pancreatite cronica, la fistola pancreatica si forma spesso nella biopsia dopo l'intervento chirurgico, il che aumenta il rischio di biopsia pancreatica. Il metodo di puntura della biopsia con ago può ottenere tessuti più profondi e può richiedere più materiali per aumentare l'accuratezza della diagnosi. Se ci sono ancora dubbi, è attualmente preferito che un chirurgo esperto faccia affidamento sui risultati generali per determinare se eseguire pancreaticoduodenectomy. Questo perché agli occhi di medici esperti, la pancreaticoduodenectomia è una procedura più comune e il tasso di complicanze operative e la mortalità sono inferiori, quindi è difficile distinguere il carcinoma pancreatico precoce o la pancreatite cronica. Pazienti, piuttosto che una pancreaticoduodenectomia più approfondita. Quando è necessaria una diagnosi patologica, la massa può anche essere fissata con il pollice e il pollice sinistro in modo che l'ago per biopsia possa essere inserito nella massa attraverso il duodeno e il tessuto venga rimosso per patologia per l'esame citologico. Questo metodo di biopsia ha meno complicazioni e può evitare la fistola pancreatica, ma dovrebbe essere accompagnato da un esperto patologo. 5. Liberare il lato destro della flessione epatica del colon trasverso e del colon trasverso per spostare il secondo e il terzo segmento del duodeno, esaminando ulteriormente la relazione tra la testa del pancreas, il processo uncinato e i vasi mesenterici. Il carcinoma periferico dell'ampolla di solito presenta un'invasione vascolare nella fase avanzata, mentre il carcinoma pancreatico può invadere precocemente la vena porta, mentre il tumore originato dalla parte uncinata può circondare il vaso sanguigno mesenterico. L'esplorazione dell'ecografia B durante l'intervento chirurgico è più utile nel determinare la relazione tra la massa della testa del pancreas e i vasi mesenterici e la vena porta. Se l'infiltrazione della vena porta viene utilizzata come controindicazione per la pancreaticoduodenectomia, le opinioni sono ancora incoerenti. Il parere dell'autore è che quando solo una violazione parziale non ostacola l'operazione, la parete della vena portale può essere parzialmente rimossa e riparata o fare l'estremità opposta; poiché la parete laterale e la parete posteriore della vena portale vengono violate, il pancreas La resezione digestiva, sebbene includa la rimozione della vena porta, non prolunga efficacemente la vita del paziente o migliora la qualità della vita, ma aumenta il tasso di complicanze postoperatorie e la mortalità. In questo caso, è consigliabile passare a una procedura chirurgica più conservativa. 6. Tagliare l'omento sul bordo superiore del colon trasverso, attaccare o tagliare il legamento collaterale gastrico nel colon trasverso, aprire il piccolo sacco omentale, agganciare lo stomaco verso l'alto, esporre la parte anteriore dell'intero pancreas ed esaminare i cambiamenti del pancreas e della massa. relazione. Il tumore alla testa del pancreas presenta spesso ingrossamento irregolare e duro della testa, mentre la coda del pancreas è fibrotica e atrofica, a volte dalla superficie del pancreas alla depressione del dotto pancreatico dilatata; e il gonfiore alla testa causato dalla pancreatite cronica Grande, la coda del pancreas mostra spesso un aumento della consistenza e il pancreas e i suoi tessuti circostanti hanno cambiamenti nell'infiammazione e nell'edema. Tuttavia, queste condizioni non vengono utilizzate come base per la diagnosi qualitativa, poiché spesso possono essere combinate. Il carcinoma del dotto biliare comune inferiore e il carcinoma duodenale non influiscono sul drenaggio del dotto pancreatico, quindi il pancreas può essere vicino alla normalità e il dotto pancreatico non si espande. Quindi, sul bordo inferiore del pancreas, in base alla posizione dell'arteria mesenterica superiore, vengono tagliati lo strato peritoneale e il tessuto adiposo fibroso e alcuni piccoli rami venosi che drenano il sangue del pancreas vengono legati e la vena mesenterica superiore può essere raggiunta da una piccola separazione. Taglia il tessuto sfuso davanti alla vena e continua a separare verso l'alto. Non c'è comunicazione tra il ramo vascolare tra la parte posteriore del collo del pancreas e la vena portale, quindi è facile separare fino a quando il dito non può estendersi lungo la parte anteriore della vena portale fino al bordo superiore del pancreas, indicando che la vena portale non è stata invasa dal tumore. Se c'è pancreatite cronica, l'adesione tra il pancreas e la vena porta è stretta, ma può ancora essere separata.Se c'è un'invasione del carcinoma pancreatico, l'adesione è stretta e ferma e la parete della vena porta è ispessita e non può essere separata dal pancreas. Quando è difficile trovare la vena mesenterica superiore, può essere separata lungo la vena del colon centrale per raggiungere la giunzione con la vena mesenterica superiore, in modo che la vena mesenterica superiore possa essere esposta più rapidamente. Quando la procedura viene eseguita fino a questo punto, è generalmente possibile decidere se il pancreaticoduodenectomia può essere eseguito o meno. 7. Quando si decide di eseguire la pancreaticoduodenectomia, il corpus corpus viene generalmente attraversato per la prima volta e si prevede che la quantità di resezione gastrica sia di circa il 50%, insieme ai linfonodi dell'area omentale e pilorica. Il trattamento dello stomaco prossimale avviene generalmente dopo aver attentamente ligato i vasi sanguigni sotto la mucosa e il piccolo lato curvo dell'estremità rotta viene suturato chiuso e l'anastomosi del digiuno dello stomaco viene eseguita secondo la procedura di Hoffmeister; l'estremità distale dello stomaco viene ruotata sul lato destro e quindi lo stomaco viene tagliato. Vaso sanguigno sinistro, arteria gastrica destra, piccolo omento. 8. Secondo la pulsazione dell'arteria, l'arteria epatica comune e l'arteria epatica corretta sono separate e il tessuto linfatico-grasso che circonda l'arteria viene separato ed escesso insieme al pancreas e al duodeno. L'arteria gastroduodenale può essere isolata tirando verso l'alto l'arteria epatica comune. Il tronco dell'arteria gastroduodenale è talvolta corto, e può essere prima tirato attraverso un filo e poi separato distalmente fino a quando l'arteria libera ha una lunghezza sufficiente; il doppio filo è legato, il morsetto distale viene tagliato e l'estremità distale è generalmente È necessario suturare attraverso la sutura per evitare che il nodo scivoli durante l'operazione. A volte l'arteria gastroduodenale è spessa e corta. I pazienti più anziani possono presentare alterazioni aterosclerotiche. Durante la legatura, può causare la rottura della parete interna della parete del vaso. Dopo l'intervento chirurgico, si forma uno pseudoaneurisma e si verifica la rottura. In questo caso, è meglio usare una sutura vascolare 4-0 per sospendere la fine dell'arteria gastroduodenale con un morsetto vascolare non invasivo per controllare il flusso sanguigno dell'arteria epatica, che dovrebbe essere sicuro al termine dell'operazione. L'omento separa l'estremità rotta dell'arteria dalla fine del pancreas e l'anastomosi del tratto biliare per ridurre la possibilità di sangue successivo. 9. In circostanze normali, dovrebbe essere rimosso insieme alla cistifellea, il dotto biliare viene tagliato nel dotto epatico comune e viene anastomizzato con il digiuno. A volte per il carcinoma ampollare precedente, c'è anche un dotto biliare nel dotto biliare comune e non viene eseguita colecistectomia; tuttavia, quando il dotto cistico è aperto in una posizione bassa, la cistifellea deve essere rimossa. L'ostruzione a lungo termine del dotto biliare comune inferiore, l'allargamento della cistifellea, lo spessore delle pareti, la congestione, l'edema e la rimozione della cistifellea sono spesso le fasi di un maggiore trauma e più perdita di sangue. Il dotto biliare viene tagliato trasversalmente sotto la trazione delle due suture per assorbire la bile spessa.Se la cistifellea rimane intatta, il contenuto viene leggermente evacuato; l'estremità superiore del dotto biliare viene temporaneamente chiusa con una pinza non invasiva. Deflusso anti-biliare, l'estremità inferiore può essere rilevata attraverso il lume per determinare la posizione dell'ostruzione, se non è stata ottenuta la diagnosi patologica, è possibile utilizzare un cucchiaino per raschiare un piccolo tessuto e l'esame patologico viene eseguito insieme al tessuto terminale del dotto biliare. 10. Dopo che il dotto biliare viene tagliato, il tessuto linfatico vicino al dotto biliare viene separato verso il basso, l'estremità distale del dotto biliare viene suturata e il tessuto fibroso allentato all'esterno della vena porta viene tagliato, in modo che la vena portale sia chiaramente rivelata. Separando verso il basso la parte anteriore della vena portale, può essere unito con un dito o un morsetto vascolare lungo curvo che è separato verso l'alto dalla vena mesenterica superiore. 11. Nel margine superiore e inferiore della vena mesenterica superiore, i bordi superiore e inferiore del pancreas sono cuciti con un filo di medio spessore, che viene utilizzato per l'emostasi e la trazione. Un altro filo di seta spesso viene introdotto sul retro del collo del pancreas per legare alla testa del pancreas per controllare il pancreas. Sanguinamento dalla testa del pancreas. Attraverso il pancreas e la vena mesenterica superiore, all'estremità distale del pancreas, sul lato sinistro delle due suture di trazione, posizionare una pinza per l'orecchio cardiaco o un altro morsetto vascolare non invasivo, che è supportato dall'assistente e delicatamente bloccato per controllare l'emorragia sulla sezione pancreatica. Per la laurea. 12. Tagliare gradualmente il pancreas sul lato sinistro della vena mesenterica superiore e notare la posizione del dotto pancreatico. L'estremità distale del dotto pancreatico è generalmente lunga circa 0,3 cm e una linea di trazione è cucita con un filo di seta 3-0 per la successiva ricerca e manipolazione. Dopo che il pancreas è completamente tagliato, un catetere di gomma adatto o un tubo di gomma siliconica con un foro laterale viene posizionato all'estremità distale del condotto pancreatico.L'emorragia sulla sezione pancreatica viene accuratamente suturata con filo di seta e il moncone pancreatico viene prima interrotto. Cucitura per ridurre la fuoriuscita di succo pancreatico, quindi suturare il margine chiuso. Sono necessarie suture non assorbenti per l'emostasi e la sutura utilizzate sul pancreas. Il degrado prematuro dell'intestino sotto l'azione della tripsina può causare sanguinamento secondario e perdite pancreatiche. 13. Ruota l'estremità distale dello stomaco e la testa del pancreas verso il lato destro, rivelando la vena splenica, la vena mesenterica superiore e la vena porta. Le vene che drenano il sangue della testa pancreatica e il processo uncinato si uniranno alla destra e alla parte posteriore della vena portale e della vena mesenterica superiore. Esistono grandi vene pancreatiche superiori e inferiori del pancreas e vi sono anche numerosi piccoli rami venosi. Leggerezza e pazienza sono necessarie per legare e tagliare questi rami venosi. Queste vene possono essere tagliate tra due filamenti.Se le vene isolate sono corte, la sutura vascolare non invasiva 4-0 può essere utilizzata per legare attraverso la guaina esterna della vena porta e della vena mesenterica. L'estremità pancreatica può essere bloccata e quindi cucita attraverso la cucitura. Qui la parete dei vasi sanguigni è sottile, evitare l'uso di un morsetto vascolare, altrimenti è facile strappare o danneggiare la vena porta o la vena mesenterica superiore per causare sanguinamento. Generalmente, è separato dal tessuto circostante da un emostato di zanzara, e i due filamenti vengono legati e tagliati. Dopo che il ramo venoso è stato trattato qui, la vena portale e la vena mesenterica superiore possono essere separate dalla testa pancreatica e dalla sua porzione uncinata. 14. Sollevare il colon trasverso, trovare l'estremità superiore del digiuno, tagliare il legamento di Treitz, liberare il digiuno prossimale, tagliare il digiuno da 10 a 15 cm dal legamento di Treitz, la sutura distale è chiusa, l'estremità prossimale è temporaneamente legata con linee spesse, tirata dalla parte posteriore del piccolo mesentere A destra. Dopo aver gradualmente separato, legato e tagliato alcuni dei rami venosi di drenaggio, la vena portale e la necroposis della testa del pancreas vengono separate. Un altro metodo è quello di tirare il duodeno sul lato destro dopo aver completamente dissipato il terzo segmento del duodeno e di tagliare l'attacco peritoneale del legamento di Treitz sul lato destro, in modo che l'estremità superiore del digiuno possa essere tirata verso l'addome destro, lontano dal legamento di Treitz. Il digiuno è stato tagliato di circa 10 cm, la sutura distale è stata chiusa e anche l'addome superiore sinistro è stato prelevato, mentre l'estremità prossimale è stata lasciata per trazione per facilitare la rimozione della testa del pancreas e del duodeno. L'estremità distale del digiuno che era stato reciso era chiusa. Ritornando all'addome superiore sinistro, il digiuno prossimale e il duodeno vengono utilizzati per la trazione per separare ulteriormente e recidere il mesentere uncinato e duodenale. 15. L'estremità distale dello stomaco, la testa del pancreas, il duodeno e l'estremità superiore del digiuno sono tirate verso il lato destro e la vena portale viene tirata nella parte superiore sinistra dalla vena portale per esporre l'arteria mesenterica superiore. Al fine di rimuovere completamente il segmento anteriore della testa del pancreas, la guaina fibrosa viene solitamente tagliata lungo la linea longitudinale anteriore dell'arteria mesenterica superiore; se è leggermente separata, la membrana mesenterica del processo uncinato può essere chiaramente separata, quindi la mano sinistra dell'operatore quattro dita Dopo aver sentito la pulsazione e la direzione dell'arteria mesenterica superiore, il pollice ritrae la parte uncinata del pancreas e rileva l'arteria pancreatico-duodenale inferiore. Al di fuori del parenchima pancreatico, il mesenterico viene bloccato, tagliato e legato dall'alto verso il basso. La relazione tra l'arteria superiore e il pancreas, l'arteria pancreatico-duodenale viene ligata e tagliata e talvolta i rami anteriore e posteriore vengono legati separatamente, infine viene tagliata la vena pancreatico-duodenale inferiore e viene trattato il digiuno superiore. Tranne l'intero pezzo di tessuto che è stato tagliato. Quando il piccolo ramo della vena portale è stato tagliato, la vena portale può essere parzialmente libera e tirata a sinistra. L'arteria mesenterica superiore si trova nella parte posteriore sinistra della vena porta, in questo momento il chirurgo può determinare la posizione dell'arteria mesenterica superiore tramite il dito. L'arteria mesenterica superiore può essere rivelata agganciando la vena portale alla parte superiore sinistra con un uncino per vene o un morsetto vascolare curvo con una pallina. L'arteria mesenterica superiore è avvolta da una guaina fibrosa e può essere toccata dalle dita. La guaina arteriosa è tagliata longitudinalmente lungo la parete anteriore dell'arteria mesenterica superiore ed è separata dal bordo destro.L'arteria intestinale superiore e il ramo dell'arteria pancreatico-duodenale possono essere chiaramente visualizzati e l'arteria può essere separata e legata separatamente. Tagliare. L'esposizione e l'isolamento dell'arteria mesenterica superiore assicura che la porzione uncinata del pancreas possa essere completamente rimossa. A volte l'arteria mesenterica superiore non è ben esposta e separata a causa dell'adesione locale o della trasudazione. In questo momento, sotto la trazione della testa del pancreas e del duodeno, una vena cava inferiore inferiore può essere posizionata in parallelo lungo l'arteria mesenterica nella direzione dell'arteria mesenterica superiore, quindi la porzione uncinata viene gradualmente tagliata e legata. I nervi, le fibre e i vasi sanguigni del mesentere riducono al minimo il tessuto pancreatico residuo. È più probabile che la parte uncinata della sezione mesenterica si verifichi durante l'intervento chirurgico e il sanguinamento postoperatorio, a causa della sua posizione profonda, è spesso coperta dalla vena porta e dal piccolo mesentere, che è difficile da rilevare. Pertanto, quando il campione viene rimosso, il sangue e i coaguli di sangue sulla ferita devono essere esauriti, la vena porta e il piccolo mesentere devono essere tirati su e l'estremità rotta del mesentere uncinato deve essere attentamente esaminata per individuare trasudamenti o piccoli punti sanguinanti. Furono suturati uno ad uno per smettere di sanguinare fino a quando non furono completamente soddisfatti. A volte, dal punto di vista della sicurezza, si può aggiungere una sutura continua all'estremità rotta del mesangio. Si suggerisce inoltre che quando la membrana di processo uncinata viene rimossa, può essere leggermente lontana dall'arteria mesenterica superiore e una piccola quantità di tessuto pancreatico può essere trattenuta quando il morsetto viene tagliato per ridurre il tempo di operazione. Tuttavia, il tessuto pancreatico lasciato con questo metodo può causare necrosi ed emorragia dopo l'intervento chirurgico e influire anche sull'accuratezza della resezione del carcinoma della testa del pancreas, pertanto raccomandiamo la resezione completa della parte uncinata del pancreas. La seconda operazione del drenaggio biliare (comune nel carcinoma periampullare), in questo momento c'è spesso congestione, edema e maggiore adesione intorno al legamento duodenale e al dotto biliare, e spesso hanno canali di drenaggio e La crescita batterica della bile, per motivi tecnici e per ridurre la contaminazione del campo chirurgico, spesso taglia il dotto biliare nella fase finale. Dopo aver tagliato lo stomaco e tagliare il pancreas, l'arteria epatica comune e l'arteria gastroduodenale sono separate sul bordo superiore della testa del pancreas. Il metodo di trattamento è lo stesso descritto sopra. Dopo aver tagliato l'estremità superiore del digiuno e interrotto la connessione tra il processo pancinato uncinato e l'arteria mesenterica superiore, il campione viene tirato verso il basso e l'adesione tra la vena porta e il dotto biliare comune viene separata, quindi il dotto biliare cardiaco viene bloccato con un morsetto per l'orecchio cardiaco e il sito appropriato viene selezionato per tagliare la bile. Direttore generale. Tagliare l'estremità inferiore del dotto biliare comune e rimuovere il campione. Nei pazienti sottoposti a reintervento, a causa dell'ispessimento della parete del dotto biliare, a volte è difficile distinguerlo dall'invasione del tumore, pertanto il margine del dotto biliare deve essere inviato alla criection per garantire la completezza della resezione. 16. Esistono molti metodi per la ricostruzione del tratto digestivo dopo pancreaticoduodenectomia. La digiunostomia del dotto pancreatico viene generalmente utilizzata. La sutura chiude il divario tra il piccolo mesentere e la parete posteriore dell'addome. La regione avascolare della membrana mesenterica trasversale sul lato sinistro dell'arteria cerebrale media è incisa, e l'estremità superiore del digiuno viene sollevata e il condotto digiuno digiuno viene prima anastomizzato con il pancreas residuo. L'estremità distale del digiuno, che è stata suturata e chiusa, viene tirata fino all'addome superiore destro attraverso la zona avascolare sulla membrana mesenterica trasversale, pronta per essere anastomizzata per prima. Il digiuno del digiuno superiore dovrebbe essere privo di tensioni e l'estremità del pancreas dovrebbe essere separata dalla parete anteriore della vena porta di circa 3 cm per facilitare l'anastomosi. La sutura all'estremità del pancreas è stata utilizzata come trazione per sollevare il pancreas, e il margine posteriore del pancreas e la parte corrispondente del digiuno al margine mesenterico sono stati suturati insieme da un filo sottile o una sutura sintetica. Tagliare lo strato muscolare del corrispondente espettorato di digiuno, quindi tagliare un piccolo foro nella mucosa digiunale simmetrica per la mucosa pancreatica in modo che corrisponda alla mucosa digiunale; 3-0 filo di seta del dotto pancreatico a 3 aghi e mucosa di digiuno nella parte corrispondente La sutura è stata suturata come parete posteriore dell'anastomosi del digiuno del condotto pancreatico. Quindi, il catetere di drenaggio originariamente posizionato nel dotto pancreatico viene rimosso attraverso il digiuno, e la posizione è generalmente situata a monte dell'anastomosi, e il catetere viene fissato mediante sutura all'anastomosi per impedire lo slittamento durante l'operazione. Il catetere viene consumato dal digiuno e fissato con una stringa di borsa per prevenire la fuoriuscita di succo pancreatico nel primo periodo postoperatorio. Quindi, la parete anteriore dell'anastomosi digiunale del dotto pancreatico è stata suturata con 3 suture, e infine il sarcolemma della parete anteriore è stato suturato e fissato sulla capsula pancreatica. Quando il dotto pancreatico presenta un'evidente dilatazione, l'anastomosi del digiuno del dotto pancreatico è più facile e più solida e ci sono meno possibilità di fistola pancreatica postoperatoria.In questo momento, un condotto corto può essere inserito nel dotto pancreatico e il digiuno come drenaggio di supporto temporaneo senza drenaggio. Il tubo viene rimosso dal corpo. 17. L'anastomosi digiunale del dotto biliare è la seconda anastomosi nella ricostruzione del tratto digestivo.L'anastomosi del dotto pancreatico è di circa 10 cm Il segmento del digiuno non dovrebbe essere troppo lungo. Anastomosi digiunale del dotto biliare con doppia sutura, la mucosa interna per l'anastomosi della mucosa è meglio usare la sutura sintetica assorbibile 4-0 o la sutura 3-0 non assorbibile per ridurre l'infiammazione postoperatoria a causa della reazione di sutura e stenosi anastomotica Formazione di pietre. Il drenaggio del tubo a forma di T viene generalmente collocato nel dotto biliare e il braccio lungo viene rimosso dal dotto biliare. L'estremità del braccio corto viene tagliata con un foro laterale e posizionata nel digiuno attraverso l'anastomosi. Come drenaggio e decompressione, dopo che l'anastomosi è completata, il digiuno è completato. La sutura è fissata al bordo inferiore del fegato per renderla naturale e non essere angolata o tirata eccessivamente. Quando il digiuno totale viene anastomizzato, un tubo a forma di T viene posizionato attraverso il dotto biliare comune e un braccio corto viene posto nel digiuno attraverso l'anastomosi. Come decompressione postoperatoria di drenaggio, quando il dotto biliare comune è altamente dilatato, la parete è sottile e l'anastomosi è soddisfacente, a volte Senza il tubo a T, la posizione dell'intestino dovrebbe essere naturale. Chiudere lo spazio tra la membrana mesenterica trasversale e il digiuno. 18. L'anastomosi finale è l'anastomosi end-to-side del digiuno. L'anastomosi digiunale gastrica viene generalmente eseguita dal digiuno dell'ingresso anteriore del colon trasverso sul piccolo lato curvo dello stomaco.La distanza tra l'anastomosi gastrointestinale e l'anastomosi del tratto biliare è di circa 35-40 cm. L'input digiuno non dovrebbe essere sul lato dello stomaco, altrimenti causerà reflusso alimentare. Nei pazienti con ittero ostruttivo con anastomosi gastrointestinale, è necessario prestare particolare attenzione alla sutura sottomucosa dei vasi sanguigni nella parete dello stomaco per interrompere completamente il sanguinamento. L'incidenza di sanguinamento gastrico dopo l'intervento chirurgico in questi pazienti è elevata, alcuni per sanguinamento da ulcera da stress sulla mucosa gastrica e altri per sanguinamento dall'anastomosi gastrointestinale. Generalmente, prima dell'anastomosi del digiuno del dotto pancreatico, il tessuto omentale è coperto e fissato all'estremità dell'arteria gastroduodenale per prevenire la corrosione e il sanguinamento del moncone del vaso sanguigno ligato quando possono verificarsi perdite di succo pancreatico. 19. Il posizionamento del drenaggio nella cavità addominale dovrebbe essere appropriato e il drenaggio dovrebbe essere sufficiente per drenare efficacemente la perdita biliare o la perdita pancreatica che possono verificarsi. Il drenaggio è generalmente una combinazione di drenaggio tubolare e drenaggio di Pan. Il drenaggio della fossa della cistifellea e l'anastomosi biliare sono prelevati dall'addome superiore destro; il drenaggio del dotto pancreatico e la regione gastrica posteriore sono prelevati dall'addome superiore sinistro. Inoltre, il tubo a forma di T e il drenaggio del condotto pancreatico sono anch'essi estratti separatamente. 20. La resezione chirurgica tipica della pancreaticoduodenectomia di Whipple comprende l'estremità distale dello stomaco, la cistifellea e il dotto biliare comune (a volte conserva anche la cistifellea), l'intero duodeno e l'estremità superiore del digiuno 10-15 cm. Sebbene la disposizione della ricostruzione del tratto digestivo dopo la tipica pancreaticoduodenectomia di Whipple sia diversa tra i diversi autori, spesso utilizziamo il metodo di ricostruzione. complicazione Le complicanze dopo pancreaticoduodenectomia sono ancora comuni e possono verificarsi all'inizio del periodo postoperatorio o dopo la dimissione. 1. L'emorragia intra-addominale si è verificata entro 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico, principalmente a causa di emostasi insufficiente. Ad esempio, nella rottura della membrana mesenterica mesenterica, il trattamento del moncone pancreatico, la lesione intraoperatoria dei vasi sanguigni, l'arteria gastrointestinale e l'arteria pancreatico-duodenale non sono gestiti correttamente. Nei casi più gravi con operazioni complicate e di lunga durata, è presente la coagulazione disseminata intravascolare (DIC) e materiale di coagulazione del sangue per consumare sanguinamento sulla superficie della ferita. La coagulopatia e il sanguinamento dovuti a carenza di vitamina K sono rari nella preparazione preoperatoria. Se la quantità di sanguinamento precoce dopo l'intervento chirurgico è troppo elevata per interrompere rapidamente, è necessario adottare misure di emergenza per rilevare l'emostasi, da evitare perché il trattamento non è tempestivo o l'uso di farmaci per la pressione arteriosa può causare al paziente uno shock o un'ipotensione a lungo, altrimenti, anche se Il sanguinamento può fermarsi, ma i pazienti possono morire per insufficienza multipla di organi. 2. Il sanguinamento gastrointestinale postoperatorio è più comune, può essere derivato da: 1 sanguinamento anastomotico gastrointestinale; 2 ulcera da stress, gastrite emorragica; 3 sanguinamento dell'ulcera anastomotica è raro; 4 sanguinamento dal pancreas o altri vasi sanguigni Nell'intestino. Nel caso di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore postoperatorio, deve essere eseguita una gastroscopia a fibre ottiche per trovare la fonte del sanguinamento.Se la quantità di sanguinamento è troppo grande per fermarsi nel tempo, l'emostasi deve essere eseguita nuovamente. L'autore una volta ha riscontrato un caso di una grande quantità di emorragia dovuta al collasso dell'arteria gastroduodenale e alla formazione di uno pseudoaneurisma che si è rotto nel digiuno: il paziente è stato in grado di riprendersi dall'arteria epatica e dall'arteria epatica corretta. Quando la fistola coledocale o pancreatica viene combinata dopo l'intervento chirurgico, può verificarsi sanguinamento a causa della corrosione dei vasi sanguigni adiacenti. Per coloro che hanno difficoltà a localizzare la fonte dell'emorragia, può essere eseguita un'angiografia di emergenza per comprendere la fonte dell'emorragia e fermare immediatamente l'embolizzazione. 3. Fistola pancreatica. 4. Timido. 5. Anastomosi gastrointestinale. 6. Infezione intra-addominale, ascesso ascellare è spesso associato a perdita anastomotica. 7. Insufficienza renale acuta. 8. Insufficienza epatica. 9. Ritenzione gastrica, disfunzione dello svuotamento gastrico. 10. Altre complicazioni come complicanze cardiovascolari, trombosi venosa portale e così via. 11. Possono verificarsi complicazioni tardive dopo pancreaticoduodenectomia (1) stenosi anastomotica biliare e ittero ostruttivo. (2) ulcera anastomotica. (3) Diabete. (4) disfunzione pancreatica esocrina.