Aumento della secrezione di aldosterone
Introduzione
introduzione L'iperaldosteronismo (abbreviato come aldosteronismo primario) è l'ipertensione e la sindrome da ipopotassiemia causate da un'eccessiva secrezione di aldosterone dalla corteccia surrenale. Conn ha sottolineato per la prima volta nel 1955 che l'eccessiva secrezione di aldosterone dagli adenomi surrenali è la causa di questa malattia, quindi è anche chiamata sindrome di Conn. Questa malattia rappresenta l'1-2% dei casi di ipertensione ospedalizzata ed è un'ipertensione secondaria che può essere curata. Tuttavia, se il decorso della malattia è troppo lungo, anche l'ipertensione a lungo termine e l'ipopotassiemia grave possono causare gravi danni. L'aumento della secrezione di aldosterone ha punti primari e secondari. L'aldosteronismo primario è causato da un'eccessiva secrezione di aldosterone dalle lesioni della ghiandola surrenale e l'aldosteronismo secondario è causato da un'eccessiva secrezione di aldosterone dalle ghiandole surrenali diverse dalle malattie della ghiandola surrenale, come cirrosi, insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, Ipertensione renale e così via.
Patogeno
Causa della malattia
L'eccessiva secrezione di aldosterone dagli adenomi surrenali è la causa di questa malattia.
(1) Cause della malattia
La causa non è ancora chiara: in base ai cambiamenti patologici e alle caratteristiche biochimiche della causa, ci sono cinque tipi di aldosteri primari:
1. Adenoma che produce aldosterone (APA): un tumore benigno che si verifica nella banda sferoidale della corteccia surrenale e secerne l'aldosterone, la classica sindrome di Conn. È la principale causa di aldosteronismo primario, il tipo più comune di clinica, che rappresenta dal 65% all'80%, il più comune con un singolo adenoma, il lato sinistro più del lato destro; gli adenomi bilaterali o multipli rappresentano solo il 10%; i singoli pazienti possono un lato È un adenoma e l'altro lato è l'iperplasia. Il tumore ha un diametro compreso tra 1 e 2 cm con una media di 1,8 cm. Il peso è compreso tra 3 e 6 g ed è raro superare i 10 g. La maggior parte dei tumori sono rotondi o ovali, la capsula è intatta e c'è un chiaro confine con il tessuto circostante. La superficie tagliata è giallo oro. L'adenoma è composto principalmente da grandi cellule trasparenti, che sono 2-3 volte più grandi delle normali cellule raggruppate.
Al microscopio ottico vengono visualizzate cellule sferoidali corticali surrenali, bande reticolari o cellule dense e "cellule ibride" di dimensioni diverse. Le "cellule ibride" sono caratterizzate da bande globulari e fasci di cellule e alcune cellule di adenoma possono contemporaneamente avere una proliferazione diffusa di cellule sferoidali. Al microscopio elettronico, i mitocondri delle cellule tumorali mostravano una piccola forma a piastra, che mostrava le caratteristiche delle cellule della banda globulare. La causa di aldosteronoma non è nota: la concentrazione plasmatica di aldosterone nei pazienti è parallela al ritmo circadiano dell'ACTH plasmatico, ma nessun cambiamento significativo nelle alterazioni della renina plasmatica. Questo tipo di paziente presenta evidenti anomalie biochimiche e sintomi clinici rispetto ad altri tipi di aldosteronismo primario.
2. L'iperaldosteronismo idiopatico (IHA) è abbreviato come aldosteronismo, cioè iperplasia surrenalica idiopatica, che rappresenta dal 10% al 30% dell'aldosteronismo primario adulto e rappresenta il primo posto nei bambini con aldosteronismo primario. Il tasso di incidenza è aumentato negli ultimi anni. Il cambiamento patologico è la proliferazione cellulare della zona globulare surrenale bilaterale, che può essere diffusa o focale. La corteccia iperplastica mostra micro noduli e noduli di grandi dimensioni. La ghiandola surrenale iperplastica è più grande in volume, aumento di peso e peso. La grande iperplasia nodulare può essere vista sulla superficie della ghiandola surrenale. I noduli dorati sono sporgenti, piccoli come semi di sesamo, grandi come semi di soia, senza noduli nei noduli. Questa è la differenza fondamentale tra patologia e adenoma. . Le cellule piene di luce possono essere viste al microscopio ottico, in modo simile alle normali cellule raggruppate. La maggior parte dei noduli sono sparsi o raggruppati. La causa dell'aldosteronismo non è ancora chiara. L'aldosteronismo ha istologicamente stimolato l'espressione della ghiandola surrenale, mentre il gene dell'aldosterone sintasi non ha mutazione, ma l'espressione del gene è aumentata e l'attività dell'enzima è aumentata. Alcuni studiosi ritengono che la banda sferoidale dei pazienti con aldosteronismo sia eccessivamente sensibile all'ATII e l'uso di farmaci ACEI possa ridurre la secrezione di aldosterone.
Altri studiosi hanno proposto l'ipotesi della patogenesi dell'aldosteronismo: attività anormale di alcuni neuroni serotoninergici nel sistema nervoso centrale, stimolazione del fattore stimolante l'aldosterone ipofisario (ASF), β-endopeptide (β- Endorphin, β-END) e l'ormone stimolante α-melanocita (α-MSH) sono eccessivi, causando la proliferazione della zona sferoidale corticale surrenale e secernendo una grande quantità di aldosterone. Lo studio ha anche scoperto che l'antagonista della serotonina ciproeptadina può ridurre significativamente il livello di aldosterone nel sangue di questo tipo di paziente, suggerendo che l'attività della serotonina è migliorata, che può essere correlata alla patogenesi di questa malattia. Tuttavia, non ci sono prove che nessuno dei suddetti prodotti pro-opiomelanocortina (POMC) raggiunga una concentrazione che stimola la funzione delle cellule sferoidali nella circolazione sanguigna dei pazienti con aldosteronismo. Le anomalie biochimiche e i sintomi clinici dei pazienti con aldosteronismo non erano così evidenti come quelli dei pazienti con APA e la concentrazione di aldosterone nel sangue non era parallela al ritmo circadiano dell'ACTH.
3. Aldosteronismo riparabile dai glucocorticoidi (GRA), noto anche come iperaldosteronismo soppressivo desametasone (DSH). Dal primo caso di DJA Suther-land e altri rapporti nel 1966, nel 1990 sono stati riportati più di 50 casi in letteratura straniera. Ci sono anche casi e rapporti familiari in Cina, che è un tipo speciale di aldosteron primario, pari a circa l'1%. Più che l'inizio dell'adolescenza, può essere familiare o sporadico, la famiglia è ereditata in modo autosomico dominante. La ghiandola surrenale mostrava iperplasia nodulare grande e piccola e la sua concentrazione plasmatica di aldosterone era parallela al ritmo circadiano dell'ACTH.
Il segno distintivo di questa malattia è che l'ACTH esogeno può stimolare la secrezione di aldosterone, mentre il desametasone a basso dosaggio può inibire l'eccessiva secrezione di aldosterone e ripristinare la normale pressione sanguigna, potassio sierico e attività renina. Il meccanismo biologico molecolare della sua patogenesi ha rivelato che il gene che codifica per l'aldosterone sintasi e il gene che codifica per l'11β-idrossilasi erano scambi non equivalenti e che veniva generato un nuovo gene chimerico. L'estremità 5 'del gene chimerico era 11β. L'idrossilasi è regolata da ACTH e l'estremità 3 'è la sequenza codificante dell'aldosterone sintasi. Il prodotto di traduzione trascrizionale del gene chimerico ha attività di aldosterone sintasi, ma la sua estremità 5 'contiene una sequenza regolata da ACTH, che si traduce nella sintesi e secrezione di aldosterone regolato da ACTH ed espressa principalmente nel legamento. Quando si utilizzano corticosteroidi esogeni, la secrezione di ACTH ipofisario viene inibita dal feedback, il livello di espressione del gene chimerico viene ridotto e anche la secrezione di aldosterone viene ridotta, pertanto il desametasone esogeno viene somministrato al paziente e la condizione può essere controllata in modo soddisfacente.
4. L'iperplasia surrenalica primaria (PAH) rappresenta circa l'1% dell'aldosteronismo primario. Kater et al. Hanno trovato quattro casi tra APA e IHA nel 1982. La morfologia patologica era simile a quella dell'IAHA: può essere iperplasia sferoidale surrenalica unilaterale o bilaterale, ma i suoi cambiamenti biochimici sono simili all'APA. Questa malattia ha una buona risposta al trattamento con spironolattone, la resezione unilaterale o subtotale della ghiandola surrenale può correggere i sintomi e le anomalie biochimiche dell'aldosterone.
5. Carcinoma che produce aldosterone (APC) È un tipo di carcinoma corticale surrenalico che rappresenta circa l'1-2% dell'aldosteronismo primario. Può essere visto in qualsiasi fascia d'età, ma più di 30-50 anni.
C'è anche un tipo in letteratura che classifica l'aldosterone ectopico producendo adenoma e carcinoma in aldosteronismo primario, che è estremamente raro e può verificarsi nel rene, nel tessuto residuo surrenalico o nell'ovaio.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame biochimico di routine delle urine di saliva sodico / potassio rapporto siero aldosterone (ALD, ALS) test di infusione salina
(1) Esame biochimico del sangue
1, potassio nel sangue: determinare se c'è ipopotassiemia è importante per la diagnosi di questa malattia. Poiché la determinazione dei risultati è più affidabile, il diuretico deve essere interrotto per 3-4 settimane prima dell'esame. È stato affermato che durante l'esame, 6 g di cloruro di sodio (3 volte per via orale) vengono somministrati per via orale ogni giorno da 5 a 7 giorni ed è più affidabile eseguire misurazioni multiple. Il potassio nel sangue può essere ridotto da 2,0 a 3,0 mmol / L. Tuttavia, i sintomi clinici dell'ipopotassiemia nella fase precoce della malattia spesso non esistono e anche il potassio nel sangue rientra nell'intervallo normale.In questo momento, aumenta solo il tasso di secrezione di aldosterone, l'attività della renina plasmatica è bassa e si sospetta l'ipertensione. Dopo diversi anni, si sviluppò in ipopotassiemia intermittente, con miastenia parossistica e paralisi dopo lo stress. Successivamente è stato sviluppato per sviluppare ipopotassiemia persistente con paralisi parossistica. In particolare, i cambiamenti nella malattia tubulare renale sono il risultato di ipopotassiemia a lungo termine. Pertanto, l'ipopotassiemia sta gradualmente diventando chiara man mano che la condizione peggiora.
2, cloruro nel sangue: spesso inferiore al valore normale.
3, sodio nel sangue: c'è un leggero aumento.
4, tasso di legame dell'anidride carbonica: spesso in aumento, suggerendo alcalosi metabolica.
5, il pH del plasma è spesso elevato, fino a 7,6.
6, calcio, fosforo sono per lo più normali. Il calcio libero è spesso basso.
7, magnesio normale magnesio nel sangue 0,85 ± 0,15 mmol / L. Il paziente può essere leggermente ridotto.
8, test di tolleranza al glucosio: a causa della perdita di potassio, inibizione della secrezione di insulina, test di tolleranza al glucosio orale può mostrare tolleranza.
9. Determinazione dell'aldosterone nel plasma venoso: la posizione sdraiata della persona normale è di 5,2 ± 2 μg / dl. La malattia del paziente è significativamente elevata, specialmente nei tumori corticali surrenali.
(due) urina
1, aumento della produzione di urina: riduzione del peso ordinario delle urine e tendenza ad essere corretta. Alcalino o neutro, a volte con infezioni del tratto urinario.
2, potassio urinario: sebbene ci sia ipopotassiemia nella dieta ordinaria, ma il potassio urinario è ancora di più, più di 30mmol / 24h, sono le caratteristiche di questa malattia.
3, aldosterone urinario: spesso superiore al normale (10μg / 24h). Tuttavia, l'escrezione urinaria di aldosterone è influenzata da molti fattori e l'assunzione di sodio e potassio (sodio 160 mmol / d, potassio 60 mmol / d) deve essere fissata durante la misurazione. E misurazioni ripetute sono affidabili. Quando i livelli ematici di potassio sono gravemente ridotti, l'aumento dell'escrezione urinaria di aldosterone non è significativo. Per quelli con normale emissione di aldosterone urinario, è necessario misurare l'aldosterone urinario, il tasso di secrezione di aldosterone o l'aldosterone plasmatico venoso dopo l'integrazione di potassio. Se aumenta, ha un valore diagnostico.
(3) Rapporto sodio / potassio nella saliva
Normale <2,0, <1,0 dovrebbe essere sospettato di aldosteronismo primario.
(4) Alcuni test speciali
1. Test di carico di potassio: in normali condizioni dietetiche (sodio 160 mmol al giorno, potassio 60 mmol), dopo 1 settimana di osservazione, il metabolismo del potassio è risultato essere bilanciato negativamente. A seguito della supplementazione di potassio per 1 settimana, l'aumento giornaliero di potassio 100mmol, ma non è ancora possibile correggere l'ipopotassiemia. Tuttavia, altre cause di ipopotassiemia, il potassio nel sangue ha un aumento significativo.
2, l'effetto delle variazioni del contenuto di sodio negli alimenti sul metabolismo del potassio Test del sodio basso: persone normali quando l'assunzione di cloruro di sodio negli alimenti è inferiore a 20 ~ 40mmol / d, dopo 1 settimana, aumento dell'aldosterone di urina, diminuzione del sodio nelle urine, ma non di potassio nelle urine ridotto. Tuttavia, nei pazienti con iperaldosteronismo, il sodio urinario viene abbassato a causa della continua conservazione di sodio e potassio e l'aldosterone già aumentato non viene ulteriormente aumentato e anche il potassio urinario viene ridotto. Il motivo della diminuzione del potassio urinario è dovuto alla riduzione del sodio urinario, che limita lo scambio con potassio. Test di sodio alto: per i pazienti con sospetto aldosteronismo che hanno una malattia lieve e nessuna riduzione significativa del potassio sierico, possono essere testati per sodio alto. Prendi 240 mmol di sodio al giorno per 1 settimana. Nel caso di aldosteronismo lieve, una grande quantità di sodio entra nel tubulo contorto distale e subisce uno scambio ionico, il che aumenta l'escrezione urinaria di potassio e riduce il potassio nel sangue. Nel caso tipico di grave ipopotassiemia, l'alto contenuto di sodio non deve essere testato per evitare di aggravare la condizione. L'effetto dell'assunzione di sodio su renina e aldosterone.
3, test di trattamento del lattone a spirale (antisolfone, spironolattonum): questo farmaco può antagonizzare l'effetto dell'aldosterone sull'elettrolita nei tubuli renali per migliorare i sintomi, ma lo spostamento dell'aldosterone urinario è ancora significativamente aumentato. Il metodo è di assumere da 300 a 400 mg di diazepam per via orale per 3-4 volte al giorno per 1-2 settimane. Dopo aver assunto il farmaco, il livello di potassio nel sangue è tornato alla normalità e la pressione sanguigna è tornata alla normalità. I pazienti con aldosteronismo secondario hanno gli stessi risultati dell'aldosteronismo.
4. Determinazione dell'attività reninica plasmatica: normale attività reninica plasmatica umana (quando l'assunzione giornaliera di sodio è di 200 mmol, in piedi per 3 ore) è di 3,2 ± 0,5 mμg / ml, l'assunzione giornaliera di sodio è di 10 mmol, in piedi per 3 ore Era di 17,6 ± 0,9 ng / ml. Nell'aldosteronismo, c'è una significativa riduzione sia del sodio alto che del sodio basso. L'aldosteronismo secondario era significativamente aumentato. Pertanto, può essere utilizzato per identificare l'iperaldosteronismo e l'aldosteronismo secondario. L'angiotensina II nel plasma normale ha lo stesso significato. Il suo valore normale era in media di 26 ± 10pg / ml e la posizione eretta accelerava l'aumento medio di 45 ± 38 dopo la stimolazione urinaria. È diminuito nell'iperaldosteronismo e aumenta nell'aldosteronismo secondario.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Ipertensione essenziale
La malattia utilizza diuretici risparmiatori di potassio, ma inoltre non aggiunge prontamente potassio o a causa di diarrea, vomito e altre cause di ipopotassiemia, in particolare nei pazienti con tipo a bassa renina, devono essere identificati. Tuttavia, i pazienti con ipertensione essenziale, aldosterone nel sangue e nelle urine non sono elevati, il trattamento dei comuni farmaci antiipertensivi è efficace, causato dai diuretici causati dall'ipopotassiemia, il potassio nel sangue può essere ripristinato alla normalità dopo l'interruzione del farmaco, se necessario, combinato con alcuni dei test di cui sopra non è difficile da identificare.
2. Aldosteronismo secondario
Si riferisce ad un aumento dell'aldosterone dovuto all'attivazione del sistema renina-angiotensina e all'ipopotassiemia. Le principali differenze tra i due dovrebbero essere identificate:
(1) stenosi dell'arteria renale e ipertensione maligna: questi pazienti hanno generalmente una pressione sanguigna più elevata rispetto all'aldosteronismo originale e la malattia progredisce rapidamente, spesso accompagnata da evidente danno alla retina. I pazienti con ipertensione maligna spesso sviluppano insufficienza renale in un breve periodo di tempo. Circa 1/3 dei pazienti con stenosi dell'arteria renale possono essere osservati nel mezzo dell'addome superiore, su entrambi i lati dell'ombelico o negli angoli delle costole, si possono vedere soffio vascolare renale, diagramma renale radioattivo, pielografia venosa e test collaterali della funzionalità renale. I reni si restringono. L'angiografia renale conferma la posizione, l'estensione e la natura della stenosi. Inoltre, l'attività del sistema renina-angiotensina del paziente è aumentata e può essere distinta dall'aldosteronismo originale.
(2) Perdita di nefrite salina o pielonefrite: spesso ipertensione arteriosa con ipopotassiemia è talvolta indistinguibile da questa malattia, in particolare quelli con le suddette complicanze nella fase avanzata dell'aldosteronismo primario. Tuttavia, nella fase avanzata della nefrite o della pielonefrite, il danno alla funzione renale è spesso grave, accompagnato da acidosi e iponatriemia. Il test a basso contenuto di sodio non può ridurre il potassio urinario, il potassio nel sangue non aumenta, la pressione sanguigna non diminuisce. Il test dello spironolattone non ha corretto la perdita di potassio e l'ipertensione. L'aumentata attività della renina plasmatica è stata confermata come aldosteronismo secondario.
3. Altre malattie surrenali
(1) ipercortisolismo: causato in particolare dall'adenocarcinoma o dalla sindrome dell'ACTH ectopica, ma è possibile identificare i sintomi, i segni e la cachessia della malattia primaria.
(2) Iperplasia surrenalica congenita: come la carenza di 11β-idrossilasi e 17α-idrossilasi ha ipertensione e ipopotassiemia. Il primo è causato dall'ipertensione e dall'ipopotassiemia causata da una grande quantità di deossicorticosterone, è maschile nelle donne e provoca una pubertà precoce negli uomini, il secondo ha ridotto estrogeno e cortisolo, insufficienza sessuale femminile e pseudohermaphroditism maschile. Non difficile da identificare.
4. Altro
Lo pseudoiperaldosteronismo (sindrome di Liddle), il tumore della secrezione reninica, la sindrome di Batter, la preparazione di liquirizia, il carbenoxolone (tocoferolo) e i contraccettivi possono causare ipertensione e ipopotassiemia. L'esame del sistema plasmatico di renina-angiotensina II-aldosterone, l'attuale anamnesi e la storia familiare sono utili per l'identificazione.
