Dolore alla schiena o ai glutei toracolombare
Introduzione
introduzione Il dolore alla schiena o all'anca del segmento toracolombare può essere il sintomo principale della malformazione vascolare spinale La malformazione vascolare spinale è meno comune, la manifestazione più comune è l'emorragia subaracnoidea o emorragia del midollo spinale. Malformazioni vascolari spinali possono verificarsi in qualsiasi segmento del midollo spinale, ma i più comuni sono i segmenti cervicali e i coni. La malformazione vascolare spinale è una lesione congenita, la cui comprensione si basa sull'anatomia patologica, con la malformazione arteriosa o venosa come lesione principale. In passato, gli effetti patofisiologici della vena erano enfatizzati. Sulla base della risonanza magnetica e dell'angiografia spinale selettiva, combinata con patologia grave, le malformazioni vascolari del midollo spinale sono ora classificate in quattro tipi principali.
Patogeno
Causa della malattia
1. Tipo I
Il tipo I è una malformazione artero-venosa durale La malformazione artero-venosa forma un traffico nella dura madre, che solitamente coinvolge la manica della radice nervosa o la dura madre laterale posteriore del canale spinale toracolombare, situata nel foro del nervo. Le arterie della malformazione artero-venosa durale sono fornite dai rami durali delle arterie segmentali della colonna vertebrale, fornendo radici nervose e dura madre. Il flusso sanguigno più basso nella dura è attraverso la lesione e il ritorno venoso alla dura e torna alla vena coronarica del midollo spinale. Questo gruppo di vene si trova sul lato dorsolaterale del midollo spinale senza valvole venose. Pertanto, si forma una fistola artero-venosa tra l'arteria segmentale della colonna vertebrale e la vena di ritorno della vena spinale. Questo espettorato è anche associato a fistole venose coronariche sui lati posteriore e posterolaterale del midollo spinale. Questo espettorato forma anche un traffico con il plesso coronarico dell'aspetto posteriore e posteriore del midollo spinale. Il flusso sanguigno del plesso venoso coronarico scorre verso l'alto verso il forame occipitale. La stenosi artero-venosa al 15% dell'arteria segmentale fornisce l'arteria spinale anteriore o l'arteria spinale posteriore. Di solito c'è solo un'arteria nutriente nella lesione, ma ci sono più di due arterie nutrienti. In base al numero di arterie nutrienti, Anson e Spetzler classificano ulteriormente il tipo I nel sottotipo Ia come singola arteria nutriente e Ib come arterie nutritive multiple, di solito in uno o due segmenti adiacenti. La pressione statica media della fistola artero-venosa durale è circa il 74% della pressione arteriosa sistemica. L'evidenza emodinamica mostra che la fisiopatologia della malformazione artero-venosa duratura di tipo I è principalmente dovuta all'aumento della pressione venosa, che è caratterizzata da congestione venosa coronarica, dilatazione, seguita da compressione del midollo spinale, ma questa funzione del nervo spinale L'ostacolo è un danno reversibile.
2. Tipo II
Il tipo II è una malformazione vascolare globulare con una massa vascolare artero-venosa nel midollo. Queste lesioni si trovano spesso nel midollo spinale cervicale, ma possono verificarsi anche in qualsiasi parte della regione toracolombare. Le sue caratteristiche sono mostrate in angiografia come flusso sanguigno elevato e vasi di ritorno venoso sparsi. Ci sono spesso tumori venosi e vene varicose.
3. Tipo III
Le malformazioni vascolari spinali, originariamente chiamate "malformazioni immature", sono caratterizzate da un flusso sanguigno elevato e un'anatomia estesa e complessa delle arterie e delle vene. La lesione può occupare l'intero midollo spinale, invadere la dura madre e persino estendersi al corpo vertebrale e al tessuto paravertebrale.
4. Tipo IV
La malformazione vascolare spinale si trova nella regione epidurale-extraspinale e un ramo dell'arteria spinale anteriore è un'arteria nutriente di malformazione artero-venosa, che viene quindi restituita alle vene extramidollari di varie dimensioni. La fistola artero-venosa e la sua vena di ritorno si trovano all'esterno del midollo spinale e la lesione non si trova nel midollo spinale. Tali lesioni si trovano solitamente nella giunzione toracolombare. Anson e Spetzler classificano ulteriormente il tipo IV in sottotipi: IVa è relativamente piccola e la fistola artero-venosa extramidollare è fornita da una singola arteria nutriente, di solito sul lato ventrale e che si estende sul cono. Una o più arterie nutrienti di tipo IVb, di solito dall'arteria spinale anteriore e da più arterie nutritive, derivano dall'arteria spinale posteriore. Il flusso sanguigno attraverso queste lesioni è maggiore del flusso sanguigno attraverso il tipo IVa. Il tipo IVc è caratterizzato da più arterie di alimentazione collegate alla cresta iliaca. Il flusso sanguigno venoso della lesione è spesso molto ampio e le vene varicose ventrale del canale spinale toracico e lombare hanno spesso vene varicose dilatate.
Malformazioni vascolari spinali di tipo II, III e IV erano originariamente causate da malformazioni vascolari intradurali. Oltre al precedente tipo 4, ci sono ancora malformazioni vascolari cavernose.
5. Malformazione vascolare spongiforme
Malformazioni vascolari cavernose possono verificarsi nel midollo spinale sotto forma di singola lesione o come parte di un emangioma cavernoso del midollo spinale cranico. Queste lesioni a basso flusso sanguigno sono costituite da vasi sanguigni stratificati o canali vascolari multi-segmento nel parenchima del midollo spinale, che possono causare sanguinamento o sintomi di compressione all'interno del canale radicolare. L'emangioma cavernoso può verificarsi in tutto il sistema nervoso centrale. Queste lesioni sono composte da alcuni vasi sanguigni vascolari che non presentano elastina evidente o strati di pareti muscolari lisce. Questi tubi a parete sottile sono rivestiti con cellule endoteliali e spesso presentano sanguinamenti vecchi. Non vi è alcuna distribuzione visibile del normale midollo spinale o del parenchima cerebrale tra le pareti dei vasi.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame spinale del corpo vertebrale della colonna vertebrale
Esame del dolore alla schiena o all'anca del toraco-lombare
Le manifestazioni cliniche variano in base alla posizione della malformazione vascolare del midollo spinale situata nelle aree epidurale e intradurale. Le malformazioni vascolari spinali epidurali appartengono al tipo I e le malformazioni vascolari intradurali sono classificate in intramidollari ed extramidollari, classificate come di tipo II, III e IV e includono malformazioni vascolari cavernose.
1. Manifestazioni cliniche di tipo I.
Le malformazioni artero-venose durali spinali sono più comuni negli uomini che nelle donne. Il rapporto tra maschio e femmina è di 4: 1. L'età media dei pazienti è compresa tra 40 e 50 anni e le lesioni si trovano principalmente nella regione toracolombare. Non c'è ovvia morbilità familiare. I dati demografici mostrano che le malformazioni artero-venose durali spinali possono essere acquisite malattie che possono essere associate a fattori traumatici.
Il dolore è il sintomo più comune dei pazienti con malformazioni artero-venose spinali. Il dolore alla schiena o ai fianchi del toraco-lombare può essere il sintomo principale e talvolta il paziente può avere dolore radicolare. Aminoff e Logue hanno riferito che il 42% dei pazienti lamentava il dolore come un sintomo principale, il 33% dei pazienti presentava disturbi sensoriali piuttosto che il dolore e alcuni pazienti si sentivano spesso ipersensibili in prossimità dell'area sensibile all'agopuntura. E la mancanza di consapevolezza posizionale.
Un terzo dei pazienti con malformazioni artero-venose telolitiche spinali ha disfunzione motoria. Questi pazienti di solito presentano segni misti di disfunzione dei motoneuroni superiori e dei motoneuroni inferiori associati al midollo spinale lombosacrale. Atrofia dei muscoli glutei e gastrocnemio spesso combinata con iperreflessia degli arti inferiori. Il lavoro fisico, la posizione prolungata e varie posture come sporgersi, chinarsi, allungare o flettere esacerbano la congestione delle vene e aggravano i sintomi.
L'emorragia subaracnoidea è rara nei pazienti con malformazione artero-venosa del battistrada spinale. Quando la mielopatia necrotizzante acuta può causare improvvisa paralisi (sindrome di Foix-Alajouaine), ciò può essere causato da un improvviso inizio di trombosi venosa.
Una delle tipiche storie mediche di pazienti con malformazione artero-venosa durale spinale è uno sviluppo progressivo dell'espettorato misto con motoneuroni e motoneuroni inferiori, combinato con dolore, disturbi sensoriali, atrofia dei muscoli glutei e uomini di mezza età. Disfunzione dello sfintere. Sebbene la fistola artero-venosa possa essere al di sopra o al di sotto del livello della regione lombosacrale, i sintomi sono spesso associati al midollo spinale lombosacrale. L'80% dei pazienti può presentare una mielopatia a sviluppo lento e meno del 10-15% dei pazienti presenta grave disfunzione del midollo spinale e esordio acuto. La diagnosi di malformazioni artero-venose durali spinali è spesso ritardata. Solo un terzo dei pazienti effettua una diagnosi entro un anno e circa i due terzi dei pazienti non diagnosticano fino a tre anni dopo la comparsa dei sintomi.
2. Manifestazioni cliniche di tipo II e III
Le malformazioni vascolari spinali che si verificano nella dura includono i tipi II, III e IV. Il tipo II (malformazioni vascolari sferoidali) e il tipo III (malformazioni vascolari immature o estese) si trovano nel midollo spinale.
Le lesioni intramidollari rappresentano dal 10% al 15% di tutte le malformazioni vascolari spinali. Rispetto alle malformazioni artero-venose durali spinali, le lesioni intramidollari sono simili nella distribuzione di genere. Lesioni intramidollari possono verificarsi anche in pazienti giovani. Studi stranieri riportano che il 75% dei pazienti con lesioni intramidollari ha meno di 40 anni. Il 46% delle lesioni si verifica nel midollo spinale cervicale e il 44% nel midollo spinale toracolombare.
Le manifestazioni cliniche dei pazienti con malformazioni artero-venose intramidollari sono significativamente diverse da quelle delle malformazioni artero-venose durali. L'emorragia intramidollare e subaracnoidea si verifica spesso in pazienti con malformazioni artero-venose intramidollari. Può essere accompagnato da o senza disfunzione neurologica acuta. Il 76% dei pazienti aveva sanguinamento in un determinato momento e il 24% aveva una disfunzione neurologica dovuta a sanguinamento. L'emorragia intramidollare sembra essere più comune nelle malformazioni venose cervicali. Alcuni pazienti presentano progressivo sviluppo progressivo di debolezza, disturbi sensoriali, disfunzione dello sfintere e impotenza, spesso con emorragia intramidollare. Aneurismi intramidollari possono verificarsi in circa il 20% dei pazienti con malformazioni artero-venose intramidollari. Questi aneurismi spinali si trovano spesso nei principali vasi sanguigni nutrienti che forniscono malformazioni artero-venose intramidollari. I pazienti con lesioni nel segmento toracico medio hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con lesioni in altri siti, che possono essere associati a un minor numero di vasi collaterali nel segmento. I pazienti con lesioni localizzate nel segmento cervicale hanno una prognosi migliore.
3. Manifestazioni cliniche di tipo IV
Le lesioni di tipo IV sono rare e Barrow e colleghi riportano che le lesioni di tipo IV rappresentano il 17% delle malformazioni vascolari del midollo spinale trattate presso il centro medico.
I pazienti con lesioni di tipo IV sono generalmente più giovani rispetto ai pazienti con lesioni di tipo I. I sintomi compaiono spesso prima dei 40 anni. Nello studio di Barrow, metà delle malformazioni artero-venose erano lesioni di tipo IVa. Tuttavia, Mourier e colleghi hanno notato che il 63% dei pazienti presentava malformazioni di tipo IVc. La maggior parte dei pazienti presenta uno sviluppo progressivo di mielopatia con dolore, debolezza, disfunzione sensoriale e dello sfintere o emorragia subaracnoidea. Non c'è differenza tra uomini e donne.
La disfunzione spinale in questi pazienti è simile alle lesioni di tipo I. L'angiogenesi è causata da un aumento della pressione venosa intradurale e l'oppressione delle lesioni IVc influisce in modo significativo sulla funzione del midollo spinale e delle radici nervose. Barrow ha ipotizzato che alcune di queste lesioni potrebbero essersi verificate dopodomani. Ci sono state diverse segnalazioni di chirurgia intraspinale e / o trauma cranico della colonna vertebrale prima che compaiano i sintomi, suggerendo che in alcuni pazienti l'insorgenza è dovuta alla malattia acquisita e altri pazienti sono lesioni congenite.
4. Manifestazioni cliniche di malformazione vascolare cavernosa
Si stima che queste lesioni rappresentino dal 5% al 12% di tutte le malformazioni vascolari spinali, che possono essere familiari o multiple. L'incidenza di malformazioni vascolari cavernose nel sistema nervoso centrale è compresa tra 0,2% e 0,4% e circa il 3% -5% delle malformazioni vascolari cavernose cerebrospinali si verificano nel canale spinale.
L'età media dei pazienti con malformazioni vascolari spongiformi è di 35 anni. I pazienti possono presentare disfunzione neurologica acuta, che è spesso associata a emorragia, spesso a causa dell'espansione acuta dei vasi sanguigni. Altri pazienti possono presentare disfunzione neurologica progressiva e progressiva e una tendenza al miglioramento della funzione neurologica dopo l'insorgenza di disfunzione più grave. Possono verificarsi anche sanguinamenti ripetuti e il deterioramento della funzione neurologica dopo sanguinamento può durare per ore o giorni.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Identificazione del dolore alla schiena o all'anca del toraco-lombare:
1, dolore estensivo alla vita e all'anca e radiazione verso il basso: dolore clinico del dolore secco del nervo epiteliale gluteale manifestato come intenso dolore ai glutei, generalmente più dalla metà dell'espettorato e irradiato verso il basso, fino alla coscia posteriore. L'epitelio gluteo è un gruppo di rami della pelle costituito dai rami laterali del ramo posteriore dei nervi spinali 1, 2 e 3. Quando passa attraverso la fascia della parte bassa della schiena, raggiunge il sottocutaneo e sotto la pelle, attraversa il centro della cresta iliaca e raggiunge i glutei, è distribuito sul lato esterno dei glutei e sulla pelle del grande trocantere.
2, mal di schiena: formicolio alla schiena si riferisce al dolore nella parte bassa della schiena come una pugnalata all'ago, è una delle classifiche dolorose della lombalgia. La lombalgia è principalmente causata da dolore alla schiena, lombosacrale e alla caviglia, e vi è semplice lombalgia e lombalgia associata a dolore da induzione degli arti inferiori o dolore da radiazioni. La natura del dolore è principalmente dolore sordo, dolore sordo, formicolio, dolorabilità locale o dolore da radiazione, attività sfavorevole, incapacità di sostenere il peso, difficoltà a camminare, difficoltà a camminare e affaticamento.
3, lombalgia diffusa: la lombalgia diffusa è uno dei sintomi delle plasmacellule. Il plasmacitoma è un tumore maligno primario e sistemico originato dal midollo osseo, derivato dai linfociti B e ha la proprietà di differenziarsi in plasmacellule. I tumori isolati delle cellule solitarie sono rari e possono essere curati. Tra questi, il plasmocitoma multiplo è il più comune, caratterizzato da lesioni osteolitiche e infiltrazione delle cellule plasmatiche del midollo osseo. Inoltre, spesso associato ad anemia, iperglobulinemia, ipercalcemia, compromissione della funzionalità renale e predisposizione all'infezione. Clinicamente, i pazienti di età superiore ai 40 anni possono presentare lombalgia scheletrica o diffusa, affaticamento, pallore e lieve perdita di peso. Si deve sospettare la possibilità di mieloma.
4, lombalgia: la lombalgia è un sintomo comune, medicina interna, chirurgia, neurologia, ginecologia e altre malattie possono causare lombalgia. È causato da malattie muscolari, ossee e viscerali.
5, lombalgia persistente con rigidità mattutina: manifestazioni cliniche non oculari della spondilite anchilosante sclerite: le manifestazioni precoci più tipiche di lombalgia persistente (almeno 3 mesi), occulto unilaterale, contundente o intermittente La sessualità, accompagnata dalla rigidità mattutina, si riduce dopo le attività. La spondilite anchilosante (AS) è una malattia sistemica cronica di causa sconosciuta che coinvolge le articolazioni della colonna vertebrale, della caviglia e delle articolazioni.
diagnosi:
La diagnosi di malformazione vascolare spinale, oltre all'anamnesi e ai segni fisici, è principalmente la diagnostica per immagini.
1. Diagnosi di tipo I.
I vasi sanguigni anormali possono essere visti alla risonanza magnetica, ma nel midollo spinale lombosacrale, segnali anomali ponderati in T2 sono spesso i soli risultati anomali. La diagnosi di malformazioni artero-venose durali spinali è spesso più sensibile e specifica nella MC. Un vaso sanguigno più grande e arricciato può essere visto sul lato dorsolaterale del midollo spinale sulla TC potenziata rispetto a nessun contrasto. Durante l'angiografia, il paziente deve essere posizionato in posizione supina per verificare il ritorno venoso nella dura. I reperti CT intensivi nella malformazione artero-venosa durale sono molto rari. Può essere distinto dai tumori intramidollari alla risonanza magnetica. Il flusso sanguigno può essere mostrato sulla risonanza magnetica, che è coerente con le prestazioni delle vene tortuose e dilatate intorno al midollo spinale. La risonanza magnetica nei pazienti con malformazioni artero-venose durali della colonna vertebrale è spesso normale. La mielografia deve essere eseguita se i risultati della risonanza magnetica del paziente sono normali e altamente sospettati di avere una malformazione artero-venosa durale spinale. Se l'angiografia è normale, l'angiografia spinale di solito non è necessaria.
L'angiografia spinale selettiva è il metodo per determinare la diagnosi quando richiesto per questa diagnosi su TC o RM intensiva. Nel processo di angiografia, l'arteria spinale anteriore è identificabile e può anche essere determinato l'afflusso di sangue associato a malformazione artero-venosa durale. Tutte le arterie nutritive della lesione devono essere chiaramente definite per prevenire il ripetersi della fistola artero-venosa postoperatoria. A volte, la fistola artero-venosa durale vicino al cranio può avere traffico venoso del midollo spinale e può causare ipertensione venosa spinale e mielopatia. In questi pazienti, al fine di diagnosticare tali malattie non comuni, è necessario eseguire un'angiografia carotidea selettiva con arteria carotide esterna selettiva e iniezione di arteria carotide interna.
2. Diagnosi di tipo II e III
Le malformazioni artero-venose intramidollari possono essere identificate da schemi di flusso su immagini pesate in T1. Nell'immagine ponderata T2, appaiono segnali anomali nel midollo spinale e i segni del flusso d'aria intorno al midollo spinale suggeriscono la parte attorno alla lesione del midollo spinale. L'angiografia dell'arteria spinale è necessaria per determinare le lesioni intramidollari, ma non è sempre utile nel distinguere tra lesioni di tipo II e tipo III. La cannulazione aortica selettiva e l'intubazione dei vasi vertebrali, carotidi e iliaci sono necessarie per determinare le arterie nutrienti fornite dalla lesione intramidollare. I vasi della radice dorsale e ventrale forniscono malformazioni artero-venose attraverso il midollo spinale anteriore e i rami del midollo spinale posteriore. L'arteria spinale anteriore può terminare in una malformazione artero-venosa intramidollare o può ancora agire come un segmento del vaso sanguigno per determinare gli aneurismi spinali e le vene varicose.
3. Diagnosi di tipo IV
La risonanza magnetica a volte mostra grandi segni di vuoto attorno al midollo spinale, principalmente a causa dell'espansione dell'apparente ritorno venoso epidurale, che si verifica spesso alla giunzione toracolombare, vicino al cono e all'estremità prossimale della coda del cavallo. L'angiografia selettiva può mostrare la distribuzione dell'arteria spinale anteriore alla fistola artero-venosa e alla vena da reflusso.
4. Diagnosi di malformazione vascolare cavernosa
Le immagini radiografiche di malformazioni vascolari cavernose sono caratteristiche. Il centro di una potenza del segnale mista può essere visto sulla ponderazione T1, ponderazione T2 e imaging della densità protonica. Sulla ponderazione T1 si può vedere che il centro è circondato da un anello di emosiderina a bassa densità. Queste lesioni di solito non sono significativamente migliorate. La risonanza magnetica continua di pazienti con sintomi fluenti può modificare il volume della lesione. La mielografia e l'angiografia sono rare e spesso non sono in grado di diagnosticare malformazioni vascolari cavernose. L'angiografia spinale è talvolta necessaria per distinguere le malformazioni vascolari cavernose da altri tipi di malformazioni vascolari.
