Gastrectomia radicale per cancro gastrico

Negli ultimi anni, studiosi in patria e all'estero hanno condotto ricerche approfondite sui problemi di base del cancro gastrico e sulla sua profondità di invasione, metastasi linfatica, caratteristiche biologiche, ecc., Combinate con lo sviluppo di nuove tecniche come l'endoscopia, l'ecografia B, la TC, ecc., Per rendere il tasso di diagnosi del carcinoma gastrico precoce e del carcinoma gastrico avanzato. Significativamente migliorato, il tasso di mortalità della resezione parziale gastrica radicale e della gastrectomia totale è stato ridotto a meno del 5%, le complicanze sono state ridotte e anche il tasso di sopravvivenza a cinque anni è aumentato in modo significativo. Trattamento delle malattie: carcinoma gastrico anziano, carcinoma gastrico, carcinoma gastrico residuo indicazioni La portata e lo stile chirurgico della resezione radicale del carcinoma gastrico sono diventati sempre più standardizzati. Anche le indicazioni per la chirurgia sono sempre più chiare. Secondo il National Gastric Cancer Cooperative Group, la chirurgia radicale del cancro gastrico è stata suddivisa in tre procedure chirurgiche di base: radicale di tipo I (R1), radicale di tipo II (R2) e radicale di tipo III (R3). Per alcuni tumori gastrici precoci, cioè la lesione è confinata allo strato mucoso, la chirurgia R1, l'eliminazione del linfonodo nella prima stazione dello stomaco può soddisfare i requisiti di trattamento. Per il carcinoma gastrico in stadio generale, la chirurgia R2 può essere utilizzata come procedura di base e il linfonodo della seconda stazione deve essere rimosso. Per alcuni tumori gastrici con metastasi linfonodali alla terza stazione, è necessario applicare la chirurgia radicale R3 per la resezione relativa della cura. La cosiddetta cura radicale del cancro gastrico è relativamente radicale e il suo effetto dipende da fattori quali stadiazione, lesioni, metastasi dei linfonodi e caratteristiche biologiche del cancro gastrico. Pertanto, anche la procedura chirurgica viene decisa di conseguenza. Secondo recenti rapporti in patria e all'estero, l'espansione della chirurgia radicale ha ottenuto un migliore effetto curativo, pertanto la gastrectomia radicale totale basata su R3 o la resezione d'organo combinata hanno attirato sempre più attenzione. Il cancro gastrico è l'indicazione principale per la gastrectomia totale: 1. Secondo il metodo di stadiazione del gruppo cooperativo nazionale per il cancro gastrico, la parte superiore (area C) e la parte centrale (area M) e la parte inferiore (area A) degli stadi II e III invadono il corpus (AM). 2. Una vasta gamma di tumori gastrici precoci multi-focali con linfonodi diffusi o sparsi, adatti alla gastrectomia totale, compresi il primo e il secondo linfonodo. 3. Carcinoma gastrico residuo dopo resezione gastrica parziale dovuta a malattia benigna. 4. Linfosarcoma gastrico e leiomiosarcoma gastrico. 5. La sindrome di Zollinger-Ellison è attualmente l'indicazione più comune per la gastrectomia totale ad eccezione del cancro gastrico. Preparazione preoperatoria Correzione preoperatoria dell'anemia (emoglobina fino all'8g%), miglioramento della nutrizione (albumina plasmatica fino al 3g%), miglioramento della funzione immunitaria del paziente e attenzione al monitoraggio, al trattamento di cuore, polmone, fegato, insufficienza renale e diabete . I farmaci emostatici e gli antibiotici intestinali sono stati somministrati 3 giorni prima dell'intervento chirurgico. Clistere di pulizia notturna preoperatoria, tubo dello stomaco mattutino e catetere a permanenza, chemioterapia preoperatoria, chirurgia con mitomicina 20 mg flebo intraoperatorio intraoperatorio preparazione, iniezione 5-Fu500mg tubo gastrico intraoperatorio e cavità addominale terminale Risciacquare, ogni 250mg Procedura chirurgica 1. Posizione, incisione: posizione supina, in circostanze normali, la gastrectomia totale può essere completata attraverso l'incisione medio-addominale, cioè dallo xifoide lungo l'ombelico all'ombelico 2 cm, se necessario, lo xifoide può essere rivelato completamente . Se la laparotomia rivela che il tumore è coinvolto nel cuore o nell'esofago inferiore, è possibile utilizzare un'incisione combinata del torace e dell'addome.La parte sinistra è alta 45 ° e lo spazio intercostale sinistro viene inserito nel torace. 2. Esplorazione: dopo la laparotomia, il processo di esplorazione dovrebbe aderire al principio dell'operazione senza tumore e all'operazione. Non a diretto contatto con il tumore. L'ordine di esplorazione viene eseguito di gran lunga vicino a determinate procedure. Innanzitutto, partendo dalla fossa rettale della vescica, controlla se la fossa è impiantata, se l'ovaio è metastatizzato o meno (tumore di Krukenberg), quindi il fegato, la superficie viscerale, ilare, la milza e la coda del pancreas. Infine, concentrati sullo stomaco. Utilizzare il morsetto ovale per sollevare lo stomaco per ridurre al minimo la diffusione delle cellule tumorali. Quando il tumore è stato dilavato fuori dalla sierosa, viene applicato sulla copertura di garza per chiuderlo. L'entità dell'invasione del tumore, la mobilità, l'adesione al pancreas e alla membrana mesenterica trasversale e le metastasi dei linfonodi di ciascun gruppo sono state esaminate per determinare l'estensione della resezione. 3. Bloccando la circolazione sanguigna perivascolare e venosa gastrica: lo stomaco viene tirato verso il basso e il piccolo omento è vicino ai movimenti sinistro e destro dello stomaco e la radice della vena viene suturata, quindi anche i movimenti sinistro e destro e le vene della retina gastrica vengono legati. Allo stesso tempo, la porta e il piloro sono bloccati da linee spesse per impedire la diffusione delle cellule tumorali durante l'operazione. 4. Escissione dell'omento: l'assistente solleva lo stomaco e il colon trasverso viene tirato verso il basso, in modo che la membrana mesenterica del colon trasverso sia stretta: la mano sinistra del chirurgo tira l'omento per rivelare la zona avascolare e lo taglia dal bordo del colon trasverso con un coltello elettrico. Dal centro del colon, tagliare sul lato sinistro nella parte inferiore della milza, quindi tagliare sul lato destro, dritto al colon trasverso. 5. Escissione del 14 ° e 15 ° gruppo di linfonodi prima della resezione della stenosi mesenterica trasversale anteriore: sollevamento dell'omento che è stato tagliato, a partire dalla parte destra dell'arteria cerebrale media, con un coltello a spigoli vivi e una striscia a strisce di palla tra il lobo anteriore e posteriore del mesentere. Esegui dissezione e desquamazione nitidi e smussati.È facile trovare la lacuna del tessuto connettivo allentata.È facile staccare e rimuovere chiaramente il lobo mesenterico anteriore e il tessuto linfoide grasso attaccato. Continuare a sbucciare fino al bordo inferiore del pancreas, trovare la confluenza della vena del colon e la vena destra della retina gastrica, rimuovere i linfonodi della radice mesenterica (gruppo 14) e i linfonodi intorno alla metà del colon (gruppo 15). Continuare a rimuovere la capsula pancreatica lungo questo livello fino al bordo superiore del pancreas. 6. Tagliare il giusto movimento e la vena della retina gastrica e rimuovere i linfonodi del sesto gruppo: continuare a dissezionare in alto a destra e legatura e tagliare la radice venosa destra della retina gastrica sul bordo inferiore della testa del pancreas e del duodeno. Quindi, fu trovata l'arteria gastrica destra dell'arteria duodenale gastrica, anch'essa legata e tagliata, e il sesto gruppo (sotto il piloro) fu eliminato. 7. Eliminare i linfonodi pancreatici posteriori: tagliare il peritoneo laterale del duodeno, separare completamente la testa pancreatica e il duodeno all'interno e tagliare la fascia dorsale della testa dorsale del pancreas. Nell'arco dell'arteria intestinale posteriore, ci sono diversi linfonodi vicino all'arco, cioè il tredicesimo gruppo di linfonodi posteriori e posteriori. Dopo essere stato pulito e resecato, è stata sezionata l'anatomia del dotto biliare comune e il dotto pancreatico del dotto biliare comune è stato rimosso sotto visione diretta, cioè il linfonodo del 12 ° gruppo. A quel tempo, la vena cava inferiore comune, l'aorta addominale e l'arteria epatica comune all'estremità inferiore del legamento duodenale erano chiaramente visibili. 8. Cancella i linfonodi nel legamento duodenale: lo stomaco e il duodeno sono tirati verso il basso, l'area ilare e il piccolo omento sono esposti e tagliati lungo l'area avascolare sotto il fegato. Anatomizzare dall'ilario al duodeno per rimuovere la capsula e il tessuto libero davanti al legamento duodenale. Sono esposte la corretta arteria epatica, il dotto biliare comune e la vena porta. Trova la giusta arteria e vena gastrica, la legatura e il taglio alla radice. I linfonodi del collo della cistifellea, le arterie periepatiche e i tessuti linfoidi grassi della vena porta sono stati rimossi e i linfonodi del 12 ° gruppo nel legamento epatoduodenale sono stati rimossi. 9. Tagliare il duodeno: dopo aver rimosso il lato pilorico, il duodeno viene solitamente tagliato a 3 cm di distanza dal piloro. Se si sospetta che il piloro abbia infiltrazioni di cancro, può essere tagliato a una distanza di 4-5 cm. Se è pianificata un'anastomosi di Billroth II, il moncone duodenale può essere chiuso mediante sutura convenzionale. 10. Eliminare i linfonodi aortici comuni: lungo l'arteria epatica sezionata, tagliare l'arteria cranica anteriore sul lato mediale e sbucciare l'arteria gastroduodenale. Continua a dissezionare lungo il tronco arterioso verso il lato centrale e taglia le pieghe epatiche e pancreatiche alla radice dell'arteria epatica comune. Durante questo processo, il tronco dell'arteria epatica comune e i suoi linfonodi di radice (Gruppo 8) sono stati rimossi dal bordo superiore del pancreas e allo stesso tempo sono state notate durante questa anatomia le vene coronarie gastriche che si sono fuse nella vena splenica o nella vena porta. 11. Cancella i linfonodi attorno all'arteria celiaca: solleva lo stomaco reciso in alto a sinistra e sollevalo lungo il tronco dell'arteria epatica comune per sezionare i linfonodi attorno all'arteria celiaca. L'arteria gastrica sinistra è stata isolata nella parte superiore sinistra dell'arteria celiaca, a doppia legatura e tagliata. L'arteria splenica è stata sezionata lungo il bordo superiore del pancreas per raggiungere la milza. Durante questo processo sono stati rimossi il tronco dell'arteria gastrica sinistra, l'arteria peri-peri-valvolare, la milza e l'arteria splenica (gruppi 7, 9, 10, 11). 12. Cancella i linfonodi aortici sinistri della retina gastrica: sulla base della suddetta resezione omentale, separa la vena artero-venosa sinistra lungo la retina gastrica. Per quanto possibile, le radici sono legate e tagliate per rimuovere i linfonodi 4Sa e B. Se la milza e la resezione della coda pancreatica non sono combinate con il cancro gastrico precoce, il secondo ramo dell'arteria gastrica corta può essere ligato e resecato. . 13. Se il lato gastrico o curvo dello stomaco, la milza possono essere proposti insieme, la milza e il legamento renale e il legamento del legamento gastrico sono spogliati e la coda pancreatica è completamente libera lungo lo spazio retroperitoneale. La vena splenica è stata ligata e tagliata sul lato sinistro della vena mesenterica inferiore. Se il pancreas e la coda devono essere tagliati, l'asse venoso sinistro della vena porta e la vena mesenterica possono essere tagliati a sinistra e il dotto pancreatico può essere suturato separatamente per arrestare attentamente la sezione. 14. Asportazione dello stomaco: il legamento lobulare sinistro del lobo sinistro del fegato viene tagliato e il lobo esterno sinistro del fegato viene ruotato in basso a destra per rivelare l'area di Tuen Mun. L'incisione del peritoneo intorno alla rottura esofagea, la separazione dell'estremità inferiore dell'esofago, il taglio del nervo vago prima e dopo l'asciugatura, può rendere l'esofago nella cavità addominale 6 ~ 8 cm, abbastanza per abbinare il digiuno nella cavità addominale. Le estremità superiore e inferiore della gastrectomia devono trovarsi ad almeno 6 cm dalla lesione e ad almeno 3 cm dal piloro all'estremità inferiore. L'estremità inferiore dell'esofago può essere tagliata e l'intero campione può essere rimosso sotto il controllo di un morsetto ad angolo retto non invasivo. Lo stomaco può anche essere tirato verso l'esofago per facilitare l'anastomosi con il digiuno, quindi lo stomaco viene tagliato. 15. Ricostruzione dell'apparato digerente: dopo la gastrectomia totale esistono molti metodi per ricostruire l'apparato digerente: solo la digiununomia esofagea comunemente usata e la gastroplastica sacrale digiunale a tre strati sono introdotte come segue: (1) anastomosi endovenosa digiunale esofageo: l'assistente tira su lo stomaco e tira verso l'alto, rivela l'estremità inferiore dell'esofago e sutura una linea di tiro dell'ago su entrambi i lati del piano da tagliare, quindi seleziona una sezione circa 20 cm sotto il legamento sospensivo duodenale. Il digiuno viene anastomizzato nell'esofago prima o dopo il colon. La sutura della parete posteriore dell'esofago e lo strato muscolare del digiuno sono generalmente suturati con 5-6 aghi. La parete posteriore dell'esofago e la parete digiunale sono state tagliate a una distanza di 0,3 - 0,5 cm dalla linea di sutura della prima fila. Dopo aver esaurito il contenuto dell'esofago e del digiuno, lo strato interno della parete posteriore è stato suturato con una sutura a tutta lunghezza. Tagliare la parete anteriore dell'esofago e rimuovere lo stomaco. Il tubo dello stomaco è stato inserito nel digiuno attraverso l'anastomosi e la parete anteriore dell'anastomosi è stata continuamente suturata con un filo di seta. Lo strato muscolare della parete anteriore esofagea e lo strato muscolare della polpa digiunale sono stati suturati a intermittenza e la parete anteriore dell'anastomosi è stata suturata. Infine, lo strato muscolare digiunale e il diaframma del diaframma sono stati suturati da 3 a 4 aghi. Rafforzare la parete anteriore dell'anastomosi. Al fine di ridurre la stimolazione del contenuto duodenale all'anastomosi, il digiuno può essere immesso e emesso tra l'anastomosi 5 cm sotto l'anastomosi laterale da 8 a 10 cm di lunghezza. Questa anastomosi laterale può anche ricevere l'effetto di aumentare l'appetito e ridurre il dumping alimentare. A questo punto, la digiununomia esofagea gastrectomia totale è completata. (2) Anastomosi a Y alla fine del digiuno esofageo: in primo luogo, una fistola di digiuno viene sollevata da 10 a 15 cm sotto il legamento duensenale sospensivo e l'arco vascolare viene selezionato dall'assistente secondo la linea A o la linea B. L'arco vascolare è stato tagliato secondo la linea A per estendere il mesangio e due morsetti ad angolo retto non feriti sono stati serrati da 10 a 15 cm sotto il legamento sospensivo duodenale. Tagliare il digiuno tra due pinze ad angolo retto. Il digiuno distale è stato selezionato praticando il foro nella zona avascolare della membrana mesenterica trasversale. Al digiuno distale 40 ~ 50 cm, il digiuno prossimale e il lato distale digiuno lato Y anastomosi a forma di Y e lo spazio mesenterico tra i due viene chiuso per prevenire le emorroidi interne. L'estremità inferiore dell'esofago e il digiuno superiore sono posti l'uno vicino all'altro: la prima linea dell'esofago e la parete posteriore del digiuno sono suturate con 4-5 aghi e due morsetti ad angolo retto sono serrati insieme per stringere tutte le linee tozze. Rimuovere le pinze ad angolo retto e legarle una ad una. La parete anteriore è stata suturata con varus intermittente e il nodo è stato legato esternamente, infine numerosi aghi sono stati suturati dal peritoneo dell'anastomosi e dal bordo periostale del diaframma per rafforzare e peritone. Una volta completata l'operazione, il tubo nasogastrico viene erogato alla fine dell'anastomosi digiunale attraverso l'anastomosi digiunale esofagea, viene eseguita la decompressione precoce e l'alimentazione nasale viene utilizzata in seguito. Il tubo è stato trattato sotto l'anastomosi dell'esofago e la milza del moncone pancreatico. (3) Cistectomia digiunale triassica: dopo la gastrectomia totale per la digiunostomia esofagea, lo svuotamento del cibo è accelerato e l'alimentazione e il peso del paziente sono spesso difficili da mantenere normali, pertanto è possibile aggiungere vari interventi chirurgici al colon o al digiuno per superare gli svantaggi sopra menzionati. . Il metodo del digiuno a tre strati tra esofago e duodeno: prendere una sezione del digiuno prossimale di circa 40 cm e trattenere l'afflusso di sangue nel mesangio. La bocca superiore è anastomizzata all'esofago, la bocca inferiore è anastomizzata al duodeno e la fistola intestinale media è piegata in 3 sezioni, ogni sezione è lunga circa 10-12 cm; la parete intestinale è suturata con filo di seta per formare una tripla pila di capsule digiunali invece di Cavità dello stomaco. Quindi, il digiuno rimanente è l'anastomosi end-to-end. I segmenti duodenali esofagei e prossimali prossimali della triade della fistola intestinale sono tutti peristaltici, mentre la parte centrale della fistola intestinale è la peristalsi inversa, che può ritardare lo svuotamento del cibo, che è benefico per l'assorbimento dei nutrienti e il mantenimento del peso corporeo. Anastomosi a Y in stile Y triassico: per i pazienti con monconi duodenali troppo corti o con aderenze dopo gastrectomia totale e che non possono essere anastomizzati con il digiuno inserito, il moncone duodenale può essere chiuso nel duodeno. Il digiuno veniva tagliato a 15-20 cm sotto il legamento sospensivo e il digiuno distale era allineato con la fine dell'esofago sulla premessa del colon. Il digiuno sotto l'anastomosi del digiuno esofageo è stato quindi suturato in tre segmenti. Infine, il digiuno prossimale viene anastomizzato all'estremità superiore del digiuno distale a circa 10-15 cm al di sotto del sacco sacrale nel sacco di digiuno. Può anche ricevere l'effetto di ritardare lo svuotamento e facilitare l'assorbimento dei nutrienti. complicazione 1. Perdita anastomotica: si tratta di una grave complicazione dopo gastrectomia, che si verifica per lo più circa 7 giorni dopo l'intervento. La rigorosa tecnica asettica e il funzionamento meticoloso assicurano un'anastomosi regolare e un buon apporto di sangue. E un adeguato integratore alimentare prima e dopo l'intervento chirurgico è la chiave per prevenire la perdita anastomotica. I segni di perdita anastomotica sono segni di peritonite e sintomi di infezione sistemica. Il principio del trattamento è il drenaggio tempestivo della cavità addominale, il controllo dell'infezione, il digiuno e l'integrazione endovenosa. Dopo essere stato trattato in tempo, è generalmente possibile guarire se stesso. 2. Esofagite da reflusso: questo è dovuto alla reazione infiammatoria causata dal fluido intestinale alcalino, dal fluido biliare e dal succo pancreatico che scorre di nuovo all'estremità inferiore dell'esofago, che è caratterizzato da bruciore al dolore dopo lo sterno e incapacità di mangiare. Il metodo di trattamento è principalmente quello di alleviare il dolore e ridurre la secrezione di liquidi corporei. Anche l'anastomosi laterale in entrata e in uscita o la gastrostomia digiunale possono prevenire questa complicazione. 3. Stenosi anastomotica: si verifica principalmente nella parte inferiore dell'esofago, oltre a motivi tecnici, ma anche correlata all'esofagite da reflusso. La stenosi lieve può essere trattata con dilatazione; i pazienti con stenosi grave devono essere sottoposti a reintervento, resezione della stenosi, risincronizzazione e rimozione di fattori di reflusso del succo digestivo. 4. Malnutrizione e anemia: dopo una gastrectomia totale, lo svuotamento del cibo accelera, influenzando la digestione e l'assorbimento, portando alla malnutrizione e alla mancanza di fattori interni, che sono la causa dell'anemia, e possono essere integrati con vitamina B12 e altri nutrienti. I metodi di prevenzione possono essere utilizzati il ​​più possibile per utilizzare la gastrectomia parziale o la sostituzione gastrica per trattenere parte del tessuto della parete dello stomaco.